2(6)2004 MAGAZYN BEZP ATNY ROK II ISSN

2(6)2004 MAGAZYN BEZP ATNY ROK II ISSN 1731-5823 Alergie...

S P I S T R E Â C I TWOJE ZDROWIE Alergologia na poczàtku dwudziestego pierwszego wieku 1 Prof. dr hab. n. med. Karina Jahnz-Ró yk Najcz stsze choroby alergiczne u dzieci 5 Dr n. med. Boles aw Kalicki Rynomanometria 8 Pp k dr n. med. Andrzej Wojdas PROMOCJA ZDROWIA Program badaƒ przesiewowych dla wczesnego wykrywania raka jelita grubego 9 Dr n. med. Stanis aw Wojtuƒ PREZENTACJE Klinika Chorób Wewn trznych, Pneumonologii i Alergologii 10 P k prof. dr hab. n. med. Tadeusz P usa Klinika Ortopedii 13 P k doc. dr hab. n. med. Krzysztof Kwiatkowski Klinika Pediatrii, Nefrologii i Alergologii Dzieci cej 16 Prof. dr hab. n. med. Anna Jung Z YCIA WIM Kszta cenie w Wojskowym Instytucie Medycznym 18 P k prof. dr hab. n. med. Wojciech Marczyƒski SYLWETKI Ocaliç od zapomnienia wywiad 19 mgr Danuta Augustynowicz Spis telefonów do Klinik CSK MON WIM Szanowni Paƒstwo! Alergie... W tym numerze Magazynu WIM piszemy o jednym z najpowa niejszych problemów zdrowia publicznego jakim sà choroby alergiczne dotykajàce zarówno dzieci, jak i osoby doros e. Wiele badaƒ epidemiologicznych wykazuje, e w ostatnim czasie nastàpi gwa towny wzrost cz stoêci wyst powania chorób alergicznych w krajach rozwini tych. Autorzy artyku ów Alergologia na poczàtku dwudziestego pierwszego wieku i Najcz stsze choroby alergiczne u dzieci zaj li si wyjaênieniem przyczyny powstawania chorób alergicznych, metodami ich rozpoznawania i leczenia. W rubryce PREZENTACJE przedstawiamy trzy kolejne kliniki CSK MON WIM: Klinik Chorób Wewn trznych, Pneumonologii i Alergologii, Klinik Ortopedii oraz Klinik Pediatrii, Nefrologii i Alergologii Dzieci cej. Klinika Gastroenterologii zaprasza osoby, które czujà si zdrowe i przekroczy y 50 rok ycia na badania przesiewowe dla wczesnego wykrywania raka jelita grubego, który pod wzgl dem cz stoêci zachorowaƒ i przyczyn zgonów zajmuje drugie miejsce wêród nowotworów z oêliwych w Polsce. Wykrywany w najwczeêniejszej fazie ma bardzo wysoki odsetek wyleczeƒ, który wynosi oko o 90%. Kolejny numer Magazynu WIM poêwi cony b dzie otorynolaryngologii dziedzinie medycyny zajmujàcej si chorobami ucha, nosa i gard a. yczymy przyjemnej lektury Wydawca: Wojskowy Instytut Medyczny, ul. Szaserów 128, 00-909 Warszawa e-mail: poczta@wim.mil.pl; tel. 22 681 84 45 Komitet Redakcyjny w sk adzie: Prof. dr hab. n. med. Edward Stanowski Przewodniczàcy P k prof. dr hab. n. med. Wojciech Marczyƒski V-ce Przewodniczàcy P k dr n. med. Andrzej Szyszkowski V-ce Przewodniczàcy Cz onkowie Komitetu: P k prof. dr hab. n. med. Tadeusz P usa; prof. dr hab. n. med. Eugeniusz Dziuk; mgr Danuta Augustynowicz; mgr Jadwiga Smogorzewska; in. Jan Czeczot; piel. dypl. Agata St pniak; mgr Mariola Twarowska sekretarz Projekt graficzny, fot. ok.: Katarzyna Gajda amanie: Katarzyna Gajda Korekta: Danuta Augustynowicz Druk i oprawa: Drukarnia GRABOWSKI, 05-270 Marki, ul. Szpitalna 2 e-mail: drukarnia@grabowski.waw.pl, tel./fax 22 771 28 45 Redakcja

Alergologia na poczàtku dwudziestego pierwszego wieku Prof. dr hab. n. med. Karina Jahnz-Ró yk Klinika Chorób Wewn trznych, Pneumonologii i Alergologii CSK MON WIM Kierownik Kliniki - p k prof. dr hab. n. med. Tadeusz P usa TWOJE ZDROWIE W ostatnich dziesi cioleciach dokona si olbrzymi post p w poznaniu mechanizmów chorób alergicznych, mimo to ciàgle obserwujemy niepokojàcy wzrost ich wyst powania w wielu wysoko rozwini tych krajach Êwiata. Przyczyna tego zjawiska jest niejasna. Europejska Bia a Ksi ga Alergii co roku podnosi problem wzrostu liczby zachorowaƒ na choroby alergiczne do rangi spo ecznego problemu. Epidemiologia Choroba atopowa (alergia) spowodowana jest wrodzonà predyspozycjà do odmiennego (atopowego) reagowania na swoiste alergeny. Charakteryzuje si m.in.: nag ymi objawami miejscowymi lub uogólnionymi, obecnoêcià podwy szonego st enia przeciwcia klasy IgE, tzw. reagin, dodatnimi wynikami testów skórnych na alergeny zewnàtrzpochodne. Zgodnie z informacjami Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej w Europie u 35% populacji wyst pujà objawy chorób alergicznych. Znamienne zwi kszenie liczby zachorowaƒ odnotowano na: sezonowe alergiczne zapalenie b ony Êluzowej nosa z 10% do 20%, atopowà astm oskrzelowà dwukrotne zwi kszenie liczby chorych, atopowe zapalenie skóry (szczególnie w populacji kobiet, pod postacià uczulenia na nikiel ponad 25% chorych) z 10% do 12%. Szczególnie alarmujàce jest zwi kszenie liczby chorych dzieci na atopowe zapalenie skóry, bowiem w znacznym odsetku jest to poczàtek marszu alergicznego, prowadzàcego do astmy oskrzelowej. Wr cz dramatyczne sà obserwacje dowodzàce, e a 20% dzieci chorych na atopowe zapalenie skóry cierpi z powodu astmy oskrzelowej w wieku doros ym. W wielooêrodkowych badaniach europejskich wykazano, e najcz Êciej uczulajà: Py ki 49% Kurz domowy 19% Chemikalia 17% ywnoêç 17% SierÊç zwierzàt 16% Leki 16% Nikiel 13% PleÊnie 6% Lateks 2% Za takà sytuacj epidemiologicznà odpowiedzialne sà: czynniki genetyczne, czynniki Êrodowiskowe oddzia ywujàce bezpo- Êrednio na organizm ludzki, w tym: czynniki wewn trzne (wewnàtrzdomowe) roztocza kurzu domowego, sierêç zwierzàt domowych, dym tytoniowy, czynniki zewn trzne (pozadomowe) spaliny (szczególnie spaliny z silników diesla), ozon, NO2 czy SO2, zmiana stylu ycia zmiana warunków higienicznych, sposobów i stylów ywienia, zmiana zwyczajów itp. W ostatnim czasie szeroko omawiana jest tzw. hipoteza higieniczna, t umaczàca sta y wzrost cz stoêci wyst powania chorób alergicznych w wielu krajach Êwiata. Hipoteza ta zak ada, e ma a liczba zaka eƒ bakteryjnych i ekspozycja na produkty bakterii (endotoksyny) w okresie wczesnego dzieciƒstwa jest odpowiedzialna za ukierunkowanie odpowiedzi immunologicznej w stron fenotypu alergii, pozostajàcego w Êcis ym zwiàzku z dominacjà odpowiedzi typu Th2. Dlatego te dzieci wychowujàce si w rodzinach wielodzietnych o niskim standardzie spo ecznym znajdujà si w grupie zmniejszonego ryzyka rozwoju chorób alergicznych. Mieszkaƒcy krajów wysokorozwini tych sp dzajà du o czasu w klimatyzowa- 1

nych, zamkni tych pomieszczeniach, co sprzyja nara eniu na alergeny kurzu domowego, pleêni i zwierzàt domowych. Wszyscy autorzy badaƒ epidemiologicznych sà zgodni co do tego, e wzrastajàcy wskaênik chorobowoêci astmy nie jest wynikiem coraz lepszego rozpoznawania tej choroby, jak mog oby si pozornie wydawaç, ale odbiciem rzeczywistego wzrostu liczby zachorowaƒ. wêród piel gniarek w Polsce stwierdzano 1,1% astmy oskrzelowej z powodu alergii na lateks i 3,6% z powodu uczulenia na antybiotyki beta-laktamowe. Nale y odnotowaç sta y wzrost zachorowaƒ na py kowic na przestrzeni szeêçdziesi ciu lat. W 1928 roku chorobowoêç ta wynosi a 0,8%, w 1958 roku 4,8%, w 1985 roku 9,6% i 13,5% w 1993 roku. Py kowica rozpoznawanie i leczenie EPIDEMIOLOGIA ASTMY LudnoÊç w Polsce w 2000 r. 38 649 tys. CHORZY NA ASTM 8,6% (708 tys.) dzieci 5,5% (1 562 tys.) doroêli Wykres: redakcja Ryc. Wyst powanie astmy oskrzelowej w Polsce W Polsce na astm choruje 8,6% dzieci oraz 5,5% doros ych. Wyst powanie astmy oskrzelowej, wykazane w badaniach epidemiologicznych, jest zró nicowane w poszczególnych regionach. Wykazano, e u doros ych astma oskrzelowa wyst puje najcz Êciej w rejonie Krakowa (7,6%), a najrzadziej w rejonie Rabki (3,5%). Zawodowa astma oskrzelowa jest jednà z najcz - Êciej rozpoznawanych chorób zawodowych, stanowiàc ok. 15% wszystkich przypadków chorobowych. Odpowiedzialne jest za to ponad 400 czynników i dlatego wêród chorych spotyka si piekarzy, pracowników zwierz tarni, producentów poliuretanów itp. W publikowanych materia ach, jako czynniki odpowiedzialne za ten stan rzeczy, wymienia si g ównie zanieczyszczenia przemys owe (guma, plastik, obróbka papieru i drzewa, przemys tekstylny), ale tak e oddzia ywanie Êrodowiska laboratoryjnego, czy wr cz Êrodków czystoêci. W ostatnich latach istotnym problemem w alergologii jest uczulenie na lateks i antybiotyki beta-laktamowe. Znane dotychczas dane o postaci skórnej alergii na lateks sta y si ju nieaktualne, bowiem Py kowica to modelowa jednostka dla chorób atopowych wywo ana py kiem drzew, traw, zbó i chwastów. Predyspozycja do niej, tak jak do innych chorób atopowych, jest uwarunkowana genetycznie, ale do wystàpienia konieczne jest nara enie na odpowiednie alergeny. Py kowica wyst puje u 10 do 20% mieszkaƒców Europy. WielooÊrodkowe badania nad wyst powaniem chorób alergicznych w Polsce wykaza y, e choruje na nià 8,7% doros ych i 8,9% dzieci. W badaniach w asnych stwierdzono nieznacznà przewag zapadalnoêci u m czyzn (55%). Rodzinne wyst powanie choroby wykazano natomiast u 72,5% badanych. Pierwsze objawy mogà pojawiç si w ka dym wieku, nawet u dzieci kilkumiesi cznych. G ównym narzàdem reakcji alergicznej w py kowicy jest b ona Êluzowa nosa i spojówek, ale objawy chorobowe mogà obejmowaç równie b on Êluzowà gard a, krtani, oskrzeli, mo e wspó istnieç podwy szona ciep ota cia a oraz z e samopoczucie. Paradoksalnie objawy py kowicy sà bardziej nasilone w mieêcie ni na wsi, 2

