M e d i c a l P r o b l e m s październik-grudzień 2010

M e d i c a l P r o b l e m s październik-grudzień 2010 Kw a r t a l n i k u k a z u j e s i ę o d 1 9 5 4 r. ISSN 000-1323 Tom 46 Nr 1 Stężenie anty-ccp a stopnie zaawansowania RZS M. Wisłowska, A. Felis-Giemza, M. Matryba, A. Kapała Skuteczność radiosynowektomii u chorych z wysiękowymi zapaleniami stawów M. Matryba, J. Ćwikła, M. Wisłowska, P. Żbikowski Badanie porównawcze stężenia adiponektyny w surowicy M. Wisłowska, K. Olczyk-Wrochna, D. Jakubicz, E. Franek, M. Matryba, K. Stępień, M. Cicha Leki biologiczne w toczniu rumieniowatym układowym A. Kardynał, P. Traczewski, L. Rudnicka Artrogrypozy A. Jamrozik, A. J. Sybilski Zespół SAPHO I. A. Janecka, M. Kaniewska Europejskie standardy w polskiej reumatologii wywiad z prof. dr hab. n. med. Witoldem Tłustochowiczem Punktacja MNiSW: 2 Wydawca C entralny Szpital Kliniczny MSWiA

M e d i c a l P r o b l e m s Czasopismo Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w w w. p r o b l e m y l e k a r s k i e. p l Redakcja / Editorial office Redaktor naczelny / editor-in-chief prof. dr hab. n. med. Grażyna Rydzewska Zastępcy redaktora ds. naukowych / co-editors dr hab. n. med. Marek Durlik dr n. med. Adam J. Sybilski Sekretarz redakcji / secretary of the editorial office mgr Magdalena Lewandowska Redaktorzy / associate editors mgr Edyta Grabowska-Woźniak mgr Barbara Kaliwoda Reklama mgr Magdalena Lewandowska tel. 602 288 148 Adres redakcji / Address CSK MSWiA 02-507 Warszawa ul. Wołoska 137 tel.+48 22 508 12 38; faks +48 22 508 10 44 e-mail: redakcja@problemylekarskie.pl Wydawca / Publisher CSK MSWiA Przygotowanie do druku i druk Piotr Kosowski, DTPress Redakcja nie zwraca materiałów niezamówionych, zastrzega sobie prawo do redagowania tekstów i nie odpowiada za treść zamieszczonych reklam. Za treść reklam umieszczanych w Problemach Lekarskich odpowiadają reklamodawcy. Reklamy leków wydawanych na receptę skierowane są tylko do lekarzy, którzy posiadają niezbędne uprawnienia do ich przepisywania. Zdjęcie na okładce istockphoto.com Rada naukowa / Editorial board prof. dr hab. n. med. Piotr Andziak (Warszawa) chirurgia ogólna i naczyniowa prof. dr hab. n. med. Maria Barcikowska (Warszawa) neurologia dr hab. n. med. Andrzej Deptała (Warszawa) onkologia, hematologia dr n. med. Paweł Dobrzyński (Warszawa) laryngologia dr hab. n. med. Marek Durlik (Warszawa) chirurgia gastroenterologiczna, transplantologia, zarządzanie służbą zdrowia prof. dr hab. n. med. Andrzej M. Fal (Warszawa) alergologia prof. dr hab. n. med. Edward Franek (Warszawa) endokrynologia, diabetologia dr. n. przyr. Krzysztof Filczak (Warszawa) mikrobiologia dr n. med. Andrzej Gietka (Warszawa) choroby zakaźne, hepatologia prof. dr hab. n. med. Robert Gil (Warszawa) kardiologia prof. dr hab. n. med. Stanisław Głuszek (Kielce) chirurgia prof. dr hab. n. med. Artur Jakimiuk (Warszawa) ginekologia i położnictwo dr hab. n. med. Marek Kochmański (Warszawa) kardiologia, hipertensjologia dr n. med. Bogusław Kostkiewicz (Warszawa) neurochirurgia dr hab. n. med. Ireneusz Kotela (Warszawa) ortopedia dr hab. n. med. Anna Nasierowska-Gutmajer (Warszawa) patomorfologia prof. dr hab. n. med. Michał Powolny (Warszawa) ginekologia i położnictwo dr n. med. Wojciech Rogowski (Warszawa) urologia prof. dr hab. n. med. Lidia Rudnicka (Warszawa) dermatologia prof. dr hab. n. med. Grażyna Rydzewska (Warszawa) gastroenterologia prof. dr hab. n. med. Andrzej Rydzewski (Warszawa) nefrologia dr n. med. Joanna Sempińska-Szewczyk (Warszawa) okulistyka dr. n. med. Adam J. Sybilski (Warszawa) pediatria prof. dr hab. n. med. Jerzy Walecki (Warszawa) radiologia prof. dr hab. n. med. Małgorzata Wisłowska (Warszawa) reumatologia Problemy Lekarskie / Medical Problems Tom 46 Nr 1 s. 1

Contents Original articles The correlation between the concentration of antibodies against cyclic citrullinated peptide (anti-ccp) and the stage of disease according to Larsen-Dale scale, the presence of rheumatoid factor and markers of inflammation and disease activity in patients with rheumatoid arthritis Małgorzata Wisłowska, Anna Felis-Giemza, Magdalena Matryba, Aleksandra Kapała... 5 Assessment of radiosynovectomy efficiency in patients with chronic exudative arthritis Magdalena Matryba, Jarosław Ćwikła, Małgorzata Wisłowska, Piotr Żbikowski... 12 A comparative study of serum adiponectin concentrations Małgorzata Wisłowska, Katarzyna Olczyk-Wrochna, Danuta Jakubicz, Edward Franek, Magdalena Matryca, Krystyna Stępień, Małgorzata Cicha... 20 Kidney disease in rheumatoid arthritis Krzysztof Kanecki, Małgorzata Wisłowska... 25 Reviews Imaging of joints in rheumatoid arthritis Magdalena Matryba, Małgorzata Wisłowska... 31 Are we able to prevent complications of juvenile idiopathic arthritis? Anna Chudoba, Tomasz Chudoba, Adam J. Sybilski... 42 Skin lesions in collagen diseases in children Małgorzata Michalczuk, Adam J. Sybilski... 48 Biological drugs in systemic lupus erythematosus Agnieszka Kardynał, Paweł Traczewski, Lidia Rudnicka... 52 Layout RANK / RANK ligand / OPG and the treatment of osteoporosis Małgorzata Wisłowska... 59 Arhrogryposis little-known interdisciplinary problem Agata Jamrozik, Adam J. Sybilski... 63 Case report SAPHO syndrome a case report Izabella A. Janecka, Magdalena Kaniewska... 67 Limited systemic sclerosis a case report Izabella A. Janecka, Małgorzata Wisłowska... 70 History Seven milestones in the history of rheumatology Adam J. Sybilski... 75 Nursing Nursing care of patients with rheumatoid arthritis Agnieszka Jarosz, Barbara Kaliwoda, Adam J. Sybilski... 80 Interview European standards in Polish rheumatology Edyta Grabowska-Woźniak talks with prof. Witold Tłustochowicz MD, national consultant of rheumatology Edyta Grabowska-Woźniak... 84 WHAT S NEW What s new in rheumatology? Małgorzata Wisłowska... 87 Our Clinics The History of Department of Gastroenterological and Transplantation Surgery Hospital of Ministry of Internal Affairs and Administration in Warsaw... 89 Problemy Lekarskie / Medical Problems Tom 46 Nr 1 s. 2

Spis treści Prace oryginalne Korelacja pomiędzy stężeniem przeciwciał przeciwko cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi (anty-ccp) a stopniem zaawansowania choroby wg Larsena-Dale a, obecnością czynnika reumatoidalnego i markerów zapalenia oraz aktywnością choroby u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów Małgorzata Wisłowska, Anna Felis-Giemza, Magdalena Matryba, Aleksandra Kapała... 5 Ocena skuteczności zabiegu radiosynowektomii u chorych z przewlekłymi, wysiękowymi zapaleniami stawów Magdalena Matryba, Jarosław Ćwikła, Małgorzata Wisłowska, Piotr Żbikowski... 12 Badanie porównawcze stężenia adiponektyny w surowicy Małgorzata Wisłowska, Katarzyna Olczyk-Wrochna, Danuta Jakubicz, Edward Franek, Magdalena Matryca, Krystyna Stępień, Małgorzata Cicha... 20 Choroby w nerek w reumatoidalnym zapaleniu stawów Krzysztof Kanecki, Małgorzata Wisłowska... 25 Prace poglądowe Obrazowanie zmian stawowych w reumatoidalnym zapaleniu stawów Magdalena Matryba, Małgorzata Wisłowska... 31 Czy jesteśmy w stanie zapobiegać powikłaniom młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów? Anna Chudoba, Tomasz Chudoba, Adam J. Sybilski... 42 Zmiany skórne w chorobach tkanki łącznej u dzieci Małgorzata Michalczuk, Adam J. Sybilski... 48 Leki biologiczne w toczniu rumieniowatym układowym Agnieszka Kardynał, Paweł Traczewski, Lidia Rudnicka... 52 Układ RANK/ RANK Ligand/ OPG a leczenie osteoporozy Małgorzata Wisłowska... 59 Artrogrypozy mało znany problem interdyscyplinarny Agata Jamrozik, Adam J. Sybilski... 63 Prace kazuistyczne Zespół SAPHO opis przypadku Izabella A. Janecka, Magdalena Kaniewska... 67 Twardzina układowa postać ograniczona opis przypadku Izabella A. Janecka, Małgorzata Wisłowska... 70 Historia 7 kroków milowych w historii reumatologii Adam J. Sybilski... 75 Pielęgniartwo Opieka pielęgniarska nad pacjentem z reumatoidalnym zapaleniem stawów Agnieszka Jarosz, Barbara Kaliwoda, Adam J. Sybilski... 80 Wywiad Europejskie standardy w polskiej reumatologii wywiad z prof. dr hab. n. med. Witoldem Tłustochowiczem, krajowym konsultantem ds. reumatologii Edyta Grabowska-Woźniak... 84 Co nowego Co nowego w... reumatologii Małgorzata Wisłowska... 87 Nasze Kliniki Historia Kliniki Chirurgii Gastroenterologicznej i Transplantologii CSK MSWiA w Warszawie... 89 Problemy Lekarskie / Medical Problems Tom 46 Nr 1 s. 3

