ZAPYTANIE OFERTOWE 1/2014 z dnia 10.02.2014 r. na dostawę doposażenia punktów przedszkolnych W związku z realizacją Projektu Przedszkolandia, współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, Towarzystwo Przyjaciół Dzieci Zarząd Oddziału Okręgowego w Elblągu zwraca się z zapytaniem ofertowym na dostawę towarów dla punktów przedszkolnych. Dane zamawiającego: adres: 82-300 Elbląg, ul. 1 Maja 37 tel. (55) 233-82-10, fax (55) 235-18-18, e-mail: tpd.punktyprzedszkolne@o2.pl REGON 171011301, NIP 578 10 43 075 godziny pracy: dni robocze poniedziałek - piątek w godzinach od 08:00 do 16:00 I. INFORMACJE OGÓLNE 1. Zapytanie ofertowe nie jest prowadzone zgodnie z przepisami ustawy Prawo Zamówień Publicznych i nie podlega jej przepisom. 2. Ilekroć w Zapytaniu ofertowym użyto zwrotu: Zamawiający należy przez to rozumieć Towarzystwo Przyjaciół Dzieci Zarząd Oddziału Okręgowego w Elblągu. 3. Ilekroć w Zapytaniu ofertowym użyto zwrotu: Wykonawca należy przez to rozumieć: osobę fizyczną, osobę prawną albo jednostkę organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej, która ubiega się o udzielenie zamówienia lub złożyła ofertę. 4. Każdy Wykonawca może złożyć jedną ofertę. Ofertę sporządza się w języku polskim i składa, pod rygorem nieważności, w formie pisemnej. 5. Treść oferty musi odpowiadać treści Zapytania ofertowego. 6. Wykonawca ponosi wszystkie koszty związane z przygotowaniem i złożeniem oferty. 7. Złożenie oferty niezgodnej z obowiązującym prawem lub Zapytaniem ofertowym spowoduje odrzucenie oferty. 8. Zamawiający nie dopuszcza możliwości składania ofert wariantowych. 9. Osobami uprawnionymi przez Zamawiającego do bezpośredniego kontaktowania się z Wykonawcami są: a) Łukasz Dembiński b) Justyna Grabowska II. OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA: Nazwa nadana zamówieniu przez Zamawiającego: Dostawa zabawek do 4 punktów przedszkolnych TPD. Wspólny Słownik Zamówień (CPV): - 37000000-8 Instrumenty muzyczne, artykuły sportowe, gry, zabawki, wyroby rzemieślnicze, materiały i akcesoria artystyczne Strona 1 z 11
Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia i zamawiany asortyment zawiera załącznik nr 1. Każdy z dostarczanych artykułów powinien posiadać deklarację zgodności CE (o ile wyrób podlega obowiązkowi posiadania tego znaku) oraz odpowiadać normom europejskim i krajowym i być zgodny z Dyrektywą 2001/95/WE Parlamentu Europejskiego z dnia 3 grudnia 2001r. w sprawie ogólnego bezpieczeństwa produktów. Wykonawca na etapie składania ofert oświadczy Zamawiającemu, iż cały zaoferowany asortyment jest zgodny z Dyrektywą oraz oznakowany znakiem CE. W trakcie realizacji zamówienia zamawiający może zażądać od Wykonawcy dostarczenia Deklaracji Zgodności dla każdego z dostarczanych produktów. Wykonawca będzie zobowiązany do dostarczenia wymaganego dokumentu. W przypadku nie dostarczenia Deklaracji dostarczony towar zostanie na koszt Wykonawcy wymieniony na inny posiadający Deklarację Zgodności. Wszystkie dostarczane produkty powinny być nowe i pochodzić z bieżącej produkcji. Towary powinny zostać dostarczone (po uprzednim uzgodnieniu terminu) do siedziby Zamawiającego: Towarzystwo Przyjaciół Dzieci Zarząd Oddziału Okręgowego w Elblągu,ul. 1 Maja 37, 82-300 Elbląg. Koszty dowozu ponosi Wykonawca. III. INFORMACJE O POSTĘPOWANIU: 1. Zamawiający nie dopuszcza możliwości powierzenia podwykonawcom całości lub części zamówienia z uwagi na fakt, iż przedmiotem zamówienia są dostawy. Wykonawca, który będzie realizował zamówienie może dokonywać zakupów w dowolnych miejscach, przy czym nie będzie to podwykonawstwo. 