Rozdział III TRACHEOTOMIA Tracheotomia oznacza rozcięcie tchawicy. Biorąc pod uwagę stan niedotlenienia chorego, można wyróżnić następujące rodzaje tracheotomii: tracheotomia nagła gdy chory się dusi i zabieg musi być wykonany natychmiast tracheotomia nienagła gdy chory oddycha dobrze lub względnie dobrze i jest czas na spokojne wykonanie zabiegu. Ze względu na miejsce, w którym wykonuje się rozcięcie tchawicy, można wyróżnić następujące rodzaje tracheotomii: rozcięcie górne tchawicy (tracheotomia superior) gdy rozcina się tchawicę powyżej węziny gruczołu tarczowego rozcięcie środkowe tchawicy (tracheotomia media) gdy rozcina się tchawicę przez węzinę gruczołu tarczowego rozcięcie dolne tchawicy (tracheotomia interior) gdy rozcina się tchawicę poniżej węziny gruczołu tarczowego. Wskazania do tracheotomii T r a c h e o t o m i a n a g ł a. Wyróżnia się następujące wskazania: stan nagłej duszności krtaniowej, np. z powodu obrzęku krtani, wklinowanego ciała obcego w krtani,
20 którego nie można usunąć metodą laryngoskopii, guzów nowotworowych krtani oraz urazów zwężających jej światło. Inne wskazania to: stan nagłej duszności pochodzenia centralnego, np. porażenie opuszki rdzenia w chorobie Heinego-Medina, zatrucie środkami nasennymi, jako wstęp do kontrolowanego oddychania, ciała obce w dolnych drogach oddechowych, niedające się usunąć w tracheobronchoskopii. W stanach daleko posuniętej asfiksji, gdy należy natychmiast udrożnić dolne drogi oddechowe, można tracheotomię poprzedzić wprowadzeniem do tchawicy bronchoskopu czy rurki intubacyjnej lub wykonać konikotomię, czyli przeciąć ligamentum conicum lub cricothyroideum. T r a c h e o t o m i a n i e n a g ł a. Wykonywana jest jako przygotowanie anestezjologiczne przed dużymi zabiegami, gdy stosowane będzie przez dłuższy czas kontrolowane oddychanie, np. zabiegami neurochirurgicznymi na czaszce, zabiegami chirurgicznymi na szyi lub klatce piersiowej. Przeprowadza się ją także jako zabezpieczenie przed krwawieniem do dolnych dróg oddechowych przed rozległym zabiegiem w gardle lub krtani bądź w trakcie jego trwania, a także jako zabezpieczenie przed dusznością przed napromieniowaniem nieoperowanych nowotworów zwężających światło krtani. T e c h n i k a z a b i e g u. Jeśli chodzi o przygotowanie chorego, to premedykacja lekami w tracheotomii nagłej ze względu na brak czasu nie wchodzi w rachubę. Konieczne jest natomiast podanie tlenu: prysznic tlenowy lub przez rurkę intubacyjną albo bronchoskopową przed zabiegiem i w czasie jego trwania. Przed tracheotomią nienagłą można prowadzić premedykację oraz podać tlen. I n s t r u m e n t a r i u m. Zestaw narzędzi do nagłej tracheotomii (ryc. 13) zamknięty w metalowym pudełku
21 zawiera: dwa skalpele, dwa jednozębne haczyki, dwie igły Deschamps a, dwie pincety chirurgiczne, dwa imadła, jedną pincetę anatomiczną, jedną sondę rowkowaną, pudełko z igłami do szycia, rurkę tracheotomijną, szczoteczkę do czyszczenia rurki tracheotomijnej. Zestaw narzędzi do tracheotomii nienagłej powinien zawierać ponadto: dwa skalpele (jeden do skóry, drugi do części miękkich), nożyczki proste i zakrzywione, dwa haczyki ostre trójzębne, dwa haczyki jednozębne tępe, jeden haczyk jednozębny ostry, dwa haki tępe Farabeufa, rozszerzadło do tchawicy Trousseau, Langenbecka lub inne, kleszczyki do hemostazy (6 10 sztuk), dwie pincety chirurgiczne, dwie pincety anatomiczne, raspator, imadło i pudełko z igłami i materiałem do szycia (katgut, nylon), strzykawkę Ryc. 13 Narzędzia do tracheotomii: 1 skalpel do skóry, 2 skalpel do tkanek głębszych, 3 krzywe nożyczki, 4 pincety chirurgiczne, 5 pincety anatomiczne, 6 zgłębnik rowkowy, 7 rurki tracheotomijne, 8 imadło, 9 pudełko z igłami, 10 kleszczyki naczyniowe, 11 rozszerzadło Trousseau, 12 wziernik Killiana, 13 pinceta Trousseau, 14 haczyki Farabeufa, 15 ostre trójzębne haczyki, 16 tępe jednozębne haczyki, 17 jednozębny ostry haczyk.