co wynika z torowania drogi alergenom przez czynniki toksyczne, niszczàce nab onek dróg oddechowych, uwalniane ze spalin silników samochodowych. Objawy py kowicy sà cz sto mylnie interpretowane, jako tzw. przezi bienie i nie tak rzadko leczone antybiotykami. W cz Êci przypadków obecnoêç objawów alergicznego nie ytu nosa mo e poprzedzaç wystàpienie astmy oskrzelowej. Uwa a si, e u chorych z nie leczonà alergià py kowà po kilku latach, przeci tnie po oêmiu, rozwinie si astma (nawet do 60% przypadków). Py kowicy towarzyszà niekiedy objawy alergii pokarmowej, co spowodowane jest krzy owymi reakcjami alergicznymi pomi dzy py kiem danej roêliny, a niektórymi rodzajami pokarmów. Spo ycie przez chorego Êwie ych warzyw lub owoców mo e prowadziç do wystàpienia objawów okreêlonych przez Amlota zespo em anafilaksji miejscowej jamy ustnej (OAS). Zespó ten charakteryzuje obrz k, Êwiàd, pieczenie b ony Êluzowej jamy ustnej (dziàse, warg) i gard a (podniebienia, j zyka). W wieku dzieci cym cz sto wyst puje wysypka i napadowy rumieƒ wokó ust. Spo ycie pokarmów uczulajàcych mo e równie wywo aç objawy ze strony skóry, uk adu oddechowego, przewodu pokarmowego, a w skrajnych przypadkach wstrzàsu anafilaktycznego. Najcz Êciej opisywany jest u osób uczulonych na py ek brzozy, a objawy OAS wyst pujà po spo yciu jab ek. Z innych produktów pokarmowymi odpowiedzialnych za opisane objawy u osób nadwra liwych na py ki roêlin sà: seler, marchew, ziemniak, pomidor, a wêród owoców: melon, kiwi, orzech laskowy. Charakterystycznà cechà schorzeƒ alergicznych wywo anych przez alergeny py ku roêlin jest sezonowoêç wyst powania objawów. W Polsce najcz - Êciej uczula py ek traw i zbó (82,7%), w dalszej kolejnoêci drzew (37,8%) i bylicy (8,1%) (ryc.) Objawy wyst pujà tylko w okresie, gdy py ek danej roêliny wyst puje w atmosferze w odpowiednim st eniu. Nasilenie objawów jest ÊciÊle zale ne od stopnia ekspozycji. Sezon pylenia roêlin rozpoczyna si ju w lutym, kiedy zaczynajà kwitnàç drzewa (olcha, leszczyna). W kwietniu i maju kwitnie brzoza, koniec maja, czerwiec i poczàtek lipca jest okresem pylenia dla traw (najbardziej uczula rajgras angielski i kostrzewa àkowa) oraz zbó (najcz Êciej yto i j czmieƒ). W po owie lipca rozpoczyna kwitnienie bylica i inne chwasty (babka, szczaw, pokrzywa, komosa). Ró nice klimatu i anomalie pogodowe powodujà, e okresy pylenia ró nià si w poszczególnych regionach Polski, a tak e w kolejnych latach w tym samym regionie. Warto wi c na bie àco Êledziç komunikaty og aszane w telewizji, prasie i Internecie przez OÊrodek Badaƒ Alergenów Ârodowiskowych, odnoszàce si do st eƒ py ków (http://www.alergen.info.pl). Corocznie te publikowane sà tzw. kalendarze pylenia. Porównanie stopnia nasilenia objawów chorobowych w poszczególnych sezonach ze stopniem ekspozycji na alergeny powietrznopochodne pozwala te na obiektywnà ocen dotychczasowego leczenia i zaplanowanie go w kolejnych latach. Podejrzenie py kowicy u chorego wymaga konsultacji alergologicznej wykonania badaƒ i wyboru sposobu leczenia. Decydujàce znaczenie dla rozpoznania ma wywiad i dodatnie testy skórne. W codziennej praktyce wykonuje si najcz - Êciej punktowe testy skórne, które ze wzgl du na bezpieczeƒstwo, prostot oraz du à czu oêç i swoistoêç sà zalecane jako najlepszy test diagnostyczny przez Europejskà Akademi Alergologii i Immunologii Klinicznej. Wed ug ró nych autorów wywiad zgodny z testami skórnymi pozwala na postawienie prawid owego rozpoznania w 78-89% uczuleƒ na py ek roêlin. Nie wolno wykonywaç testów skórnych ani prób prowokacyjnych w sezonie pylenia. Nale y te zwróciç uwag, czy chory nie przyjmuje leków, które uniemo liwiajà ocen nasilenia reakcji alergicznej (test jest wówczas fa szywie ujemny). W przypadkach wàtpliwych dokonuje si rozpoznania in vitro, polegajàcego g ównie na ocenie poziomu przeciwcia alergenowo-swoistych. U niektórych chorych wskazane jest wykonanie prób prowokacyjnych (dospojówkowych, donosowych lub dooskrzelowych) celem okreêlenia zwiàzku mi dzy alergenem, a wyst pujàcymi objawami. W zale no- Êci od umiejscowienia narzàdowego nale y poddaç chorego badaniu okulistycznemu i/lub laryngologicznemu. Laryngolog, poza ocenà makroskopowà, ma mo liwoêç wykonania rynomanometrii i próby prowokacyjnej. Wystàpienie objawów astmy jest wskazaniem do wykonania spirometriii, a niekiedy próby prowokacyjnej oskrzeli. Nale y podkreêliç, e metody medycyny alternatywnej takie, jak: biorezonans, homeopatia czy hipnoza nie majà naukowych podstaw do zastosowania ani udowodnionego dzia ania klinicznego w leczeniu py kowicy. Cz sto ich zastosowanie jest powodem opóênienia wdro enia leczenia przyczynowego. Choremu na py kowic nale y zaleciç: 1. Unikania ekspozycji na alergeny. 2. Leczenie farmakologiczne. 3. Leczenie ummunologiczne swoiste. Ad.1. Unikanie alergenów jest wskazane u chorego na py kowic, ale nie zapobiega to rozwojowi 3

