Bogusław Habrat Rok: 1999 Czasopismo: Terapia Uzależnienia i Współuzależnienia Numer: 4 W leczeniu AZA wypróbowano ponad 200 leków i procedur. Badania te przyczyniły się do lepszego poznania mechanizmów patogenetycznych AZA. Nie znaleziono leków, które byłyby konkurencyjne w stosunku do benzodiazepin lub klometiazolu, niemniej zidentyfikowano niektóre leki, które mogą być przydatne w leczeniu niektórych objawów lub grup objawów. Alkoholowe zespoły abstynencyjne (AZA) występują u osób uzależnionych od alkoholu, które z różnych względów zaprzestają picia lub zmniejszają spożycie alkoholu. Pierwsze objawy pojawiają się wtedy, gdy znacząco obniża się stężenie alkoholu we krwi tj. zazwyczaj po kilku - kilkunastu godzinach po ostatnim spożyciu. U większości osób uzależnionych od alkoholu AZA przebiegają w sposób niepowikłany (F10.30), ale u części pacjentów, szacowanej na 5-15%, mogą wystąpić drgawki abstynencyjne (F10.31), majaczenie alkoholowe (F10.41) nierzadko przebiegające z drgawkami (F10.42). Cele leczenia AZA Minimalistycznym celem leczenia AZA jest umożliwienie pacjentowi, który chce lub musi przerwać picie, bezpiecznego i humanitarnego przejścia okresu odstawienia, które jest przykre, a nieraz niebezpieczne dla zdrowia, a nawet życia. Ważnym celem jest zapobieganie przechodzeniu niepowikłanych AZA w formy powikłane (groźne dla życia), a w szczególności zapobieganie wystąpieniu tych form po raz pierwszy, tzn. zapobieganie zjawisku tzw. "torowania" polegającemu na tym, że w kolejnych okresach abstynencji prawdopodobieństwo wystąpienia powikłanych AZA jest znacznie większe. Maksymalistycznym podejściem jest traktowanie tzw. detoksykacji alkoholowej jako okresu wstępnego, w którym pacjenta zmotywuje się i skieruje do lecznictwa odwykowego. Niestety, cel ten udaje się zrealizować jedynie u niewielkiej ilości (15-30%) osób detoksykowanych. Miejsce leczenia AZA Większość osób z AZA "leczy się" sposobami domowymi. Z tej części pacjentów, którzy poszukują pomocy w placówkach służby zdrowia duża część może być detoksykowana w warunkach ambulatoryjnych. Oprócz przypadków z bezwzględnymi lub względnymi wskazaniami do hospitalizacji (omówione poniżej), wyższość hospitalizacji nad leczeniem ambulatoryjnym sprowadza się praktycznie do mniejszej dostępności do alkoholu w warunkach szpitalnych. Majaczenie alkoholowe jest zawsze bezwzględnym wskazaniem do hospitalizacji, ponieważ jest potencjalnie zagrażające życiu - w okresie przed wprowadzeniem nowoczesnej farmakoterapii umieralność sięgała 20%. W Polsce przyjęło się, że majaczenie alkoholowe leczy się głównie w 1 / 7
oddziałach lub szpitalach psychiatrycznych. W wielu krajach cięższe przypadki majaczenia leczy się w oddziałach intensywnej terapii. Najsłuszniejszą zasadą jest leczenie pacjenta w takim oddziale, w którym ma on najodpowiedniejsze warunki do właściwego postępowania diagnostycznego i terapeutycznego. Jeżeli taka hospitalizacja ma się odbywać poza oddziałem psychiatrycznym, jedynym warunkiem jest zabezpieczenie pacjenta i jego otoczenia przed zachowaniami wynikającymi z zaburzeń świadomości i przeżyć psychotycznych. W przypadku zespołów abstynencyjnych przebiegających z drgawkami, wskazaniami do hospitalizacji są: napady mnogie lub stan padaczkowy, napad drgawkowy inny niż uogólniony