PROTET. STOMATOL., 2008, LVIII, 3, 194-201 Zastosowanie systemu ceramicznego IPS w wykonawstwie stałych uzupełnień protetycznych postępowanie kliniczne i laboratoryjne IPS ceramic system in performance of fixed prosthesis: clinical and laboratory processes Tomasz Feder, Elżbieta Mierzwińska-Nastalska Z Katedry Protetyki Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: prof. dr hab. E. Mierzwińska-Nastalska HASŁA INDEKSOWE: IPS, uzupełnienia całoceramiczne KEY WORDS: IPS, full-ceramic restoration Streszczenie Nowe systemy materiałów ceramicznych, często wykorzystujące niestosowane dotychczas procesy technologiczne, powinny podlegać miarodajnej ocenie ich przydatności w praktyce klinicznej. Materiały te posiadają istotne zalety w porównaniu z uzupełnieniami opartymi na podbudowie z metalu, w tym stopów złota. Charakteryzują się one wyjątkową estetyką porównywalną z naturalnymi tkankami zębów. Artykuł przedstawia opis nowego systemu pełonceramiczego IPS (Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein) oraz wskazania i przeciwwskazania do jego stosowania. W dalszej części przedstawiono postępowanie kliniczne, zasady preparacji zębów do różnych rodzajów uzupełnień stałych. W postępowaniu laboratoryjnym uwzględniono różne techniki wykonawstwa całoceramicznych prac protetycznych. Opisany system pozwala na poszerzenie zakresu wskazań w porównaniu z poprzednim systemem Empress 2. System IPS e.max zbudowany jest w oparciu o szkło dwukrzemowo-litowe oraz tlenek cyrkonu. Do wykonywania uzupełnień służą techniki: warstwowa oparta na nowej porcelanie nano- -fluroapatytowej, malowania oraz technika cut back. Summary New dental ceramic systems often involve new processing technologies, but not all of them have yet been conclusively evaluated in terms of their clinical performance. These materials provide essential advantages over metal-ceramic, including gold restorations. They offer superior aesthetics similar to that of the natural tooth structure. The present article describes a new allceramic material IPS. This material is a pressed ceramic from Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein. The pressed ceramic is intended to expand the range of indications of Empress 2. The IPS e.max system encompasses a high-stability framework material, which consists of lithium disilicate or zirconia oxide. The restorations can be customised either by using layering technique based on nanofluorapatite glass ceramic, staining technique or cut back technique. 194
Systemy ceramiczne Ryc. 1. System IPS. Przełom XX i XXI jest okresem, w którym obserwujemy duży wzrost zainteresowania zastosowaniem w leczeniu protetycznym uzupełnień pełnoceramicznych. Wieloletnie badania wskazują na wysoki odsetek powodzeń leczenia przy użyciu tego typu uzupełnień (1, 2, 3, 4). Prace te wykonywane w systemach CAD/CAM wykazują dokładne przyleganie do preparowanych zębów oraz szczelność brzeżną nie przekraczającą 85 µm (5). Dzięki zastosowaniu nowoczesnych cementów do osadzania uzupełnień pełnoceramicznych uzyskuje się doskonałe rezultaty (6, 7) eliminując wady materiałów złożonych jakimi był np. skurcz polimeryzacyjny. Obecne systemy są w większości kontynuacją systemów ceramicznych, których pierwsze wersje znane są jeszcze z lat 90 poprzedniego wieku. Do takich systemów zaliczyć można systemy firmy Ivoclar-Vivadent: Empress, Empress 2 oraz obecny system IPS e- -max. Na przykładzie tych trzech systemów można prześledzić ewolucje rozwiązań całoceramicznych oraz przewidzieć możliwe rozwiązania w przyszłości. Rozszerzenie zakresu wskazań do stosowania oraz coraz szersze wykorzystanie techniki komputerowych to główne idee przyświecające firmom produkującym systemu całoceramiczne. System IPS jest najbardziej rozbudowany. Wykorzystuje zarówno technologie wykonywania uzupełnień