Rozdział 1 ROZDZIAŁ 1 Andrzej Ciaputa ASPEKTY KLINICZNE 1.1. WYCISKI Przy wykonywaniu wszystkich prac protetycznych niektóre etapy części klinicznej są takie same. By nie powtarzać ich opisu przy każdym rodzaju prac, zostaną one przedstawione na początku. Chodzi tu o pobieranie wycisków i ustalanie zwarcia centralnego. Pobieranie wycisków jest potrzebne do wykonania modeli. W zależności od ich przeznaczenia dobieramy właściwą masę wyciskową, a w laboratorium odpowiedni gips lub inny materiał. Wyróżniamy modele diagnostyczne i robocze. Te pierwsze służą zarówno do oceny i wstępnego projektowania pracy, jak i do wykorzystania ich jako modele zębów przeciwstawnych. Lekarz najczęściej pobiera te wyciski masą alginatową. Jest ona łatwa w użyciu, precyzyjna i stosunkowo tania, ma jednak i wady zarabia się ją wodą. Woda po związaniu masy pozostaje w niej, co sprawia, że masa ma odpowiednią objętość. Masy alginatowe po rozrobieniu mają stosunkowo rzadką konsystencję, co nie pozwala na głębszą penetrację okolic przyzębia. Woda ma zdolność odparowania, co zniekształca wycisk i prowadzi do kurczenia się masy. Aby otrzymać wierne odwzorowanie pola protetycznego, należy jak najszybciej po pobraniu wycisku odlać model. Czas, w którym trzeba wykonać tę czynność, jest podany w instrukcji producenta. Duża część gabinetów lekarskich, które nie mają bezpośredniego kontaktu z pracownią protetyczną, musi je odlać u siebie. Wycisk jest pobierany na łyżce standardowej, która powinna mieć perforację wraz z dodatkowymi miejscami retencyjnymi dla masy wyciskowej. Masa alginatowa charakteryzuje się dużą elastycznością i w czasie zdejmowania wycisku pomimo tych zabezpieczeń może dojść do jej odklejenia się od łyżki. Gdyby z takiego wycisku wykonać model, nie byłby on wiernym odbiciem pola protetycznego, w związku z czym nie może on być wykorzystany do dalszych etapów pracy. Jeżeli zbagatelizujemy ten fakt, praca może zostać błędnie wykonana i może zajść konieczność jej powtórzenia. 13
Podstawy wykonawstwa prac protetycznych Przy tak poważnych konsekwencjach należy bardzo dokładnie obejrzeć wycisk. Powinien to zrobić zarówno lekarz, jak i technik w laboratorium. Niektórzy próbują naprawiać ten błąd przez dociśnięcie masy do łyżki wyciskowej i przyklejenie jej woskiem. Jest to bardzo ryzykowny zabieg i często nie daje on pozytywnych rezultatów. Najbezpieczniej jest powtórzyć wycisk. Ważne jest także, by dokonać uwolnienia modelu gipsowego z masy wyciskowej zaraz po związaniu gipsu, gdy masa nie utraciła jeszcze elastyczności. Zapobiega to złamaniu się zębów w modelu gipsowym w czasie wykonywania tej czynności. Wyciski alginatowe wykorzystuje się do wykonania modeli zębów przeciwstawnych. Przy protezach stałych, jak korony i mosty, do wykonania modelu roboczego stosuje się masy silikonowe. Obecnie istnieje wiele ich rodzajów, ale różnią się one przede wszystkim konsystencją i zdolnością penetracji podłoża. Ta ich właściwość umożliwia wykonanie wycisków dwuwarstwowych, które pozwalają na precyzyjne zarejestrowanie pola protetycznego. Wyróżniamy metody dwuczasowe i jednoczasowe. Wyciski dwuczasowe Pierwsza warstwa wykonana jest z masy o gęstej konsystencji. Tworzy ona