E D Y T O R I A L Szanowni Państwo, Na rynku medycznym funkcjonuje obecnie wiele pism o różnorodnej tematyce, począwszy od periodyków ogólnomedycznych, po takie, które są adresowane do wąskiego grona odbiorców. Pewnie warto zadać pytanie czy jest sens wskrzeszać jeszcze jedno, tym bardziej pismo, które ma ambicje bycia skierowanym do wszystkich lekarzy? Czy znajdzie się dla nas miejsce na tym dosyć konkurencyjnym rynku, czy uda się zdobyć, a właściwie odzyskać, wystarczająco dużą grupę czytelników? Myślę, że gdybyśmy teraz tworzyli pismo całkiem nowe, pewnie nasze szanse byłyby minimalne. Ale proszę pamiętać, że Problemy Lekarskie to periodyk z wieloletnimi tradycjami, można wręcz powiedzieć z historią. Historią, którą tworzyły m.in. osobowości takie jak pan profesor Jerzy Woy-Wojciechowski i wielu innych wybitnych pracowników Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA. Może właśnie dlatego, przez wzgląd na lata pracy naszych poprzedników, postanowiliśmy ponownie rozpocząć wydawanie tego kwartalnika. Mamy ambicje, aby pismo obejmowało zagadnienia z wielu dziedzin medycyny, aby mogło stanowić także pewną płaszczyznę porozumienia czy dyskusji nad problemami nie tylko ściśle merytorycznymi z poszczególnych dziedzin medycyny, ale także dotyczącymi zarządzania w opiece medycznej oraz wielu innych problemów lekarskich nie do końca związanych li tylko z medycyną. To przecież jest syndrom naszych czasów lekarz nie tylko leczący, lekarz zarządzający, lekarz wprowadzający informatyzację szpitala, lekarz rozliczający i interpretujący koszty leczenia, itd... Zapraszamy do dyskusji o zagadnieniach dotyczących wszystkich problemów polskiej opieki zdrowotnej. Zapraszamy do czytania naszego pisma, do przedstawiania nie tylko prac naukowych, ale także swoich komentarzy na każdy temat związany z medycyną. Konstruktywna dyskusja jest nam na pewno potrzebna. Tak, więc mamy marzenia, mamy wyobraźnię wystarczającą, aby spróbować po raz kolejny. Czy pamiętają Państwo, co powiedział kiedyś Albert Einstein? Wyobraźnia jest ważniejsza od wiedzy, ponieważ wiedza jest ograniczona. Grażyna Rydzewska redaktor naczelna Problemy Lekarskie / Medical Problems Tom 46 Nr 1 s. 4

P R A C E O R Y G I N A L N E Korelacja pomiędzy stężeniem przeciwciał przeciwko cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi (anty-ccp) a stopniem zaawansowania choroby wg Larsena-Dale a, obecnością czynnika reumatoidalnego i markerów zapalenia oraz aktywnością choroby u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów The correlation between the concentration of antibodies against cyclic citrullinated peptide (anti-ccp) and the stage of disease according to Larsen-Dale scale, the presence of rheumatoid factor and markers of inflammation and disease activity in patients with rheumatoid arthritis Małgorzata Wisłowska, Anna Felis-Giemza, Magdalena Matryba, Aleksandra Kapała Streszczenie Dotychczas najczęściej stosowanym testem serologicznym do potwierdzenia rozpoznania reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) było oznaczanie czynnika reumatoidalnego (RF). Jest to czuły, lecz mało specyficzny marker RZS. W ciągu ostatnich lat w surowicy krwi chorych na RZS wykryto obecność wielu autoprzeciwciał. Szczególne znaczenie mają przeciwciała skierowane przeciwko cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi (anty-ccp). Udowodniono wysoką specyficzność przeciwciał anty-ccp sięgającą 97% w diagnostyce RZS. Przeciwciała te mogą być wykrywane w bardzo wczesnym stadium choroby. U 30,8% chorych obecności przeciwciał anty CCP towarzyszyła obecność czynnika reumatoidalnego w surowicy krwi. Nasileniu zmian radiologicznych towarzyszył spadek stężeń przeciwciał anty- CCP w surowicy chorych. Oznaczanie przeciwciał przeciwko cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi u chorych z podejrzeniem RZS wydaje się być aktualnie najlepszym markerem serologicznym. Test ten jest wysoce specyficzny, bardzo czuły, ekonomiczny i łatwy do wykonania. Słowa kluczowe: przeciwciała przeciwko cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowitrulinowe (anty- CCP), reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), markery serologiczne, czynnik reumatoidalny. Problemy Lekarskie 2010; 46, 1: 5-11 Otrzymano 29 lipca 2010, zaakceptowano do druku 13 sierpnia 2010 Oddział Chorób Wewnętrznych i Reumatologii, Centralny Szpital Kliniczny MSWiA w Warszawie Ordynator: prof. dr hab. n. med. Małgorzata Wisłowska Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Małgorzata Wisłowska CSK MSWiA w Warszawie ul. Wołoska 137 02-507 Warszawa tel. (22) 508-15-24 e-mail: mwislowska@wp.pl ABSTRACT Rheumatoid factor (RF), which is actually the most common used, is a sensitive, but not highly specific serological marker for rheumatoid arthritis (RA) patients. In recent years many autoantibodies have been found in blood serum of RA patients. The most interesting are antibodies against citrullinated peptide (anti-ccp). Anti-CCP are highly specific 97% in RA diagnosis. These autoantibodies could be found in the very early stages of disease. In 30,8 % patients presence of anti-ccp was accompanied with presence of rheumatoid factor in sera. The intensity of radiological changes accompanied decrease antibodies anti-ccp levels in sera. Evaluation of anti-ccp levels seems to be the best serological marker in RA patients. This test is highly specific, sensitive, cheap and easy to conduct. Key words: antibodies against citrullinated peptide (anti-ccp), rheumatoid arthritis (RA), serological markers, rheumatoid factor (RF) Problemy Lekarskie / Medical Problems Tom 46 Nr 1 s. 5

P R A C E O R Y G I N A L N E Wstęp W celu potwierdzenia rozpoznania reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) powszechnie stosuje się testy serologiczne wykrywające obecność czynnika reumatoidalnego. Czynnik reumatoidalny (ang. rheumatoid factor, skrót RF) to autoprzeciwciało skierowane przeciwko domenom CH2 i CH3 regionu Fc immunoglobuliny klasy G (IgG). Najczęściej, (ok. 85%), występuje w klasie IgM, ale może też występować jako przeciwciało w klasach IgG, IgA lub IgE. Czynnik reumatoidalny jest wykrywany u 70-80 % pacjentów chorujących na RZS [1]. Najczęściej stosowanymi testami serologicznymi do wykrywania RF są: 1. Odczyn Waalera-Rosego służący do wykrywania czynnika reumatoidalnego, zazwyczaj klasy IgM (rzadziej IgG lub IgA), metodą aglutynacji krwinek baranich opłaszczonych króliczą IgG pod wpływem badanej surowicy. Jest badaniem bardziej czułym w porównaniu do testu lateksowego. 2. Odczyn wiązania lateksu ( test lateksowy ) jest testem aglutynacji wykorzystującym kuleczki lateksu opłaszczone przeciwciałami swoistymi wobec czynnika reumatoidalnego. Pozwala on na wykrycie w surowicy pacjenta obecności RF. Miano odczynów serologicznych rośnie w reumatoidalnym zapaleniu stawów, zespole Sjögrena, mieszanej chorobie tkanki łącznej, krioglobulinemii, twardzinie. Dzięki zastosowaniu w diagnostyce metody immunoenzymatycznej (ELISA) poprawiono czułość i swoistość w ilościowym i jakościowym oznaczaniu czynnika reumatoidalnego w różnych klasach immunoglobulin (IgG-RF, IgA-RF i IgM-RF). Testy immunoenzymatyczne wykorzystują reakcje enzymatyczne do uwidocznienia reakcji immunologicznej. Cząsteczki enzymu związane są kowalencyjnie z przeciwciałami lub z biotyną. Po dodaniu do próbki substratu chromogenu, enzym przekształca go w barwny produkt. W miejscu związania się przeciwciał pojawia się kolorowy precypitat. Testy wykrywające antygen lub przeciwciała w roztworze noszą nazwę testów ELISA. Czynnik reumatoidalny (RF) jest czułym, lecz mało specyficznym markerem RZS, ponieważ może pojawiać się również w innych chorobach reumatycznych, infekcjach a nawet u osób zdrowych (występuje u 3-5% osób) [1]. Obecnie, w leczeniu RZS zaleca się wczesne i agresywne stosowanie leków modyfikujących przebieg choroby (DMARD), dlatego niezbędne staje się zastosowanie wysoce specyficznych testów diagnostycznych. W ciągu ostatnich lat w surowicy krwi chorych na RZS wykryto obecność wielu autoprzeciwciał. Oprócz czynnika reumatoidalnego należą do nich: przeciwciała przeciwjądrowe (ANA), przeciwciała skierowane przeciwko filagrynie (anty-keratynowe [AKA] i anty-czynnik okołojądrowy [APF]) oraz anty-ra 33 i anty-sa. Filagryna to białko występujące w naskórku, łączące między sobą filamenty keratynowe. Przeciwciała przeciwkeratynowe (AKA) ocenia się testem immunofluorescencji pośredniej, gdzie substratem jest warstwa kolczysta nabłonka przełyku szczura. Z kolei przeciwciała przeciwko czynnikowi okołojądrowemu (APF) obserwuje się w ciałkach wtrętowych cytoplazmy ludzkich komórek nabłonkowych śluzówki jamy ustnej. Swoistość tych testów nie jest jednak wystarczająca do zastosowania w praktyce klinicznej i podejmowania na ich podstawie decyzji terapeutycznych. Szczególne zainteresowanie badaczy wzbudziły przeciwciała skierowane przeciwko cytrulinie rzadkiemu układowi aminokwasów występującemu w filagrynie i będącemu istotnym składnikiem epitopu antygenu. Cytrulina jest zmodyfikowaną postacią powszechnie występującego aminokwasu argininy. Cytrulina występuje w filagrynie, stanowiąc jej epitop antygenowy. Po raz pierwszy przeciwciała przeciwko cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi (anty-ccp) zostały opisane przez Schellekensa [2] i van Jaarsvelda [3] oraz współpracowników w 1998 roku. Udowodniono wysoką specyficzność przeciwciał anty-ccp sięgającą 97% w diagnostyce RZS [4]. Czułość oznaczeń anty-ccp zależy od substratu stosowanego w teście ELISA. W testach jako antygen stosuje się dwa rodzaje białek zawierających cytrulinę: linearne białko (czułość wynosi 35-49%) lub białko cykliczne (czułość do 70%) [4]. Przeciwciała przeciwko cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi (anty-ccp) najczęściej należą do klasy IgG. Obserwuje się je już we wczesnym stadium choroby i wykazują dużą wartość prognostyczną: pacjenci, u których wykryto obecność przeciwciał anty-ccp manifestują znacznie częściej zmiany radiologiczne niż pacjenci, u których nie stwierdza się obecności tych przeciwciał. Przeciwciała te posiadają dużo większą specyficzność niż czynnik reumatoidalny (anty-ccp: 97% vs RF: 62%) przy zachowaniu prawie tej samej czułości (anty-ccp: 80% vs RF: 79%) [5]. Obecność przeciwciał przeciwko cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi, podobnie jak czynnika reumatoidalnego, wykrywa się również w przypadku innych schorzeń: tocznia rumieniowatego układowego, zespołu Sjörgrena, sklerodermii, innych artropatii, wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, fibromialgii, boreliozy i wiremii. Warto jednak zauważyć, że anty- CCP wykrywa się w tych schorzeniach znacznie rzadziej niż czynnik reumatoidalny np. w SLE anty-ccp 8% podczas gdy RF-IgM 46%, w zespole Sjörgrena: anty-ccp -3% a RF-73%, w innych artropatiach 6% (RF-22%), w sklerodermii 5% (RF-65%), we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego 3% (RF-brak danych), boreliozie 2% (RF-22%), wiremii-1% (RF-62%) [6]. Obecności przeciwciał przeciwko cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi nie stwierdza się w poli/ dermatomiositis (RF-27%), MCTD (RF-10%), u dawców krwi (RF-21%) [7], autoimmunologicznym zapaleniu tarczycy (RF-20%), ziarniniaku Wegenera (RF-brak danych), chorobie Crohna (RF-brak danych). Istotne jest jednak to, że dla RZS specyficzność anty-ccp jest znacząco wyższa, w porównaniu do RF i wynosi 97%, podczas gdy specyficzność RF-IgM, waha się i w zależności od źródła wynosi od 62% do 65% [8]. Turesson i wsp. [9], w grupie 12 badanych z zespołem Felty ego, obserwowali u wszystkich pacjentów bardzo wysokie stężenia anty-ccp (CCP1 powyżej 1000 U/ml). Problemy Lekarskie / Medical Problems Tom 46 Nr 1 s. 6