choroby alergicznej i w wielu przypadkach jest trudne do wykonania, np. zalecenie pozostania w domu osobie czynnej zawodowo, uczniowi w okresie zdawania egzaminów maturalnych. Ad.2. Leczenie farmakologiczne jest leczeniem objawowym, stosowanym doraênie i nie wp ywa na rozwój choroby alergicznej. Poprawa po leczeniu nie zwalnia od wykonania szczegó owych badaƒ alergologicznych poza okresem pylenia i próby wdro enia leczenia odczulajàcego. Do dyspozycji lekarza sà nast pujàce grupy leków: leki przeciwhistaminowe (miejscowe i ogólne), kromoglikany (miejscowe i ogólne), glikokortykosteroidy (miejscowe, wziewne i ogólne), leki przeciwleukotrienowe (ogólne), beta-2 mimetyki (wziewne). Ad.3. Leczenie immunologiczne swoiste dzisiaj uznawane jest za skutecznà metod przyczynowego leczenia wybranych, IgE-zale nych chorób alergicznych. W Polsce dost pnych jest kilka rodzajów szczepionek alergenowych, podawanych ró nymi drogami i wed ug ró nych procedur. Prowadzenie swoistego leczenia immunologicznego jest zarezerwowane dla specjalistów, którzy sà w stanie dobraç indywidualnie dla danego chorego w aêciwà szczepionk oraz drog i schemat jej podawania, a tak e prawid owo jà kontrolowaç. Najcz Êciej stosowana jest immunoterapia klasyczna, która polega na podawaniu, w postaci podskórnych iniekcji, wzrastajàcych dawek alergenu a do osiàgni cia maksymalnej dawki dobrze tolerowanej przez chorego, czyli dawki podtrzymujàcej. Wadà tego sposobu leczenia jest mo liwoêç wystàpienia objawów ubocznych miejscowych i ogólnych. Ucià liwoêç tej metody wià e si tak e z potrzebà cz stych wstrzykni ç i faktem, e muszà byç one wykonywane jedynie w oêrodkach specjalistycznych nie zawsze atwo dost pnych, koniecznoêcià pozostawania przez co najmniej 30 minut pod obserwacjà lekarskà, a tak e niech cià szczególnie dzieci do iniekcji. Aktualnie istniejà mo liwoêci podawania szczepionek miejscowo: dooskrzelowo, donosowo, podj zykowo lub doustnie. W badaniach klinicznych, prowadzonych te przez Oddzia Szybkiej Diagnostyki Chorób P uc, Alergii i Zaburzeƒ OdpornoÊci w CSK MON WIM, sà nowe metody odczulania tzw. alergenami rekombinowanymi. W Êwietle wspó czesnych badaƒ sà one bardziej skuteczne i obcià- one mniejszà liczbà dzia aƒ niepo àdanych, ni immunoterapia klasyczna. Swoiste leczenie immunologiczne mo e byç prowadzone ca orocznie bàdê sezonowo. W przypadku py kowicy mo liwe jest odczulanie ca oroczne lub przedsezonowe, ale wieloletnie obserwacje kliniczne wykazujà wy szà skutecznoêç immunoterapii ca orocznej. Wià e si to z mo liwoêcià podania wi kszej dawki ca kowitej, tak e w okresie pylenia. Obserwuje si ponadto mniejszà liczb objawów ubocznych, co wynika z faktu unikania corocznej fazy zwi kszania dawek, obj tej najwi kszym ryzykiem ich wystàpienia. Stosowanie szczepionek alergenowych z o onych z wi cej ni 3-5 alergenów jest niew aêciwe, a wr cz b dne. Sezonowa i ca oroczna immunoterapia jest prowadzona przy u yciu preparatów alergenowych typu depot. W schemacie ca orocznym kolejne dawki fazy wst pnej podawane sà co 7-14 dni, a do uzyskania dawki podtrzymujàcej, powtarzanej nast pnie co 4-6 tygodni (w przypadku py kowicy redukujàc jà w okresie pylenia). W schemacie przedsezonowym kolejne dawki podawane sà co 7-14 dni, a leczenie koƒczy si przed sezonem pylenia. Ze wzgl du na mo liwe dzia ania uboczne konieczne jest monitorowanie leczenia immunologicznego, które jest zadaniem z o onym i obejmuje: rejestracj stanu chorego i reakcj na wstrzykni cie alergenu (monitorowanie bezpieczeƒstwa); monitorowanie skutecznoêci leczenia; zbieranie danych s u àcych pe nej informacji lekarzy, piel gniarek. Jeden raz na milion wstrzykni ç wyst pujà reakcje ogólne, niekiedy zagra ajàce yciu (wstrzàs anafilaktyczny). Podsumowanie W ciàgle reformowanej s u bie zdrowia opieka nad chorym alergicznym w Polsce jest niedostateczna. Wielu spoêród nich poszukuje pomocy u kilku lekarzy, cz Êç nie uêwiadamia sobie istoty choroby. Jednà z przyczyn takiego stanu mo e byç niejasny podzia kompetencji i zbyt póêne kierowanie pacjentów do specjalisty alergologa. Ciàgle zbyt ma a jest liczba odczulanych chorych, zw aszcza w porównaniu do tych, którzy poszukujà alternatywnych metod leczenia o nieudowodnionej skutecznoêci. Wzrastajà koszty ambulatoryjnego leczenia chorych alergicznych; dotyczy to g ównie leków. Istnieje pilna potrzeba prowadzenia analiz farmakoekonomicznych, np. efektywnoêci kosztów, celem opracowania strategii w systemie refundacji leków i podejmowaniu w aêciwych decyzji leczniczych. 4

Najcz stsze choroby alergiczne u dzieci Dr n. med. Boles aw Kalicki Klinika Pediatrii, Nefrologii i Alergologii Dzieci cej CSK MON WIM Kierownik Kliniki prof. dr hab. n. med. Anna Jung TWOJE ZDROWIE Ostatnie lata XX wieku przynios y ze sobà bardzo gwa towny wzrost cz stoêci wyst powania chorób alergicznych, takich jak: atopowe zapalenie skóry, alergiczny nie yt nosa i spojówek, astma oskrzelowa. Zjawisko to jest najwyraêniej widoczne w krajach zaliczanych do wysoko lub szybko rozwijajàcych si. Równie w Polsce 25% populacji ma jednà z postaci alergii, a ponad 10% dzieci i m odzie y cierpi z powodu astmy oskrzelowej. W ymienione powy ej choroby alergiczne majà charakter przewlek y, obni ajà komfort ycia codziennego chorych i ich rodzin, sà przyczynà absencji szkolnej i cz stych hospitalizacji, co pociàga za sobà konkretne skutki ekonomiczne. Wspólnà cechà tych chorób jest le àcy u ich pod o- a przewlek y proces zapalny, zale ny od mechanizmów immunologicznych zwiàzanych z immunoglobulinà E, obejmujàcy zazwyczaj równoczeênie kilka narzàdów. Najbardziej skutecznà metodà walki z chorobami alergicznymi jest eliminacja alergenu ze Êrodowiska, w którym przebywamy, co bywa bardzo trudne i nie zawsze mo liwe. Wydaje si, i najbardziej skutecznà strategià post powania jest podawanie leków hamujàcych alergiczne procesy zapalne. Mimo, e dysponujemy bardzo szerokà gamà leków przeciwzapalnych kontrolujàcych proces alergiczny to jednak nie ma takiego, który spe nia by ca kowicie oczekiwania zarówno lekarzy, jak i chorych. Alergià nazywamy nieprawid owà reakcj uk adu odpornoêciowego w odpowiedzi na obce substancje alergeny, które w warunkach prawid owych nie sà szkodliwe. WÊród najcz stszych êróde pochodzenia alergenów nale y wymieniç: roztocza kurzu domowego, py ki drzew, traw, chwastów, sierêç zwierzàt domowych, spory pleêni i pokarmy. Warunkiem koniecznym do rozwini cia si choroby pod wp ywem alergenów jest genetyczna sk onnoêç do nadmiernego wytwarzania immunoglobuliny E zjawisko to nazywamy atopià. Atopia mo e byç atwo potwierdzona za pomocà dodatnich punktowych testów skórnych lub badaniem poziomu st enia swoistej immunoglobuliny E w surowicy chorego. Alergen dostaje si do organizmu poprzez b on Êluzowà przewodu pokarmowego, uk adu oddechowego lub spojówek, a tak e przez skór (leki, jady owadów). Pierwsze zetkni - cie si z alergenem uczula organizm i wytwarza swoiste dla niego przeciwcia a z grupy immunoglobuliny E. Nast pny kontakt z alergenem wywo uje objawy chorobowe, które sà zale ne od narzàdu dotkni tego reakcjà immunologicznà. U ma ych dzieci, w pierwszym roku ycia, dominujà reakcje ze strony przewodu pokarmowego zwiàzane z alergenami pokarmowymi. Stopniowo, w kolejnych miesiàcach, narzàdem dominujàcym staje si skóra, a w wieku przedszkolnym i szkolnym najsilniejsze objawy nast pujà ze strony uk adu oddechowego pod postacià astmy, a tak e ze strony spojówek i Êluzówek nosa wywo ujàc alergiczny nie yt nosa i spojówek. Zjawisko to nosi nazw marszu alergicznego. Alergia pokarmowa to nieprawid owa reakcja na pokarmy majàce pod o e immunologiczne. Najcz stszymi alergenami pokarmowymi sà: bia ka mleka krowiego, jaja, owoce g ównie cytrusy, orzechy, ryby, produkty zawierajàce pszenic i soj. Objawy, które towarzyszà alergii pokarmowej sà zale ne od wieku i ci koêci przebiegu reakcji alergicznej. U ma ych dzieci mogà to byç wymioty, biegunki, niedokrwistoêç, zahamowanie przyrostu masy cia a. Sà one najcz Êciej zwiàzane z reakcjà alergicznà na bia ka mleka krowiego i rzadko wyst pujà powy ej 3 roku ycia. U dzieci starszych w nast pstwie kontaktu z alergenem pokarmowym obserwujemy pokrzywki, obrz k naczynioruchowy, bóle brzucha, rzadziej wymioty i biegunki. W wyjàtkowych przypadkach, przy bardzo burzliwych reakcjach z alergenami pokarmowymi, mo e dochodziç do wstrzàsu anafilaktycznego (reakcji wstrzàsowej w nast pstwie rozwijajàcej si alergii). Diagnostyka u ma ych dzieci oparta jest na oznaczeniach poziomu immunoglobulin swoistych w klasie E oraz na próbie eliminacji i ekspozycji na dany alergen (pokarm). Najbardziej skutecznà drogà post powania 5

