Nordeo 2014-03-27 09:23:48 Nordea Bank Polska SA I Oddział Warszawa ul. Lwowska 19 Warszawa Potwierdzenie wykonania transakcji Identyfikator transakcji 110399493 Bankowy identyfikator transkacji EX1401032195961 Numer konta 62 1440 1101 0000 0000 1246 6517 Numer konta kontrahenta 08 1160 2244 1610 0000 8806 3590 Data księgowania 2014-01-10 Data operacji 2014-01-10 Kwota -9 077,59 PLN Dane zleceniodawcy WOJEWÓDZKI SZPITAL ZESPOLONY UL. MEDYCZNA 19 09-400 PŁOCK Dane beneficjenta PZU SA JANA PAWŁA II 24 00-133 WARSZAWA Tytułem POLISA NR 3WA E586 00031 RATA902 Transakcja została zrealizowana Zgodnie z art. 7 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz.U z 2002 r, Nr 72, roz. 665, z późn. zm.), dokument związany z czynnością bankową sporządzony na elektronicznym nośniku informacji nie wymaga podpisu ani stempla Nordea econnect
Nordea 2014-03-27 09:24:04 Nordea Bank Polska SA I Oddział Warszawa ul. Lwowska 19 Warszawa Potwierdzenie wykonania transakcji Identyfikator transakcji 112877278 Bankowy identyfikator transkacji EX1406914849587 Numer konta 62 1440 1101 0000 0000 1246 6517 Numer konta kontrahenta 08 1160 2244 1610 0000 8806 3590 Data księgowania 2014-03-10 Data operacji 2014-03-10 Kwota -9 077,00 PLN Dane zleceniodawcy WOJEWÓDZKI SZPITAL ZESPOLONY UL. MEDYCZNA 19 09-400 PŁOCK Dane beneficjenta PZU SA JANA PAWŁA II 24 00-133 WARSZAWA Tytułem POLISA NR 3WA E586 0003IIRATA902 Transakcja została zrealizowana Zgodnie z art. 7 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz.U z 2002 r, Nr 72, roz. 665, z późn. zm.), dokument związany z czynnością bankową sporządzony na elektronicznym nośniku informacji nie wymaga podpisu ani stempla Nordea econnect
Pa / POWSZECHNY ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPÓŁKA AKCYJNA Ubezpieczenie mienia od pożaru i innych zdarzeń losowych dla klienta korporacyjnego (grupa stat. K2) Polisa Nr 3WA E586 0003 c i Mu/R,: W Warsawie \ Ubezpieczenie aewe/wznowione*) Ubezpieczenie roczne/ krótkoterminowe*) Nr poprzedniej polisy 2WA E586 0004 Typ Klienta: FI v ' faieczeć PZU SA) J Ubezpieczający: Wojewódzki Szpital Zespolony w Płocki im. Marcina Kacprzaka ul. Medyczna 19 09-400 Płock Regon: 000650070 NIP: 774-24-11-908 PKD: 86.10 Z - Działalność szpitali Ubezpieczony: Wojewódzki Szpital Zespolony w Płocki im. Marcina Kacprzaka ul. Medyczna 19 09-400 Płock Regon: 000650070 NIP: 774-24-11-908 PKD: 86.10 Z - Działalność szpitali Miejsce ubezpieczenia: ul. Medyczna 19, 09-400 Płock - Szpital ul. Medyczna 22/51,09-400 Płock - POZ Na Winnicach" (lokal w bloku mieszkalnym) Okres ubezpieczenia: 22.12.2013 r. do 21.12.2014 r. Przedmiot ubezpieczenia: Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia (zł) Stawka w %o Składka w zł Grupa 1-2 KŚT 112 264 247,97 0,274 30.760,40 Grupa 3 KŚT 833 429,68 0,274 228,36 Grupa 4 KŚT 2 124 019,70 0,274 581,98 Grupa 5 KŚT 77 435,84 0,274 21,22 Grupa 6 KŚT 3 760 915,35 0,274 1.030,49 Grupa 8 KST 63 046 841,98 0,303 19.103,19 Niskocenne składniki majątku 8 687 105,18 0,274 2.380,27 Środki obrotowe 700.000,00 0,274 191,80 Mienie osób trzecich 10 000,00 0,274 2,74 Mienie pacjentów (z ochrony 0,274 2,74 wyłączone są wartości pienieżne) 10 000,00 Nakłady inwestycyjne we 0,274 109,60 400 000,00 własne środki trwałe Mienie najmowane* (wykaz 0,274 31,99 mienia tego mienia znajduje się 116 752,97 w tabeli poniżej) Gotówka 50.000,00 0,274 13,70 Szyby i inne przedmioty szklane 15.000,00 0,274 4.11 Łącznie: 54.462,59 * przez mienie najmowane rozumie się mienie użytkowane przez Zamawiającego na podstawie umowy najmu dzierżą; leasingu, użyczenia lub innego rodzaju umowy o podobnym charakterze. Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy, KRS 9831, NIP 526-025-10-49, Wysokość kapitału zakładowego: 86 352 300 zł, kapitał wpłacony w całości, al. Jana Pawła II24,00-133 Warszawa, pzu.pl, Infolinia: 801 102 102
