Mirosław JANISZEWSKI 1, Paweł SOSIŃSKI 2, Mateusz JANISZEWSKI 3, Przemysław OSIP 4 1. Uniwersytet im. Adama Mickiewicza w Poznaniu 2. Gimnazjum im. Polskich Olimpijczyków w Szczutowie 3. Szpital Rejonowy w Krakowie <Nowa Huta> 4. Centrum Medyczne HCP w Poznaniu ANALIZA SKUTECZNOŚCI TERAPII MANUALNEJ, KINEZJOTERAPII I FIZY- KOTERAPII W PRZECIĄŻENIACH ZAWODOWYCH MUZYKÓW S³owa kluczowe: analiza, dolegliwość, fizykoterapia, kinezjoterapia, przeciążenia, terapia manualna Key words: analisys, ailments, physiotherapy, kinesiotherapy, overburdening, manual therapy Streszczenie Celem niniejszej pracy jest ocena skuteczności terapii manualnej, kinezjoterapii i fizykoterapii w przeciążeniach zawodowych muzyków instrumentalistów. Materiał i metoda Badania przeprowadzono wśród 689 muzyków z dolegliwościami w narządach ruchu. Dolegliwości jakie odczuwali badani, podzielono na trzy grupy: Zaburzenia czynnościowe; - Zaburzenia organiczne pierwotne; ANALYSIS OF THE MANUAL THERAPY, KINESIOTHERAPY AND PHYSIOTHERAPY EFFECTIVENESS IN THE CASE OF THE PROFESSIONAL MUSICIANS OVERBURDENING - Zaburzenia organiczne wtórne. Spośród pacjentów reprezentujących poszczególne grupy instrumentalistów 214 zostało poddanych terapii manualnej, 224 kinezjoterapii, natomiast 251 fizykoterapii. W grupie pacjentów z zaburzeniami czynnościowymi, terapią manualną objęto 147 osób, kinezjoterapią 154, a fizykoterapią 127. Wśród pacjentów z organicznymi zaburzeniami pierwotnymi terapię manualna zastosowano u 51 osób, kinezjoterapię u 49, fizykoterapię u 53, natomiast wśród pacjentów z organicznymi zaburzeniami wtórnymi manualnie leczono 35 osób, kinezjoterapią 35, a fizykoterapią 38. U wszystkich pacjentów poddanych trzem rodzajom terapii wykonano przed i po jej zakończeniu następujące badania: Pomiary napięcia spoczynkowego mięśni badanych segmentów narządu ruchu; Pomiar czasu połówkowego narastania siły maksymalnej mięśni badanych segmentów za pomocą elektronicznego zestawu do pomiaru siły Tilmet 23, wykonanego w Politechnice Łódzkiej; Pomiar chronaksji przy użyciu aparatu do galwanostymulacji; Pomiar współczynnika akomodacji wykonany również za pomocą aparatu do galwano stymulacji; Pomiar zakresu ruchowości w stawach za pomocą badania goniometrycznego. Wyniki poddano analizie statycznej przy użyciu testu Chi2, przyjmując jako poziom istotności 0,05. Wyniki U pacjentów z zaburzeniami czynnościowymi uzyskano po terapii manualnej zmniejszenie napięcia spoczynkowego mięśni, obniżenie czasu połówkowego narastania siły maksymalnej, obniżenie wskaźnika zmęczenia statycznego mięśni, zmniejszenie wartości chronaksji, zmniej-
szenie wartości współczynnika akomodacji oraz zwiększenie zakresu ruchowości w stawie. U pacjentów leczonych kinezjoterapią i fizykoterapią wartości te nie różniły się istotnie przed i po terapii. U pacjentów z grupy zaburzeń organicznych, leczonych terapią manualną, powyższe wartości nie zmieniły się istotnie. Po leżeniu kinezjoterapią nastąpiło obniżenie badanych parametrów funkcji narządu ruchu, oprócz napięcia spoczynkowego mięśni, oraz wzrost zakresu ruchowości w stawach. U pacjentów, u których stosowano fizykoterapię, nastąpiło obniżenie napięcia spoczynkowego mięśni, obniżenie wartości chronaksji i współczynnika akomodacji oraz wzrost zakresu ruchowości w stawach. Na podstawie badanych parametrów narządu ruchu u pacjentów poddanych terapii manualnej, w zależności od regionów zablokowań, stwierdzono wzrost zakresu ruchowości na wszystkich poziomach, natomiast obniżenie wartości pozostałych badanych parametrów tylko w kończynach górnych. Analiza skuteczności trzech form terapii wskazuje na to, iż ich przydatność jest różna w zależności od rodzaju występujących przeciążeń zawodowych. W zaburzeniach czynnościowych narządu ruchu najbardziej skuteczna wydaje się być terapia manualna. W okresie zaburzeń czynnościowych terapia manualna wpływa również na stabilizację napięcia układu wegetatywnego, czego pośrednim dowodem może być znamienne