leczniczego jest eliminacja z diety pokarmu nie tolerowanego przez organizm dziecka oraz podawanie leków zwalczajàcych objawy. Ta ostatnia droga post powania jest ÊciÊle uzale niona od wieku dziecka. Wiele leków stosowanych w alergiach jest dopuszczonych do leczenia od 12 roku ycia, sà te i takie, które mo na stosowaç od 3, czy 6 miesiàca ycia. Cz stoêç wyst powania wyprysku atopowego (cz sto nazywanego egzemà) we wczesnym dzieciƒstwie ocenia si na oko o 12% i z roku na rok odsetek ten wyraênie wzrasta. Jest to niewàtpliwie najcz stsze schorzenie skóry u dzieci. Choroba przebiega d ugo z okresowymi zaostrzeniami, ale u ponad 90% dzieci nast puje pe ne wyzdrowienie. Pierwsze objawy atopowego zapalenia skóry wyst pujà zazwyczaj pomi dzy drugim a trzecim miesiàcem ycia. Na skórze pojawiajà si wtedy czerwone plamy z ma ymi p cherzykami, które czasami p kajà i sàczà si tworzàc ó tobràzowe strupy, zlokalizowane najcz Êciej za uszami i w zgi ciach stawów zarówno okciowych, jak i kolanowych, a nast pnie bocznych powierzchniach koƒczyn, policzkach, brodzie i ca ym tu owiu. Zmianom tym towarzyszy silny Êwiàd. W leczeniu nale y pami taç o tym, e ka de dziecko z atopowym zapaleniem skóry wymaga indywidualnego podejêcia. Do najwa niejszych zaleceƒ nale y: eliminacja z diety pokarmów uczulajàcych, stosowanie bawe nianej odzie y, pranej w delikatnym mydle lub proszkach przystosowanych dla alergików, likwidacja roztoczy kurzu domowego, stosowanie maêci agodzàcych procesy zapalne w skórze, podawanie leków przeciwuczuleniowych, zwalczanie zaka eƒ skóry. kaszel. Objawom tym towarzyszy ograniczenie przep ywu powietrza przez drogi oddechowe, które jest przynajmniej cz Êciowo odwracalne samoistnie lub pod wp ywem leków. Czynnikami wywo ujàcymi objawy sà alergeny: Êrodowisk mieszkalnych (roztocze, sierêç zwierzàt, pleênie), Êrodowiska zewn trznego (py ki roêlin, pleênie) ale równie i substancje chemiczne i leki. Na cz stoêç zaostrzeƒ jak i sam przebieg choroby wp ywajà takie czynniki, jak: zaka enia uk adu oddechowego palenie tytoniu bierne i czynne zanieczyszczenie powietrza, dieta. Dla u atwienia diagnostyki i leczenia przyj to podzia astmy na: epizodycznà (napady dzienne wyst pujà nie cz Êciej ni 2 razy w tygodniu a nocne 1 raz w miesiàcu) i przewlek à. Astma przewlek a mo e przebiegaç agodnie, kiedy zaostrzenia wyst pujà kilka razy w tygodniu, ale nie cz Êciej ni 1 raz dziennie; umiarkowanà, gdy zaburzenia utrudniajà dziennà aktywnoêç i ci kà, która w sposób znaczàcy utrudnia normalne egzystowanie. Wczesne postawienie precyzyjnego rozpoznania umo liwia przyj cie w aêciwej drogi leczenia, które pomimo przewlek ego charakteru choroby powinno zapewniç dziecku prawid owe, w pe ni aktywne ycie, jak równie prawid owy rozwój psychofizyczny. Diagnostyka astmy, tak jak i pozosta ych chorób alergicznych, oparta jest na precyzyjnie zebranym wywiadzie, badaniach podstawowych krwi, testach skórnych, poziomie wybranych swoistych przeciwcia w klasie E, badaniu spirometrycznym. Dopiero Alergiczny nie yt nosa (katar sienny) i zwiàzane znim zapalenie spojówek, to równie schorzenia mogàce wyst powaç sezonowo lub ca orocznie, w zale noêci od alergenu przyczynowego. Objawy wyst pujà zazwyczaj bardzo krótko po kontakcie z alergenem i szybko ust pujà po ustaniu ekspozycji. Objawy, choç prozaiczne (obustronny Êwiàd oczu, zawienie, kichanie, obfity wodnisty katar) sà bardzo dokuczliwe i uniemo liwiajà dziecku zabaw i nauk. W post powaniu leczniczym istotne jest usuwanie alergenu z w osów, ubrania i twarzy po przyjêciu do domu. Bardzo pomocne sà leki antyhistaminowe, przeciwzapalne i przeciwobrz kowe podawane miejscowo. Nie leczony katar sienny u cz Êci chorych dzieci mo e w przysz oêci doprowadziç do astmy oskrzelowej. Definicja astmy oskrzelowej zmienia a si wielokrotnie na przestrzeni lat, co wynika o z coraz wnikliwszego poznania skomplikowanych zjawisk zwiàzanych z patogenezà tej choroby. Obecnie schorzenie to które wyst puje u 12-15% dzieci w wieku szkolnym okreêla si jako przewlek y stan zapalny oskrzeli wywo ujàcy Êwiszczàcy oddech, dusznoêç, Punktowe testy skórne fot. Archiwum Kliniki 6

Immunoterapi swoistà stosuje si u chorych, u których: uczulenie ma charakter zale ny od immunoglobuliny E, fot. Archiwum Kliniki Badanie spirometryczne ca y ten zasób informacji pozwala zakwalifikowaç chorob do któregoê z podanych wy ej stopni astmy i zaplanowaç leczenie. W post powaniu z chorym dzieckiem, obok ca ego szeregu leków usuwajàcych dusznoêç, dzia ajàcych przeciwzapalnie istotnà rol odgrywa edukacja ca ej rodziny. Szybkie wkroczenie z leczeniem pozwala na usuni cie dusznoêci, nie dopuszcza do rozwini cia si procesu zapalnego w Êluzówce dróg oddechowych, na którego usuni cie potrzeba znacznie wi cej czasu. Pomocne jest tak e korzystanie z aparatów do pomiaru szczytowego przep ywu wydechowego PEF. Wychwycenie zmiennoêci dobowej wi kszej ni 20% pozwala na wyprzedzajàce w àczenie leków przed wystàpieniem klinicznych objawów dusznoêci. wyst puje brak mo liwoêci wyeliminowania alergenu ze Êrodowiska chorego, a ekspozycja na dany alergen jest nieunikniona, objawy kliniczne uczulenia sà wyraênie nasilone i utrzymujà si co najmniej 2 sezony lub 2 miesiàce w roku, pomimo leczenia farmakologicznego, brak akceptacji przez chorego i rodzin przewlek ej farmakoterapii. Nale y jednak pami taç o ograniczeniach zwiàzanych z tà metodà leczenia (nie mo na jej stosowaç u dzieci poni ej 5 roku ycia, u chorych bardzo burzliwie reagujàcych objawami ze strony uk adu oddechowego przy kontakcie z alergenem). Brak jest jednoznacznych ustaleƒ jak d ugo nale y stosowaç immunoterapi swoistà, przyj to jedynie, e nie krócej ni 3 lata. Leczenia odczulajàce (immunoterapia swoista). Poczàtki stosowania tej metody si gajà pierwszych lat XX wieku. Po raz pierwszy opisa jà H. Curtis w 1900 r., natomiast do lecznictwa zosta- a wprowadzona przez Noona i Freemanía w 1911 r. Leczenie to sprowadza si do podawania wzrastajàcych dawek ekstraktów alergenowych w celu uzyskania zmniejszenia objawów nadwra liwoêci przy ponownej ekspozycji na ten alergen. Immunoterapia swoista nadal jest jedynà, obok unikania ekspozycji na czynnik uczulajàcy, metodà zarówno leczenia, jak i zapobiegania alergii. Posiada ona istotnà przewag nad leczeniem farmakologicznym, bowiem po jej zastosowaniu istnieje mo liwoêç nie tylko zahamowania mechanizmów, ale równie przywrócenia fizjologicznych torów reakcji immunologicznych. W klasycznym leczeniu odczulajàcym szczepionk alergenowà podaje si w iniekcji podskórnej. Poszukuje si alternatywnych sposobów podania szczepionki najch tniej aprobowanych przez ma ych pacjentów i rodziców: miejscowo podj zykowo, donosowo, dooskrzelowo, czy doustnie. fot. Archiwum Kliniki Badanie kondensatu powietrza wydychanego Post p jaki dokona si w ostatnich kilkunastu latach w alergologii wprowadzenie nowych technik badawczych (badania w oparciu o bronchoskopi i pop uczyny oskrzelowe, czy kondensat powietrza wydychanego), nowych generacji leków antyhistaminowych, leków blokujàcych leukotrieny, nowych generacji szczepionek alergenowych pozwala mieç nadziej, i pomimo znacznego wzrostu zachorowaƒ na choroby alergiczne ich przebieg b dzie znacznie mniej ucià liwy i groêny w nast pstwach dla naszych chorych. 7

TWOJE ZDROWIE Rynomanometria Pp k dr n. med. Andrzej Wojdas Klinika Otolaryngologiczna CSK MON WIM Kierownik Kliniki p k prof. dr hab. n. med. Dariusz Jurkiewicz Post p we wspó czesnym leczeniu chorób nosa, zarówno zachowawczym jak i operacyjnym, w znacznej mierze uzale niony jest od prawid owej i obiektywnej oceny dro noêci nosa. J ednà z takich metod, opartà na pomiarach manometrycznych, jest rynomanometria, wykorzystywana w pracy klinicznej i ambulatoryjnej przez laryngologów i alergologów. S u y ona do pomiaru oporów oddechowych w przewodach nosowych przez porównanie przep ywu i ciênienia powietrza. Jest to graficzna prezentacja oporów nosowych wykorzystujàca zasad przep ywu powietrza od obszaru o wy szym ciênieniu do obszarów o ni szym ci- Ênieniu. Zastosowanie rynomanometrii jest bardzo szerokie i ma szczególne znaczenie w nast pujàcych przypadkach: kwalifikacji do operacji korekcyjnych przegrody nosowej, kwalifikacji do innych zabiegów nosa, poprawiajàcych jego dro noêç (polipektomia, mukotomia lub kriochirurgia), porównania skutecznoêci technik operacyjnych, oceny donosowych prób prowokacyjnych w diagnostyce ró nicowej stanów nie ytowych nosa, badaniu skutecznoêci terapeutycznej preparatów farmakologicznych oraz monitorowaniu leczenia, badaniu doêwiadczalnym fizjologii nosa, oceny dro noêci nosa dla celów prawnych. W rozpoznawaniu chorób alergicznych zdarza si, e dolegliwoêci, na które skar y si chory nie znajdujà potwierdzenia w badaniach diagnostycznych. Osoby z nadwra liwoêcià np. na py ki traw nie majà odpowiedniego potwierdzenia w testach skórnych lub te test nie mo e byç wykonany z powodu bardzo nasilonych zmian chorobowych skóry lub jej defektów. Wykonywane sà wówczas próby prowokacyjne: donosowe, dospojówkowe lub dooskrzelowe. Klasyczna donosowa próba prowokacyjna, w porównaniu np. do próby dooskrzelowej, jest badaniem bezpiecznym, a rynomanometria jest technikà niezwykle pomocnà. Pozwala ustaliç wartoêç granicznà st enia alergenu, od której zaczynajà si pojawiaç objawy chorobowe. Badania te majà tak e znaczenie przy stosowaniu i ocenianiu immunoterapii swoistej. Wskazaniami do wykonania donosowej swoistej próby prowokacyjnej jest rozpoznanie chorób alergicznych oraz monitorowanie efektów immunoterapii swoistej. Przeciwwskazaniami do wykonania tego badania sà ci kie choroby ogólnoustrojowe, wysoki stopieƒ uczulenia, cià a, znaczna naturalna ekspozycja na alergen, przeciwwskazania do stosowania adrenaliny, leczenie beta-blokerami i ACE oraz ostre schorzenia zapalne nosa i zatok. Testy powinny byç wykonane w okresie braku lub minimalnego nasilenia dolegliwoêci alergicznych. Przed prowokacjà nale y odstawiç leki mogàce wp ywaç na wyniki testu prowokacyjnego (w szczególnoêci: leki przeciwhistaminowe 2 tygodnie, glikokortykosteroidy donosowe 3-4 tygodnie, kremogeny, leki obkurczajàce b on Êluzowà 2 dni). Roztwór kontroli ujemnej i roztwór alergenu podaje si za pomocà rozpylacza lub strzykawki w okolic ma owiny nosowej dolnej. W ciàgu dnia mo na zbadaç dwa alergeny, ale wy àcznie wtedy, gdy nie by o reakcji po pierwszym z testowanych roztworów. Alergen podawany jest do nozdrza o lepszej dro noêci nosa, co oceniamy rynomanometrià. Przed podaniem roztworu badany wydmuchuje nos, nast pnie wykonuje g boki wdech, zatrzymuje powietrze i w tym momencie aplikowany jest alergen, po czym spokojnie wydmuchuje powietrze przez nos. Wyniki próby oceniane sà równie rynomanometrià. Je eli w wyniku podania alergenu opory oddechowe w nosie wzros y o co najmniej 40% próba prowokacyjna jest dodatnia. 8