2. Zamawiający informuje, iż z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się wszelkie podmioty powiązane z nim osobowo lub kapitałowo. Przy czym przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemne powiązania między Zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającego czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru Wykonawcy a Wykonawcą, polegające w szczególności na: a. pełnieniu funkcji członka organu zarządzającego; b. pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. IV. TERMIN WYKONANIA ZAMÓWIENIA: Zamówienie zostanie zrealizowane w terminie 10 dni (kalendarzowych) licząc od daty złożenia zamówienia. Za zrealizowanie zamówienia rozumie się dostarczenie zamówionych towarów do miejsca wskazanego przez Zamawiającego. 1. Jeżeli Zamawiający lub Wykonawca przekazują oświadczenia, wnioski, zawiadomienia oraz informacje faksem, każda ze stron na żądanie drugiej niezwłocznie potwierdza fakt ich otrzymania. 2. W przypadku braku potwierdzenia otrzymania wiadomości przez Wykonawcę, Zamawiający domniema, że pismo wysłane przez Zamawiającego na numer faksu podany przez Wykonawcę w formularzu oferty zostało mu doręczone w sposób umożliwiający zapoznanie się z treścią pisma. Strona 2 z 11
V. TERMIN ZWIĄZANIA OFERTĄ: Termin związania ofertą wynosi 30 dni. Bieg terminu rozpoczyna się wraz z upływem terminu składania ofert. VI. OPIS SPOSOBU PRZYGOTOWANIA OFERT: 1. Oferta powinna być sporządzona na formularzu ofertowym, którego wzór stanowi Załącznik nr 2 do niniejszego zapytania ofertowego. 2. Ofertę należy sporządzić czytelnie w języku polskim z zachowaniem formy pisemnej pod rygorem nieważności. 3. Wykonawca może złożyć tylko jedną ofertę na każdą z części zamówienia. 4. Zamawiający zaleca, aby wszystkie strony oferty były ponumerowane. 5. Zamawiający zaleca, aby wszystkie strony oferty wraz z załącznikami były spięte (zszyte) w sposób trwały, uniemożliwiający dekompletację jej zawartości. 6. Zaoferowane ceny jednostkowe muszą być wyrażone jako cena brutto w złotych polskich i określać wartość przedmiotu zamówienia w sposób kompletny i jednoznaczny. 7. Oferta powinna być: (a) opatrzona pieczątką firmową, (b) posiadać datę sporządzenia, (c) zawierać adres lub siedzibę oferenta, numer telefonu, numer NIP, (d) podpisana czytelnie przez Wykonawcę. 8. Oferta, jak również wszystkie oświadczenia, wykazy i inne dokumenty, stanowiące integralną część oferty (Załączniki), muszą być podpisane przez upoważnionego Przedstawiciela lub Przedstawicieli Wykonawcy, zgodnie z wpisem w odpowiednim dokumencie uprawniającym do występowania w obrocie prawnym w imieniu Wykonawcy. 9. Koszty opracowania i złożenia oferty ponosi Wykonawca. 10. Oferta powinna zawierać: 1) Wypełniony i podpisany formularz oferty - Załącznik nr 2 2) Do formularza oferty należy dołączyć karty katalogowe lub zdjęcia pozwalające Zamawiającemu sprawdzić jak wygląda produkt opisany w kolumnie opis towaru. Zdjęcie należy wstawić w Formularzu oferty. Jeżeli Wykonawca nie ma możliwości wstawienia zdjęcia, dopuszcza się możliwość dołączenia katalogu (przy jednoczesnym wskazaniu w Formularzu oferty numeru strony i numeru katalogowego produktu) lub podania w Formularzu oferty linku do strony internetowej, na której dostępny będzie katalog oferowanych produktów (wówczas prosimy o podanie numerów katalogowych każdego produktu, umożliwiających identyfikację towarów). 