łyżkę indywidualną. Druga warstwa wykonywana jest z masy o konsystencji rzadkiej. W czasie dociskania łyżki wyciskowej do podłoża zwiększamy ciśnienie, a tym samym zwiększamy jej penetrację. Aby w sposób wyraźny objąć szyjkę zęba pokrytą girlandą dziąsłową, należy zastosować odpowiednią technikę. Polega ona na tym, że do kieszonki zęba wprowadza się nić retrakcyjną (fot. 1.1). Jest ona nasycona środkiem obkurczającym naczynia krwionośne, co powoduje zwiotczenie girlandy dziąsłowej, a ucisk nici odsuwa ją od ściany zęba. W czasie pobierania wycisku za pomocą pierwszej warstwy masy wyciskowej nić pozostaje na swoim miejscu, a przed pobraniem wycisku za pomocą drugiej warstwy usuwamy ją. Tym sposobem masa bez problemu wypełnia kieszonkę zęba, rejestrując normalnie niedostępną przestrzeń. Wyciski jednoczasowe Istnieje też możliwość wykonania wycisku za pomocą dwóch rodzajów masy jednocześnie. Wygląda to w ten sposób, że po założeniu nici retrakcyjnej odczekujemy kilka minut, następnie ją usuwamy i specjalną strzykawką nakładamy masę o rzadkiej konsystencji w okolicę przyszyjkową i od razu dociskamy do podłoża łyżkę wyciskową wypełnioną rozrobioną gęstszą masą silikonową. W tej metodzie nie uzyskujemy odpowiedniej kompresji masy. Stosowane są również masy wyciskowe polisulfidowe i polieterowe, których własności są zbliżone do mas silikonowych. Metody pobrania wycisku pozostają takie same (rys. 1.1). Ponadto istnieje metoda, w której nić retrakcyjną zastępujemy specjalną masą. Masę tę po rozrobieniu wprowadzamy za pomocą dozownika do kieszonki, w której pęcznieje, i tym sposobem 14
Rozdział 1 Fot. 1.1. Założenie nitki Rys. 1.1. Sztyft pod wycisk wkładu uzyskujemy taki sam wynik jak przy zastosowaniu nici retrakcyjnej. Metoda ta jest łatwiejsza do zastosowania, ponieważ nie prowadzi do uszkodzenia przyzębia, wymaga jednak zakupienia całego zestawu. Wykonanie wkładów korzeniowych i koronowo-korzeniowych wymaga nieco odmiennego postępowania przy pobieraniu wycisków. Najpierw pobieramy je za pomocą masy silikonowej, tworząc pierwszą warstwę. Następnie przygotowujemy ćwiek lub drut, którego długość jest nieco większa niż kanał korzeniowy. W wycisku, w miejscu ujścia kanału korzeniowego, za pomocą frezu formujemy zagłębienie w formie walca, po czym rozrobioną masę silikonową umieszczamy w specjalnej strzykawce i wypełniamy nią kanał korzeniowy oraz rozprowadzamy ją na pozostałe zęby. Następnie umieszczamy ćwiek w przewodzie korzeniowym, który nieznacznie wystaje powyżej powierzchni nośnej, i dociskamy do podłoża łyżkę wyciskową z pierwszą warstwą. Tym sposobem uzyskujemy odpowiednią kompresję masy i właściwą jej penetrację. Część wycisku, która wypełniała kanał korzeniowy, wystaje ponad powierzchnię i jest narażona na uszkodzenie. Należy bardzo uważać, aby nie zahaczyć instrumentem lub innym narzędziem o tę część. Jeżeli powstanie nieznaczne odkształcenie, może ono być niezauważalne. Masy silikonowe, które nie są zarabiane wodą, utrzymują przez dłuższy czas swój pierwotny kształt, przez co modele gipsowe mogą być odlewane nieco później. Masy te ze względu na swoje właściwości nadają się do wykonywania modeli składanych. Mając na uwadze bardzo mądre powiedzenie, że ze złego wycisku nie można wykonać dobrej pracy, zawsze należy starannie skontrolować jego jakość, zwracając uwagę na zasięg, ostrość zarysowanych konturów, ewentualną obecność zamkniętych w nim baniek powietrznych, stan elastyczności masy (prawidłowe jej związania), brak odkształceń oraz ścisłe jej przyleganie do powierzchni łyżki wyciskowej. Niezauważone błędy nieuchronnie prowadzą do uzyskania złego modelu. 15