22 z igłami do znieczulenia, zakończenie metalowe i gumowe do odsysania wydzieliny, laryngoskop i kilka rur do bronchoskopii, kleszczyki do ciał obcych (Jacksona lub inne), aparat do odsysania wydzieliny, pantostat lub baterie (źródło światła do laryngoskopu), rurki tracheotomijne (2 lub 3 podobnych rozmiarów), rurki intubacyjne. U ł o ż e n i e c h o r e g o. Pacjenta układa się na plecach i odchyla się głowę do tyłu, aby lepiej uwidocznić krtań. Ryc. 14 Ułożenie chorego do tracheotomii i konikotomii. Ryc. 15 Znieczulenie nasiękowe w tracheotomii.
23 Z n i e c z u l e n i e. W tracheotomii nagłej ze względu na brak czasu, a nieraz i warunków, znieczulenie nie wchodzi na ogół w rachubę. Tracheotomię nienagłą u dorosłych wykonuje się zwykle w znieczuleniu miejscowym nasiękowym. Małe dzieci dobrze jest operować w znieczuleniu mieszanym: a) po wykonaniu intubacji stosuje się zwykle fluotan (dobrze znoszony przez chorych po tracheotomii), co zapewnia spokojne wykonanie zabiegu, b) wykonuje się znieczulenie nasiękowe nowokainą, które zmniejsza krwawienie oraz znosi odruchy. Tracheotomia nagła Szybkie udrożnienie dolnych dróg oddechowych można osiągnąć przez: konikotomię (lig. conicum leży w obrębie krtani, zabieg nie jest więc tracheotomią, ale prawie zawsze stanowi jedynie wstęp do tracheotomii górnej, środkowej lub dolnej) intubację i następnie tracheotomię tracheobronchoskopię i następnie tracheotomię. Konikotomia I e t a p. Nacięcie skóry. Chrząstkę tarczowatą ujmuje operator lewym kciukiem i lewym palcem wskazującym tak, by skóra była dobrze napięta. Skalpelem trzymanym prawą ręką nacina poprzecznie skórę, a następnie blaszkę powierzchowną powięzi szyi.
24 Ryc. 16 Konikotomia, I etap. Cięcie skórne i tkanki podskórnej. Ryc. 17 Konikotomia, II etap. Wbicie trójgrańca.
25 Ryc. 18 Konikotomia, III etap. Umocowanie rurki. U góry: rurka z trójgrańcem i rurka bez trójgrańca. Cięcie ma około 3 cm (po 1,5 cm od linii pośrodkowej). Następnie rozchyla się na tępo nożyczkami brzegi rany (ryc. 16). I I e t a p. Wbicie trójgrańca. Trzymając trójgraniec prawą ręką, wbija się go ruchem łukowatym poprzez więzadło pierścienno- -tarczowe w linii pośrodkowej (ryc. 17). Wyjmuje się trójgraniec, pozostawiając rurkę zewnętrzną w ranie, następnie wprowadza się rurkę wewnętrzną. Rurkę przywiązuje się do szyi tasiemkami, odsysa się zalegającą wydzielinę, po czym, jeśli zachodzi taka potrzeba, prowadzi się kontrolowane oddychanie: systemem usta-rurka tracheotomijna, gdy nie ma odpowiedniego aparatu, lub odpowiednim aparatem, gdy jest on do dyspozycji.
26 I I I e t a p. Zamknięcie rany. Skórę zbliżamy kilkoma szwami sytuacyjnymi. K o n i k o t o m i a z a p o m o c ą s k a l p e l a. Użycie do konikotomii trójgrańca sprawia, że zwykle rana nie krwawi, nie ma więc potrzeby podwiązywać naczyń. Jeśli nie mamy do dyspozycji kleszczyków naczyniowych, a rana krwawi, należy włożyć do rany tampon z gazy, a brzegi skóry zbliżyć i założyć opatrunek uciskowy. Jeśli nie ma trójgrańca, nacina się skalpelem więzadła pierścienno-tarczowe, starając się wykonać możliwie małe cięcie, tak aby rurka wchodziła ciasno i nie było przy niej wolnej przestrzeni. Tracheotomia na rurce intubacyjnej Zabieg ten można wykonać, gdy z wywiadów wynika, że będzie można się przedostać przez krtań, a więc w przypadkach laryngitis subglottica, laryngotracheobronchitis, porażeń mięśni oddechowych, utopienia, w chorobie Heinego-Medina, a także w urazach krtani i tchawicy. Zabieg ten jest przeciwwskazany w nowotworach krtani i w przypadku ciał obcych uwięźniętych w szparze głośni. Wprowadzenie rurki intubacyjnej pozwala na szybkie odessanie wydzieliny, poprawia wentylację płuc i stwarza możliwość prowadzenia kontrolowanego oddychania. Jest rzeczą zrozumiałą, że intubacja powinna być wykonana sprawnie i szybko. Należy liczyć się również z możliwością wystąpienia skurczu głośni, który może być trudny do pokonania, tym bardziej że zabieg ten wykonuje się zwykle bez znieczulenia, a jak wspomniano wyżej, drażnienie gardła, krtani i tchawicy może spowodować odruchowe zamknięcie krtani. Po odessaniu wydzieliny, natlenieniu chorego i przywróceniu mu własnego oddechu, gdy ustał, wykonuje się jeden z rodzajów tracheotomii.