3) Oświadczenie w sprawie deklaracji zgodności CE - Załącznik nr 3. 4) Oświadczenie Wykonawcy o braku powiązania osobowego lub kapitałowego z Zamawiającym - Załącznik nr 4 VII. SPOSÓB I TERMIN SKŁADANIA OFERT: 1. Oferta musi spełniać wszystkie wymagania określone w niniejszym Zapytaniu ofertowym. 2. Oferty muszą być złożone w siedzibie Zamawiającego: Towarzystwo Przyjaciół Dzieci w Elblągu, ulica 1 Maja 37, 82-300 Elbląg, w nieprzekraczalnym terminie do dnia 26.02.2014 r. do godziny 12:00 3. Godziny pracy sekretariatu: poniedziałek-piątek od 08:00 do 16:00 4. Ofertę należy złożyć w zamkniętej kopercie, uniemożliwiającej jej przypadkowe otwarcie, opatrzonej napisem zgodnie z zawartością: Towarzystwo Przyjaciół Dzieci w Elblągu ul. 1 Maja 37, 82-300 Elbląg Oferta dotycząca dostaw zabawek dla punktów przedszkolnych w ramach projektu Przedszkolandia Strona 3 z 11
5. W przypadku nieprawidłowego zaadresowania koperty przez Wykonawcę, Zamawiający nie ponosi odpowiedzialności za złe skierowanie przesyłki. 6. Dla ofert przesłanych pocztą lub przesyłką kurierską liczy się data i godzina ich dostarczenia do siedziby Zamawiającego. 7. Zamawiający może przedłużyć termin składania ofert. O przedłużeniu terminu składania ofert Zamawiający niezwłocznie zawiadamia wszystkich Wykonawców, którym przesłano Zapytanie ofertowe. VIII. OCENA OFERT: W toku badania i oceny ofert, Zamawiający może żądać od Wykonawców wyjaśnień dotyczących treści złożonych ofert. Zamawiający wybierze ofertę / oferty najkorzystniejszą / najkorzystniejsze, na podstawie następujących kryteriów oceny ofert: 1. Cena - waga 100 % Cena punkty za to kryterium będą przyznawane na podstawie ceny brutto za daną część zamówienia, podanej w Formularzu oferty. Wykonawca, który zaproponuje najniższą cenę otrzyma 1 pkt, pozostali Wykonawcy odpowiednio mniej punktów, według wzoru: C = (C min : C bad ) gdzie: C min = najniższa cena spośród złożonych ofert, C bad = cena oferty badanej Zamawiający zastosuje zaokrąglenie wyniku do dwóch miejsc po przecinku. Od rozstrzygnięcia niniejszego zapytania ofertowego (wyboru oferty) nie przysługują odwołania. WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW: Integralną część niniejszego zapytania ofertowego stanowi: 1. Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia. 2. Formularz oferty. 3. Wzór oświadczenia w sprawie deklaracji zgodności CE. 4. Wzór oświadczenia o braku powiązania osobowego i kapitałowego pomiędzy Wykonawcą a Zamawiającym. Strona 4 z 11
Załącznik nr 1 do ZAPYTANIA OFERTOWEGO 1/2014 z dnia 10.02.2014 r. na dostawę zabawek do punktów przedszkolnych SZCZEGÓŁOWY OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA Koszt jednostkowy żadnego produktu nie może być równy lub wyższy niż 350 zł brutto. Wszystkie zabawki powinny być wykonane z materiałów wysokiej jakości, bezpiecznych dla dzieci, wytrzymałych i estetycznych. Lp. Nazwa Opis Szt./zestawów 1 Mozaika Zestaw drewnianych różnokolorowych klocków w różnych kształtach, które można układać w różne wzory. W zestawie powinno znajdować się min. 50 szt. klocków oraz min. 15 zróżnicowanych trudnościowo wzorów kart. Gra zręcznościowa z Komplet drewnianych patyczków o różnych wartościach punktowych. W grze może brać udział dowolna ilość osób. Patyczki rozsypuje się 2 patyczkami na stole lub na podłodze następnie rozpoczyna się ich zbieranie przez poszczególnych graczy tak by zdobyć jak największą liczbę punktów. 