Podstawy wykonawstwa prac protetycznych 1.2. REJESTRACJA WARTOŚCI ARTYKULACYJNYCH Ustalenie tych wartości jest niesłychanie trudne i bardzo istotne. W celu lepszego zrozumienia problemów artykulacyjnych podajemy nieco wiadomości z anatomii. Wyróżniamy stan, w którym dochodzi do wzajemnego kontaktu łuków zębowych, i stan, w którym nie dochodzi do tego kontaktu. Takie sytuacje nazywamy ogólnie stanami artykulacyjnymi żuchwy. Jeżeli nie dochodzi do kontaktu zębów przeciwstawnych, wtedy mówimy o niezwarciowych stanach artykulacyjnych. Gdy w czasie wykonywania ruchów żuchwa prowadzona jest za pomocą obydwóch stawów skroniowo-żuchwowych (SSŻ), ze wzajemnym kontaktem łuków zębowych, mamy do czynienia ze zwarciowymi stanami artykulacyjnymi. Jeżeli rozpatrujemy problem w kontekście protetycznym, to najbardziej interesująca będzie zwarciowa pozycja żuchwy, nazywana okluzją centralną (OC). W okluzji centralnej występuje maksymalne zaguzkowanie zębów przeciwstawnych, natomiast okluzja pozacentralna to każde inne położenie żuchwy niż centralne przy zachowanym kontakcie zębów. Również w tym kontekście należy uwzględnić takie pojęcie, jak zwarcie centryczne. Żuchwa może wykonać ruch dotylny. Jeżeli zęby zachowają kontakt, a głowy stawowe znajdują się w dole stawowym i są maksymalnie cofnięte, to pozycję taką nazywamy dotylnym położeniem żuchwy (pozycja więzadłowa) (DPZ). Drogę, którą pokonuje głowa stawowa między OC a DPZ, nazywamy poślizgiem centrycznym (PC). Jest jeszcze jedno bardzo ważne pojęcie w protetyce, a mianowicie położenie spoczynkowe żuchwy. Jest to takie położenie, w którym mięśnie przywodzące i odwodzące żuchwę znajdują się w stanie równowagi i pomiędzy zębami tworzy się około 2 4-milimetrowa szpara. Żuchwa jest połączona z twarzoczaszką za pomocą dwóch stawów skroniowo- -żuchwowych (rys. 1.2). Mają one specyficzną budowę są stawami piętrowymi. Pomiędzy powierzchnią stawową kości skroniowej, która składa się z dołka stawowego, stoku i guzka, a główką stawową żuchwy znajduje się chrząstka śródstawowa. Staw jest otoczony torebką stawową wraz ze ścięgnami. Budowa ta umożliwia stosunkowo dużą swobodę ruchów żuchwy. Schemat czaszki przedstawiono na rysunku 1.3. Ruch żuchwy umożliwiają mięśnie przywodzące i odwodzące. W czasie wykonywania różnych funkcji stopień ich napięcia ulega zmianie; w czasie bezczynności żuchwa zajmuje tzw. położenie spoczynkowe, w którym istnieje równowaga napięcia pomiędzy mięśniami przywodzącymi i odwodzącymi, a odległość pomiędzy łukami zębowymi w wymiarze pionowym wynosi około 2 mm. Tę odległość nazywamy szparą spoczynkową. W czasie otwierania i zamykania ust dochodzi do przemieszczania się żuchwy w trzech płaszczyznach: 1) strzałkowej (pośrodkowa ciała), 2) czołowej, 3) poziomej (horyzontalna). 16