P R A C E O R Y G I N A L N E W przypadkach seronegatywnych spondyloartropatii przeciwciała anty-ccp występują u ok. 2,5% pacjentów. Przeciwciała przeciwko CCP mogą również występować u chorych na łuszczycowe zapalenie stawów (wg piśmiennictwa 7,8-12,5%) [10,11]. Pacjenci chorujący na tą chorobę, u których stwierdzono obecność przeciwciał anty-ccp, mieli symetryczne zmiany stawowe z dużą ilością obrzękniętych stawów. Chociaż u niektórych z nich jest możliwe współistnienie RZS z łuszczycą skóry, to jednak jest też grupa, która zdecydowanie prezentuje objawy charakterystyczne dla łuszczycowego zapalenia stawów. Jedna z hipotez próbujących wyjaśnić to zjawisko mówi, że pacjenci z obecnymi przeciwciałami anty-ccp mają zespół nakładania, w którym RZS istnieje w fazie przedklinicznej. Istotnie, przeciwciała anty-ccp mogą być obecne na wiele lat przed manifestacją kliniczną RZS a leczenie lekami modyfikującymi może hamować pełen rozwój objawów RZS. Wobec powyższego ta grupa pacjentów wymaga bardziej wnikliwych i uważnych badań radiologicznych oraz klinicznych, aby nie przeoczyć ewentualnej ewolucji w kierunku RZS. Cel pracy W pracy tej oceniono związek stężeń przeciwciał anty-ccp u chorych z RZS z obecnością czynnika reumatoidalnego, z parametrami zapalnymi, nasileniem zmian radiologicznych oraz przebiegiem choroby i wskaźnikami aktywności choroby. Materiał Ogólna charakterystyka i kryteria doboru chorych. Badaniami objęto 182 chorych leczonych w latach 2008-2010 w Oddziale Chorób Wewnętrznych i Reumatologii CSK MSWiA, z rozpoznanym na podstawie kryteriów ACR z 1987 roku [12] reumatoidalnym zapaleniem stawów. Do badań włączono tylko tych pacjentów, którzy spełniali 4 lub więcej zmodyfikowanych w 1987 roku kryteriów ARA dla RZS i mieli dodatni wynik przeciwciał anty-ccp. Wszyscy chorzy wyrazili zgodę na udział w badaniach. Wiek chorych w czasie badania wahał od 26 do 85 lat i wynosił średnio 59,1±14,1 lat. Ze względu na dużą liczebność próby pacjenci charakteryzowali się dużą rozpiętością czasu trwania choroby (od 2 do 40 lat, mediana wynosiła 4 lata). W badanej grupie chorych przeważały kobiety, które stanowiły 81,3% (148). W obrazie radiologicznym stwierdzano zmiany destrukcyjne w stawach rąk i/lub stóp, odpowiadające od I do IV okresu wg Steinbrockera [13], przy czym przeważali pacjenci z II i III okresem choroby (łącznie 76,4%). Podobnie największą liczebność chorych obserwowano w II i III stopieniu choroby wg. Larsena-Dale a [14] (79%). Średnie liczby bolesnych oraz obrzękniętych stawów wynosiły odpowiednio 8±5, 4±3, zaś średni czas trwania sztywności porannej 1,6±1,1 godz. U badanych pacjentów obserwowano duże różnice w analizowanych wskaźnikach aktywności choroby takich jak odczyn Biernackiego (od 2 do 120), HAQ (od 10 do 100) czy białka CRP (od 0,28 do 187). Prawie, co trzeci chory (30%) był seropozytywny (odczyn RF powyżej 8). 152 osoby (83%) zażywały kortykosteroidy w dawkach od 2 do 16 mg/dobę metylprednisolonu lub 2,5 do 15 mg/dobę prednisonu. Najczęściej stosowany był metyprednisolon (77%), rzadziej prednison (23%). Tabela I. Charakterystyka badanych chorych Table I. Characteristics of patients studied Badane parametry Wartość Płeć żeńska (n, %) 148 (81%) Wiek chorych w czasie badania 59,1 ± 14,1 (26 85) Czas trwania choroby (lata) Mediana 4,0 (2 40) BMI 26,8 ± 4,7 (21,2 37.7) I 21 (11,5%) Okres RZS II 59 (32,4%) wg. Steinbrockera III 80 (44,0%) IV 22 (12,1%) I 20 (11,0%) Metoda Larsena-Dale a II 56 (30,8%) III 78 (42,9%) IV 28 (15,4%) Liczba bolesnych stawów 8 ± 5 (0 26) Liczba obrzękniętych stawów 4 ± 3 (0 20) Sztywność poranna (godziny) 1,6 ± 1,1 (0 6) Czynnik reumatoidalny>8 56 (30,8%) Odczyn Biernackiego [mm/godz.]. 36 ± 25 (2-120) CRP [mg/l] 8,3 (0,28-187) DAS 28 5,1 ± 1,2 (2,11 8,2) VAS [mm] 47,6 ± 18,0 (10-100) HAQ 1,16 ± 0,49 (0,5 2,38) BMD (T-score) -1,5 ± 1,1 Tabela II. Wskaźniki wskaźniki morfologiczne, biochemiczne i lipidogram badanej grupy pacjentów Table II. The values of morphological indices, biochemical and lipid profile test of patients Wskaźnik Wartość Hemoglobina [g/l] 12,7 ± 1,4 Erytrocyty [T/l] 4,25± 0,42 Leukocyty [G/l] 8,91 ± 3,10 Trombocyty [G/l] 307 ± 98 Bilirubina [mg/dl} 0,47 ± 0,19 AspAT [j./l] 21,1 ± 9,3 AlAT [j./l] 22,1 ± 14,0 Mocznik [mg/dl] 35,8 ± 13,3 Kreatynina [mg/dl] 0,77 ± 0,24 Fosfataza alkaliczna [j./l] 89 ± 47 Glukoza [mg%] 89 ± 21 Albuminy [g/dl] 4 [2,7 51,4] Wapń [mmol/l] 2,29 ± 0,11 Fosfor [mg/dl] 3,40 ± 0,69 INR 1,04 ± 0,23 GRF [ml/min] 61 ± 15 Cholesterol [mg/dl] 194 ± 37 Cholesterol LDL [mg/dl] 116 ± 36 Cholesterol HDL [mg/dl] 56 ± 17 Triglicerydy [mg/dl] 116 ± 53 Problemy Lekarskie / Medical Problems Tom 46 Nr 1 s. 7