obniżenie współczynnika akomodacji badanych mięśni. W zaburzeniach organicznych zaobserwowano największą skuteczność kinezjoterapii, a mniejszą po stosowaniu leczenia fizykalnego. Summary: The aim of the present research was to assess the effectiveness of manual therapy, kinesiotherapy and physiotherapy in the case of the professional musicians-instrumentalists overburdening. The material and the method The research was done on the group of 689 professional musicians who suffered from the motor organs ailments. The ailments in question were divided into three groups: functional disorders primal organic disorders secondary organic disorders From among all the patients representing particular groups of instrumentalists 214 were given manual therapy, 224 kinesiotherapy and 251 physiotherapy. In the group of patients with functional disorders 147 individuals received manual therapy, 147 - kinesiotherapy and 127 physiotherapy. As for the patients with primal organic disorders 51 people had manual therapy, 49 - kinesiotherapy and 53 physiotherapy. As far as the patients with the secondary organic disorders are concerned, 35 musicians were given manual therapy, 35 - kinesiotherapy and 38 physiotherapy. The following tests and measurements were carried out on all the above patients before the therapeutic treatment and after the one: muscles rest tension measurement (it applies to the tested parts of the muscles connected with the motor organs) the measurement of the half time of the maximum strength increasing of the tested muscles (carried out at The Polytechnic Institute in the city of Łódź, Poland with the apparatus Tilmet 23 ) the measurement of chronaksy with the apparatus for galvanic stimulation the measurement of the accommodation coefficient done with the apparatus for galvanic stimulation the measurement of the joints mobility with the goniometric test The results underwent statistical analysis with the Chi 2 test. The crucial level 0,05 was taken. Findings In the group of patients with functional disorders after the manual therapy the following changes were observed: the muscles rest tension was reduced; the half time of the maximum strength increasing of the tested muscles was lower; the static muscles fatigue parameters were lower; the chronaksy parameters were lower; the accommodation parameters were lower, the joints mobility was bigger. In the group of patients treated with kinesiotherapy and physiotherapy before and after the therapy there were no significant differences as far as the above parameters are concerned. In the group of patients with organic disorders where the manual therapy was applied the above parameters did not change significantly. After the application of kinesiotherapy a significant decrease in the parameters of motor organs was observed (except the muscles rest tension) as well as an increase in the joints mobility. The patients who were treated with physiotherapy the following positive effects were found: lowering of the muscles rest tension, the chronaksy param-
Diagram 1. Liczba pacjentów poddawanych terapii w poszczególnych grupach instrumentalistów. eters as well as the accommodation coefficient and a significant joints mobility increase. Considering the motor organs parameters of the patients who were treated with the manual therapy an increase in mobility at all tested levels was found. As for the upper limbs, a decrease in all the other tested parameters was discovered. The thorough analysis of the above forms of therapy demonstrates that their effectiveness is different for different kinds of professional overburdening. It was shown that in cases of the motor organs disorders the manual therapy is the most effective one. In the period of functional disorders the manual therapy affects the stabilization of autonomic nervous system. In this case a significant decrease in the accommodation coefficient of the tested muscles may be an indirect evidence. As for the organic