3 4 5 6 7 8 9 10 Magnetyczne labirynty Zestaw powinien składać się z min. 35 elementów. Piankowe plansze z labiryntem i magnetycznymi patyczkami, przy pomocy, których należy przeprowadzić kulkę w odpowiednie miejsce. Wym. min. plansz 40 x 30 cm. Puzzle Zestaw puzzli przedstawiających przeciwieństwa takie jak przeciwieństwa otwarte/zamknięte, ciepłe/zimne. Gra złożona z min 10 elementów. Lotto kolory Gra edukacyjna pomagająca rozróżniać kolory składajaca się z min. 4 kart i 24 ilustracji, odpowiednia dla dzieci przedszkolnych, wykonana z wysokiej jakości materiałów, w żywych i różnorodnych barwach. Klocki ażurowe Klocki przestrzenne Waflowe klocki Zestaw zabawek do piaskownicy Ślady stóp Zestaw kolorowych klocków do zabaw przestrzennych składający się z min. 150 elementów; śr. okrągłego klocka min. 4,5 cm; bok kwadratowego klocka min.4,5 cm. Klocki powinny być wykonane z wysokiej jakości materiału, w bogatej kolorystyce. Komplet złożony z lekkich elementów w formie różnych figur. Mechanizm dający możliwość ruchu poszczególnych elementów oraz pozwalający na budowę różnych modeli przestrzennych. Klocki min. w 3 kolorach. Min. 150 elementów. Duże i lekkie klocki do zabaw konstrukcyjnych. Elementy w łatwy sposób łączą się ze sobą na płaszczyźnie i w przestrzeni. dł. boku kwadratowego klocka min. 10 cm. Zestaw powinien składać się z min. 150 elementów. Klocki powinny być wykonane z wysokiej jakości materiału, w bogatej kolorystyce. Zestaw akcesoriów do zabawy w piasku. W składzie zestawu powinny się znaleźć min. wiaderko, konewka, grabki, łopatka, 2 foremki. Zestaw powinien być wykonany z wysokiej jakości materiału. Zestaw kolorowych gumowych elementów do wykorzystania w sali zabaw, uniwersalne, łatwe do utrzymania w czystości i wykonane z elastycznego, ale trwałego tworzywa. Zestaw powinien się składać z min. 6 par stóp o długości każdej stopy min. 20 cm. 4 zestawy 2 zestawy 8 zestawów 2 zestawy 11 Ślady dłoni Zestaw kolorowych gumowych elementów do wykorzystania w sali 2 zestawy Strona 5 z 11
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Piłka gimnastyczna Koparko ładowarka Puzzle - mata piankowa Traktor z przyczepą Kącik pielęgnacji lalek Krzesełko do karmienia lalki Wózek głęboki dla lalki Piankowy domek dla lalek Dom do zabawy z pianki Sklep Wózek supermarket Taczka do zabawy Tunel Stół do zabawy zabaw, uniwersalne, łatwe do utrzymania w czystości i wykonane z elastycznego, ale trwałego tworzywa. Zestaw powinien się składać z min. 6 par dłoni o długości każdej dłoni min. 20 cm. Piłka gumowa o średnicy min. 25 cm wykonana z wysokiej jakości materiału. Pojazd do zabawy, posiadający ruchome elementy. Zabawka powinna mieć żywe kolory i wyglądać bardzo realistycznie. Powinna być wykonana z bezpiecznych i trwałych elementów wym. min. 35x 15x15. Zestaw piankowych puzzli które po połączeniu tworzą matę z wzorem kolorowego miasta. Wykonana z wysokiej jakości materiału. Zestaw składający się z min. 8 sztuk o wym. 30 x 30 cm grubość pianki min.12 mm. Pojazd do zabawy, posiadający ruchome elementy. Zabawka