całoceramicznych tłoczonych z jednego fragmentu materiału (technika malowania), jak i metodę warstwową wykorzystującą technikę napalania porcelany niskotopliwej na podbudowę całoceramiczną. Nowością jest zastosowanie cyrkonu jako materiału do wykonywania uzupełnień oraz wykorzystanie systemów CAD/CAM (firmy Sirona i Kavo). Wyróżnia się część systemu opartego na technologii tłoczenia: Press i ZirPress oraz wykorzystującego techniki skanowania i opracowywania CAD/CAM: ZirCAD i CAD. Do wszystkich części systemu, w zależności od wskazań, można wykorzystać jeden, nowy rodzaj porcelany jakim jest e- -max Ceram (ryc. 1). Materiałem w systemie Press jest ceramika szklana dwukrzemowo-litowa, którego głównym składnikiem jest SiO 2, zaś dodatki to: Li 2 O, K 2 O, MgO, Al 2 O 3, P 2 O 5 i inne tlenki. Materiały do tłoczenia przygotowane są w postaci prefabrykowanych bloczków o jednorodnej strukturze (ryc. 2) i różnych stopniach przezierności. Ich wytrzymałość na zginanie ma wartość 400 MPa. Przy użyciu specjalnych urządzeń do tłoczenia otrzymujemy podbudowy pozbawione metalu o wysokiej estetyce i kolorach dostosowanych do naturalnych odcieni zębów. W porównaniu z materiałem Empress 2 pastylki IPS są większe, co według producenta, pozwala na bardziej ekonomiczną pracę i uzyskiwanie większej liczby rekonstrukcji podczas jednego cyklu tłoczenia. Materiał CAD oparty jest na tym samym materiale co materiał Press i składa się z pastylek z monokrzemianu-litowego. Bloczki mają kolory począwszy od białego, poprzez błękitny, a skończywszy na błękitno-szarym. Charakterystyczną cechą materiałów jest osiąganie pełnych właściwości optycznych dopiero po procesie krystalizacji. Prefabrykowane bloczki zbudowane są z jednorodnego materiału (ryc. 3), którego kompozycja i mikrostruktura powodują błękitny odcień. Bloczki prekrystalizowanego materiału mogą być łatwo obrabiane w urządzeniach typu CAD/CAM ich wytrzymałość mechaniczna wynosi 150 MPa i jest porównywalna z innymi materiałami stosowanymi w tych systemach. Po obróbce mechanicznej uzupełnienia muszą zostać poddane procesowi krystalizacji w piecu do napalania porcelany np. P300. Proces ten odbywa się w temperaturze 840 C i trwa około 25 minut i polega na zamianie monokrzemianu litu na dwukrzemian litu. Zmiana ta powoduje, że wytrzymałość na zginanie wzrasta do wartości 360 MPa, a gotowe uzupełnienie otrzymuje właściwy kolor i przezierność. Właściwości fizyczne materiału, a szczegól- PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 3 195
T. Feder, E. Mierzwińska-Nastalska Ryc. 2. Zdjęcie z elektronowego mikroskopu skaningowego SEM materiału Press. Ryc. 3. Zdjęcie z elektronowego mikroskopu skaningowego SEM materiału CAD. nie różnorodność odcieni oraz przezierności, powodują że można wykorzystać bloczki materiału CAD do wykonania uzupełnienia w pełni anatomicznego bez konieczności napalania dodatkowo porcelany (jest to odpowiednik techniki malowania znanej z systemów Empress). Kolejnym materiałem wykorzystywanym w systemie IPS jest ceramika szklana fluoroapatytowa określana jak ZirPress. Jako samodzielną strukturę można je wykorzystać jednie do wykonania licówek. W pozostałych przypadkach służy do dotłaczania do istniejącej podbudowy z tlenku cyrkonu wykonanej w systemie e- -max ZirCAD. Ceramika ta dzięki swoim właściwościom optycznym zapewnia odpowiednią estetykę, maskując małą przezierność tlenku cyrkonu. Pastylki materiału ZirPress dostępne są w 9 najbardziej popularnych kolorach od A do D oraz posiadają trzy poziomy przezierności. Bloczki oznaczone HT (high translucency) są używane do techniki wykonania w pełni anatomicznych rekonstrukcji np licówek. Dzięki technice charakteryzacji przy użyciu materiałów Ceram Shades/ Essence można wykonywać gotowe uzupełnienia w tym także mosty wsparte na wkładach koronowych oczywiście przy