bez zaznaczonego początku, utrzymujące się po napadzie zaburzenia świadomości. Pogłębionej diagnostyki wymagają napady drgawkowe występujące po raz pierwszy w życiu. Możliwość hospitalizacji należy rozważyć także biorąc pod uwagę ogólny stan chorego (w tym choroby somatyczne i psychiczne, niedawne urazy czaszki itp.) oraz to czy pacjent jest samotny i czy ma zapewnioną opiekę. Poza tym należy uwzględnić dynamikę zespołu, a także fakt przebycia w przeszłości majaczenia alkoholowego i/lub drgawek. Większość niepowikłanych AZA może być leczona ambulatoryjnie. Hospitalizację należy rozważyć uwzględniając takie czynniki jak: nasilenie objawów abstynencyjnych (stan przedmajaczeniowy), dynamikę zespołu (czy nasilenie objawów zwiększa się czy zmniejsza), czas badania (znaczne nasilenie objawów rano i w godzinach przedpołudniowych zazwyczaj zwiastuje burzliwy AZA wieczorem i w nocy), występowanie majaczenia lub drgawek w przeszłości, współwystępujące choroby somatyczne i psychiczne, niedawne urazy czaszki oraz możliwość zapewnienia opieki przez otoczenie. Podstawowe zasady bezpiecznego i skutecznego leczenia AZA U większości osób trafiających do leczenia z powodu AZA można stwierdzić liczne współwystępujące zaburzenia homeostazy i schorzenia somatyczne spowodowane zarówno ostatnią jak i przewlekłą intoksykacją, a także choroby somatyczne zaostrzane przez alkohol oraz takie, które występują niezależnie od picia. Dlatego trzeba pamiętać, że warunkiem bezpiecznego i skutecznego leczenia AZA jest nie tylko psychofarmakologiczne przeciwdziałanie skutkom mechanizmu adaptacji neuroprzekaźników do przewlekłej ekspozycji na alkohol, ale równoległe postępowanie diagnostyczne i lecznicze względem somatycznych skutków ostatniego i przewlekłego picia, a także współwystępujących chorób i następstw urazów. W nasilonych AZA, w których zaburzenia psychiczne i zachowania najbardziej "rzucają się w oczy", należy zebrać dokładny wywiad nastawiony na objawy chorób somatycznych i urazów oraz dokonać dokładnego, pełnego badania stanu somatycznego. Pozwoli to uniknąć błędów diagnostycznych wynikających z maskowania przez objawy abstynencyjne mniej wyraźnych, ale nieraz groźnych objawów chorób somatycznych i skutków urazów. Leczenie częstszych zaburzeń somatycznych u osób z AZA Osobom z AZA należy zapewnić przebywanie w spokojnych, pozbawionych bodźców pomieszczeniach. Pokoje powinny być lekko oświetlone, nawet w nocy. U osób majaczących, które są unieruchomione, konieczne jest zapewnienie warunków uniemożliwiających nadmierne ochłodzenie lub przegrzanie oraz stałe sprawdzanie czy unieruchomienie i pobudzenie 2 / 7
psychoruchowe nie powoduje upośledzenia ważnych życiowo funkcji (drożność dróg oddechowych, swoboda oddychania, ucisk na naczynia i nerwy itp.). U chorych z AZA najpowszechniej występują zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej. U znacznej części pacjentów stwierdza się w surowicy zmniejszone stężenie potasu, rzadziej magnezu. Przemieszczanie się przestrzeni płynowych u osób z AZA nie jest wystarczająco poznane. W zachodnich podręcznikach zaleca się nawadnianie doustne, rezerwując nawadnianie parenteralne wyłącznie dla przypadków z klinicznymi objawami odwodnienia. W Polsce nawadnianie parenteralne stosuje się częściej i wydaje się to być