P R A C E O R Y G I N A L N E Tabela III. Terapia lekiem podstawowym stosowana w badanej grupie pacjentów Table III. A basic drug therapy used in the study group Leczenie N (%) metotreksat 115 (75,7%) sulfasalazyna 17 (11,2%) leflunamid 6 (3,9%) azatiopryna 5 (3,3%) leki biologiczne (infliksimab, etanercept) 5(3,3%) chlorochina 2 (1,3%) cyklosporyna 2 (1,3%) Charakterystykę demograficzną i kliniczną badanych chorych przedstawiono w tabeli I. Tabela II zawiera opis obrazu morfologicznego krwi, stężenia wybranych parametrów biochemicznych oraz lipidogram badanej grupy pacjentów. Tabela III przedstawia sposób leczenia chorych. Metodyka Badanie kliniczne Obraz kliniczny oceniano na podstawie wywiadu uzyskanego od chorych, wyników badania przedmiotowego i badań dodatkowych. Szczegółowo analizowano następujące dane: czas trwania choroby, liczbę bolesnych stawów, liczbę obrzękniętych stawów, czas trwania sztywności porannej, ogólną aktywność choroby ocenianą przez pacjenta w skali VAS, wskaźnik DAS 28 [15] i HAQ [16]. Badanie laboratoryjne U wszystkich chorych oznaczono: prędkość opadania krwinek czerwonych (OB.), skład morfologiczny krwi obwodowej oraz stężenie w surowicy albumin, białka C-reaktywnego (CRP), mocznika, kreatyniny, GFR, kwasu moczowego, bilirubiny, transaminaz (AlAT, AspAT), fosfatazy zasadowej, glukozy, Ca, P, triglicerydów, cholesterolu całkowitego i jego frakcji. Wykonano badania immunoenzymatyczne testem ELISA w celu wykrycia obecności czynnika reumatoidalnego klasy IgM, przyjmując wartość cut -off dla wyniku dodatniego >8 IU./ml. Przeciwciała anty-ccp oznaczano metodą immunoenzymatyczną ELISA używając testu EURO- DIAGNOSTICA. Badanie radiologiczne Chorzy na RZS mieli oceniane radiogramy rąk i stóp i zgodnie z wynikiem badania byli zaliczani do odpowiedniego okresu choroby według Steinbrockera oraz Larsena-Dale a. Badanie densytometryczne U chorych wykonano badanie densytometryczne metodą absorpcjometrii podwójnej energii promieniowania rentgenowskiego (DEXA) przy użyciu Prodigy Lunar. W badaniach tych, przeprowadzonych w CSK MSWiA w Warszawie, mierzono gęstość minerału kostnego (BMD bone mineral density) w szyjce kości udowej. Za osteoporozę przyjmowano wartości T-score poniżej 2,5 SD. Analiza statystyczna Analizę statystyczną przeprowadzono za pomocą pakietu statystycznego SAS 8e. Po ocenie charakterystyk rozkładów zmiennych ciągłych, a w szczególności ich zgodności z rozkładem normalnym, wyniki przedstawiono w postaci wartości średnich arytmetycznych i odchyleń standardowych (dla rozkładów normalnych) lub median i interkwartyli (dla rozkładów istotnie różnych od rozkładu normalnego, w tym dla zmiennej anty-ccp). W niektórych przypadkach, jako miary rozrzutu, podano również wartość minimalną oraz maksymalną. Do oszacowania różnic pomiędzy stężeniami przeciwciał anty-ccp obserwowanymi w 2 grupach zastosowano nieparametryczny test Manna-Whitneya. Testem nieparametrycznym Kruskalla-Wallisa badano hipotezy zerowe zakładające brak różnicy pomiędzy stężeniami oznaczonymi w kilku grupach (stopnie choroby wg. Larsena-Dale go). Siłę liniowych związków stężeń anty-ccp z innymi zmiennymi ilościowymi badano za pomocą współczynnika korelacji Spearmana. Cechy jakościowe przedstawiono w postaci liczebności oraz frakcji. Weryfikację hipotez przeprowadzono na poziomie istotności statystycznej α 0,05. Wyniki Mediana stężeń przeciwciał przeciw cytrulinie (anty-ccp) w surowicy krwi wynosiła 443 j./ml, a indywidualne wartości u poszczególnych pacjentów wahały się od 25 do 5341 j./ml. Analizę statystyczną rozpoczęto od zbadania zależności stężenia anty-ccp od stopnia uszkodzenia stawów, mierzonego w skali Larsena-Dale a, obecności guzków reumatoidalnych oraz wartości miana czynnika reumatoidalnego RF. Chociaż wraz ze wzrostem stopnia uszkodzenia stawów zaobserwowano spadek stężenia anty-ccp w surowicy krwi, to różnice (z powodu dużego rozrzutu wartości w tych samych stopniach choroby) nie uzyskały istotności statystycznej. Mediana stężenia anty-ccp w surowicy krwi pacjentów będących w I stopniu choroby według Larsena-Dale a wynosiła 1179j/ml, w II 528 j/ml, zaś w III i IV 317 i 344 j/ml (tabela IV, rycina 1). Tabela IV. Stężenie anty-ccp w surowicy krwi badanych pacjentów w zależności od stopnia choroby według Larsena-Dale a Table IV. The level of accp antibodies in the serum of the patients depending on the severity of the disease according to Larsen-Dale I II III IV P 1179 [56-5340] 528 [25 3200] 317 [25 3200] 344 [25 3200] NS [278 1555] [133 1126] [101 1063] [141 1860] Mediana, [minimum-maksimum], [I kwartyl II kwartyl] Problemy Lekarskie / Medical Problems Tom 46 Nr 1 s. 8

P R A C E O R Y G I N A L N E 2000 1500 1000 500 Stopień choroby 0 wg Larsena-Dale a 1555 1179 278 I 1126 528 133 II 1063 317 101 IV 1860 Nie zaobserwowano zależności pomiędzy poziomem przeciwciał anty-ccp a występowaniem guzków reumatoidalnych, wartością miana czynnika reumatologicznego ani czasem trwania choroby. U pacjentów RF+ wielkość przeciwciał anty-ccp była taka sama jak u pacjentów RF- (mediany odpowiednio 488j/ml i 519j/ml) (tabela V, rycina 2). V 344 141 Rycina 1. Stężenie przeciwciał anty-ccp w zależności od stopnia choroby według Larsen-Dale a Figure 1. The level of accp antibodies in the serum of the patients depending on the severity of the disease according to Larsen-Dale Mediana Kwartyl dolny Tabela V. Stężenie anty-ccp w surowicy krwi badanych pacjentów w zależności od wartości czynnika reumatoidalnego, obecności guzków, czasu trwania choroby Table V. The level of accp antibodies in the serum of the patients, depending on rheumatoid factor, presence of nodules, disease duration RF- RF+ P 488 [25-3200] 519 [25 5341] NS [163 1321] [129 1356] Guzki - Guzki + P 354 [32 1626] 350 [ 25-3200] NS [148 1010] [47 1461] Czas trwania choroby do 5 lat Czas trwania choroby powyżej 5 lat 468 [25 5341] 350 [29 3200] [116 1107] [148 2004] Mediana, [minimum-maksimum, I kwartyl II kwartyl] 2500 2000 1500 1000 500 0 1321 1356 488 163 519 129 1010 354 148 1461 350 47 1107 468 116 2004 350 148 RF RF+ Guzki Guzki+ <5 lat >5 lat czas trwania choroby P NS Kwartyl górny Mediana Kwartyl dolny Rycina 2. Stężenie przeciwciał anty-ccp w zależności od wartości czynnika reumatologicznego, obecności guzków reumatoidalnych oraz czasu trwania choroby Figure 2. The level of accp antibodies depending on rheumatoid factor, the presence of rheumatoid nodules and the duration of the disease W badanej grupie pacjentów wykazano jedynie bardzo słabą, dodatnią, liniową korelację (r=0,16, r=0,15; na granicy istotności statystycznej) pomiędzy stężeniami anty-ccp a sztywnością poranną i ogólną aktywnością choroby ocenianą przez pacjenta w skali VAS (wizualnej skali analogowej), czyli subiektywnymi czynnikami oceniającymi aktywność choroby. Analiza nie wykazała natomiast korelacji pomiędzy stężeniami anty-ccp a wiekiem chorych, czasem trwania choroby, liczbą bolesnych i obrzękniętych stawów, oraz wskaźnikami aktywności choroby takimi jak: odczyn Biernackiego, CRP, DAS 28, HAQ oraz między wartością BMD (tabele VI i VII). Tabela VI. Korelacja stężenia anty-ccp z poziomem czynników wpływających i oceniających stopień zaawansowania choroby Table VI. Correlation of level of accp and evaluation of factors affecting severity of the disease Parametr Współczynnik korelacji Spearmana wiek 0,04 czas trwania choroby 0,03 liczba bolesnych stawów 0,11 liczba obrzękniętych stawów 0,07 sztywność poranna 0,16 (0,0377) odczyn Biernackiego 0,02 CRP -0,05 DAS 28 0,10 wydolność czynnościowa VAS 0,15 (0,0411) HAQ 0,13 BMD (T-score) -0,17 Tabela VII. Korelacja wybranych parametrów obrazu morfologicznego krwi oraz parametrów biochemicznych z anty-ccp Table VII. Correlation of morphological image of the selected parameters of blood and biochemical parameters of accp Parametr Współczynnik korelacji Spearmana Hemoglobina [g/l] -0,10 Erytrocyty [T/l] -0,03 Leukocyty [G/l] -0,11 Trombocyty [G/l] 0,00 Bilirubina -0,07 ASPAT -0,10 Alat -014 Mocznik [mg%] 0,01 Kreatynina [mg%] -0,08 Fosfataza alkaliczna -0,15 Cukier -0,04 Albuminy -0,09 Wapń -0,09 Fosfor -0,08 INR 0,16 GRF 0,04 Cholesterol -0,03 Cholesterol LDL -0,09 Cholesterol HDL -0,06 Triglicerydy -0,06 Problemy Lekarskie / Medical Problems Tom 46 Nr 1 s. 9