disorders, the biggest effectiveness of kinesiotherapy in contrast to physiotherapy was observed. Terapia przeciążeń zawodowych muzyków nasuwa nadal wiele problemów, z którymi borykają się pedagodzy, lekarze i inne osoby mające do czynienia, z racji wykonywanego zawodu, z edukacją lub wykonawstwem muzycznym. Podczas gdy w innych zawodach opracowano już oceny zagrożeń czynnikami szkodliwymi, sposoby ich zapobiegania i najwłaściwsze formy terapii schorzeń zawodowych, to w przypadku zawodu muzyka pozostaje nadal nie uregulowana kwestia zagrożenia, leczenia i rehabilitacji schorzeń związanych z wykonywaniem zawodu. Jest wprawdzie rzeczą oczywistą, iż najlepszym sposobem eliminacji przeciążeń zawodowych jest ich profilaktyka, jednak w dalszym ciągu, jak wynika z doświadczenia, całe poradnictwo zaburzeń związanych z wykonywaniem zawodu opiera się na ich terapii, a nie na profilaktyce. Udowodniono już, że terapia tych schorzeń jest mało efektywna, długotrwała, uciążliwa dla pacjentów, dlatego też konieczne jest poszukiwanie jak najskuteczniejszych jej form. Leczenie farmakologiczne nie daje tutaj spodziewanych wyników, ponieważ leki mają działanie uboczne wpływając m.in. niekorzystnie na pamięć, koncentrację, czas reakcji, które mają olbrzymie znaczenie w wykonawstwie muzycznym. W związku z powyższym w terapii i rehabilitacji tych schorzeń dużą rolę odgrywają sposoby oddziaływania miejs-cowego, tzn. terapia manualna, kinezjoterapia oraz fizykoterapia. Terapia manualna pozwala na ściśle ukierunkowane oddziaływanie na określone segmenty narządu ruchu, które podczas gry na poszczególnych instrumentach są poddawane dużym obciążeniom. Ma to szczególne znaczenie, ponieważ w większości przypadków przyczynami przeciążeń zawodowych muzyków są nawarstwiające się raikrourazy związane z dużymi obciążeniami narządu ruchu, występującymi w trakcie gry na instrumencie muzycznym. Kinezjoterapia umożliwia przestrojenie narządu ruchu przeciążonego podczas gry, zapewnienie właściwej funkcji przeciążonych stawów dzięki wykorzystaniu ruchu w odciążeniu i w
Diagram 2 Liczba pacjentów z zaburzeniami czynnościowymi organicznymi pierwotnymi i wtórnymi, poddawanych terapii w poszczególnych grupach instrumentów. pewnej amplitudzie oraz rozluźnienie przeciążonych grup mięśniowych poprzez stymulację ich antagonistów. Fizykoterapia jest czynnikiem uzupełniającym brak naturalnych bodźców fizycznych otaczających człowieka, a więc światła, ciepła i wody, a jednocześnie stwarza możliwości dodatkowej stymulacji funkcji organizmu, np. przez elektroterapię. Celem niniejszej pracy jest ocena skuteczności trzech wyżej wymienionych metod w terapii przeciążeń zawodowych muzyków instrumentalistów 1. Materiał i metoda Badania przeprowadzono wśród 689 muzyków, którzy zgłaszali się w latach 1982-1990 do Zakładu Ergonomii i Rehabilitacji Zawodowej Muzyków Akademii Muzycznej w Łodzi z dolegliwościami w narządach ruchu. Pacjenci rekrutowali się spośród uczniów ostatnich klas średnich szkół muzycznych, studentów Akademii Muzycznej oraz zawodowych muzyków z filharmonii, opery i operetki. Dolegliwości, jakie odczuwali badani, podzielono na trzy grupy; zaburzenia czynnościowe, w których występowały objawy subiektywne; w zaburzeniach tych nie stwierdzono tradycyjnych objawów klinicznych, natomiast zaobserwowano obiektywne stwierdzalne zmiany
Diagram 3 Liczba pacjentów poddawanych terapii manualnej w zależności od umiejscowienia zablokowania w poszczególnych grupach instrumentalistów. w niektórych parametrach funkcji narządu ruchu, takich jak: napięcie spoczynkowe mięśni, czas połówkowy narastania siły maksymalnej, wskaźnik zmęczenia statycznego mięśni, wartość chronaksji, wartość współczynnika akomodacji oraz zakres ruchomości; zaburzenia organiczne pierwotne, w których wyodrębniono: zapalenie pochewek ścięgnistych, chorobę de Quervaina, zapalenie okołostawowe łokcia, zespół bolesnego barku, przedwczesne zmiany zwyrodniającozniekształcające stawów kończyny górnej