Rozdział 1 Rys. 1.2. Schemat stawu skroniowo-żuchwowego Rys. 1.3. Schemat czaszki Ruchy te przechodzą jedne w drugie. Ważne są dla nas stany bezpośredniego kontaktu łuków zębowych, które mogą występować zarówno w stanach emocjonalnych lub nawykowych, jak i w przebiegu formowania kęsa pokarmowego. Wyróżniamy trzy fazy formowania kęsa pokarmowego: 1. odgryzanie, 2. miażdżenie, 3. rozcieranie. Odgryzanie polega na wprowadzeniu pokarmu pomiędzy łuki zębowe w odcinku siekaczy. W procesie tym biorą udział brzegi sieczne zębów dolnych oraz górnych i ich część podniebienna. Żuchwa wykonuje przy tym ruch posuwisto-obrotowy. Miażdżenie pokarmu przebiega w bocznej części łuku zębowego za pomocą zębów przedtrzonowych i trzonowych. Rozcieranie pokarmu jest ostatnią fazą, w której przeważają ruchy boczne. Profesorowie: Gerber, Bonwil i Gysi udowodnili, że ruchy artykulacyjne żuchwy są prowadzone nie tylko za sprawą stawów skroniowo-żuchwowych, ale i dzięki wzajemnym kontaktom zębów. Niektórzy uważają, że jest to jak gdyby trzeci staw, i określają go mianem stawu zębowo-zębowego. Zarówno w fazie odgryzania pokarmu, jak i podczas jego miażdżenia nie dochodzi do bezpośredniego kontaktu zębów; pośredniczy w tym kęs pokarmu. U pacjentów o prawidłowo wykształconych powierzchniach okluzyjnych i stawach dochodzi do wielopunktowego kontaktu zębów na całych łukach zębowych. Ma to ogromne znaczenie, ponieważ wielkie siły wyzwalane poprzez mięśnie w czasie żucia rozkładają się równomiernie na zęby. W czasie rozcierania pokarmu w trakcie ruchów żuchwy kontakt dotyczy tylko jednego lub kilku zębów. Cała siła jest skierowana właśnie na te zęby, co prowadzi do nadmiernego ich obciążenia. 17
Podstawy wykonawstwa prac protetycznych Taki punkt kontaktu nazywamy węzłem urazowym. Przyczyną jego powstawania niejednokrotnie są nieuzupełniane braki zębowe. W wypadku usunięcia zęba ząb przeciwstawny traci podparcie i zaczyna przemieszczać się w kierunku powstałej luki. By wykonać most lub koronę, a następnie protezę, należy skorygować jego kształt przez szlifowanie. Skrajne zaniedbania mogą prowadzić do konieczności usunięcia takiego zęba. We wszystkich fazach formowania pokarmu występuje silne tarcie pomiędzy kęsem pokarmu a zębami i choć szkliwo charakteryzuje się dużą twardością, jednak po wielu latach ulega ścieraniu. Następna warstwa to zębina, która nie jest tak wytrzymała i dużo szybciej ulega abrazji. Braki zębowe zmniejszają powierzchnię kontaktu i przyspieszają ten proces, tworząc węzły urazowe. Naczelna zasada obowiązująca lekarza to: po pierwsze nie szkodzić. Mając to na uwadze, musimy przeprowadzać leczenie zgodnie z obowiązującymi zasadami sztuki lekarskiej, a więc wykonać uzupełnienia tak, by wielkość siły żucia działającej na zęby filarowe mieściła się w ramach wydolności aparatu ozębnowego (rys. 1.4), a zarówno wysokość zwarciowa, jak i płaszczyzna artykulacyjna nie zaburzały prawidłowego funkcjonowania stawów skroniowo-żuchwowych. Gdy pacjenci cierpią na zaburzenia układu stomatognatycznego, czy to w postaci nieleczonych ortodontycznie zmian rozwojowych, czy w wyniku powstałych z różnych przyczyn dysfunkcji, pojawiają się problemy