P R A C E O R Y G I N A L N E Dyskusja W naszym materiale chorych na reumatoidalne zapalenie stawów z dodatnim wynikiem przeciwciał przeciw cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi (anty-ccp) tylko u 30,8% (56 chorych na 182) stwierdzono występowanie dodatniego miana czynnika reumatoidalnego. Potwierdza to, że oznaczanie przeciwciał anty-ccp u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów jest aktualnie najlepszym markerem serologicznym. Przeciwciała przeciw cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi mogą być obecne już w bardzo wczesnej fazie rozwoju choroby. I tak Nielen i wsp. [7] stwierdzili, że przeciwciała anty- CCP były obecne w ich materiale chorych już na 14 lat przed pierwszymi objawami RZS. Podobnie Rantapaa-Dahlqvists i wsp. [17] wykryli anty-ccp u 25% pacjentów na 1,5-9 lat przed pierwszymi objawami RZS, a czułość badania rosła, zwłaszcza na 1,5 roku przed manifestacją choroby. Mediana stężeń przeciwciał przeciw anty-ccp w surowicy krwi wynosiła 443 j./ml, a wartości u poszczególnych pacjentów wahały się od 25 do 5341 j./ml. Zakres stężeń okazał się zatem bardzo szeroki. Co ciekawe, wraz ze wzrostem okresu choroby według Larsena-Dale a zaobserwowaliśmy spadek miana anty-ccp, co można wiązać z agresywnym leczeniem chorych. Chociaż wraz ze wzrostem stopnia uszkodzenia stawów stwierdzono spadek stężenia anty-ccp w surowicy krwi chorych, to jednak różnice nie uzyskały istotności statystycznej z powodu dużego rozrzutu wartości u poszczególnych chorych w tych samych okresach choroby. Alessandri i wsp. [18] obserwowali spadek stężeń przeciwciał anty-ccp u pacjentów leczonych infliximabem i metotreksatem łącznie. Natomiast nie stwierdzono znaczących zmian w poziomach anty-ccp u pacjentów leczonych samym metotreksatem. Wykazano również współzależność pomiędzy dobrą odpowiedzią kliniczną na leczenie infliksimabem a wartościami przeciwciał anty-ccp. Pacjenci z najlepszą odpowiedzią kliniczną na leczenie mieli najwyższy spadek stężenia przeciwciał anty-ccp po skutecznej terapii. Nie zaobserwowano u naszych chorych zależności pomiędzy poziomem przeciwciał a występowaniem guzków reumatoidalnych, wartościami miana czynnika reumatoloidalnego ani czasu trwania choroby. W badanej grupie pacjentów wykazano jedynie bardzo słabą, dodatnią, liniową korelację pomiędzy stężeniami anty-ccp a czasem trwania sztywności porannej i ogólną aktywnością choroby ocenianą przez pacjenta w skali VAS, czyli subiektywnymi czynnikami oceniającymi aktywność choroby. Analiza nie wykazała natomiast korelacji pomiędzy stężeniami anty-ccp a wiekiem chorych, czasem trwania choroby, liczbą bolesnych i obrzękniętych stawów, oraz wskaźnikami aktywności choroby takimi jak: odczyn Biernackiego, CRP, DAS 28, HAQ oraz wartościami BMD. Na podstawie przeprowadzonych badań własnych i innych można stwierdzić, że oznaczanie przeciwciał anty-ccp ma duże znaczenie w diagnostyce RZS oraz w przyszłości stanie się prawdopodobnie jednym ze sposobów monitorowania skuteczności terapii, szczególnie w odniesieniu do leków biologicznych [19-21]. Piśmiennictwo: 1. Smollen JS, Autoantibodies in rheumatoid arthritis. In: van Venrooij WJ, Maini RN, et all. Manual of biological markers of disease. Dordrecht: Kluwer, 1996, C1. 1/1-18. 2. Schellekens GA, de Jong BA, van der Hoogen FH at al, Citruline is an essential constituent of antigenic determinants recognized by rheumatoid arthritis-specific autoantibodies; J Clin Invest 1998; 101: 273-81. 3. van Jaarsveld CH, van der Borg EJ, Jacobs JW et al, The prognostic value of the antiperinuclear factor, anticitrullinated peptide antibodies and rheumatoid factor in early rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 1999; 17:689-97. 4. Greiner A, Pilschke H, Keller H et al, Association of Anti-Cyclic Citrullinated Peptide Antibodies, Anti-Citrullin Antibodies, and IgM and IgA Rheumatoid Factors with Serological Parameters of Disease Activity in Rheumatoid Arthritis; Ann N Y Acad Sci, 2005; 1050:295-303. 5. Vallbracht I, Ricber J, Oppermann M et al, Diagnostic and clinical value of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies compared with rheumatoid factor isotypes in rheumatoid arthritis; Ann Rheum Dis. 2004; 63:1079-1084. 6. Van der Helm-val Mil A, Verpoort KN, Bredveld FC et al, Antibodies to citrullinated proteins and differences in clinical progression of rheumatoid arthritis; Arthritis Res Ther. 2005; 7: 949-958. 7. Nielen MM, Scaardenburg D, Reesink HW et al, Increased levels of C-reactive protein in serum from blood donors before the onset of rheumatoid arthritis; Arthritis Rheum. 2004; 50: 2423-7. 8. Sauerland U, Becker H, Seidel M et al, Clinical utility of the Anti-CCP Assay: Experiences with 700 Patients; Ann N Y Acad Sci. 2005; 1050:314-318. 9. Turesson C, Jacobsson LT, Sturfelt G et al, Rheumatoid factor and antibodies to cyclic citrullinated peptides are associated with severe extra-articular manifestations in rheumatoid arthritis, Ann Rheum Dis. 2007;66:59-64. 10. Van der Cruyssen B, Hoffman M, Zmierczak H et al, Anti-citrullinated peptide antibodies may occur in patients with psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis. 2005;64:1145-1149. 11. Inanc N, Dalkilic E, Kamali S et al, Anti-CCP antibodies in rheumatoid arthritis and psoriatic arthritis. Clin Rheumatol. 2007;26:17-23. Problemy Lekarskie / Medical Problems Tom 46 Nr 1 s. 10

P R A C E O R Y G I N A L N E 12. Arnett FC, Edworthy SM, Block DA et al.: The American Rheumatiism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988; 31: 315-324. 13. Steinbrocker O, Treger H, Cornelius H. Therapeutic criteria in reheumatoid arthritis. JAMA 1049; 140: 659-661. 14. Larsen A, Dale K, Eek M: Radiographic evaluation of rheumatoid arthritis and related conditions by standard reference films. Acta Radiol Diagn 1977; 18: 481-491. 15. Van der Heijde DMFM, van t Hof MA, van Riel PLCM et al. Development of a disease activity score based on judgement in clinical practice by rheumatologists. J Rheumatol 1993; 20: 579-581. 16. Fries JR, Spitz PW, Young DY. The dimensions of health outcomes: the Health Assessment Questionnaire, disability and pain scales. J Rheumatol 1982;7: 789-793. 17. Rantapaa-Dahlqvists S, de Jong BL, Berglih E et al. Antibodies against cyclic citrullinated peptide and IgA rheumatoid factor predict the development of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2003; 48: 2701-2705. 18. Alessandri C, Bombardieri M, Papa N et al. Decrease of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies and rheumatoid factor following anti-tnf alpha therapy (infliximab) in rheumatoid arthritis is associated with clinical improvement. Ann Rheum Dis 2004; 63: 1218-1221. 19. Ząbek J, Brzezicki J, Biernacka E i wsp. Przeciwciała przeciwko cytokeratynie jako marker wczesnego reumatoidalnego zapalenia stawów. Reumatologia 2001; 39: 303-314. 20. Tuchocka-Piotrowska A, Białkowska-Puszczewicz G, Puszczewicz M. Porównanie częstości występowania i znaczenia diagnostycznego przeciwciał przeciwko cyklicznemu cytrulinowa nemu peptydowi oraz czynnika reumatoidalnego w reumatoidalnym zapaleniu stawów. Reumatologia 2007; 45: 59-64. 21. Felis-Giemza A, Wisłowska M. Zależności pomiędzy przeciwciałami przeciwcytrulinowymi, czynnikiem reumatoidalnym w klasie IgM, białkiem C-reaktywnym a okresem reumatoidalnego zapalenia stawów według kryteriów Steinbrockera. Reumatologia 2008; 46 (supl.2), s 143. Problemy Lekarskie / Medical Problems Tom 46 Nr 1 s. 11

P R A C E O R Y G I N A L N E Ocena skuteczności zabiegu radiosynowektomii u chorych z przewlekłymi, wysiękowymi zapaleniami stawów Assessment of radiosynovectomy efficiency in patients with chronic exudative arthritis Magdalena Matryba 1, Jarosław Ćwikła 2, Małgorzata Wisłowska 1, Piotr Żbikowski 3 Problemy Lekarskie 2010; 46, 1: 12-18 Otrzymano 15 czerwca 2010, zaakceptowano do druku 13 sierpnia 2010 1 Oddział Chorób Wewnętrznych i Reumatologii, Centralny Szpital Kliniczny MSWiA w Warszawie, Ordynator: prof. dr hab. n. med. Małgorzata Wisłowska 2 Pracownia Medycyny Nuklearnej Zakładu Diagnostyki Radiologicznej, Centralny Szpital Kliniczny MSWiA w Warszawie, Kierownik Pracowni: dr n. med. Jarosław B. Ćwikła, Kierownik Zakładu Diagnostyki Radiologicznej: prof. dr hab. n. med. Jerzy Walecki 3 Oddział Ortopedii i Traumatologii, Centralny Szpital Kliniczny MSWiA w Warszawie, Ordynator: dr hab. n. med. Ireneusz Fotela Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Małgorzata Wisłowska CSK MSWiA w Warszawie ul. Wołoska 137 02-507 Warszawa tel. (22) 508-15-24 e-mail: mwislowska@wp.pl Streszczenie Wstęp: Radiosynowektomia (radiosynowiorteza, RS) to metoda miejscowego leczenia przewlekłych zapaleń stawów, stanowiąca alternatywę dla chirurgicznej synowektomii. Stosuje się ją w przypadku nieskuteczności standardowych terapii oraz dostawowych iniekcji GKS. Jej istota opiera się na antyproliferacyjnym i przeciwzapalnym działaniu promieniowania jonizującego. Celem pracy było określenie skuteczności zabiegu u chorych z zapaleniami stawów o różnym podłożu w odniesieniu do występujących objawów klinicznych, co uzupełniono oceną ultrasonograficzną stawów przed i po zastosowanym leczeniu. Materiał i metody: Badaniem objęto 47 chorych w wieku od 18 do 81 lat (średnia wieku 53,15 lat) poddanych zabiegowi radiosynowektomii z dostawowym podaniem radionuklidów itru-90, renu-186 i erbu-169. U wszystkich chorych przed (średnio 102 dni) i po (średnio 56 dni) zabiegu wykonano badanie ultrasonograficzne stawów. Badania: Odsetek pacjentów odczuwających ból i obrzęk stawu zmniejszył się o odpowiednio 26,8% i 66,1%. Większą efektywność zabiegu w zakresie redukcji bólu stawu stwierdzono u kobiet (52% vs 19%), a w zakresie ograniczenia wysięku wśród mężczyzn (56 % vs 35%). Większe ograniczenie bólu i obrzęku występowało w grupie chorych powyżej 50 roku życia odpowiednio (36% vs 18%) i (57% vs 30%). Najlepsze efekty zabiegu w zakresie redukcji obrzęku obserwowano w przypadku RS PIP, a w zakresie redukcji bólu dla stawów łokciowych. W najliczniej reprezentowanej podgrupie chorych z RZS redukcja obrzęku i bólu stawu wystąpiła u 43,5% leczonych, u pozostałych pacjentów zmniejszenie wysięku w stawie obserwowano w 50%, a ograniczenie dolegliwości bólowych w 43,3% przypadków. Wykazano korelację między obserwowaną redukcją występujących objawów klinicznych po zabiegu a wyjściowym obrazem ultrasonograficznym błony maziowej. Wnioski: Uzyskane wyniki pozwalają stwierdzić, iż radiosynowektomia jest skuteczną metodą leczenia przewlekłych, wysiękowych zapaleń stawów, szczególnie w grupie chorych powyżej 50 roku życia, poddawanych RS stawów PIP i łokciowych. Korzystne oddziaływanie synowiortezy radioizotopowej na funkcję błony maziowej stawów prowadzące do redukcji wysięku, dolegliwości bólowych oraz poprawy ruchomości stawu znalazło odzwierciedlenie w wykonywanych badaniach USG po zabiegu. Słowa kluczowe: przewlekłe wysiękowe zapalenie stawów, radiosynowektomia ABSTRACT Background: Radiosynovectomy (radiosynoviorthesis, RSV/RSO) is method of local treatment of chronic inflammatory joint disease, alternative to surgical synovectomy, used in case of inefficiency of standard therapies and intra-articular injection of glucocorticoids. It s base on anti-proliferative and antiinflammatory character of ionizing radiation. The aim of the study was to assess the effect of radiosynovectomy in patients with different etiology of arthritis according to clinical symptoms, what was completed ultrasonographic evaluation of joints before and after treatment. Material and methods: Forty-seven patients (aged 18-81 years; mean age 53,15 years) treated by radiosynovectomy, using intraarticular injection of radionuclides Yttrium-90, Rhenium-186 and Erbium-169, were included in the study. All patients were underwent USD examination before (mean 102 days) and after (mean 56 days) treatment. Results: A percentage of patients with pain and exudate decreased about 26,8 % and 66,1% after treatment. Better results of therapy in relief of pain were observed in women (52% vs 19%), and the reduction of swelling was often in men (56 % vs 35%). More limitation of pain and exudate was present in the patients over 50 years old (36% vs 18%) and (57% vs 30%). The biggest reduction of swelling was observed after phalangeal joint s radiosynovectomy and the most effective relief of pain after elbow joints treatment. In the main group of rheumatoid arthritis patients reduction of joint s swelling and pain was present in 43,5%, and in the rest of patients in 50 % and 43,3%. Problemy Lekarskie / Medical Problems Tom 46 Nr 1 s. 12