PROMOCJA ZDROWIA Program badaƒ przesiewowych dla wczesnego wykrywania raka jelita grubego Dr n. med. Stanis aw Wojtuƒ - Klinika Gastroenterologii z Poddodzia em Endoskopii CSK MON WIM Kierownik Kliniki gen. bryg. prof. dr hab. n. med. Jerzy Gil Rak jelita grubego, pod wzgl dem cz stoêci zachorowaƒ i przyczyn zgonów, zajmuje drugie miejsce wêród nowotworów z oêliwych w Polsce. Wykrywany w najwczeêniejszej fazie ma bardzo wysoki odsetek wyleczeƒ, który wynosi oko o 90%. Szanse wyleczenia malejà wraz ze wzrostem zaawansowania choroby, a w najbardziej zaawansowanym stadium choroby odsetek prze yç 5-letnich wynosi 5%. Na popraw wyników leczenia najwa niejszy wp yw ma wczesne rozpoznanie, w ramach którego stosowane sà badania przesiewowe pozwalajàce na wykrycie choroby w poczàtkowym stadium i zastosowanie skutecznego leczenia. B adania przesiewowe stosuje si u osób, które czujà si zdrowe i przekroczy y 50 rok ycia. Ta granica wieku wynika stàd, e choç polipy i rak mogà wystàpiç we wczeêniejszym okresie ycia, to jednak istotny wzrost zachorowaƒ wyst puje w aênie po 50-tym roku ycia. W tym przypadku w grupach przeci tnego ryzyka: po 50 roku ycia i bez wyst powania raka w rodzinie wykonywana jest kolonoskopia przesiewowa. Badanie endoskopowe prowadzi do zmniejszenia umieralnoêci z powodu raka jelita grubego poprzez wykrywanie i usuwanie polipów oraz wykrywanie raka we wcze- Êniejszych stadiach rozwojowych. Wykonywanie kolonoskopii z jednoczesnym usuwaniem wszystkich polipów zmniejsza umieralnoêç o 76 90% z powodu raka jelita grubego. Natomiast w grupie zwi kszonego ryzyka (zachorowania w rodzinie) badania kolonoskopowe powinno si rozpoczynaç o 5-10 lat wczeêniej ni wiek najm odszego cz onka rodziny, u którego wystàpi rak i powtarzaç je cz - Êciej, tj. co 3-5 lat. Takie post powanie jest skutecznà metodà profilaktyki i podobnie jak w grupie przeci tnego ryzyka w sposób istotny zmniejsza umieralnoêç. Zamierzeniem Programu jest wykonanie kolonoskopii u zdrowych osób mi dzy 50. a 65. rokiem ycia, niezale nie od miejsca zamieszkania i rodzaju ubezpieczenia zdrowotnego (niezb dne jest posiadanie nr PESEL), bez istotnych objawów choroby jelita grubego. Dodatkowo badaniu mogà podlegaç osoby od 40 roku ycia, których krewni I stopnia (rodzice, rodzeƒstwo) mieli rozpoznany nowotwór jelita grubego. Skierowanie na badanie, w formie ankiety, mo na wype niç u swojego lekarza rodzinnego i ankiet dostarczyç do Kliniki Gastroenterologii CSK MON WIM, która uczestniczy w realizacji programu badaƒ przesiewowych. W razie trudnoêci z uzyskaniem ankiety mo na wype niç jà na miejscu w Klinice. Pracownicy Kliniki dokonajà kwalifikacji, uzgodnià termin badania i udzielà informacji na temat odpowiedniego przygotowania. Wojskowy Instytut Medyczny Klinika Gastroenterologii z Pododdzia em Endoskopii w Warszawie ul. Szaserów 128 Zaprasza na bezp atne badania profilaktyczne finansowane przez Ministerstwo Zdrowia dla wczesnego wykrywania raka jelita grubego osoby w wieku 50-65 lat bez objawów raka jelita grubego oraz osoby w wieku 40-65 lat, które mia y w rodzinie krewnego (rodzice, rodzeƒstwo, dzieci) z rakiem jelita grubego oraz osoby w wieku 25-65 lat pochodzàce z rodziny HNPCC lub FAP (w tym przypadku konieczne jest skierowanie z poradni genetycznej). W razie pytaƒ i wàtpliwoêci prosz dzwoniç w godzinach 9.00-14.00, tel. 22 6817-440 9

PREZENTACJE Klinika Chorób Wewn trznych, Pneumonologii i Alergologii P k prof. dr hab. n. med. Tadeusz P usa kierownik Kliniki Absolwent Wydzia u Lekarskiego WAM w odzi 1972 r. Rozprawa doktorska: Analiza niektórych wskaêników immuno-biochemicznych w zaostrzeniu i remisji atopowej astmy oskrzelowej u o nierzy 1976 r. Rozprawa habilitacyjna: Kliniczne znaczenie enzymów lizosomalnych i ich inhibitorów w chorobach uk adu oddechowego 1986 r. Specjalista II stopnia w zakresie chorób wewn trznych, pneumonologii i alergologii Redaktor naczelny czasopism: Polski Merkurisz Lekarski, International Review of Allergology and Clinical Immunology, Lekarz Wojskowy, Alergologia (Current Medical Literature) Cz onek Zarzàdu Polskiego Towarzystwa Alergologicznego Cz onek Zarzàdu Polskiego Towarzystwa Medycyny Ubezpieczeniowej Telefony: 022 612 24 10, 022 681 65 88 fot. Andrzej Kosater Klinika od poczàtku swego istnienia zajmowa a si chorobami uk adu oddechowego. Badania nad chorymi z objawami astmy oskrzelowej, czy d ugoletnie obserwacje chorych na przewlek à obturacyjnà chorob p uc, zapalenia p uc stanowi y podstaw do ustalenia zasad orzeczniczych i zaleceƒ leczniczych dla wojskowej s u by zdrowia. Dzia alnoêç us ugowa Kliniki Aktualnie spektrum zainteresowania i dzia ania zespo u Kliniki w pe ni oscyluje wokó problemów z zakresu pneumonologii i alergologii. Temu celowi podporzàdkowana jest struktura Kliniki oraz jej sk ad osobowy. Klinika liczy 40 ó ek, w tym 5 w sali intensywnego nadzoru. àcznie zespó lekarski sk ada si z 12. lekarzy, w tym 5. ze specjalizacjà z chorób p uc, 5. z alergologii i 4. z chorób wewn trznych. W Klinice dzia ajà na potrzeby ca ego szpitala wyodr bnione pracownie. Pracownia badaƒ czynnoêciowych oddychania wyposa ona jest w nowoczesny sprz t (Master Lab firmy Jaeger), umo liwiajàcy wykonywanie szczegó owych analiz spirometrycznych (statycznych i dynamicznych). Ponadto mo liwe jest okre- Êlanie podatnoêci p uc, stopnia nadreaktywnoêci oskrzeli oraz prowokacji swoistych i nieswoistych. Uzupe nienie powy szych danych o badanie gazometryczne pozwala w pe ni na bezpieczne monitorowanie chorych z przewlek ymi chorobami uk adu oddechowego. Pracownia, pod kierownictwem mjr. dr. med. Wojciecha Lubiƒskiego, wykonuje zarówno badania dla potrzeb Kliniki jak i innych klinik szpitala. Kierownik Pracowni Bronchoskopowej p k dr hab. n. med. Andrzej Chcia kowski fot. Andrzej Kosater 10