artykulacyjne. Określenie ich zaawansowania wymaga wnikliwego badania. Jeżeli zmiany są zbyt duże i lekarz stwierdzi, że warunki te uniemożliwiają wykonanie uzupełnień protetycznych, pacjent najpierw musi przejść leczenie specjalistyczne, które doprowadzi do rehabilitacji całego narządu żucia. Jeżeli natomiast warunki są sprzyjające, można przystąpić do wykonania pracy. Sposobów rejestrowania tych wartości jest kilka i w celu ich uporządkowania proponujemy podzielić je na grupy, które zostały opisane poniżej. Pierwszy sposób polega na zarejestrowaniu okluzji centralnej (OC). Zastosowanie tej metody umożliwia wykonanie pracy w okluzji centralnej bez uwzględnienia artykulacji. Metodę tę można wykorzystać przy wykonywaniu wkładów korzeniowych lub korzeniowo-koronowych. W drugiej grupie rejestrujemy również okluzję centralną za pomocą bloczka woskowego, przy niewielkiej liczbie utraconych przez pacjenta zębów. Jeżeli występują większe braki, należy wykonać wzornik woskowy, który ułatwia wykonanie tej czynności. Musimy również użyć urządzenia o nazwie łuk twarzowy. Pozwala nam ono na zorientowanie zębów szczęki względem stawu skroniowo- -żuchwowego. Następnie modele unieruchamiamy w artykulatorze (zgryzadle) standardowym. W budowie artykulatorów uwzględniono możliwość odtwarzania najbardziej podstawowych ruchów artykulacyjnych zgodnych z wartościami standardowymi. Jeżeli wystąpi ich zgodność z ruchami charakterystycznymi dla konkretnego pacjenta, wówczas uzyskamy zadowalające efekty. 18
Rozdział 1 Trzecia metoda wymaga zarejestrowania odpowiednich wartości artykulacyjnych. Używamy łuku twarzowego oraz rejestrujemy pewne określone położenia żuchwy względem szczęki przy zachowanym kontakcie zębów. Rejestrujemy doprzednią pozycję graniczną żuchwy, czyli maksymalne wysunięcie żuchwy do przodu. Kiedy żuchwa jest ustawiona względem szczęki przy kontakcie kieł do kła, brzeg sieczny kła górnego kontaktuje z brzegiem siecznym kła dolnego. Rejestrację wykonujemy osobno dla strony lewej i osobno dla prawej. Rejestrujemy również dotylne graniczne położenie żuchwy oraz oczywiście okluzję centralną. W pracowni umieszcza się modele w artykulatorze indywidualnym zgodnie z uzyskanymi uprzednio pomiarami. Pozwala to na odtworzenie prawidłowych warunków okluzji w wykonanej przez nas pracy i zapobiega tworzeniu się węzłów urazowych. W ostatnich latach widać znaczny postęp zarówno w konstrukcji artykulatorów, jak i w sposobach rejestracji wartości artykulacyjnych, co jest wynikiem dążenia do uzyskiwania lepszych efektów leczenia. By poprawić ten stan, należy doskonalić metody postępowania, co na pewno korzystnie wpłynie na efekt końcowy leczenia. 1.3. BUDOWA ANATOMICZNA UKŁADU STOMATOGNATYCZNEGO Ząb składa się z korony i części korzeniowej. Wyróżniamy zęby jedno- lub wielokorzeniowe. Korzeń jest niewidoczny, gdyż tkwi w zębodole, korona zaś stanowi część naddziąsłową. Zadaniem zębów jest odgryzanie, miażdżenie i rozcieranie pokarmu. Tworzą one łuki: górny i dolny, a ich powierzchnie wyznaczają płaszczyznę artykulacyjną. Zęby górne tkwią w szczęce, natomiast dolne w żuchwie. Szczęka stanowi część twarzoczaszki, a żuchwa jest ruchoma i połączona ze szczęką dwoma stawami skroniowo-żuchwowymi. Żuchwa uruchamiana jest za pomocą mięśni, a kierunki jej przemieszczania się ograniczają wymienione wyżej stawy i wzajemny kontakt zębów. W czasie formowania kęsa pokarmu siły mięśni obciążają zęby, wywierając nacisk na ich część koronową. Korzeń tkwi w zębodole, zawieszony na włóknach tkanki łącznej, które nazywamy aparatem zawieszeniowym. Ma on charakterystyczny promienisty przebieg. W okolicy szyjki Rys. 1.4. Aparat ozębnowy zęba 19