The correlation between reduction of clinical symptoms after therapy and initial picture of synovium in USD was revealed. Conclusions: The obtained results permit the conclusion that radiosynovectomy for chronic exudative arthritis is an effective treatment modality, especially in patients up 50-years old, in a case of phalangeal and elbow joint s therapy. Therapeutic influence of radiosynovectomy on synovium function leads to reduction of swelling, pain and improves joint mobility this effect was confirmed in USD examination after treatment. Key words: chronic exudative arthritis, radiosynovectomy Wstęp Radiosynowektomia to metoda miejscowego leczenia przewlekłych zapaleń stawów, wykorzystująca anty-proliferacyjne i przeciwzapalne działanie promieniowania jonizującego. Koloidalne cząsteczki radionuklidu są fagocytowane przez makrofagi zmienionej zapalnie błony maziowej. Pod wpływem promieniowania beta emitowanego przez radiofarmaceutyk dochodzi do martwicy skrzepowej synowiocytów, które pochłonęły lek. Dzięki zabiegowi dochodzi do wyraźnej redukcji liczby i rozmiarów kosmków błony maziowej, a także ograniczenia nacieku błony maziowej przez komórki jednojądrowe z jej postępującym, trwającym do kilku miesięcy procesem włóknienia. RS pozwala przywrócić fizjologiczną budowę i właściwości błony maziowej, zahamować destrukcję struktur stawowych, umożliwia powrót pełnej funkcji stawu, jeżeli terapia została zastosowana we wczesnym okresie choroby. Odpowiedź na leczenie uzyskiwana jest z opóźnieniem zwykle po upływie miesiąca do pół roku po zabiegu i może być poprzedzona przejściowym nasileniem stanu zapalnego błony maziowej oraz dolegliwości bólowych. Redukcja bólu następuje zwykle 1-3 tygodnie po zabiegu, a ewentualny brak odpowiedzi na leczenie można stwierdzić po upływie 6 tygodni. Kolejne nieudane podanie radioizotopu po upływie 6 miesięcy wskazuje ostatecznie na nieskuteczność powyższej metody leczenia u danego chorego. Korzystne efekty zabiegu mogą mieć charakter długotrwały. Radiosynowektomia znalazła zastosowanie w terapii chorych z przewlekłymi, zapalnymi schorzeniami narządu ruchu takimi jak: reumatoidalne zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, łuszczycowe zapalenie stawów, reaktywne zapalenie stawów, zapalenia stawów towarzyszące przewlekłym, nieswoiste zapalenie jelit, dna moczanowa, chondrokalcynoza, borelioza, choroba Behcet'a, artropatia hemofilowa, kosmkowo-guzkowe barwnikowe zapalenie błony maziowej, niezróżnicowane zapalenia stawów, nawracające wysięki w przebiegu choroby polietylenowej po całkowitej alloplastyce stawu kolanowego oraz w przebiegu choroby zwyrodnieniowej głównie gonartrozy. Stanowi ona alternatywę dla chirurgicznej synowektomii i dostawowych iniekcji GKS. W porównaniu z leczeniem operacyjnym, RS jako zabieg mało inwazyjny, może być wykonywana w warunkach ambulatoryjnych, bez konieczności stosowania obciążającej anestezji, długotrwałego unieruchomienia i rehabilitacji. Wymaga również mniejszych nakładów finansowych, jest zabiegiem powtarzalnym, a korzystne efekty zabiegu mogą mieć charakter długotrwały. Dzięki powyższym czynnikom radiosynowektomia stanowi obiecującą metodę leczenia chorób reumatycznych, dlatego piśmiennictwo ostatnich lat obfituje w liczne prace badawcze wykorzystujące kolejne radiofarmaceutyki dla lepszej efektywności zabiegu. Celem pracy była ocena skuteczności zabiegu w zakresie redukcji klinicznych objawów zapalenia, takich jak obecność obrzęku i bólu oraz towarzyszącego im ograniczenia ruchomości stawu w odniesieniu do wyjściowego podłoża chorobowego, rodzaju leczonego stawu, płci i wieku badanych. Ocenę wpływu radiosynowektomii na poziom nasilenia stanu zapalnego stawów weryfikowano badaniami ultrasonograficznymi wykonywanym przed i po zabiegu. Przeprowadzona analiza miała wyodrębnić grupę chorych odnoszących największe korzyści z powyższego leczenia. Materiał i metody Grupę badaną stanowiło 47 chorych, 23 mężczyzn (49%) i 24 kobiet (51%), poddanych łącznie 56 zabiegom radiosynowektomii w Zakładzie Medycyny Nuklearnej Centralnego Szpitala Klinicznego Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w Warszawie w okresie od XI.2004r. do IV.2009r. z powodu klinicznych objawów stanu zapalnego stawów. Pacjenci byli w wieku od 18 do 81 lat, średnia wieku badanych wynosiła 53.15 ± 19.08 lat. Czas trwania choroby wynosił 7,51 lat (± 11.59). Z badania wyłączono osoby: - poniżej 18 roku życia, - u których przed i po zabiegu radiosynowektomii wykonywano inne niż ultrasonograficzne badania obrazowe stawów, - u których nie wykonano jednocześnie ultrasonograficznego badania stawów zarówno przed jak i po zabiegu radiosynowektomii. Wśród badanych było 19 (40,4%) chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów, 10 (21,3%) chorych z chorobą zwyrodnieniową stawów, 5 (10,6%) z artropatią hemofilową, 3 (6,4%) z niezróżnicowanym zapaleniem stawów, 2 (4,2%) z wywiadem zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa, 2 (4,2%) z łuszczycowym zapaleniem stawów, 2 (4,2%) dną moczanową, 2 (4,2%) z reaktywnym zapaleniem stawów, 1 osoba (2,1%) z zapaleniem Problemy Lekarskie / Medical Problems Tom 46 Nr 1 s. 13

stawów w przebiegu nieswoistego zapalenia jelit i 1 (2,1%) z pourazowym zapaleniem stawów. Badani chorzy byli leczeni następująco lekami modyfikującymi przebieg choroby (57%), niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (26%), glikokortykosteroidami w formie doustnej (24%) i iniekcji dostawowych (19%), zabiegami fizyko- i kinezyterapii (19%). 13 chorych (24%) miało wykonaną wcześniej artroskopię stawu, w tym 11-stu stawu kolanowego, a 2-je stawu skokowego. W 6 przypadkach (11%) chorzy byli uprzednio poddawani zabiegowi radiosynowektomii, a odstęp czasowy między zabiegami wynosił średnio 11 miesięcy (±9,79). U 6 chorych (11%) przed zabiegiem radiosynowektomii wykonywano punkcje chorego stawu. 5 chorych (9%) było wcześniej leczonych chirurgicznie, a 2 (4%) przyjmowało inhibitor oksydazy ksantynowej. Kwalifikacja do zabiegu radiosynowektomii odbywała się w trakcie konsultacji w Poradni Medycyny Nuklearnej tutejszego ośrodka, gdzie była nadzorowana przez zespół lekarski składający się ze specjalistów Medycyny Nuklearnej, Radiologii oraz Ortopedii i Traumatologii, w tym lekarzy posiadających doświadczenie w wykonywaniu badań ultrasonograficznych narządu ruchu. W trakcie kwalifikacji brano pod uwagę dotychczasowy wywiad chorobowy, uwzględniający zwłaszcza występujące objawy i dolegliwości, współistniejące schorzenia układu kostno-stawowego, wyniki dotychczasowego leczenia i przeprowadzonych wcześniej badań obrazowych stawu, szczególnie ultrasonograficznych. Uwzględniano również odstęp czasowy od wcześniejszej punkcji stawu (minimum 2 tygodnie), artoskopii lub zabiegu chirurgicznego stawu (minimum 6 tygodni), poprzedniej radiosynowektomii (minimum 6 miesięcy). Kandydat do leczenia za pomocą radiosynowektomii otrzymywał pisemną i ustną informację o planowanej procedurze medycznej uwzględniającą podstawowe dane na temat jej mechanizmów działania, zasad przeprowadzenia, wskazań i przeciwwskazań do zabiegu, konieczności unieruchomienia stawu po zabiegu przez okres 72 godzin i przestrzegania rygorystycznych zasad higieny osobistej przez około tydzień po zabiegu, ewentualnych powikłaniach, skuteczności terapii, w tym możliwości przejściowego nasilenia stanu zapalnego stawu, występowania opóźnionej odpowiedzi na leczenie zwykle po ok.14-30 dniach od podania radioizotopu. Po zapoznaniu się z powyższymi informacjami każdy chory podpisywał formularz zgody na leczenie. Radiosynowektomie przeprowadzał odpowiednio przeszkolony personel lekarsko-pomocniczy. Zabiegi wykonywano zgodnie z wytycznymi ochrony radiologicznej zatwierdzonymi przez dostępne regulacje prawne odpowiednich organów. Pomieszczenie, w którym je wykonywano spełniało stosowne wymogi szpitalne, sanitarne oraz ochrony radiologicznej, było wyposażone w sterylny zestaw do iniekcji. U 4 chorych bezpośrednie podanie izotopu poprzedzała ewakuacja płynu stawowego. Zabieg przeprowadzano w miejscowym znieczuleniu z użyciem 2% roztworu Lidokainy. Prawidłowe umieszczenie igły w stawie było weryfikowane pod kontrolą USG aparatem Esaote Mylab 50 wyposażonym w głowicę o częstotliwości 5 MHz z opcją kolorowego Dopplera (colour Doppler, CD) i Dopplera mocy (power Doppler, PD), a w przypadku stawu kolanowego potwierdzono je także aspiracją płynu stawowego. Do zabiegów używano radioizotopów 90Y, 186Re lub 169Er wyprodukowanych w Świerku, które podawano zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Medycyny Nuklearnej (EANM). Przed i po podaniu radioizotopu wykonywano dokładny pomiar dawki z wyskalowaniem na emitery beta. U wszystkich chorych po zabiegu przeprowadzono badanie poterapeutyczne z użyciem Gamma-kamery oceniające właściwe rozmieszczenie radioznacznika w obrębie stawu. Igłę przed i po podaniu radioizotopu przepłukiwano roztworem 0,9% soli fizjologicznej. Materiał i sprzęt użyte do przeprowadzenia procedury leczniczej podlegały ochronie radiologicznej. Po zabiegu staw zabezpieczano jałowym opatrunkiem. Ocenę klinicznej efektywności zabiegu opierano na wyniku badania fizykalnego stawu przeprowadzonego pod kątem obecności takich objawów jak: ból, obrzęk i ograniczenie zakresu ruchomości stawu. Nasilenie powyższych objawów określano przy pomocy 3-stopniowej skali (poprawa, brak, pogorszenie). Skuteczność zabiegu określano również w oparciu o wyniki badań ultrasonograficznych stawów wykonywanych przed i po zabiegu. Do oceny zmian widocznych w badaniach USG użyto 5-stopniowej skali nasilenia stanu zapalnego błony maziowej (tabela I). Szczególną uwagę zwrócono w nich na następujące objawy: - obecność płynu w stawie, - obecność obrzęku błony maziowej, stopień jej przerostu i echogeniczność, - stopień unaczynienia błony maziowej. Nasilenie poziomu wysięku określano w 4-stopniowej skali (brak, niewielki, umiarkowany, znaczny). Stopień pogrubienia błony maziowej oceniano w następujący sposób: obrzęk, przerost niewielki, umiarkowany, duży, masywny. Unaczynienie błony maziowej określano w 4-stopniowej skali (brak, I stopień pojedyncze naczynia, II stopień liczne naczynia, III stopień bardzo liczne naczynia tworzące konglomeraty). Badanie uzyskało akceptację lokalnej komisji etycznej. Dane demograficzne grupy badanej przeanalizowano za pomocą metod statystyki opisowej. Obliczeń statystycznych dokonywano przy użyciu arkusza kalkulacyjnego Excel. W analizie statystycznej wykorzystano tabele wielodzielnicze, dla zmiennych ciągłych wyniki badań przedstawiono w postaci średniej arytmetycznej i odchylenia standardowego, ocenę wartości średnich zmiennych losowych dokonano testem t-studenta. Wyniki W badanej grupie chorych wykonano łącznie 56 zabiegów radiosynowektomii, w tym 39 stawów kolanowych z użyciem radioizotopu itru (cytrynian/ Problemy Lekarskie / Medical Problems Tom 46 Nr 1 s. 14