przyczyną stosunkowo małej umieralności w przypadkach majaczenia alkoholowego. Wlewki dożylne należy stosować ostrożnie, nie przekraczając 2l nadobę i biorąc pod uwagę, czy chory nie jest niewydolny krążeniowo oraz czy miał drgawki (możliwość obrzęku mózgu). Preferowane są płyny wieloelektrolitowe zawierające m.in. potas i magnez. Rutynowe dożylne podawanie siarczanu magnezu nie jest wskazane ze względu na zbyt wielkie ryzyko powikłań krążeniowych. W lżejszych przypadkach AZA wystarczające jest doustne przyjmowanie płynów. Często poleca się zawierające duże ilości potasu soki, szczególnie pomarańczowe, zawierające fruktozę. U znacznej części osób uzależnionych od alkoholu występują niedobory witaminowe. Zaleca się jednak rutynowe podawanie jedynie witaminy B1, inne hipowitaminozy nie są bowiem powszechne. Podaje się ją parenteralnie, głównie domięśniowo. Podawanie dożylne może być przyczyną gwałtownych reakcji anafilaktycznych. Zaburzenia rytmu serca i niewydolność krążenia wymagają intensywnego leczenia, gdyż AZA może prowadzić do groźnej dekompensacji.stany gorączkowe wymagają pogłębionej diagnostyki, ale nawet w przypadku nieznalezienia ich przyczyn, wymagają antybiotykoterapii. Niektóre stany zapalne, głównie trzustki i płuc mogą imitować majaczenie alkoholowe. Wszelkie urazy somatyczne wymagają zdiagnozowania. W szczególności dotyczy to urazów czaszki, ponieważ objawy krwawienia wewnątrzczaszkowego mogą imitować niektóre objawy abstynencyjne. Nasilenie AZA a psychofarmakoterapia Leczenie AZA jest zróżnicowane m.in. w zależności od nasilenia zespołu. W celu podejmowania decyzji o podjęciu i intensywności psychofarmakoterapii przydatna jest skala CIWAA-R. Osoby, które w skali CIWAA-R osiągają do 10 punktów zazwyczaj nie wymagają psychofarmakoterapii. Ostatnio uważa się, że zbyt intensywne leczenie takich stanów może powodować zjawisko tzw. "rozniecania" i przyczyniać się do pogorszenia przebiegu uzależnienia od alkoholu (drgawki i majaczenia w przyszłości). Wstrzymanie się od psychofarmakoterapii nie dotyczy osób z przebytym w przeszłości majaczeniem alkoholowym lub drgawkami. Psychofarmakoterapię należy też rozważyć u osób z narastającym nasileniem AZA, u pacjentów ocenianych rano lub przed południem (w obu przypadkach należy ewentualnie ocenić dynamikę zespołu po kilku godzinach), u pacjentów z poważnymi chorobami somatycznymi i u osób pozostających bez opieki. 3 / 7
Osoby z punktacją 11 20 wymagają zazwyczaj leczenia psychotropowego, choć w niektórych przypadkach u osób w dobrym stanie somatycznym, bez powikłanych zespołów abstynencyjnych w przeszłości i dynamiką objawów wskazujących na ich ustępowanie, można odstąpić od psychofarmakoterapii. Osoby osiągające w skali CIWAA-R ponad 20 pkt. wymagają intensywnego kompleksowego leczenia. Psychofarmakoterapia Patofizjologia AZA jest dość dobrze poznana i wiemy, że bierze w niej udział wiele układów neuroprzekaźnikowych, a między nimi zachodzi wiele skomplikowanych zależności. Niemniej, w patogenezie AZA największe znaczenie ma zmniejszona aktywność receptorów GABAA-ergicznych, których zadaniem jest hamowanie aktywności większości innych układów neuroprzekaźnikowych. Np. większość wegetatywnych objawów abstynencyjnych jest przejawem nadaktywności noradrenergicznej i można im przeciwdziałać