27 Tracheotomia na rurze bronchoskopowej Bronchoskop wprowadza się pod kontrolą wzroku, posługując się u dzieci laryngoskopem, co u dorosłych zwykle nie jest konieczne. Po odessaniu wydzieliny, natlenieniu chorego i ewentualnie po rozpoczęciu kontrolowanego oddychania i przywróceniu własnego oddechu pacjenta można wykonać tracheotomię. Tracheotomia nienagła Tracheotomia górna (tracheotomia superior) Krtań i tchawica u dzieci leżą wyżej niż u dorosłego. Z wiekiem krtań i tchawica wraz z oskrzelami i płucami przemieszczają się ku dołowi; z tego względu rozcięcie górne wykonuje się zwykle u dorosłych, a rozcięcie dolne u dzieci. Zabieg wykonuje się w następującej kolejności: I e t a p. Cięcie skórne. Operujący lewym kciukiem i lewym palcem wskazującym trzyma skórę tuż poniżej chrząstki tarczowatej, a prawą ręką skalpelem nacina skórę w linii pośrodkowej od górnego brzegu chrząstki pierścieniowatej około 5 6 cm w dół. Można wykonać cięcie poprzeczne, jest ono bardziej kosmetyczne, ale dla początkujących tracheotomia z cięcia poprzecznego będzie trudniejsza. Dobrze jest naznaczyć linię pośrodkową fioletem gencjany lub błękitem metylu jeszcze przed nakryciem chorego chustami. Linia pośrodkowa łączy środek nosa, podbródka, środek chrząstki tarczowatej. Cięcie skórne winno być wykonane jednym zdecydowanym ruchem (ryc. 19). Tkankę podskórną operujący rozchyla w linii pośrodkowej nożycz-
28 Tracheotomia, I etap. Cięcie skórne. Ryc. 19 Ryc. 20 Tracheotomia, I etap. Rozchylenie brzegów rany.
29 kami na tępo w sposób pokazany na ryc. 20. Asysta rozszerza brzegi rany ostrymi haczykami trójzębnymi, chwytając nimi skórę wraz z tkanką podskórną. Krwawiące naczynia skórne i tkanki podskórnej chwyta operator kleszczykami Kochera i podwiązuje katgutem. I I e t a p. Przecięcie powięzi. Blaszkę powierzchniową powięzi szyi rozcina się w linii pośrodkowej nożyczkami, krótkimi cięciami, rozszerzając na tępo ramionami nożyczek (ryc. 21). Asysta przenosi trójzębne ostre haczyki nieco głębiej, chwytając nimi również powięź. Operator rozchyla na bok mięśnie mostkowo-gnykowe za pomocą skrobaczki (raspatora) lub ramionami nożyczek ruchami prostopadłymi do linii pośrodkowej. Rozchylenie rozpoczyna w górnym biegunie rany. Krwawiące naczynia mięśniowe chwyta kleszczykami Peana i następnie podwiązuje katgutem. I I I e t a p. Wbicie haczyka w tchawicę. Operator wbija ostry jednozębny haczyk pod dolny brzeg chrząstki pierścieniowatej. Haczyk trzyma asysta. Haczyk musi być pociągany ku górze i w kierunku dogłowowym. Odgrywa on bardzo ważną rolę, co pokazano na ryc. 22. W czasie preparowania tchawica jest wskutek ucisku spłaszczona, co zmniejsza jej drożność i powoduje pogorszenie oddychania chorego. W spłaszczonej tchawicy wskutek nieostrożnego przecinania przedniej ściany może zostać przecięta także tylna ściana i przełyk, co prowadzi do powstania przetoki tchawiczo-przełykowej. Odpowiednio trzymany haczyk zabezpiecza przed tymi powikłaniami.