Tabela I. Rodzaj używanych radioznaczników, ich dawki i miejsce podania w badanej grupie chorych Table I. Type of used radionuclides, their activity and place of injection in examined group of patients Rodzaj stawu Liczba chorych Rodzaj radioznacznika Średnia aktywność radioznacznika (MBq) Średnia objętość preparatu (ml) Kolanowy 39 90Y 222,9 ± 29,3 2,34±0,8 Łokciowy 7 186Re 112,4 ± 40,8 1,44 ±0,4 Skokowogoleniowy 5 186Re 91,6 ± 19,5 1,6 ±0,4 PIP 3 169Er 23,3 ± 5,7 0,6 ± 0,2 Nadgarstkowy 2 186Re 71,5 ± 9,1 1,15 ±0,2 krzemian90 Y), 7 stawów łokciowych, 5 stawów skokowych i 2 nadgarstkowych z użyciem radioizotopu renu (siarczek186 Re) oraz 3 stawów międzypaliczkowych bliższych z zastosowaniem radionuklidu erbu (cytrynian169 Er). W podgrupie chorych, u których wykonano radiosynowektomię stawu kolanowego, było 16 chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów, 9 chorych z chorobą zwyrodnieniową stawów, 3 z niezróżnicowanym zapaleniem stawów, 3 z wywiadem zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa, 2 z łuszczycowym zapaleniem stawów, 2 z zapaleniem stawów w przebiegu nieswoistego zapalenia jelit, 2 z dną moczanową i 2 z reaktywnym zapaleniem stawów. U wszystkich chorych wyjściowo stwierdzano obrzęk i bolesność stawu, a ograniczenie jego ruchomości u 7 z nich (17,9%). W podgrupie z zajęciem stawu łokciowego było 5 chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów i 2 z artropatią hemofilową. U wszystkich chorych stwierdzano przed zabiegiem obrzęk i bolesność stawu, jego przykurcz występował u 4 (57,2%) z nich. W podgrupie poddanej radiosynowektomii stawu skokowego było 3 chorych z artropatią hemofilową i 2 z niezróżnicowanym zapaleniem stawów. U wszystkich chorych przed leczeniem obecny był bolesny obrzęk stawu, a ograniczenie jego ruchomości u 2 (40%) z badanych. Wszyscy pacjenci, u których wykonano radiosynowektomię stawów międzypaliczkowych bliższych, mieli rozpoznane reumatoidalne zapalenie stawów. Obrzęk i bolesność stawu stwierdzano u każdego z leczonych, a ograniczenie jego ruchomości u 2 (66,6%) z nich. Oboje chorych, poddanych radiosynowektomii stawów nadgarstkowych z uwagi na bolesne obrzęki, leczyło się z powodu reumatoidalnego zapalenia stawów. Wszystkie zabiegi przeprowadzono bez powikłań. W 37 przypadkach (66,1%) po zabiegu stwierdzono redukcję obrzęku stawu, w tym u 7 z nich (12,5%) doszło do jego całkowitego ustąpienia. Redukcja wysięku najczęściej występowała po RS stawu międzypaliczkowego bliższego wszyscy chorzy i RS stawu skokowego u 60% leczonych. W 16 przypadkach (28,6%) nie zaobserwowano wpływu zabiegu na redukcję wysięku stawowego, a u 3 (5,3%) nastąpiło jego nasilenie. Całkowita regresja obrzęku nastąpiła u chorego z zapaleniem stawów towarzyszącym nieswoistym zapaleniom jelit i u 50% chorych z dną moczanową, a jego zauważalna redukcja u wszystkich chorych z ZZSK, niezróżnicowanym i pourazowym zapaleniem stawów, u połowy chorych z ŁZS, dną moczanową, chorobą zwyrodnieniową, u 43,5% chorych z RZS i 40% chorych z artropatią hemofilową. Jedynie u chorych z reaktywnym zapaleniem stawów nie stwierdzono istotnego wpływu zabiegu na obrzęk stawu. Zmniejszenie nasilenia bólu rejestrowano w 15 przypadkach (26,8%), w tym najczęściej po RS stawu łokciowego u 28,6% chorych. Całkowite ustąpienie dolegliwości bólowych miało miejsce w 4 przypadkach (7,1%), jego przejściowe nasilenie w 2 (3,5%), a w pozostałych nie obserwowano znaczących zmian w jego natężeniu. Ustąpienie bólu po zabiegu zgłaszali wszyscy chorzy z zapaleniem stawów towarzyszącym nieswoistym zapaleniom jelit. Ograniczenie dolegliwości bólowych wystąpiło u połowy chorych z chorobą zwyrodnieniową, ŁZS i dną moczanową, u 43,5% chorych z RZS, 40 % chorych z artropatią hemofilową i u co 3-ego pacjenta z niezróżnicowanym zapaleniem stawów. Chorzy z ZZSK, pourazowym i reaktywnym zapaleniem stawów nie odczuli redukcji bólu stawu po zabiegu (rycina 5). 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Obrzęk Ból przed RS po RS Rycina 1. Skuteczność radiosynowektomii u kobiet Figure 1. Efficiency of radiosynovectomy in women * wyniki podano w postaci: % badanej populacji 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Obrzęk Ból przed RS po RS Rycina 2. Skuteczność radiosynowektomii umężczyzn Figure 2. Efficiency of radiosynovectomy in men * wyniki podano w postaci: % badanej populacji Problemy Lekarskie / Medical Problems Tom 46 Nr 1 s. 15

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Obrzęk Ból przed RS po RS Rycina 3. Skuteczność radiosynowektomii w grupie chorych poniżej 50 roku życia Figure 3. Efficiency of radiosynovectomy according in patients below 50 years old * wyniki podano w postaci: % badanej populacji 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Obrzęk Ból przed RS po RS Rycina 4. Skuteczność radiosynowektomii w grupie chorych powyżej 50 lat Figure 4. Efficiency of radiosynovectomy according in patients above 50 years * wyniki podano w postaci: % badanej populacji Poprawę zakresu ruchomości stawu stwierdzono w co czwartym przypadku, w tym najczęściej po RS stawu kolanowego u co 3-go pacjenta oraz u chorych z dną moczanową i ŁZS u połowy z nich. W innych przypadkach pozostawała ona niezmieniona. Skuteczność radiosynowektomii względem płci i wieku przedstawiono na rycinach 1, 2, 3, 4. Nie znaleziono zależności między liczbą wcześniej wykonanych synowiortez a skutecznością zabiegu. Badanie ultrasonograficzne stawów wykonywano w odstępie 102 ± 150 dni przed zabiegiem i 56 ± 21 dni po nim. W badaniu ultrasonograficznym przed zabiegiem obecność wysięku zapalnego w obrębie stawu stwierdzano w 47 przypadkach (83,9%), w tym u 24 chorych był on umiarkowanego stopnia, u 15 niewielkiego, a u 8 chorych znaczący. Przerost błony maziowej stwierdzono w 53 przypadkach (94,6%), w tym umiarkowanego stopnia w 35 badaniach, niewielki w 4, duży w 5, masywny w 6, jednorazowo ujawniono jedynie mierny obrzęk synovium. W badaniu ultrasonograficznym po zabiegu obecność wysięku zapalnego w obrębie stawu stwierdzono w 43 przypadkach (76,8%), w tym u 21 chorych był on umiarkowanego stopnia, u 19 niewielkiego, a u 3 chorych znaczny. Przerost błony maziowej stwierdzono w 49 badaniach (87,5%), w tym umiarkowanego stopnia w 29 przypadkach, niewielki w 12, duży w 6, a masywny w 2. Aktywność stanu zapalnego stawów widoczną w obrazie ultrasonograficznym przed i po zabiegu radiosynowektomii przedstawiono w tabeli II, dodatkowo na rycinie 6 ujęto procentowo obserwowaną redukcję dolegliwości bólowych i obrzęków stawu po zastosowanym leczeniu w odniesieniu do występującego nasilenia procesu zapalnego stwierdzanego w USG przed zabiegiem. 100 90 80 70 60 50 obrzęk ból 40 30 20 10 0 staw kolanowy staw łokciowy staw skokowy staw PIP staw nadgarstkowy Rycina 5. Odsetek chorych, u których wystąpiła poprawa po zabiegu w zależności od leczonego stawu Figure 5. Percentage patients with improvement after therapy according to treated joint *wyniki podano w postaci: % badanej populacji Problemy Lekarskie / Medical Problems Tom 46 Nr 1 s. 16