podając leki przeciwadrenergiczne działające obwodowo (leki blokujące receptor b-adrenergiczny lub ośrodkowo (agoniści receptora a2-adrenergicznego np. klonidyna), zmniejszające przewodnictwo (leki blokujące kanał wapniowy) lub działające pośrednio przeciwadenergicznie poprzez układ GABA-ergiczny. W tym celu stosuje się głównie benzodiazepiny, które hamują również i inne nadaktywne w AZA układy neuroprzekaźnikowe. Dobór leków Idealnym lekiem do zastosowania w terapii AZA byłaby substancja, która ma silne działanie przeciwdrgawkowe, przeciwlękowe (ale nie nazbyt uspokajające), nasenne, zapobiega wystąpieniu delirum tremens, a gdy się ono pojawi - skraca okres majaczenia, łagodzi wegetatywne objawy abstynencyjne, nie ma właściwości uzależniających, nie wchodzi w niekorzystne interakcje z alkoholem, powoduje mało niegroźnych objawów niepożądanych, działa krótko po podaniu, może być podawana doustnie, domięśniowo i dożylnie, jest tania. Benzodiazepiny Grupą leków o właściwościach najbardziej zbliżonych do "leku idealnego" są benzodiazepiny (BDZ). Uważa się je za leki z wyboru w leczeniu różnych form AZA. Mają szerokie spektrum działania obejmujące: działanie przeciwdrgawkowe, przeciwlękowe, zmniejszanie ryzyka wystąpienia majaczenia i skracanie jego trwania, łagodzenie objawów wegetatywnych, możliwość podawania różnymi drogami, krótki okres oczekiwania na efekty działania oraz niską cenę. Główną wadą BDZ jest wchodzenie w interakcje z alkoholem, a co za tym idzie: możliwość depresji ośrodka oddechowego. Implikuje to zasadę niepodawania BDZ pacjentom z alkoholemią. Dotyczy to ok. 25-30% osób, u których objawy abstynencyjne występują mimo alkoholemii. Od tej zasady niepodawania praktycznie wszystkich leków psychotropowych osobom w stanie nietrzeźwym można odstąpić gdy wystąpi majaczenie alkoholowe lub drgawki, ponieważ ocenia się, że ryzyko poważnych powikłań lub zgonu w przypadku zaniechania leczenia jest większe niż ryzyko ewentualnego synergistycznego działania alkoholi i BDZ. Decydując się na podawanie BDZ osobom nietrzeźwym należy mieć dostęp do podstawowych narzędzi anestezjologicznych (intubacja) i leków ratujących życie (w tym: flumazenilu). 4 / 7
Inną wadą BDZ jest krzyżowe uzależnienie z alkoholem. Implikuje to zasadę leczenia AZA dawkami jak najmniejszymi i jak najkrócej (zazwyczaj nie dłużej niż siedem dni). Choć nie wykazano farmakologicznej wyższości jakiejkolwiek benzodiazepiny nad pozostałymi, preferowane są niektóre z nich. Większość lekarzy posiada duże doświadczenia z diazepamem, tanim lekiem o średniodługim okresie działania i zrównoważonym profilu działania. Jego wadą jest słaba dostępność ze wstrzyknięć domięśniowych. Ostatnio preferuje się benzodiazepiny o długim okresie działania np. klorazepat. Podkreśla się, że ten lek zapewnia równomierne poziomy BDZ we krwi, może być podawany z częstotliwością 1 2 razy na dobę, jest dobrze wchłaniany także ze wstrzyknięć domięśniowych. U osób z marskością wątroby lub innymi poważnymi uszkodzeniami jej funkcji zaleca się podawanie lorazepamu. Dawkowanie benzodiazepin powinno być zróżnicowane. Zazwyczaj wystarczające jest podawanie małych dawek odpowiadające 15 25 mg diazepamu na dobę. W zespołach bardziej nasilonych podaje się większe dawki, ale zazwyczaj nie przekraczające 