powinna mieć żywe kolory i wyglądać bardzo realistycznie. Powinna być wykonana z bezpiecznych i trwałych elementów. wym. min. 35 x 15 x12cm. Zestaw na kółkach składający się z trzech poziomów, wyposażony w niezbędne akcesoria do pielęgnacji lalek takie jak szczotka do czesania, grzebyk, gąbeczka. Minimalna wysokość 45 cm. Zabawka wykonana z wysokiej jakości materiału w przyjaznych barwach, nie zawierająca ostrych elementów. Składane krzesełko do karmienia lalki. wym. min. 30 x 20 x 55 cm. Wykonane z wysokiej jakości materiałów. Wózek dla lalki, posiadający wszystkie cechy prawdziwego wózka. wyjmowana gondola. Minimalne wym. 55 x 35 x 60 cm. Wózek wykonany z trwałego materiału w żywych kolorach. Domek dla lalek składany z piankowych elementów z pełnym umeblowaniem. Zestaw powinien się składać z min 120 elementów; wym. 40x15 x 30 cm; Elementy powinny być wykonane z materiału wysokiej jakości. Domek dla dzieci wykonany z lekkiej i bezpieczne piankowej konstrukcji, składającej się z kolorowych elementów o różnej fakturze. wym. min. 75 x 75 x 90 cm. Zestaw dla dzieci do zabawy w sklep. W składzie zestawu powinny znaleźć się produkty żywnościowe oraz akcesoria sklepowe (waga, monety, etykiety ) wysokość sklepu min. 70 cm. Wózek sklepowy do zabawy dla dzieci wyposażony w dwie półeczki: jedna na drobne zakupy lub do posadzenia lalki oraz druga na warzywa lub pozostałe zakupy. Wózek powinien być wykonany z trwałego tworzywa, min. dwu kolorowy. Kolorowa taczka do zabawy dla dzieci, wykonana z wytrzymałego tworzywa. Wymiary min. 30 x 50 x 20 cm. Tunel wykonany z wytrzymałych materiałów pozwalających na zabawę w tunelu w pomieszczeniu jak i na zewnątrz. Minimalne wym.: śr. 45 x dł. 250 cm. Stół wykonany z wysokiej jakości tworzywa. Stół powinien posiadać fontannę i możliwość strzelania z armatek wodnych, oraz podnoszoną i opuszczaną za pomocą korbki kotwicę i ruchome koło sterowne. Wymiary min. 100 x 70 x 90 cm 8 szt. 1 zestaw 1 zestaw Strona 6 z 11
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 Klocki Jak rosną owoce i warzywa Gra w kolory Telefon Materac składany Zabawka betoniarka Zestaw do kącika fryzjerskiego Zestaw klocków różnokolorowych do tworzenia różnych budowli. Zestaw powinien składać się z min. 45 elem. Wykonanych z plastiku; wym. 1 elementu: od 3 cm do 8,5 cm; dodatkowe elementy: okienka drzwi koła itp. Gra edukacyjna, która porusza temat jak i gdzie rosną warzywa i owoce oraz jaki mają kształt jak wyglądają w przekroju. Gra wykonana z drewna. Elementy powinny być wygodne dla rączki dziecka. wym. min. 20 x 25 cm. Zestaw powinien składać się z układanki oraz dwóch gier z kolorową kostką. Gra ćwiczy pamięć i zdolność koncentracji uczy rozpoznawać kolory. 1 6 29graczy; plansza o wym. min 30 x 30 cm; min 35 kartoników. Kolorowy drewniany telefon z ruchomymi przyciskami. wym. min. 12 x 10 x 12 cm. Składany z 3 części materac do ćwiczeń gimnastycznych. Pokryty trwałą i łatwą w utrzymaniu czystości tkaniną PCV wypełniony pianką o podwyższonej gęstości min. wym. po rozłożeniu 170 x 50 x 5 cm. Pojazd powinien posiadać ruchome elementy podwozia. Zabawka o bardzo realistycznym wyglądzie. Wykonana z bardzo trwałego tworzywa. Zestaw elementów do kącika fryzjerskiego dla lalek. W skład zestawu powinny wchodzić min. suszarka, grzebyk, szczotka, lustereczko, wałki. Zestaw wykonany z wysokiej jakości