Tabela II. Aktywność stanu zapalnego stawów w obrazie USG w badanej grupie chorych przed i po zabiegu radiosynowektomii Table II. Activity of arthritis in USD examination in patients before and after radiosynovectom Stopień nasilenia zmian w obrazie USG Wczesny odczyn zapalny, przeciążeniowy Obecny płyn, bez lub z niewielkim obrzękiem błony maziowej, brak naczyń Mała aktywność stanu zapalnego obecny płyn w stawie, pochewkach, kaletkach, hipoechogeniczna, pogrubiała błona maziowa, unaczynienie Iº pojedyncze, trudne do uwidocznienia naczynia w błonie maziowej, w stawie, w zarysie kości Średnia aktywność stanu zapalnego obecny płyn w ilości od dużej do małej, duży przerost, obrzęk błony maziowej, jej duża hipoechogeniczność lub niejednorodna echogeniczność z włóknistymi zmianami, unaczynienie IIº liczniejsze naczynia, szybciej i łatwiej uwidaczniane w pogrubiałej błonie maziowej Duża aktywność stanu zapalnego obecny płyn w ilości od dużej do małej, bardzo duży przerost, obrzęk błony maziowej, jej bardzo duża hipoechogeniczność lub niejednorodna echogeniczność z włóknistymi zmianami w kolejnych nawrotach, unaczynienie IIIº bardzo liczne naczynia, tworzące konglomeraty, zwykle agresywnie wnikające w chrząstkę i kość Przewlekły stan zapalny o niskiej aktywności różnego stopnia pogrubienie, przerost błony maziowej, niejednorodna echogeniczność z ogniskami hipo- i hiperechogenicznymi (zwłóknienia, zwapnienia), unaczynienie-brak naczyń, ich mała liczba, Iº, IIº *wyniki podano w postaci: liczba (% badanej populacji) Liczba chorych* przed po 4 (7,1%) 0 (0 %) 2 (3,6%) 25 (44,6%) 7 (12,5%) 18 (32,1%) 6 (10,7%) 1 (1,8%) 37 (66,1%) 12 (21,4%) 65 60 55 50 45 40 35 30 obrzęk ból 25 20 15 10 5 0 duża aktywność średnia aktywność mała aktywność przewlekła niska aktywność wczesny odczyn zapalny Rycina 6. Odsetek chorych, u których wystąpiła poprawa po zabiegu w zależności od nasilania aktywności stanu zapalnego w obrazie USG Figure 6. Percentage patients with improvement after therapy according to activity of inflammation in USD examination * wyniki podano w postaci: % badanej populacji Omówienie wyników i dyskusja Chociaż w większości dotychczasowych badań [1, 2] nie znaleziono statystycznie istotnych zależności między płcią chorych a efektywnością radiosynowektomii, w niniejszej pracy zaobserwowano znacząco częstszą redukcję obrzęku stawu po zabiegu wśród mężczyzn (56 % vs 35%), a w grupie kobiet istotnie częstsze zmniejszenie dolegliwości bólowych (52% vs 19%). W prezentowanym materiale stwierdzono również wyraźnie większą efektywność radiosynowektomii u chorych powyżej 50 roku życia grupie tej wykazano dwukrotnie częściej występujące ograniczenie bólu po zabiegu (36% vs 18%) oraz obrzęku stawu (57% vs 30%). Istotną korelację efektów zabiegu z wiekiem chorych wykazano także w innych pracach [2, 3, 4], choć większość doniesień nie potwierdza takiej zależności [1]. W badanej grupie chorych największą efektywność zabiegu w odniesieniu do rodzaju leczonego stawu w zakresie redukcji wysięku wykazano w przypadku stawów międzypaliczkowych bliższych, a w zakresie ograniczenia bólu dla stawów łokciowych. Podobnie, jak w większości innych prac, nie znaleziono zależności między liczbą wcześniej wykonanych synowiortez a skutecznością zabiegu [1]. W metaanalizie Kresnika i wsp. opartej na wynikach 2190 zabiegów, stwierdzono zależność skuteczności radiosynowektomii od wyjściowej etiologii choroby i stopnia morfologicznej destrukcji stawu [5]. W dotychczasowych pracach skuteczność kliniczna radiosynowektomii jest Problemy Lekarskie / Medical Problems Tom 46 Nr 1 s. 17

najlepiej udokumentowana dla RZS i artropatii hemofilowych. W przedstawionej pracy z powodu małej liczebności występujących podgrup pacjentów interpretacja efektywności zabiegu w aspekcie podłoża zapalenia stawu wydaje się ograniczona. W najliczniej reprezentowanej podgrupie chorych z RZS, redukcja obrzęku i bólu stawu wystąpiła u 43,5% leczonych, w tym najlepsze efekty lecznicze podobnie, jak we wcześniejszych obserwacjach [1, 6], stwierdzano po RS stawów PIP palców rąk redukcja wysięku nastąpiła u wszystkich pacjentów, oraz po RS stawów kolanowych poprawę stwierdzano u 68,7% chorych. U pozostałych leczonych, z inną niż reumatoidalna etiologią zapalenia stawów, zmniejszenie wysięku w stawie obserwowano w 50%, a ograniczenie dolegliwości bólowych w 43,3% przypadków wyniki te są porównywalne z rezultatami prac Krögera i wsp. [7] oraz innych badań, w których dobre rezultaty leczenia osiągano u ok. 40% do 80% leczonych [2, 8]. Dokonana ocena skuteczności zabiegu, oparta na wyniku badania ultrasonograficznego, określająca stopień nasilenia stanu zapalnego błony maziowej, potwierdziła istniejące doniesienia na temat korelacji zmian anatomicznych z efektami terapii [9, 10, 11, 12]. Wskazuje to na przydatność badania USG w ocenie skutków zabiegu, co tłumaczyć można jego dużą czułością. Największą skuteczność zabiegu stwierdzono w odniesieniu do stawów, w których przed zabiegiem obraz USG wskazywał na przewlekle niską lub małą aktywność stanu zapalnego redukcja bólu występowała odpowiednio w 32,4% i 50 % przypadków, a obecność obrzęku w 64,9% oraz 50 %. Dodatkowo, po przeprowadzonym leczeniu zaobserwowano znaczący spadek odsetka osób z dużym nasileniem synovitis (spadek z 10,7% do 1,8%). Wnioski Uzyskane wyniki pozwalają stwierdzić, iż radiosynowektomia jest skuteczną metodą leczenia przewlekłych, wysiękowych zapaleń stawów, szczególnie w grupie chorych powyżej 50 roku życia, poddawanych RS stawów PIP i łokciowych. Korzystne oddziaływanie synowiortezy radioizotopowej na funkcję błony maziowej stawów prowadzące do redukcji wysięku, dolegliwości bólowych oraz poprawy ruchomości stawu znalazło odzwierciedlenie w wykonywanych badaniach USG po zabiegu. Piśmiennictwo: 1. Zwolak R. Radiosynowiorteza w codziennej praktyce. Przegląd Reumatologiczny 2008; 3-4:1-2. 2. 60.Farahati J, Schulz G, Wendler J. Multivariate analysis of factors influencing the effect of radiosynovectomy. Nuklearmedizin. 2002;41:114 119. 3. Schneider P, Farahati J, Reiners C. Radiosynovectomy in rheumatology, orthopedics, and hemophilia.j Nucl Med. 2005;46 Suppl 1:48S-54S. 4. Markou P, Chatzopoulos D.Yttrium-90 silicate radiosynovectomy treatment of painful synovitis in knee osteoarthritis. Results after 6 months. Hell J Nucl Med. 2009 Jan-Apr;12(1):33-6. 5. Kresnik E, Mikosch P, Gallowitsch HJ, et al. Clinical outcome of radiosynoviorthesis: a meta-analysis including 2190 treated joints. Nucl Med Commun 2002; 23:683 8. 6. Troise Rioda W, Nervetti A, et al. Knee radiosynovectomy with Y90 in patients with rheumatoid arthritis: our experiences. Reumatismo. 2008;60:206-11. 7. Kröger S, Sawula JA, Klutmann S, et al. Efficacy of radiation synovectomy in degenerative inflammatory and chronic inflammatory joint diseases. Nuklearmedizin. 1999;38:279-84. 8. Siegel HJ, Luck VJ Jr, Siegel ME, Quinones C. Phosphate-32 colloid radiosynovectomy in hemophilia. Clin Orthop Rel Res. 2001;392:409 417. 9. Gratz S, Göbel D, Behr TM, Herrmann A, Becker W.J Correlation between radiation dose, synovial thickness, and efficacy of radiosynoviorthesis. Rheumatol. 1999 Jun;26(6):1242-9. 10. Li P, Yu J, Chen G, Jiang X, Tang Z, Chen S, Jiang L, Tang L, Yin D.Applied radioactivity in radiation synovectomy with [188Re]rhenium sulfide suspension.nucl Med Commun. 2006 Aug;27(8):603-9. 11. Shin K, Lee JC, Choi HJ, Jeong JM, Son M, Lee YJ, Lee EB, Hong SH, Song YW.Radiation synovectomy using 188Retin colloid improves knee synovitis as shown by MRI in refractory rheumatoid arthritis. Nucl Med Commun. 2007 Apr;28(4):239-44. 12. Pirich C, Schwameis E, Bernecker P, Radauer M, Friedl M, Lang S, Kritz H, Wanivenhaus A, Trattnig S, Sinzinger H.Influence of radiation synovectomy on articular cartilage, synovial thickness and enhancement as evidenced by MRI in patients with chronic synovitis.j Nucl Med. 1999 Aug;40(8):1277-84. Problemy Lekarskie / Medical Problems Tom 46 Nr 1 s. 18