40 mg diazepamu na dobę. Na Zachodzie, a ostatnio w niektórych akademickich ośrodkach w Polsce, w warunkach szpitalnych zaczyna się stosować leczenie benzodiazepinami tzw. metodą wysycania. Polega ona na podawaniu BDZ w odstępach np. godzinnych aż do całkowitego ustąpienia objawów abstynencyjnych, a gdy pojawiają się one ponownie - na dodawaniu BDZ. W ten sposób niejednokrotnie dobowe dawki BDZ przekraczają odpowiednik 100 mg diazepamu. Przed zebraniem większych doświadczeń, ten typ leczenia nie jest rekomendowany ze względu na możliwość licznych powikłań: depresji ośrodka oddechowego, interakcji z alkoholem, ortostatycznych spadków ciśnienia itp., a także konieczność zapewnienia zaplecza anestezjologicznego i możliwości oznaczania alkoholemii, a także specjalnego przeszkolenia personelu. Klometiazol W krajach europejskich klometiazol jest uważany za lek o profilu działania i skuteczności zbliżonej do BDZ. W Polsce obserwuje się jednak tendencję do odchodzenia od stosowania tego leku. Spowodowane jest to m.in. częstszymi niż w przypadku BDZ przeciwwskazaniami do jego stosowania (choroby drzewa oskrzelowego i płuc, kwasica), częstszymi objawami niepożądanymi (gęsta, trudno odksztuszalna wydzielina w drzewie oskrzelowym, podrażnienie nabłonka górnych dróg oddechowych), krótkim okresem półtrwania (konieczność podawania leku 4 5 razy na dobę), brakiem formy domięśniowej. Dobowe dawkowanie nie powinno przekraczać 4 8 g. Lek ma dość silne działanie uzależniające i dlatego w lecznictwie ambulatoryjnym powinien być stosowany wyjątkowo. Neuroleptyki Stosowane są coraz rzadziej i to głównie w przypadkach nasilonego majaczenia alkoholowego z bogatą produkcją psychotyczną i zagrażającym życiu pobudzeniem psychoruchowym, które nie dają się opanować benzodiazepinami lub klometiazolem. Dobiera się neuroleptyki o silnym działaniu przeciwpsychotycznym i sedatywnym przy stosunkowo małych dawkach (miligramy - haloperidol, lub dziesiątki miligramów - perfenazyna) i małym działaniu hepatotoksycznym. Wykazano jednak, że umieralność w grupach leczonych neuroleptykami jest większa niż wśród leczonych benzodiazepinami lub klometiazolem. Neuroleptyki nie mają działania 5 / 7
przeciwdrgawkowego, a nawet obniżają próg drgawkowy, należy ich więc unikać u osób z drgawkami w wywiadzie. Poważnym ograniczeniem stosowania neuroleptyków w leczeniu AZA jest powodowanie skłonności do ortostatycznych spadków ciśnienia z zapaścią włącznie. Karbamazepina Karbamazepina i jej pochodne stosowane są powszechnie w krajach niemieckojęzycznych. Podkreśla się jej silne działanie przeciwdrgawkowe i brak potencjału uzależniającego. W innych krajach nie jest stosowana w związku z niskim indeksem terapeutycznym (mała rozpiętość między dawką terapeutyczną a toksyczną), obawami o kumulację leku w związku z częstymi uszkodzeniami wątroby u osób uzależnionych, obawami o interakcję z alkoholem. Inne leki W leczeniu AZA wypróbowano ponad 200 leków i procedur. Badania te przyczyniły się do lepszego poznania mechanizmów patogenetycznych AZA. Nie znaleziono leków, które byłyby konkurencyjne w stosunku do benzodiazepin lub klometiazolu, niemniej zidentyfikowano niektóre leki, które mogą być przydatne w leczeniu niektórych objawów lub grup objawów. Np. leki blokujące - antagoniści receptora