Wykaz mienia najmowanego: Lp. Rodzaj ruchomości Wartość Czy mienie jest ubezpieczone w ramach innego ruchomości ubezpieczenia majątkowego? 1 URZĄDZENIE DOZUJĄCE 8 196,88 ZŁ HENKEL-ECOLAB SP. Z O.O. 2 SPRZĘT KOMPUTEROWY 2 989,00 ZŁ CENTRUM ORGANIZACYJNO-KOORDYNUJĄCE DS.TRANSPLANTACJI POLTRANSPLANT W WARSZAWIE 3 PAROWNIKI 8 SZTUK 38 400,00 ZŁ ABBOT LABORATORIES POLAND SP. Z O.O. 4 PROGRAMATOR 17 280,00 ZŁ BIOTRONIC POLSKA SP. Z O.O. 5 SPRZĘT KOMPUTEROWY 10 307,09 ZŁ INSTYTUT KARDIOLOGII IM. PRYMASA TYSIĄCLECIA STEFANA KARDYNAŁA WYSZYŃSKIEGO 6 MODUŁY ELEKTRYCZNE DO ODCIĄGANIA POKARMU 4 SZTUKI 6 480,00 ZŁ MEDELA POLSKA SP. Z O.O. 7 MIESZALNIK DO PRODUKCJI GOTOWEGO DO UŻYCIA 27 000,00 ZŁ FRESENIUS MEDICAL CARE POLSKA KONCENTRATU 8 KONCENTRATOR TLENU - 2 SZT 6 100,00 ZŁ LINDE GAZ POLSKA SP.Z O.O. Franszyza redukcyjna 1.000,00 zł, w odniesieniu do szyb i innych przedmiotów szklanych franszyza integralna 200 zł 1. Zakres ubezpieczenia Ochrona obejmie wymienione poniżej ryzyka oraz wszelkie ryzyka dodatkowe określone w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia: / pożar/ogień (w tym bez widocznego płomienia), dym, sadza, s bezpośrednie i pośrednie uderzenia pioruna - zgodnie z treścią klauzuli EIB 02 B, (przepięciowej), * upadek statku powietrznego, * wybuch/eksplozja, implozja, * wiatr, huragan, ^ powódź, spływ wód po zboczach, * deszcz nawalny, * lawina, śnieg, grad, * dewastacja / wandalizm - zgodnie z treścią klauzuli dewastacji / wandalizmu, s szkody powstałe wskutek naporu śniegu lub lodu na ubezpieczone mienie, zalanie w wyniku topnienie śniegu lub lodu zalegającego na dachach lub innych elementach - limit odpowiedzialności 200.000 zł na jedno i wszystkie zdarzenia w okresie ubezpieczenia, v osunięcia i zapadania się ziemi, trzęsienia ziemi, * zalanie poprzez wydostawanie się cieczy lub pary z urządzeń wodnokanalizacyjnych lub technologicznych, w tym także szkody powstałe wskutek cofnięcia się cieczy w systemach kanalizacyjnych, szkody spowodowane awarią urządzeń tryskaczowych, a także szkody w przewodach i urządzeniach wodociągowych, kanalizacyjnych, centralnego ogrzewania lub innych urządzeniach technologicznych (w tym również znajdujących się na zewnątrz budynków), w tym spowodowane przez zamarznięcia lub pęknięcia s uderzenie pojazdu, w tym pojazdu stanowiącego własność ubezpieczającego, s upadek drzew, budynków lub budowli, masztów i innych obiektów również należących do ubezpieczającego lub znajdujących się na jego terenie, s huk ponaddźwiękowy, * zanieczyszczenia lub skażenia ubezpieczonego mienia w wyniku powyższych zdarzeń, dewastację/wandalizm, * szkody zniszczenie ubezpieczonego mienia powstałe wskutek akcji ratunkowej prowadzonej w związku z zaistniałymi zdarzeniami losowymi objętymi umową ubezpieczenia, ^ koszty ewakuacji związanej z otrzymaniem informacji o zagrożeniu życia, zdrowia lub mienia, niezależnie od tego czy zagrożenie było faktyczne czy nie - na podstawie klauzuli, * inne ryzyka dodatkowe nie wyłączone wyraźnie w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia. Zakres ochrony zostaje rozszerzony o szkody powstałe w związku z prowadzeniem w miejscu ubezpieczenia: a) prac ziemnych, b) robót budowlanych, na które zgodnie z prawem budowlanym wymagane jest pozwolenie na budowę z zastrzeżeniem, że ich realizacja nie wiąże się z naruszeniem konstrukcji nośnej budynku/budowli lub konstrukcji dachu. Ochrona ubezpieczeniowa obejmuje ryzyka wskazane w umowie ubezpieczenia i udzielana jest dla: a) mienia będącego przedmiotem robót budowlanych - do limitu 200.000 zł na jedno i wszystkie zdarzenia w okresie ubezpieczenia, b) pozostałego mienia stanowiącego przedmiot ubezpieczenia - do pełnej sumy ubezpieczenia. 2. System i sumy ubezpieczenia mienia od ognia i innych zdarzeń losowych. a) Środki trwałe (grupy 1-8)- sumy stałe, wg wartości księgowej brutto, Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy, KRS 9831, NIP 526-025-10-49, Wysokość kapitału zakładowego: 86 352 300 zł, kapitał wpłacony w całości, al. Jana Pawła II24,00-133 Warszawa, pzu.pl, infolinia: 801 102 102
