Niektóre problemy bioetyczne w zwalczaniu nowotworów złośliwych Prof. dr hab. med. Magdalena Bielska-Lasota Wiedza i innowacyjność w zdrowiu publicznym SGH Warszawa 25 września 2017
Primum non nocere Ustawa z dnia 17 maja 1989r. o izbach lekarskich (m.in. reaktywacja samorządu lekarskiego i sądów sprawujących odpowiedzialność zawodową) Kodeks Etyki Lekarskiej przyjęty Uchwałą Nadzwyczajnego Krajowego Zjazdu Lekarzy z dnia 14 grudnia 1991 z późn. zm. Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty z dnia 5 grudnia 1996r. (Dz.U. 97 nr 28 poz. 152 z późn.zm.)
Zwalczanie raka interdyscyplinarne działania związane z leczeniem i zwalczaniem chorób nowotworowych T. Koszarowski " dyskusje z pierwszym zespołem Instytutu (Radowego), 1932 r; Pierwszy Program Walki z Rakiem.
WHO Cancer control - National cancer control programmes - Prevention - Early diagnosis and screening - Treatment - Palliative care http://www.who.int/cancer [dostęp 20 września 2017]
Czy zatem Zwalczanie raka leży w obszarze zdrowia publicznego i polityki zdrowotnej?
Definicja dla potrzeb regionu europejskiego WHO, 2011 r. Zdrowie publiczne jest nauką i sztuką zapobiegania chorobie, przedłużania życia oraz promowania zdrowia poprzez zorganizowane działania społeczeństwa Donald Acheson, 1988 r.
Badania skryningowe mają na celu: 1.Wczesne wykrycie nowotworu w okresie przedklinicznym. 2.Zmniejszenie umieralności na ten nowotwór. 3.Lepsze rokowanie. 4.Skuteczniejsze i mniej obciążające leczenie.
Kiedy należy rozważyć wprowadzenie programu skriningowego: 1. Nowotwór występuje często w populacji i stanowi ważny problem społeczny. 2. Znana jest historia naturalna choroby (długi okres przedkliniczny). 3. Znany jest tani test o wysokiej swoistości i czułości. 4. Znane są metody skutecznego leczenia wykrytej choroby. 5. Istnieją niepodważalne dowody, że leczenie tej choroby podjęte w okresie przedklinicznym przynosi lepsze wyniki zdrowotne u pacjenta, aniżeli leczenie choroby objawowej. 6. Test jest akceptowalny społecznie. 7. System ochrony zdrowia jest przygotowany do leczenia znacząco większej liczby chorych z rozpoznaniem choroby w skriningu (w tym raka in situ). 8. System jest przygotowany organizacyjnie do prowadzenia skriningu. 9. System jest przygotowany do prowadzenia nadzoru nad jakością oraz wynikami skriningu 10.Koszt efekt zdrowotny jest korzystny.
Guide to cancer early diagnosis. WHO 2014 Position paper on mammography screening. WHO 2014 European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. Arbyn M, et al. Second Edition. 2008. [1st ed. 1993]. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. Perry N, et al. Fourth Edition. 2006. [1993; 1996; 2001]. Program modelowego skriningu raka piersi i raka szyjki macicy w Polsce, 1999-2000. Wronkowski Z, Zwierko M. Nowotwory J Oncol 2002; suppl 2. Zalecenia komitetu ekspertów działającego w ramach projektu EuSANH dla Ministra Zdrowia w sprawie organizacji skriningów populacyjnych. M. Bielska-Lasota i wsp. Nowotwory J Oncol 2014.
Skryningi w Polsce zostały wdrożone i są realizowane w ramach Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych na podstawie: Ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z dnia 29 stycznia 2004 r. Ustawy o ustanowieniu programu wieloletniego Narodowy program zwalczania chorób nowotworowych z dnia 1 lipca 2005 r. (I edycja); i uchwały RM 2015 r. w sprawie ustanowienia programu wieloletniego na lata 2016-2024 pod nazwą Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych, z dnia 3 listopada 2015 r. (II edycja); Zarządzenia ministra zdrowia w sprawie utworzenia Agencji Oceny Technologii Medycznych z dnia 1 września 2005 r. Kolejnych ustaw i aktów prawnych, w tym ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ustawy o cenach z dnia 25 czerwca 2009 roku (AOTMiT).