b-adrenergicznego, agoniści receptora a2-adrenergicznego lub leki blokujące kanały wapniowe są przydatne w leczeniu objawów nadaktywności noradrenergicznej. Pozbawione są natomiast działania przeciwdrgawkowego i dlatego nie powinny być stosowane bez leków o takich właściwościach. Podobnie, działania przeciwdrgawkowego pozbawione są również buspiron i tianeptyna, w których wykorzystuje się działanie przciwlękowe. Kwas goh-masłowy, który ma budowę i działanie zbliżone do GABA wydawał się lekiem, który może być konkurencyjny w stosunku do benzodiazepin i klometiazolu, ale ze względu na krótki okres półtrwania wymagał bardzo częstego podawania, a poza tym stał się lekiem nadużywanym przez osoby z niektórych subkultur. Leki nootropowe (prokognitywne), np. piracetam, mogą być prawdopodobnie przydatne jako leki uzupełniające w cięższych stanach majaczenia, przebiegających z ilościowymi zaburzeniami świadomości lub zagrażającym zespołem amnestycznym, choć nie jest to do końca udowodnione. Z innych leków, których mechanizmy działania, a w mniejszym stopniu skuteczność i bezpieczeństwo, budzą zainteresowanie, należy wymienić: inhalacje tlenkiem azotu, fizostygminę podawaną do worka spojówkowego, bromokryptynę, doksepinę, wigabantrynę i neuropeptydy: leu-enkefalinę, fragmenty CCK, ACTH; kortykosterydy, testosteron i insulinę. Leczenie tymi substancjami ma jednak charakter głównie eksperymentalny i nie jest zalecane do postępowania standardowego. Nowsze metody leczenia W ostatnich latach nie zaobserwowano znaczącego postępu w leczeniu AZA, a i wyniki badań przedklinicznych nie rokują skokowej poprawy jakości terapii w najbliższych latach. Wyniki leczenia benzodiazepinami, razem z poprawą w postępowaniu ogólnolekarskim, są 6 / 7
zadawalające. Dlatego w ostatnim czasie skoncentrowano się na optymalizacji leczenia. Polega ona m.in. na próbach doboru benzodiazepin, które przy zbliżonej skuteczności mają jakieś wyróżniające cechy użyteczności. Leki o dłuższym okresie działania (np. klorazepat) mogą być podawane rzadziej w ciągu doby (szczególnie ważne w lecznictwie ambulatoryjnym) i mają mniejszy potencjał uzależniający. U osób z marskością lub innym ciężkim uszkodzeniem wątroby racjonalne wydaje się stosowanie benzodiazepin niedziałających przez swoje metabolity i unieczynnianych tylko przez wiązanie z glukuronianami (np. lorazepam). Innym sposobem optymalizacji leczenia jest dobór leku w zależności od struktury AZA. U osób z dużym ryzykiem drgawek do standardowego leczenia dodaje się leki o silnym działaniu przeciwdrgawkowym; gdy w obrazie AZA dominują objawy wegetatywne - dodaje się antagonistów receptora b-adrenergicznego, agonistów receptora a2-adrenergicznego lub leki blokujące kanał wapniowy. Kolejną próbą polepszenia skuteczności leczenia jest odejście od standardowego podawania leków i podawanie ich z częstotliwością i w dawce zależnej od nasilenia objawów. Wymaga to jednak przeszkolenia zespołu leczącego w posługiwaniu się skalami pomiaru i struktury AZA i bardziej aktywnych postaw wobec leczenia. Dotychczas nie udowodniono jednoznacznie wyższości tego typu postępowania nad standardowym. Bogusław Habrat Autor jest doktorem medycyny, w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie kieruje Zespołem Profilaktyki i Leczenia Uzależnień. 7 / 7