zastosowaniu wcześniej systemu ZirCAD. Bloczki z symbolem LT (low translucency) są idealnym rozwiązaniem dla systemów CAD i techniki cut-back. Po tłoczeniu materiału ZirPress, celem podniesienia estetyki uzupełniania, można dodatkowo użyć materiału Ceram, szczególnie w okolicy brzegów siecznych i wykonać dodatkowe charakteryzacje. Do dokładnego tłoczenia stopnia porcelanowego w przypadku korony lub dośluzówkowej części przęsła mostu oraz 1/3 okolicy przyszyjkowej służą bloczki MO (medium opacity), wykorzystywane razem z materiałem Ceram. Nowością są dwa rodzaje bloczków w kolorze dziąsła wykorzystywanych do uzupełnień wspartych na wszczepach. Jest to idealne rozwiązanie, które eliminuje ewentualne naprężnia powstające podczas napalenia porcelany oraz redukuje ilość napaleń w przypadku konieczności odbudowy dużych powierzchni imitujących dziąsła. System ZirCAD opiera się na bloczkach z tlenku cyrkonu stabilizowanych tlenkiem itru. Wytrzymałość mechaniczna po całkowitej obróbce wynosi ponad 900 MPa, co zapewnia doskonałą odporność na złamania. Dostępnych jest 5 rozmiarów bloczków (C15, C15L, B40, B40L, B55). Bloczki mogą być łatwo obrabiane w urządzeniach CAD/CAM firmy Sirona i Kavo. Uzupełnienia są przygotowywane o 20% większe od końcowej pracy. W wyniku procesu syntetyzacji w urządzeniu Sintramat, konstrukcja pod wpływem wysokiej temperatury ulega zmniejszeniu i otrzymujemy gotową podbudowę. Do dyspozycji mamy specjalne płyny służące wstępnemu nadaniu koloru jeszcze przed procesem synteryzacji są to 4 odcienie. Po procesie synteryzacji także istnieje możliwość nadania konkretnego odcienia ( Ceram ZirLiners). 196 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 3
Systemy ceramiczne T a b e l a I. Wskazania do stosowania systemu IPS Wskazania Press ZirPress ZirCAD CAD Ceram Licówki tak tak tak tak Korony częściowe tak tak 1) tak tak tak 2) Korony w odcinku tak tak 1) tak tak tak 2) przednim i bocznym 3-członowe mosty tak tak 1) tak tak 2) w odcinku przednim 3-członowe mosty w tak tak 1) tak tak 2) okolicy przedtrzonowców 3-członowe mosty tak 1) tak tak 2) w odcinku bocznym 4 6 członowe most tak 1) tak tak 2) w odcinku przednim 4 6 członowe most tak 1) tak tak 2) w odcinku bocznym Mosty wsparte na wkładach koronowych tak 1) tak tak 2) 1) wraz z systemem IPS e.max ZirCAD, 2) jeden rodzaj porcelany dla wszystkich materiałów IPS e.max. Ostatnim elementem łączącym cały system IPS jest specjalna ceramika służąca do licowania wszystkich rodzajów konstrukcji Ceram. Jest to ceramika szklana nano-fluroapatytowa, której kryształki apatytu odpowiadają za tak niezwykle doskonałe właściwości optyczne tego materiału licującego. Dzięki niskiej temperaturze wypalania 750 C i bardzo niskiej kurczliwości materiał ten nadaje się idealnie do wszystkich rodzajów podbudów. Dostępny jest we wszystkich odcieniach kolornika Vita od A do D, kolornika Chromascop oraz odcieniach do zębów wybielanych (BL 1-4). Dodatkowo występują także kolory w odcieniach dziąsła. System IPS, posiada bardzo szeroki zakres wskazań. Obejmują one wszystkie uzupełnienia całoceramiczne, począwszy od licówek i koron częściowych, poprzez pojedyncze korony, mosty trójczłonowe, a skończywszy na 4 lub 6 członowych mostach w odcinku przednim i bocznym oraz na mostach wspartych na wkładach koronowych (tab. I). Ponadto poszczególne elementy tego systemu można wykorzystywać jako elementy suprastruktury wspartej na implantach. Przeciwwskazaniem do stosowania systemu są bardzo głębokie preparacje poddziąsłowe, bruksizm, znacząco zredukowane uzębienie oraz ewentualne odczyny alergiczne na materiały, z których wykonane są uzupełnienia całoceramiczne. Postępowanie kliniczne Tak jak w przypadku każdej preparacji pod uzupełnienia stałe wymagane jest rozpoczęcie pracy od dobrania koloru przyszłego uzupełnia. Dodatkowo w systemie IPS niezbędne jest także dobranie koloru opracowanego kikuta zęba. Służy do tego specjalny kolornik Natural Die Material. Pozwala to na uzyskanie idealnego odcienia przyszłego uzupełnienia. Po wykonaniu prawidłowej preparacji zgodnej z zaleceniami opisanymi w dalszej części artykułu przystępuje się do pobrania wycisku. Mogą do tego służyć zarówno masy silikonowe, jak i polieterowe. W okresie między wizytami należy PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 3 197