zaburzenia organiczne wtórne, w których wyodrębniono: zespoły bólowe pochodzenia kręgosłupowego oraz zespoły bólowe kończyn górnych w następstwie tzw. żeber szyjnych. Spośród pacjentów reprezentujących poszczególne grupy instrumentalistów 214 zostało poddanych terapii manualnej, 224 kinezjoterapii, natomiast 251 fizykoterapii (diagram 1). W grupie pacjentów z zaburzeniami czynnościowymi, terapią manualną objęto 147 osób, kinezjoterapią 154, a fizykoterapią 127 (diagram 2). Wśród pacjentów z organicznymi zaburzeniami pierwotnymi terapię manualną zastosowano u 5t osób, kinezjoterapię - u 49, fizykoterapię u 53, natomiast wśród pacjentów z organicznymi zaburzeniami wtórnymi manualnie leczono 35 osób, kinezjoterapią 35, a fizykoterapią 38 (diagram 2). U wszystkich pacjentów poddanych trzem rodzajom terapii wykonano przed i po jej zakończeniu następujące badania: pomiary napięcia spoczynkowego mięśni badanych segmentów narządu ruchu; badanie wykonano za pomocą miotonometru typu Szirmai podając wynik w miotonach, gdzie jeden mioton oznacza siłę 0,5 mn potrzebną do ugięcia skóry nad mięśniem przy stałej powierzchni bolca równej 0,18 cm2; pomiar czasu połówkowego narastania siły maksymalnej mięśni badanych segmentów (tzw. impuls siły mięśniowej) za pomocą elektronicznego zestawu do pomiaru siły Tilmet 23, wykonanego w Politechnice Łódzkiej; pomiar chronaksji przy użyciu aparatu do galwanostymulacji; oznaczono czas trwania impulsu dla wywołania skurczu progowego przy natężeniu prądu odpowiadającego podwójnej reobazie; używano w tym celu prostokątnego prądu katodowego w czasie trwania impulsu 1000 ms pobudzając nim mięśnie w punkcie motorycznym; podnoszono natężenie prądu stopniowo do chwili wystąpienia skurczu mięśnia, uzyskując w ten sposób wartość reobazy; następnie podwajano natężenie prądu i określano czas trwania impulsu elektrycznego i otrzymano wartość chronaksji; pomiar współczynnika akomodacji wykonano również za pomocą aparatu do galwanostymulacji; w tym celu oznaczono najpierw tzw. wartość progową akomodacji, tj.
Diagram 4 Wartości wybranych parametrów funkcji narządu ruchu w zaburzeniach czynnościowych oraz w zaburzeniach czynnościowych organicznych przed i po terapii ZABURZENIA CZYNNOŚCIOWE
ZABURZENIA CZYNNOŚCIOWO ORGANICZNE
najmniejszą wartość natężenia impulsu trójkątnego o c/asie trwania 1000 ms, niezbędną do wywołania minimalnego skurczu w punktach motorycznych tych samych mięśni, w jakich mierzono chronaksję; wartość reobazy określano jak w poprzednim pomiarze; na podstawie powyższych danych obliczano współczynnik akomodacji ze wzoru: pomiar zakresu ruchomości w stawach za pomocą badania gonimmetrycznego. Wyniki poddano analizie statycznej przy użyciu testu Chi 2, przyjmując jako poziom istotności 0,05 2 Wyniki U pacjentów z zaburzeniami czynnościowymi uzyskano po terapii manualnej zmniejszenie napięcia spoczynkowego mięśni, obniżenie czasu połówkowego narastania siły maksymalnej, obniżenie wskaźnika zmęczenia statycznego mięśni, zmniejszenie wartości chronaksji, zmniejszenie wartości współczynnika akomodacji oraz zwiększenie zakresu ruchomości w stawie. U pacjentów leczonych kinezjoterapią i fizykoterapią wartości te nie różniły się istotnie przed i po terapii (diagram 4). U pacjentów z grupy zaburzeń organicznych, leczonych terapią manualną, powyższe wartości nie zmieniły się istotnie. Po leczeniu kinezjoterapią nastąpiło obniżenie badanych parametrów funkcji narządu ruchu, oprócz napięcia spoczynkowego mięśni, oraz wzrost zakresu ruchomości w stawach. U pacjentów, u których stosowano fizykoterapię, nastąpiło obniżenie napięcia spoczynkowego mięśni, obniżenie wartości chronaksji i współczynnika akomodacji oraz wzrost zakresu ruchomości w stawach (diagram 4). Na podstawie badanych parametrów narządu ruchu u pacjentów poddanych terapii manualnej, w zależności od regionów zablokowań, stwierdzono wzrost zakresu ruchomości na wszystkich poziomach, natomiast obniżenie wartości pozostałych badanych