Pracownia badaƒ bronchoskopowych stanowi zasadniczy element Kliniki. Dokonuje si w niej oceny dróg oddechowych wraz z pobieraniem materia u do badania histopatologicznego. Zakres badania rozszerzany jest o badania bioptyczne mià szu p ucnego i zmian le àcych poza drzewem oskrzelowym. Z kolei ocena wykonywanego p ukania oskrzelowo-p cherzykowego jest przydatna w ocenie chorób Êródmià szowych, nowotworowych i zapalnych. Opracowane przez zespó Kliniki standardy badania i kryteria diagnostyczne zosta y wprowadzone w wielu oêrodkach w kraju. Pracownià kieruje p k doc. dr hab. n. med. Andrzej Chcia owski. Badania bioptyczne to g ównie aspiracyjne biopsje cienkoig owe, które sà wykonywane w przypadku braku dost pu do zmiany na drodze bronchoskopowej. Wykorzystywana jest tu tak e technika obrazowania USG i tomografia komputerowa w celu ukierunkowania nak ucia. Badania bioptyczne zmian umiejscowionych w p ucach, poza dost pem bronchoskopu, stanowià o istotnym post pie w zakresie rozpoznawania patologii uk adu oddechowego. Pracownià kieruje mjr dr med. Tomasz Targowski. Pracownia badaƒ ultrasonograficznych stanowi cenne uzupe nienie metod diagnostycznych, umo liwia bowiem ocen umiejscowienia zmian po- o onych obwodowo. Po àczenie uzyskanych danych z kontrolowanym kierunkiem nak ucia ig à daje mo liwoêç w pe ni skutecznego dotarcia do badanej zmiany. Uzyskiwane w ten sposób rozpoznanie przy dobrej wspó pracy z histopatologiem daje wielkà szans, zw aszcza chorym ze zmianami rozrostowymi. Kliniczny Oddzia Szybkiej Diagnostyki Chorób P uc, Alergologii i Zaburzeƒ OdpornoÊci umiejscowiony na V pi trze szpitala jest integralnie powiàzany z Klinikà. Zarówno personel lekarski, jak i piel gniarski stanowià cz Êç zespo u Kliniki. Oddzia em kieruje prof. dr hab. n. med. Karina Jahnz-Ró yk. Lekarze tu pracujàcy zmieniajà si wg opracowanego planu tak, aby zabezpieczyç ciàg oêç opieki nad chorymi uprzednio leczonymi w Klinice. Przyjmowani sà tutaj tak e chorzy kierowani z powodu podejrzenia chorób alergicznych, zaburzeƒ odpornoêci i chorób p uc. W ramach Oddzia u mo liwe jest przeprowadzenie pe nych badaƒ alergologicznych i pneumonologicznych. Dzi ki szerokiej wspó pracy z innymi zak adami i pracowniami szpitala realne jest rozszerzenie prowadzonej diagnostyki. Us ugi Êwiadczone przez Oddzia to: w zakresie chorób p uc: porady w ramach umów z Narodowym Funduszem Zdrowia, szybka diagnostyka chorób p uc w ramach tzw. procedury jednego dnia (badanie radiologiczne klatki piersiowej, tomografia komputerowa klatki piersiowej, badania czynnoêciowe oddychania, okreêlanie podatnoêci p uc, badanie bronchofibroskopowe i bioptyczne); konsultacje specjalistyczne; konsultacje profesorskie; post powanie doraêne w przypadkach zaostrzenia przewlek ej choroby p uc (nebulizacje, wlewy do ylne itp.); programy profilaktyki i wczesnego wykrywania raka p uca i przewlek ej obturacyjnej choroby p uc. w zakresie chorób alergicznych: porady w ramach umów z Narodowym Funduszem Zdrowia; kompleksowa diagnostyka chorób alergicznych (testy skórne, badania immunologiczne, w tym IgE, badanie spirometryczne i nadreaktywnoêci oskrzeli); konsultacje specjalistyczne (alergologa, dermatologa, pediatry, okulisty, laryngologa); opieka psychologa; konsultacje profesorskie; post powanie doraêne w przypadku zaostrzeƒ (nebulizacje, wlewy do ylne), leczenie odczulajàce; programy profilaktyki i wczesnego wykrywania chorób alergicznych. fot. Andrzej Kosater Kierownik Oddzia u Szybkiej Diagnostyki Chorób P uc, Alergologii i Zaburzeƒ OdpornoÊci prof. dr hab. n. med. Karina Jahnz-Ró yk Klinika Chorób Wewn trznych, Pneumonologii i Alergologii realizuje szeroko zakrojony program us ug diagnostycznych i leczniczych, zw aszcza w zakresie obturacyjnych chorób p uc (astma i POChP). Prowadzone jest tak e pe ne nieinwazyjne i inwazyjne rozpoznawanie onkologiczne raka p uca. Uzyskiwane wyniki kliniczne wskazujà na wysokà skutecznoêç tych dzia aƒ w ramach wczesnego wykrywania chorób uk adu oddechowego. 11

Dzia alnoêç dydaktyczna Zespó lekarzy Kliniki aktywnie uczestniczy w procesie kszta cenia lekarzy sta ystów i lekarzy z zakresu chorób wewn trznych, chorób p uc i alergologii. Akredytacja Kliniki w nowym systemie nauczania umo liwia prowadzenie specjalizacji nie tylko lekarzy wojskowej s u by zdrowia, ale tak e z innych oêrodków w Polsce. Liczba lekarzy, którzy przeszli przez nauczanie w Klinice, jest znaczna. Obecnie kierujà oni klinikami i oddzia ami w wielu szpitalach i przychodniach w kraju. Od poczàtku lat 90. zespó Kliniki organizuje systematyczne szkolenia i konferencje naukowe, których tematem przewodnim sà aktualne problemy alergologiczne i pneumonologiczne. W konferencjach naukowo-szkoleniowych pneumonologów i alergologów wojskowej s u by zdrowia uczestniczy corocznie ponad 500 specjalistów z ca ego kraju. Wyrazem uznania dla Kliniki jest powierzenie jej organizacji kongresów mi dzynarodowych i ogólnokrajowych, w tym VIII Mi dzynarodowego Kongresu Polskiego Towarzystwa Alergologicznego w Warszawie w 2003 r., który skupi 1500 alergologów z ca ego Êwiata. Dzia alnoêç naukowa Miernikiem dorobku naukowego zespo u Kliniki jest wynik corocznego rankingu klinik i zak adów, w którym od kilku lat zespó Kliniki zajmuje czo owe miejsca. Liczba publikacji krajowych i zagranicznych, a tak e prezentacji na zjazdach i kongresach w pe ni jest zbie na z kierunkiem realizowanych programów naukowych. WÊród nich nale y wyró niç: Badania nad wczesnym wykrywaniem i leczeniem chorób obturacyjnych uk adu oddechowego, z uwzgl dnieniem wp ywu warunków s u by wojskowej, umo liwi y opracowanie programów akceptowanych w innych oêrodkach. Publikowane wyniki prowadzonych badaƒ i monografie stanowià istotne êród o informacji naukowej. Dodatkowym uzupe nieniem jest realizowany, od ponad 6. lat, program badaƒ epidemiologicznych z wykorzystaniem ruchomego laboratorium na samochodzie (SPIROBUS) do badaƒ czynnoêciowych oddychania. Umo liwia on wczesne wykrywanie zmian wskazujàcych na rozwijanie si choroby obturacyjnej i dalsze prowadzenie chorych. Uzyskiwane dane sà systematycznie publikowane i stanowià podstaw do wielu analiz epidemiologicznych. Ocena znaczenia mediatorów w patogenezie zapalenia u chorych na astm oskrzelowà i inne choroby uk adu oddechowego, a w tym znaczenie roli chemokin, stanowià niezwykle aktualny nurt badaƒ. Stosowane metody badaƒ nale à do najbardziej nowoczesnych i w pe ni akceptowanych w nowoczesnej nauce. Wieloletnie obserwacje zmian w drogach oddechowych prowadzone przy zastosowaniu techniki bronchofibroskopowej stawiajà Klinik wêród przodujàcych, bowiem to w aênie tu po raz pierwszy wprowadzono obiektywizacj oceny makroskopowej, p ukanie oskrzelowo- -p cherzykowe i inne techniki diagnostyczne oparte na endoskopii. Dorobek zespo u w tym zakresie jest wysoko oceniany w Êrodowisku specjalistów. Wprowadzanie nowych technik obrazowania w po àczeniu z badaniami inwazyjnymi decyduje o post pie w zakresie wczesnego rozpoznawania zmian nowotworowych i zapalnych w uk adzie oddechowym. Neo-spect, badania bioptyczne i immunobiochemiczne wraz z pe no- -profilowà ocenà klinicznà mogà stanowiç kompleksowà, ca oêciowà ocen badanego problemu we wspó czesnej medycynie. Takie badania obecnie sà realizowane w Klinice. Programy naukowe: od wielu lat zespól Kliniki realizuje tematy statutowe i celowe, dofinansowywane przez Komitet Badaƒ Naukowych. Uzyskiwane wyniki stanowià podstaw opracowaƒ zasad post powania diagnostyczno-leczniczego w zakresie chorób alergicznych, pneumonologii i immunologii klinicznej. Realizowane tematy prac doktorskich i habilitacyjnych sà zbie ne z podstawowym nurtem badaƒ naukowych Kliniki. Wielu lekarzy z innych oêrodków, dzi ki szeroko rozumianej wspó pracy z Klinikà, mia- o mo liwoêç opracowaç i nast pnie obroniç tezy pracy doktorskiej. Publikacje naukowe: w dorobku naukowym Klinik, poza licznymi publikacjami w czasopismach zagranicznych i krajowych, jest 12 monografii nt. aktualnych problemów alergologicznych i pneumonologicznych. Ponadto zespó Kliniki kieruje wydawaniem trzech czasopism medycznych: Polskiego Merkuriusza Lekarskiego, Lekarza Wojskowego i International Review of Allergology and Clinical Immunology. Klinika w swoich planach uwzgl dnia sta y i systematyczny rozwój naukowy i zawodowy kadr. Dotyczy to zarówno lekarzy, jak i Êrodowiska piel gniarskiego. Podnoszenie i rozszerzanie zakresu us ug pozostaje w Êcis ym zwiàzku z aplikacjà najnowszych osiàgni ç do codziennej praktyki klinicznej. Troska o chorego wyra a si m.in. szybkoêcià i precyzyjnoêcià prowadzonych badaƒ diagnostycznych, które warunkujà skutecznoêç zastosowanego leczenia. 12