tworzywa sztucznego. Tablica do pisania Tablica magnetyczna z ramką; w zestawie czarny flamaster oraz zmazywacz. Tablica powinna posiadać uchwyt do powieszenia na ścianie. wym. min. 35 x 50 cm. Zestaw pacynek na palce Pacynki rodzina królewska Pacynki rodzina Zestaw do tworzenia własnych pacynek. Zestaw wyciętych form z pianki oraz akcesoria umożliwiające stworzenie pacynek na palce, po 5 różnych figurek w zestawie. Zestaw pacynek na rękę, w zestawie powinny się znaleźć: Król, królowa, królewna, rycerz i czarownica, wym. min. 20 cm, 5 szt. Zestaw pacynek na rękę, w zestawie powinny się znaleźć : mama, tata, dziadek, babcia, brat i siostra. wym. min. 20 cm, 6 szt. Wszystkie pacynki wykonane są z miękkiej tkaniny z elementami pluszu. 7 zestawów 1 zestaw 3 szt. 2 zestawy 4 zestawy 4 zestawy 4 zestawy Towar powinien zostać dostarczony do siedziby Zamawiającego: Towarzystwo Przyjaciół Dzieci Zarząd Oddziału Okręgowego w Elblągu, ul. 1 Maja 37, 82-300 Elbląg Strona 7 z 11
Załącznik nr 2 do ZAPYTANIA OFERTOWEGO 1/2014 dnia 10.02.2014 r. na dostawę zabawek do punktów przedszkolnych FORMULARZ OFERTY Lp. Nazwa Opis towaru 1 Mozaika Zdjęcie lub numer katalogowy z adresem strony www / numer strony katalogu Sztuk / zestawów Cena jednostkowa brutto Wartość brutto 2 3 4 5 Gra zręcznościowa z patyczkami Magnetyczne labirynty Puzzle przeciwieństwa Lotto kolory 6 Klocki ażurowe 7 8 9 10 Klocki przestrzenne Waflowe klocki Zestaw zabawek do piaskownicy Ślady stóp 11 Ślady dłoni 12 13 Piłka gimnastyczna Koparko ładowarka 14 Puzzle - mata piankowa 15 16 17 Traktor z przyczepą Kącik pielęgnacji lalek Krzesełko do karmienia lalki Strona 8 z 11
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 Wózek głęboki dla lalki Piankowy domek dla lalek Dom do zabawy z pianki Sklep Wózek supermarket Taczka do zabawy Tunel Stół do zabawy z wodą Klocki Jak rosną owoce i warzywa Gra w kolory Telefon Materac składany Zabawka betoniarka Zestaw do kącika fryzjerskiego Tablica do pisania Zestaw pacynek na palce Pacynki rodzina królewska Pacynki rodzina Strona 9 z 11
Załącznik nr 3 do ZAPYTANIA OFERTOWEGO 1/2014 z dnia 10.02.2014 r. na dostawę zabawek do punktów przedszkolnych OŚWIADCZENIE w sprawie deklaracji zgodności CE Oświadczam, że cały zaoferowany asortyment jest zgodny z Dyrektywą 2001/95/WE Parlamentu Europejskiego z dnia 3 grudnia 2001 w sprawie ogólnego bezpieczeństwa produktów, oraz jest oznakowany znakiem CE. Zobowiązuję się do dostarczenia (na żądanie Zamawiającego) w trakcie realizacji zamówienia Deklaracji Zgodności dla każdego z dostarczanych produktów... Miejscowość, data.... Czytelny podpis osoby upoważnionej do występowania w imieniu Wykonawcy Strona 10 z 11
Załącznik nr 4 do ZAPYTANIA OFERTOWEGO 1/2014 z dnia 10.02.2014 r. na dostawę zabawek do punktów przedszkolnych OŚWIADCZENIE w sprawie braku powiązań osobowych i kapitałowych Oświadczam, że pomiędzy Wykonawcą (wpisać nazwę Wykonawcy) a Zamawiającym, tj. Towarzystwem Przyjaciół Dzieci Zarządem Oddziału Okręgowego w Elblągu, nie występuje powiązanie osobowe ani kapitałowe. Nie pełnię funkcji członka organu zarządzającego u Zamawiającego ani też nie pozostaję w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli z żadnym z pracowników i członków zarządu Zamawiającego... Miejscowość, data.... Czytelny podpis osoby upoważnionej do występowania w imieniu Wykonawcy Strona 11 z 11