b) Środki obrotowe - limit odpowiedzialności na pierwsze ryzyko, wg kosztów nabycia lub wytworzenia, c) Niskowartościowe składniki majątku - sumy stałe, wg wartości księgowej brutto, d) Mienie osób trzecich - pierwsze ryzyko, limit odpowiedzialności e) Mienie pacjentów - pierwsze ryzyko, limit odpowiedzialności f) Gotówka - pierwsze ryzyko, limit odpowiedzialności, wg wartości nominalnej g) Nakłady inwestycyjne we własne środki trwałe - sumy stałe, z limitem odpowiedzialności h) Mienie najmowane - sumy stałe, wg wartości ewidencyjnej brutto, i) Szyby od stłuczenia - pierwsze ryzyko, limit odpowiedzialności. SKŁADKA OGÓŁEM DO ZAPŁATY: Słownie złotych: pięćdziesiąt cztery tysiące czterysta sześćdziesiąt dwa zł 59/100 gr. Ustala się płatność składki w czterech ratach płatnych zgodnie z poniższym: I rata w wysokości II rata w wysokości III rata w wysokości IV rata w wysokości V rata w wysokości VI rata w wysokości 9.077,59 zł płatna do dnia 10.01.2014 r. 10.03.2014 r. 10.05.2014 r. 10.07.2014 r. 10.09.2014 r. 10.11.2014 r. Kwotę składki/raty składki*) prosimy wpłacić na rachunek w Bank Millennium SA nr 08116022441610000088063590 Warunki ubezpieczenia: Ogólne warunki ubezpieczenia mienia od pożaru i innych zdarzeń losowych dla klienta korporacyjnego ustalone Uchwałą Nr UZ/432/2007 Zarządu PZU SA z dnia 26.07.2007 r. ze zmianami ustalonymi Uchwałą nr UZ/65/2011 z dnia 21 lutego 2011 r. oraz *ze zmianami ustalonymi uchwałą nr U27135/2012 z dnia 13 kwietnia 2012 r., które otrzymałam/em przed zawarciem umowy ubezpieczenia. Szczegółowy zakres ubezpieczenia na podstawie którego zawarto urnowe ubezpieczenia, zawiera Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia znak postępowania: SZ-2910-23f48/ZP/13V13 z dnia 28.11.2013 r. wraz z późniejszymi zmianami oraz oferta Wykonawcy z dnia 10.12.2013r. Na podstawie art. 815 kodeksu cywilnego podanie informacji wymaganych do zawarcia umowy ubezpieczenia jest obowiązkowe. /miejscowość i data wystawienia polisy/ Warszawa, 20.12.2013 r. /miejscowość i data zawarcia polisy/ Warszawa, 20.12.2013 r. FOR wiatkowski pieczęć i podpis w imieni/i Ubezpieczającego WOJEWÓDZKI TFAL ^ONY 09-400 f 5 ': <*. ^e^yc^a 19 1eL24 'faą 1 ^ ' m ^ 1 VI 01 REGOM UOiio^u;^ far it* w H-908 Klauzula informacyjna pieczęć i podpis w imieniu PZU SA Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy, KRS 9831, NIP 526-025-10-49, Wysokość kapitału zakładowego: 86 352 300 zł, kapitał wpłacony w całości, ai. Jana Pawła II24,00-133 Warszawa, pzu.pl, infolinia: 801 102 102
Na podstawie ustawy o ochronie danych osobowych ( Dz. U\ Nr 101 z 2002 r., poz. 926z późn. zm.), informuję, że Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna z siedzibą 00-133 Warszawa, AL Jana Pawła II24 w celu i zakresie realizacji umowy ubezpieczenia. Ma Pani/Pan prawo dostępu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania. Klauzula dotyczącą podmiotów instytucjonalnych Niniejszym wyrażam zgodę na udostępnienie innym spółkom z Grupy PZU informacji podanych w związku y 'zawarciem umowy ubezpieczenia w celach marketingowych.*) wiatkowski data *) niepotrzebne skreślić pieczęć i podpis w imieniip Ubezpieczającego Polisa Nr 3WA E586 0003 4-38-PZU SA -6194/1 WOJEWÓDZKI SZPITAL ZESf^Of ONY 09-40U ul 19 tal. 24 *? ni f'h\ 14 61 01 REGOM 0006xiy/Q; tor fi4-1*-\ 1-908 4 Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna Sąd Rejonowy dia m.st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy, KRS 9831, NIP 526-025-10-49, Wysokość kapitału zakładowego: 86 352 300 zł, kapitał wpłacony w całości, al. Jana Pawła II24,00-133 Warszawa, pzu.pl, infolinia: 801 102 102