T. Feder, E. Mierzwińska-Nastalska zabezpieczyć zęby odpowiednimi uzupełnieniami tymczasowymi. Gotowe uzupełnienia cementuje się adhezyjne lub przy użyciu cementów glasjonomerowych. W przypadku cementowania adhezyjnego za pomocą cementów światłoutwardzalnych materiały takie jak Press, CAD, e- -max Ceram wymagają przygotowania w postaci 20 sekundowego wytrawiania za pomocą kwasu fluorowodorowego (poprzedni system Empress 2 wymagał aż 60 sekund trawienia) oraz 60 sekundowej silanizacji. Materiał ZirCAD wymaga jedynie piaskowania przy użyciu 110 μm ziarenek tlenku aluminium i ciśnienia 1 bar. Wymagane jest także użycie Metal/Zirconia Primer przez 3 minuty, który łączy się chemicznie z cyrkonem i jest kompatybilny z materiałem łączącym. Zasady preparacji Zasady preparacji nie różnią się znacząco od wymaganych w innych tego typu systemach całoceramicznych. Podstawowa reguła dotycząca głębokości preparacji względem dziąsła zależy od sposobu cementowania: cementowanie adhezyjne wymaga preparacji nad lub dodziąsłowej, zaś cementowanie konwencjonalne pozwala na preparację poddziąsłową. Różnice w zasadach preparacji w porównaniu z starszymi systemami pojawiają się głównie w grubości preparowanych tkanek twardych zęba i zależą od materiału z jakiego wykonujemy uzupełnienia. Licówki W przypadku licówek producent zaleca preparacje głównie w obrębie szkliwa o ile jest to możliwe oraz stosowanie stopnia typu shoulder, gdzie minimalna grubość preparacji w okolicy przydziąsłowej nie może być mniejsza niż 0,6 mm. W obrębie brzegu siecznego minimalna grubość to 0,7 mm powierzchni wargowej dla preparacji typu I (granica preparacji kończy się w połowie szerokości brzegu siecznego w wymiarze przednio-tylnym) oraz 0,7 mm redukcji brzegu siecznego dla preparacji typu L (preparacja obejmuje cały brzeg sieczny). W każdym przypadku ta grubość może ulec zwiększeniu szczególnie w przypadkach znacznych przebarwień zębów lub konieczności uzyskania większej przezierności w obrębie brzegu siecznego (ryc. 4). Ryc. 4. Zasady preparacji zębów do licówek całoceramicznych wykonanych z materiału IPS. Korony częściowe Korony częściowe wymagają redukcji powierzchni żującej o 1,5 mm oraz 1 mm w obrębie dodziąsłowym. Zalecanym stopniem jest shoulder lub stopień z kątem 90 stopni z zaokrąglonymi kątami wewnętrznymi. W przypadku preparacji w okolicy guzków należy pamiętać, aby odległość od szczytu guzka wynosiła minimum 0.5 mm oraz nie powinno się zostawiać niepodpartego szkliwa (ryc. 5). Ryc. 5. Zasady preparacji zębów do koron częściowych całoceramicznych wykonanych z materiału IPS. 198 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 3
Systemy ceramiczne Korony i mosty Preparacje pod te uzupełnienia wymagają redukcji twardych tkanek zgodnie z kształtem anatomicznym zęba pozwalającym na wykonanie uzupełnienia z minimalnymi grubościami gwarantującymi wytrzymałość konstrukcji. Zalecany jest stopień wokół całego zęba o szerokości 1 mm. Może być to zarówno shoulder jaki i chamfer jednakże o kącie preparacji w zakresie 10 do 30 stopni. W przypadku koron w odcinku przednim redukcja brzegu siecznego powinna wynosić 1,5 mm, zaś powierzchni przedsionkowych i językowych 1,2 mm. Ważne jest, aby pozostawiony brzeg sieczny preparowanego zęba w wymiarze wargowo-językowym, miał minimum 1 mm grubości. Jest to niezbędny warunek