Podstawy wykonawstwa prac protetycznych Rys. 1.5. Siły działające na aparat ozębnowy występuje dużo więcej włókien tworzących okrężne więzadło, a część pokryta tkanką nabłonkową przechodzi w kieszonkę zęba. Przestrzeń pomiędzy włóknami wypełniona jest płynem ustrojowym, który pełni rolę amortyzatora w momencie gdy na ząb zbyt gwałtownie działa siła nacisku. Wydolność aparatu zawieszeniowego rozwojowo dostosowana jest do obciążeń przy zachowanych pełnych łukach zębowych, ale ponieważ ma on zdolność adaptowania się (w pewnych granicach) do zmienionych warunków zwarciowo-zgryzowych, może zwiększać swoją wytrzymałość. Po przekroczeniu jej dochodzi jednak do jego uszkodzenia. Często zdarza się, że pierwszy okres przebiega bezobjawowo i w momencie gdy wystąpią dolegliwości, może się okazać, że zmiany są nieodwracalne. Aby temu zapobiec, należy dokładnie i wnikliwie przeprowadzić badanie, co pozwoli nam na prawidłowe zaprojektowanie pracy. Chociaż to lekarz podejmuje decyzję dotyczącą konstrukcji i budowy pracy protetycznej, jednak w czasie jej wykonywania technik dentystyczny formuje jej ostateczny kształt i aby robił to prawidłowo, musi posiadać odpowiednią wiedzę i być zaznajomiony z wiążącymi się z tym problemami. Jednym z nich jest znajomość zasad statyki występujących w czasie obciążania zębów filarowych. Aby przedstawić ten problem w sposób uproszczony, ale jasny i zrozumiały, wprowadzamy takie pojęcia, jak: punkt przyłożenia siły, kierunek jej działania oraz jej wielkość (rys. 1.5 i 1.6). Pozwala nam to na zrozumienie, jakie strefy przyzębia są obciążane przy różnych kierunkach działania siły. W wypadku gdy jej kierunek jest zgodny z osią długą zęba, pracuje właściwie cała ozębna. Tak samo dzieje się, gdy występują siły obrotowe, natomiast w wypadku gdy ich kierunek jest skośny do osi, obciążona jest tylko połowa ozębnej. Wyznacznikiem kierunku działania siły jest dla nas linia międzywyrostkowa, która biegnie od szczytu wyrostka górnego do szczytu wyrostka dolnego. Jeżeli oś długa zęba filarowego pokrywa się z nią, mamy korzystny układ statyczny. 20
Rozdział 1 Jest oczywiste, że każda zmiana czy to kierunku, czy punktu przyłożenia siły oraz jej wielkości proporcjonalnie do tych zmian inaczej obciąża aparat ozębnowy. Na obciążenie aparatu ozębnowego mają wpływ następujące czynniki: wielkość działającej siły, jej kierunek oraz punkt przyłożenia. Wielkość jest uzależniona od siły mięśni, kierunek Rys. 1.6. Siły działające na zęby wyznacza linia międzywyrostkowa, a punktem przyłożenia może być albo bezpośredni kontakt zębów, albo poprzez kęs pokarmu. Znajomość tych zasad pozwala na właściwą ocenę wydolności aparatu ozębnowego, a to z kolei umożliwia zaprojektowanie prawidłowej konstrukcji.