PREZENTACJE Klinika Ortopedii stawia na nogi P k doc. dr hab. n. med. Krzysztof Kwiatkowski Kierownik Kliniki Absolwent Wydzia u Lekarskiego WAM w odzi 1973 r. Rozprawa doktorska: Z amania trzonu koêci ramiennej krytyczna ocena stosowanych metod leczenia i analiza uzyskanych wyników 1982 r. Rozprawa habilitacyjna: Ostre uszkodzenia wiàzad a krzy owego przedniego, rozpoznanie i wyniki leczenia 1995 r. Specjalista II stopnia w zakresie ortopedii i traumatologii narzàdu ruchu. Telefony: (0 22) 681 75 04; 681 70 42 fot. Z Archiwum Kliniki Klinika Ortopedii, jako samodzielna cz Êç Szpitala pojawi a si w chwili utworzenia Instytutu Chirurgii Urazowej, Ortopedii i Neurochirurgii. Pierwszym Kierownikiem Kliniki zosta prof. dr med. Donat Tylman. Profesor widzia potrzeb utworzenia w Instytucie oddzielnego oddzia u zajmujàcego si rozpoznawaniem i leczeniem chorych z wrodzonymi i nabytymi zniekszta ceniami narzàdu ruchu. Ponad dwudziestoletnia dzia alnoêç profesora Tylmana wyznaczy a kierunki prac naukowo-badawczych i metod leczniczych w Klinice Ortopedii. G ównym zadaniem badawczym by o leczenie chorób zwyrodnieniowych stawów oraz pierwotnych i przerzutowych zmian nowotworowych w narzàdzie ruchu. O d roku 1998, gdy zabrak o Profesora, zosta- em wyznaczony na stanowisko kierownika Kliniki. Podstawowe cele naszej dzia alnoêci naukowej i leczniczej pozosta y niezmienione. Nowe zadania organizacyjne pojawi y si z chwilà utworzenia Kas Chorych, a nast pnie Narodowego Funduszu Zdrowia. Od koƒca ubieg ego wieku sposoby rozpoznawania schorzeƒ i ich operacyjnego leczenia w ortopedii nabra y nowego tempa. Droga poznania problemu chorobowego opiera si na ustaleniu szczegó owego rozpoznania w aƒcuchu zmian patomechanicznych. Kolejnym etapem post powania jest wybór w aêciwego sposobu leczenia, z uwzgl dnieniem operacji i rehabilitacji, do czego konieczna jest wyobraênia przestrzenna i bardzo dobra znajomoêç anatomii s u àca ocenie zaburzeƒ wyst pujàcych w g bi tkanek. Od niedawna w rozpoznawaniu chorób mo emy korzystaç z bardzo dok adnych metod obrazowania tkanek narzàdu ruchu, tj. komputerowej tomografii (TK), magnetycznego rezonansu jàdrowego(mri) i ultrasonografii. Szczególna zaleta tych badaƒ polega na tym, e obraz koêçca mo na oglàdaç trójwymiarowo (TK), a tak e dok adnie okreêliç umiejscowienie zmian patologicznych (MRI), np. ocena zmian w panewce stawu biodrowego za pomocà TK jest nieocenionym êród em informacji przed planowanà operacjà jej protezowania (ryc. 1 i 2). Badanie magnetycznym rezonansem jàdrowym sta o si podstawowym narz dziem w ocenie struktur kana u kr gowego w przerzutach nowotworowych do kr gos upa fot. Z Archiwum Kliniki fot. Z Archiwum Kliniki ryc. 1. Przestrzenny obraz miednicy dotkni tej procesem rozrostowym w trójwymiarowej tomografii komputerowej Podstawowa dzia alnoêç lecznicza Kliniki Ortopedii jest ukierunkoryc. 2. Destrukcja trzonu kr gu w przebiegu choroby nowotworowej obraz MRO i w ocenie uszkodzeƒ Êródstawowych (ryc. 3). Ultrasonografia ma decydujàce znaczenie w rozpoznawaniu wczesnego okresu wrodzonej dysplazji stawu biodrowego. ryc. 3. Ognisko st uczenia koêci piszczelowej widoczne w obrazie MRO wykazuje czu oêç tej metody badawczej wana na niesienie pomocy chorym ze zmianami zwyrodnieniowymi wielkich stawów. Najcz Êciej proces zwyrodnieniowy dotyczy stawu biodrowego, kolanowego i stawów kr gos upa. Nowoczesne sposoby leczenia zmian w stawach koƒczyny dolnej, zale nie od wie- 13

ku chorego i zaawansowania zmian, polegajà na przywróceniu prawid owej osi koƒczyny poprzez wykonanie przeci cia koêci osteotomii, bàdê usuni ciu zmienionego stawu i zastàpieniu go protezà. ryc. 4ab. Obraz choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego leczonej operacyjnie protezoplastykà bezcementowà fot. Z Archiwum Kliniki z obluzowaniem protez wzrasta proporcjonalnie do zwi kszajàcej si populacji chorych po wszczepieniu protezy stawu. Niestety, s aba kondycja finansowa Narodowego Funduszu Zdrowia uniemo liwia wykonywanie kosztoch onnych operacji rewizyjnych u wszystkich chorych. Kolejnym zagadnieniem, którym zajmujemy si w Klinice Ortopedii jest chirurgiczne leczenie chorób stawu kolanowego. W wielu zmianach Êródstawowych kolana mo liwe jest post powanie operacyjne z u yciem obserwacji artroskopowej. T metod stosujemy od roku 1985 r. Wykorzystanie artroskopu jest mo liwe w leczeniu uszkodzeƒ àkotek, powierzchni chrz stnych, b ony maziowej, usuwaniu cia wolnych, nastawianiu przemieszczonych z amaƒ Êródstawowych oraz rekonstrukcji wi zade Êródstawowych i przeszczepiania chrzàstki stawowej. Uszkodzenia struktur stawu kolanowego sà coraz cz stsze ze wzgl du na upowszechnienie uprawiania sportu i aktywnà rekreacj. W ogniskowych ubytkach chrzàstki stosujemy technik mozaikoplastyki (ryc. 6). Rozleg e ubytki chrzàstki stawowej prowadzàce do zmian zwyrodnieniowych stanowià wskazanie do protezoplastyki kolana (ryc. 7). Kr gos up jest cz stym miejscem zmian w przebiegu chorób zwyrodnieniowych, pourazowych i przerzutów nowotworowych. Leczenie operacyjne polega na odbarczeniu struktur nerwowych korzeni nerwowych i rdzenia kr gowego, a nast pnie wewn trznej stabilizacji àcznikami metalowymi (ryc. 8). ryc. 6ab. Zaopatrywanie ogniskowych ubytków chrzàstki stawowej w obr bie kolana technikà mozaikoplastyki obrazy Êródoperacyjne fot. Z Archiwum Kliniki Protezoplastyki biodra i kolana sà obecnie standardem w leczeniu ortopedycznym. W budowie protez i materia ów, z których sà wykonane nast puje widoczny post p. Coraz cz Êciej operacje protezoplastyki wykonujemy u ludzi m odych z nadziejà, e minimalne zu- ycie powierzchni tràcych i biointegracja wszczepu z koêcià pozwolà na przetrwanie protezy przez wiele dziesiàtków lat. Wszczepiamy protezy, w których cz Êci tràce wykonane sà z materia ów ceramicznych lub metalu odpornego na zu ycie. Rozszerzamy wskazania do wszczepiania protez stabilizowanych w koêci bez cementu kostnego (ryc. 4). Polietylen stosowany przez wiele lat w budowie protez ma wiele zalet, ale równie i wady. Najistotniejszà jest jego du a ÊcieralnoÊç, która mo e prowadziç do reakcji immunologicznej wywo ujàcej ubytki koêci i obluzowanie protezy. Obluzowanie wymaga operacyjnego usuni cia uszkodzonej protezy, rekonstrukcji ubytków przeszczepami koêci i specjalnyryc. 5ab. Obraz obluzowania protezy stawu biodrowego z uszkodzeniem jej elementów i stan po operacji wymiany protezy fot. Z Archiwum Kliniki mi metalowymi rusztowaniami, a wreszcie wszczepienia nowego implantu stawowego (ryc. 5). W tych operacjach ryzyko powik aƒ Êród- i pooperacyjnych jest du- e, a okres usprawniania bardzo d ugi. Liczba chorych ryc. 7ab. Zaawansowana choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego leczona operacyjnie protezoplastyka tego stawu 14

ryc. 9ab. Zastosowanie zaawansowanych technik in yniersko-informatycznych w planowaniu zabiegów operacyjnych w ortopedii fot. Z Archiwum Kliniki ryc. 8ab. Przyk ad leczenia operacyjnego z amania kr gos upa za pomocà stabilizacji przeznasadowej W naczyniakach trzonów kr gów i z amaniach w przebiegu osteoporozy wykorzystujemy metod wertebroplastyki polegajàcà na wprowadzeniu cementu kostnego do trzonu kr gu. Z metodà tà w wielu przypadkach nale y wiàzaç du à nadziej na ca kowite wyleczenie. Interdyscyplinarnym zagadnieniem wymagajàcym leczenia ortopedycznego sà pierwotne i wtórne nowotwory w narzàdzie ruchu. Leczenie operacyjne polega na chirurgicznym usuni ciu ognisk nowotworowych, a nast pnie wype nieniu ubytków materia em biologicznym lub wszczepami sztucznymi. Warunkiem dobrego wyniku jest pooperacyjne leczenie onkologiczne. Najtrudniejszymi przypadkami sà chorzy z mnogimi przerzutami nowotworowymi, w tym do narzàdu ruchu. W ortopedii skutek leczenia operacyjnego ujawnia si niekiedy po wielu miesiàcach, a czasem latach. Dla dobrego koƒcowego wyniku leczenia bardzo wa nà rol odgrywa rehabilitacja. åwiczenia usprawniajàce przed planowanà operacjà pozwalajà na ocen mo liwej do uzyskania sprawnoêci mi Êni po operacji. Rehabilitacja we wczesnym okresie pooperacyjnym poprawia si mi - Êni operowanej koƒczyny, zmniejsza przykurcze, zwi ksza zakres ruchów stawów. W tym czasie chory nabiera pewnoêci w pos ugiwaniu si koƒczynà z pomocà kul lub specjalnych aparatów. Leczenie ortopedyczne jest dzia aniem interdyscyplinarnym, w którym zespó lekarzy wspó pracuje w rozpoznaniu choroby, uczestniczy w operacji, a zespó specjalistów prowadzi usprawnianie chorego. Wspó praca naukowo-badawcza Kliniki Ortopedii rozciàga si szeroko poza obszar WIM. Wszczepiamy protezy stawów, wykonane dla chorych na miar, opracowywane w Wydziale In ynierii Materia owej Instytutu Mechaniki i Konstrukcji Politechniki Warszawskiej (Ryc. 9). Wspólnie z Wydzia em Elektroniki Wojskowej Akademii Technicznej WAT analizujemy zagadnienia biomechaniki stawów biodrowych po protezoplastykach rewizyjnych. W ramach dzia alnoêci dydaktycznej prowadzimy zaj cia i wyk ady dla studentów Wydzia u Rehabilitacji Akademii Wychowania Fizycznego w Warszawie, a tak e kursy doskonalàce i specjalizacyjne dla lekarzy ortopedów z ca ej Polski. fot. Z Archiwum Kliniki fot. Z Archiwum Kliniki Wirtualne dopasowanie trzpienia protezy wykonanej indywidualnie dla pacjenta do istniejàcego ubytku koêci udowej Ta sama technika projektowania w przypadku ubytku tkanki kostnej miednicy Przedstawione wy ej obszary dzia alnoêci to jedynie wybrane zagadnienia b dàce w kr gu zainteresowaƒ zespo ów lekarzy, rehabilitantów i personelu pomocniczego w Klinice Ortopedii. Zespó lekarski liczy 8 osób: pp k dr med. Janusz P omiƒski adiunkt, pp k w st. spocz. lek. Andrzej Dymara, mjr lek Wojciech Cejmer, mjr lek. Tomasz Sowiƒski, mjr lek. Jacek Stachowiak starsi asystenci; kpt. lek. Grzegorz Nowak i lek. Konrad Borcz asystenci. Zespó rehabilitantów: doc. dr hab. Wies aw Siwek, mgr Zbigniew Koz owski i mgr Robert Anielski. Zespo em 16. piel gniarek i 11. pracowników pomocniczych kieruje piel gniarka oddzia owa, Pani Magda Dàbrowska. Corocznie na 38. ó kach leczymy blisko 1000 chorych. Wykonujemy oko o 800 operacji. Klinika w roku 2003 zosta a wyremontowana, dysponujemy dobrze wyposa onà salà pooperacyjnà, chorzy majà komfortowe warunki leczenia. Wszystkie pomieszczenia dla chorych sà klimatyzowane i wyposa one w odbiorniki telewizyjne. Pragn podkreêliç, e realizowane przez nas zadania, sta y rozwój naukowy oraz wprowadzanie nowych metod leczenia sà mo liwe dzi ki yczliwoêci Dyrekcji WIM i Komendy CSK MON. Zespó Kliniki 15