uzyskania prawidłowego uzupełnienia w przypadku metod CAD/CAM i procesu skrawania. Korony na zęby trzonowe i przedtrzonowe wymagają redukcji powierzchni żującej o 1,5 mm i tyle samo na powierzchniach prostopadłych do powierzchni żującej (ryc. 6). Wszystkie ostre kąty muszą zostać zaokrąglone, a preparacja zakończona wiertłami o bardzo drobnym nasypie diamentowym. Uzupełnienia na bazie tlenku cyrkonu wymagają właściwe tylko następującej modyfikacji: korony pojedyncze w odcinkach bocznych zamiast 1,5 mm w obrębie bruzd i na ściankach zęba mogą być preparowane na głębokość 1,2 mm (ryc. 7). Jednakże uzupełnienia w postaci mostów mają już takie same zasady preparacji jak prace na podbudowie z ceramiki szklanej. Ryc. 7. Zasady preparacji zębów do pojedynczej korony całoceramicznej wykonanej z materiału na podbudowie z tlenku cyrkonu. Wykonawstwo laboratoryjne Ryc. 6. Zasady preparacji zębów do koron całoceramicznych wykonanych z materiału IPS. Technika tłoczenia Technika ta niewiele różni się od stosowanej w systemie Empress 2. Różnice polegają na zwiększeniu wymiaru prefabrykowanych bloczków co pozwala na uzyskanie większej liczby uzupełnień z jednego tłoczenia. Sam proces modelowania uzupełnienia z wosku i osadzania na specjalnym stożku pozostał ten sam, pewną nowością są specjalne elastyczne formy do zatapiania w masie ogniotrwałej zamiast jednorazowych tulei wykonanych z specjalnego kartonu. W procesie tłoczenia materiału Press zrezygnowano z wygrzewania tłoka i bloczków co było koniecznością zarówno w materiale Empress. Ponadto mamy do dyspozycji nowy piec do tłocznia EP-5000. Urządzenie to posiada podwójną automatyczną kalibracje, system hamujący tłoczenie w przypadku pierwszych objawów pękania pierścienia oraz wyposażone jest w specjalną szybę kwarcową oddzielającą komorę od grzał- PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 3 199
T. Feder, E. Mierzwińska-Nastalska ki, szyba ta działa jak radiator równomierniej rozprowadzając ciepło. Dalsza obróbka polegająca na oczyszczeniu i opracowaniu wytłoczonego uzupełnienia jest taka sama. Nowością jest opisana wcześniej niskotemperaturowa porcelana Ceram. Wartości poszczególnych cykli są następujące: pierwsze warstwy, podkładowa lub charakteryzująca podbudowę oraz materiały dentin i incisal wypalane są w temperaturze 750 C, charakteryzację i glazurę wykonuje się w temperaturze 725 C, ostatnia korekta w 700 C przy użyciu materiałów do korekty Add-On. Uniwersalność tej porcelany pozwala na zastosowanie jej w całym systemie IPS. Technika CAD/CAM W porównaniu ze starszymi technikami jest to nowość, która dzięki wykorzystaniu systemów CAD/ CAM (tylko Sirona i Kavo) pozwala na wszechstronność zastosowań całego systemu. Techniki CAD/CAM pozwalają na uzyskanie doskonałych efektów estetycznych oraz idealnej szczelności brzeżnej. W przypadku systemu IPS mamy do wyboru cztery drogi postępowania: 1) technika wykonania podbudowy i napalenia na niej porcelany ( CAD, ZirCAD), 2) technika malowania ( CAD), 3) technika łącząca CAD z techniką dotłoczenia (ZirCAD + ZirPress), 4) technika cut-back ( CAD), Pierwsza z nich polega na standardowym wykonawstwie podbudowy całoceramicznej przy użyciu techniki skrawania w systemie CAD/CAM. Praca rozpoczyna się od dobrania koloru bloczka materiału dostosowanego do koloru opracowanego zęba. Po skanowaniu, następuje proces skrawania w odpowiedniej obrabiarce numerycznej. Tak uzyskaną podbudowę wprowadza się do pieca gdzie następuje zamiana monokrzemianu na dwukrzemian litu o zwiększonej wytrzymałości mechanicznej. Proces te odbywa się w temperaturze 850 C, po nim napala się porcelanę Ceram (kolejno od temp. 750 C 700 C). W drugim przypadku w procesie skrawania otrzymujemy gotowe uzupełnienie, które wymaga jedynie odpowiedniej charakteryzacji i pokrycia glazurą. Jednakże ze względu na