Sukces?
http://www.pzh.gov.pl/stan-zdrowia-ludnosci/sytuacja-zdrowotna-ludnosci-w-polsce
Rak piersi i rak szyjki macicy Standaryzowany współczynnik zgonów w latach 1999-2014. Wojtyniak i wsp. Sytuacja zdrowotna ludności w Polsce http://www.pzh.gov.pl/stan-zdrowia-ludnosci/sytuacja-zdrowotna-ludnosci-w-polsce/
Jakie są zmiany epidemiologiczne w pierwszej dekadzie po wprowadzeniu skriningów?
Rak piersi. Współczynnik umieralności w grupach wieku. 110 100 Wartość współczynnka na 100 tyś. 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2000-2001 2013-2014 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ Grupa wieku Krajowy Rejestr Nowotworów Platforma informatyczna: www.onkologia.org.pl Data akcesji: 11.09.2017
Rak szyjki macicy. Współczynnik umieralności w grupach wieku. 110 100 Wartość współczynnka na 100 tyś. 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2000-2001 2013-2014 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ Grupa wieku Krajowy Rejestr Nowotworów Platforma informatyczna: www.onkologia.org.pl Data akcesji: 11.09.2017
Rak piersi. Współczynnik zachorowalności w grupach wieku. 110 100 Wartość współczynnka na 100 tyś. 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2000-2001 2013-2014 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ Grupa wieku Krajowy Rejestr Nowotworów Platforma informatyczna: www.onkologia.org.pl Data akcesji: 11.09.2017
Rak szyjki macicy. Współczynnik zachorowalności w grupach wieku. 110 100 Wartość współczynnka na 100 tyś. 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2000-2001 2013-2014 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ Grupa wieku Krajowy Rejestr Nowotworów Platforma informatyczna: www.onkologia.org.pl Data akcesji: 11.09.2017
Co dalej?
Diagnoza istniejącej organizacji i funkcjonowania systemu zdrowia publicznego w Polsce rzeczywisty sposób działania systemu Skriningi są przykładem najlepszych praktyk w regionie europejskim WHO i są wymienione jako mocne strony w eksperckiej ocenie realizacji funkcji zdrowia publicznego w Polsce. Słaba strona - niski poziom udziału społeczeństwa w ogólnopolskich badaniach przesiewowych. Rekomendaje: Weryfikacja przebiegu prowadzonych badań skriningowych. w tym: nadzoru i oceny jakości jakości, zgodnie z zaleceniami IARC. Cianciara D i wsp. NIZP-PZH 2017.
W Polsce nie jest to problem odosobniony, stąd pilna potrzeba naprawienia tej interwencji zgodnie z zaleceniami EuSANH (European Science Advisory Network for Health) /* ponieważ źle prowadzony skrining jest nieetyczny i powoduje więcej strat niż korzyści /** */ Cianciara D. i wsp. Rola nauki w podejmowaniu decyzji politycznych projekt EuSANH-ISA, struktura doradztwa nauki w kwestiach zdrowotnych. Przegl Epidemiol 2012. http://www.przeglepidemiol.pzh.gov.pl **/Anttila A. et al. Stockholm statement on successful implementation of populationbased cancer screening programmes. Szkokholm; EuSANH, 2011.
https://journals.viamedica.pl/nowotwory_journal_of_oncology/article
https://journals.viamedica.pl/nowotwory_journal_of_oncology/article
Wnioski Istnieje pilna potrzeba: 1.Opracowania metodologii systematycznej oceny retrospektywnej procesów w programach skriningowych oraz ich wyników zdrowotnych i kosztowych, a także prowadzenia dalszego nadzoru nad tą interwencją, 2.Określenia obszarów poprawy efektywności skriningów na wzór lub we współpracy z Europejską siecią na rzecz doradztwa nauki w kwestiach zdrowia (European Network for Health EuSANH), 3.w tym alokacji środków finansowych na procesy zapewnienia jakości, które nie powinny być niższe niż 10-20% kosztów interwencji.
Zgodnie z zaleceniami EuSANH do najważniejszych należą: Utworzenie mechanizmów prawnych i organizacyjnych dla poprawy skuteczności skriningu: 1. Spójnego systemu zarzadzania jakością na każdym etapie realizacji skrininku, 2. Spójnego systemu do prowadzenia nadzoru nad jakością oraz wynikami skriningu, 3. Oceny czy koszty są adekwatne do korzyści zdrowotnych a następnie podjęcia stosownych decyzji: Zorganizowany skrining populacyjny? czy oportunistyczny? - Jeżeli populacyjny to ograniczyć zasięg skriningu oportunistycznego, aż do jego wyeliminowania, 4. Zwiększyć udział kobiet w skriningu poprzez przywrócenie zaufania społeczne do badań profilaktycznych finansowanych z budżetu państwa.
Dziękuję za uwagę