PREZENTACJE Klinika Pediatrii, Nefrologii i Alergologii Dzieci cej Prof. dr hab. n. med. Anna Jung - Kierownik Kliniki Absolwentka Wydzia u Lekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie - 1967 r. Rozprawa doktorska Znaczenie niektórych testów skórnych w ró nych postaciach wirusowego zapalenia wàtroby 1979 r. Rozprawa habilitacyjna: Etiopatogeneza i klinika b oniastego k bkowego zapalenia nerek u dzieci 1988 r. Specjalista II stopnia w zakresie pediatrii oraz nefrologii i alergologii Tytu profesora 1997 r. Prezydent Europejskiego Towarzystwa Termologicznego Prezes Polskiego Towarzystwa Diagnostyki Termograficznej w Medycynie Telefony: (022) 6817-236, tel./fax: (022) 6816-763 Klinika Pediatrii, Nefrologii i Alergologii Dzieci cej CSK MON WIM ma swojà d ugoletnià tradycj. Poczàtek jej dzia alnoêci datuje si od 1965 roku, kiedy to zosta zorganizowany Zespó Klinicznych Oddzia ów Dzieci cych z Przychodnià przy ul. Koszykowej 78 w Warszawie. W 1974 r. oddzia y dzieci ce zosta y przeniesione do obecnej siedziby przy ul. Szaserów 128, a w 1975 roku utworzono Klinik Chorób Dzieci. O becnie klinika dysponuje 30. ó kami dla chorych dzieci oraz dodatkowymi ó kami dla opiekujàcych si nimi rodziców, w ramach akcji Szpital z sercem. W klinice znajdujà si dwa pododdzia y: o profilu pediatryczno-nefrologicznym oraz pediatryczno-alergologicznym. W ciàgu roku leczy si tu ponad 1000 dzieci i m odzie y w wieku od 0 18 lat (dane za 2003 r.). Równolegle sà prowadzone dwie dzieci ce przykliniczne poradnie specjalistyczne: w zakresie nefrologii j i alergologii, w których udziela si oko o 1700 porad rocznie. s u àc swojà pomocà chorym z ca ego kraju. Prowadzi badania przyczyn kamicy, dysponuje mo liwoêcià leczenia metodà kruszenia z ogów (ESWL) przy u yciu najnowoczeêniejszej aparatury. Pacjenci obj ci sà programem zapobiegania tworzeniu si z ogów w uk adzie moczowym. Kamica uk adu moczowego jest niedocenianym problemem u dzieci i m odzie y. Dane epidemiolo- Klinika dysponuje mo liwoêciami wszechstronnych badaƒ w oparciu o wyposa enie w asne oraz nowoczesne zaplecze diagnostyczno laboratoryjne Wojskowego Instytutu Medycznego. W ramach specjalistycznej diagnostyki i leczenia w zakresie nefrologii dzieci cej wykonuje si pe ne badanie i rozpoznanie wad uk adu moczowego, zaburzeƒ w oddawaniu moczu, zaka eƒ uk adu moczowego, ostrych i przewlek ych k bkowych zapaleƒ nerek, kamicy uk adu moczowego. Od 10 lat, w ramach Kliniki, dzia a Centrum Leczenia Kamicy Uk adu Moczowego u Dzieci i M odzie y Przygotowanie chorej do zabiegu ESWL 16

giczne wskazujà na znaczàcà cz stoêç wyst powania tego schorzenia i wed ug danych Êwiatowych stanowi oko o 5-7 % w populacji wieku rozwojowego, w zale noêci od szerokoêci geograficznej. Jest to cz stoêç zbli ona do zapadalnoêci na nadciênienie t tnicze w populacji, traktowanego jako choroba spo- eczna. Nie wszystkim wiadomo, e kamica moczowa mo- e wyst powaç ju w wieku niemowl cym stanowiàc powa ne obcià enie dla wydolnoêci nerek w póêniejszym okresie ycia. Wczesne wykrycie obecnoêci z ogu, zastosowanie odpowiedniego leczenia oraz post powania zapobiegawczego dajà szans pomyêlnego rokowania u tej grupy chorych. Powstanie kamicy moczowej poprzedzajà tzw. stany zagro enia kamicà, które mo na wykrywaç i odpowiednio leczyç, aby nie dopuêciç do wytworzenia z ogu. Cz sto sà one zamaskowane nawrotami zaka eƒ uk adu moczowego i dopiero ukierunkowane badania mogà ustaliç ich w aêciwà przyczyn - równie tym problemem zajmuje si klinika. Centrum Leczenia Kamicy Uk adu Moczowego u Dzieci i M odzie y prowadzi pe ne rozpoznanie na podstawie badaƒ obrazowych (m.in. USG, badania radiologiczne, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, badania izotopowe) oraz bada przyczyny metabolicznych i rodzinnych uwarunkowaƒ kamicy. Badanie moczu w mikroskopie kontrastowo-fazowym sty skórne oraz szeroki zakres badaƒ dotyczàcych przyczyn wyst powania alergii. Oddzia dysponuje unikalnà aparaturà do badania kondensatu wydychanego powietrza. Jest to badanie w pe ni nieinwazyjne, które s u y do monitorowania stanu zapalnego w uk adzie oddechowym u chorych z astmà oskrzelowà oraz wczesnego wykrywania zaostrzeƒ astmy. W oddziale leczone sà, m.in. dzieci z astmà oskrzelowà, z nawracajàcymi zaka eniami dróg oddechowych. Specjalistyczna przykliniczna poradnia alergologiczna przejmuje dalszà opiek nad chorymi leczonych w klinice. Pracownia ultrasonograficzna Rozpoznawaniu innych schorzeƒ uk adu moczowego s u à w asne pracownie Kliniki (badania obrazu krwinek czerwonych w moczu metodà mikroskopii kontrastowo-fazowej, czynnoêciowe badania przep ywu moczu z ocenà zalegania w p cherzu moczowym, biopsja nerki, pracownia ultrasonografii). Schorzenia alergiczne u dzieci i m odzie y aktualnie dotyczà nawet 20% populacji i wykazujà tendencj wzrostowà. Dla tej grupy schorzeƒ jest przystosowany pododdzia pediatryczno - alergologiczny Kliniki. Posiada on w asnà pracowni diagnostyki spirometrycznej. W laboratorium WIM wykonywane sà te- Badanie kliniczne ma ego chorego 17

W ramach Kliniki dzia a Pracownia Diagnostyki Termograficznej, posiadajàca aparatur do badania temperatury powierzchni cia a metodà rejestracji promieniowania podczerwonego. Jest to nowoczesna, nieinwazyjna metoda diagnostyczna majàca zastosowanie w ró nych schorzeniach (m.in. wykrywaniu stanów zapalnych, zaburzeniach krà enia obwodowego). Badania te sà wykonywane u osób bez ograniczeƒ wiekowych. Klinika Pediatrii, Nefrologii i Alergologii Dzieci cej CSK MON WIM prowadzi równie szerokà dzia alnoêç naukowo-badawczà i szkoleniowà. Jako placówka prezentujàca jednà z czterech podstawowych specjalizacji medycznych WIM, prowadzi kursy w ramach obowiàzujàcych szkoleƒ specjalistycznych. Zespó Kliniki tworzà doêwiadczeni lekarze posiadajàcy specjalizacje z zakresu pediatrii, nefrologii i alergologii. Wi kszoêç z nich posiada stopieƒ naukowy doktora nauk medycznych. Uczestniczà w licznych konferencjach krajowych i zagranicznych, ich prace naukowe publikujà uznane czasopisma specjalistyczne. Wa nà rol w procesie leczniczym ma ych pacjentów spe nia doêwiadczony i wykwalifikowany zespó piel gniarski. W Klinice pracuje zespó szkolno-wychowawczy, który zapewnia ciàg oêç nauki chorym dzieciom i organizuje zaj cia w czasie wolnym. Z YCIA WIM Kszta cenie w Wojskowym Instytucie Medycznym P k prof. dr hab. n. med. Wojciech Marczyƒski Z-ca Dyrektora ds. Nauki i Szkolenia WIM Jednym z podstawowych zadaƒ statutowej dzia alnoêci Wojskowego Instytutu Medycznego jest kszta cenie kadr medycznych. Proces ten odbywa si na bazie dzia alnoêci diagnostycznej, leczniczej i naukowo-badawczej Instytutu, w systemie od chorego dla chorego. Zadaniem kszta cenia jest podnoszenie poziomu naukowego i us ugowego pracowników Wojskowego Instytutu Medycznego, jak równie z innych medycznych oêrodków krajowych. Kszta cenie obejmuje przed i podyplomowà edukacj personelu lekarskiego i piel gniarskiego. W WIM odbywajà sta e studenci akademii medycznych oraz innych wy szych szkó o profilu medycznym, jak i paramedycznym. Kszta cenie podyplomowe lekarzy obejmuje zró nicowane poziomy wtajemniczenia zawodowego, od lekarzy sta ystów, poprzez lekarzy w okresie zdobywania specjalizacji, po ordynatorów oddzia ów. Lekarze uczestniczà w trzymiesi cznych kursach atestacyjnych sesji wiosennej lub jesiennej, sesje koƒczà egzaminy w zakresie specjalizacji podstawowych, jak i szczegó owych. Nad ich edukacjà czuwajà kierownicy klinik i zak adów WIM. Liczba lekarzy kszta conych rocznie przekracza 900. Podnoszenie kwalifikacji w Wojskowym Instytucie Medycznym organizuje i zabezpiecza logistycznie Oddzia Kszta cenia Podyplomowego WIM (tel. 022 68 16 744). 18