parametrów tylko w kończynach górnych. Omówienie wyników Analiza skuteczności trzech form terapii wskazuje na to, iż ich przydat-ność jest różna w zależności od rodzaju występujących przeciążeń zawodowych. Wydaje się, iż w zaburzeniach czynnościowych narządu ruchu najbardziej skuteczną jest terapia manualna. Obciążenia narządu ruchu muzyków instrumentalistów są związane z niewygodną i niefizjologiczną pozycją podczas pracy, co powoduje stałe, nawarstwiające się mikrourazy powstające w wyniku okresowych przeciążeń narządu ruchu. Pomimo iż na etapie zaburzeń czynnościowych nie dochodzi jeszcze do utrwalonych, klinicznie uchwytnych zmian, to jednak przeciążenia w tym okresie prowadzą do zaburzenia gry ślizgu stawowego. Dlatego też obie formy terapii manualnej manipulacja i mobilizacja przywracają ruchomość w zablokowanych segmentach i pozwalają na uzyskanie swobody gry ślizgu stawowego. Jak wynika z przeprowadzonych badań, terapia manualna w zaburzeniach czynnościowych przywracała nie tylko zakres ruchomości w stawie, ale wpływała również na inne parametry funkcji narządu ruchu. Należały do nich obniżenie napięcia spoczynkowego mięśni, wzrost siły dynamicznej mięśni, wzrost wytrzymałości statycznej mięśni oraz obniżenie wartości chronaksji. Zmiany w powyższych wskaźnikach pozwoliły na wyciągnięcie wniosku, iż nastąpiła poprawa funkcji mięśni, umożliwiająca z jednej strony sprawniejsze wykonywanie wielu docelowych i precyzyjnych ruchów, a z drugiej lepszą pracę stabilizatorów. Jak wiadomo, te dwa mechanizmy pracy mięśniowej mają kolosalne znaczenie w trudnej i precyzyjnej pracy muzyka instrumentalisty. W okresie zaburzeń czynnościowych terapia manualna wpływa również na stabilizację napięcia układu wegetatywnego, czego pośrednim dowodem może być znamienne obniżenie współczynnika akomodacji badanych mięśni. Mechanizm tego zjawiska nie jest w pełni jasny. Można brać tu pod uwagę reflektoryczne od-działywanie tej terapii, jednak zagadnienie to wymaga dalszych badań. Skuteczność terapii manualnej w przeciążeniach zawodowych muzyków zależy od miejsca, w którym występują zablokowania. Jak wynika z przeprowadzonych badań, największą skuteczność uzyskano w zablokowaniach kończyn górnych. Ten łańcuch btokinematyczny jest u muzyków najbardziej narażony na różnego rodzaju zablokowania. Ponieważ jednak obciążenia kończyny górnej w trakcie gry na instrumencie muzycznym charakteryzują się większą dynamiką, przeto można wyciągnąć wniosek, iż te zablokowania mają lżejszy charakter i są łatwiejsze do usunięcia niż zablokowania w okolicach kręgosłupa, który podczas pracy muzyka jest narażony na stałe przeciążenia statyczne. W zaburzeniach organicznych zaobserwowano największą skuteczność kinezjoterapii. Świadczy to o tym, iż - w zaawansowanych schorzeniach narządu ruchu, wynikających z przeciążeń zawo-
dowych, samo uzyskanie gry ślizgu stawowego nie jest skutecznym elementem terapeutycznym przywracającym właściwą funkcję narządu ruchu. Dlatego też. niezbędne jest w tych przypadkach stosowanie ćwiczeń polegających na ruchu w odciążeniu i pełnym zakresie ruchomości w danym stawie. Zapewnia to przywrócenie funkcji tzw. czynnika smarowniczego torebki stawowej oraz właściwe odżywianie stawu. Mniejszą skuteczność terapeutyczną w zaburzeniach organicznych zaobserwowano po stosowaniu leczenia fizykalnego. Nie uzyskano wprawdzie poprawy we wskaźnikach siły dynamicznej i statycznej mięśni, jednak zmniejszenie przez fizykoterapię tonusu mięśniowego oraz stabilizacja napięcia wegetatywnego świadczą o jej korzystnym, pomocnym wpływie na poprawę funkcji motorycznej w zaburzeniach organicznych 4. Piśmiennictwo 4. Ducourneau G., Musicotherapie. Clinique, tecgnique, formation. Toulouse 1989, s. 17-32. 1. Kuhn T., Dwa bieguny: tradycja I nowatorstwo w badaniach, przekład I posłowie S. Amsterdamski. Warszawa 1985, s. 30-47. 2. Lecourt E. La sonore et la figurabilite. Paryż 2005, s. 97-103. 3. Winnocott D. W., Jeu et realite. Paryż 1991, s. 88-89.