to, iż warstwa farby jest niezwykle cienka, producent wymaga aby uzupełnienie zostało skontrolowane w ustach pacjenta jeszcze przed etapem krystalizacji (w tzw. fazie niebieskiej blue state ). Pozwala to na uzyskanie odpowiednich kontaktów okluzyjnych i artykulacyjnych. Trzecia metoda jest najbardziej pracochłonna. Podbudowa uzyskana za pomocą skrawania w systemie CAD/CAM jest odpowiednio zredukowana we wszystkich wymiarach. Pozwala to na dotłocznie materiału ZirPress do kształtu anatomicznego zęba. Tak dotłoczony materiał opracowuje się pod kolejną warstwę, którą stanowi porcelana Ceram. W tej technologii materiał dotłoczony zastępuje warstwę zębinową porcelany Ceram i napalana jest jedynie warstwa przeziernej porcelany (incisal). Ostatnia metoda cut-back stosowana w systemie CAD polega na redukcji brzegów siecznych i powierzchni licowej bez zmiany w okolicy stopnia. Następnie dopala sie porcelanę Ceram. Podsumowanie System IPS dzięki swojej uniwersalności pozwala na wykonanie praktycznie wszystkich rodzajów uzupełnień stałych. Dostępne doniesienia pokazują jego praktyczne wykorzystanie, a prace wykonane w tej technologii zaliczają się do uzupełnień o wysokich walorach estetycznych (8). System IPS jest przykładem zastosowania w najnowszych technologii służących do wykonania uzupełnień stałych. Wprowadza on materiał o coraz większych parametrach wytrzymałościowych zastępujących tradycyjne podbudowy metalowe oraz szeroko wykorzystuje techniki komputerowe w stomatologii (9, 10, 11). Wydaje się, że te ostatnie mogą w przyszłości w znaczący sposób ograniczyć ewentualne błędy człowieka i zwiększyć dokładność wykonanych uzupełnień. Piśmiennictwo 1. Stappert C. F. J., Denner N., Gerds T., Strub J. R.: Marginal adaptation of different types of allceramic partial coverage restorations after exposure to an artificial mouth. J. British Dent., 2005, 199, 779 783. 2. Fel- 200 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 3
Systemy ceramiczne den A., Schmalz G., Federlin M., et al.: Retrospective clinical study and survival analysis on partial ceramic crowns: results up to 7 years. Clin. Oral Invest., 2000, 4, 199-205. 3. Felden A., Schmalz G., Hiller K. A.: Retrospective clinical investigation and survival analysis on ceramic inlays and partial ceramic crowns: results up to 7 years. Clin. Oral Invest., 1998, 2, 161- -167. 4. Krämer N., Frankenberger R., Pelka M. et al.: IPS EMPRESS inlays and onlays after four years a clinical study. J. Dent., 1999, 27, 325-331. 5. Denissen H., Dozic A., Van Der Zel J.: Marginal fit and short-term clinical performance of porcelain-veneered CICERO, CEREC and PROCERA onlays. J. Prosthet. Dent., 2000, 84, 506-513. 6. Gemalmaz D., Özcan M., Yoruc A. B. et al.: Marginal adaptation of a sintered ceramic inlay system before and after cementation. J. Oral Rehabil., 1997, 24, 646-651. 7. Gemalmaz D., Ozcan M., Alkumru H. N.: A clinical evaluation of ceramic inlays bonded with different luting agents. J. Adhes. Dent., 2001, 3, 273-283. 8. Holmes J. R., Bayne S. C., Holland G. A. et al.: Considerations in measurement of marginal fit. J. Prosthet. Dent., 1989, 62, 405-408. 9. Isenberg B. P., Essig M. E., Leinfelder K. F.: Threeyear clinical evaluation of CAD/CAM restorations. J. Esthet. Dent., 1992, 4, 173-176. 10. Otto T., De Nisco S.: Computer-aided direct ceramic restorations: a 10- -year prospective clinical study of Cerec CAD/CAM inlays and onlays. Int. J. Prosthodont., 2002, 15, 122- -128. 11. Sturdevant J. R., Bayne S. C., Heymann H. O.: Margin gap size of ceramic inlays using second-generation CAD/CAM equipment. J. Esthet. Dent., 1999, 11, 206-214. Zaakceptowano do druku: 24.IV.2008 r. Adres autora: 02-006 Warszawa, ul. Nowogrodzka 59 pawilon XI a. Zarząd Główny PTS 2008. PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 3 201