Vol. 5/2006 Nr 4(17) Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology Częstość występowania trwałej i przejściowej niedoczynności tarczycy rozpoznawanej w wyniku badań przesiewowych u dzieci z Pomorza Zachodniego Incidence of transient and persistent hypothyroidism diagnosed in children of West-Pomeranian region 1 Elżbieta Petriczko, 2 Janusz Fydryk, 3 Elżbieta Bartkowiak, 4 Anhelli Syrenicz, 1 Mieczysław Walczak 1 Klinika Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii, Chorób Metabolicznych i Kardiologii Wieku Rozwojowego Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie 2 Klinika Pediatrii Hematologii i Onkologii Dziecięcej Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie 3 Zakład Medycyny Nuklearnej Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie 4 Klinika Endokrynologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Przemiany Materii Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie Adres do korespondencji: Elżbieta Petriczko, Klinika Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii, Chorób Metabolicznych i Kardiologii Wieku Rozwojowego Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie, 71-252 Szczecin, ul. Unii Lubelskiej 1, tel/fax 914253167, petrela1@wp.pl Słowa kluczowe: wrodzona niedoczynność tarczycy, przejściowa niedoczynność tarczycy, badania przesiewowe Key words: congenital hypothyroidism, persistent hypothyroidism, screening programme STRESZCZENIE/ABSTRACT Celem pracy jest analiza częstości występowania poporodowych zaburzeń czynności tarczycy u dzieci z regionu Pomorza Zachodniego. Materiał i metody. Praca dotyczy 131 dzieci z regionu Pomorza Zachodniego, ocenianych od 1 I 1992 do 31 XII 2001, u których w badaniu neonatalnym stwierdzono stężenie TSH 20 miu/l. W okresie tym badaniami przesiewowymi objęto 213 831 noworodków. Pacjentów zakwalifikowano do trzech grup: dzieci z wrodzoną niedoczynnością tarczycy (WNT) (n=47), dzieci z przejściową niedoczynnością tarczycy (PNT) (n=31), dzieci z hipertyreotropinemią (hipertsh) (n=53).wyniki. Stwierdzono, że na Pomorzu Zachodnim w badanym okresie częstość występowania WNT, PNT i hipertsh wynosiła odpowiednio: 1:4549, 1:6897, 1:4034. Wnioski. Częstość występowania noworodkowych zaburzeń czynności tarczycy na terenie Pomorza Zachodniego w latach od 1 I 1992 do 31 XII 2001 była zbliżona do częstości podawanych na terenie Polski południowej i środkowej oraz w krajach Europy Zachodniej. Endokrynol. Ped., 5/2006;4(17):23-33 The aim of the study was to assess the incidence of perinatal thyroid disorders in children of West Pomeranian Region. Methods. The study group consisted of 131 patients whose TSH level was above 20 miu/l and forms 0.061% of all children that were screened (213 831 screening tests). Based on neotsh, FT3 and FT4 collected at 1. visit, patients were qualified into 3 groups: congenital hypothyroidism (CH n=47), transient hypothyroidism (TH n=31), hyperthyreotropinaemia (hypert n=53). Results. The incidence of thyroid disorders in the Pomeranian Region was 23
Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 5/2006;4(17):23-33 established. Incidence of CH, TH and hypertsh: figures 1:4549, 1:6897, 1:4034, respectively. Conclusions. Incidence of thyroid disorders in the Pomeranian Region was established for CH, TH and was close to the incidence described in Central, Southern Poland and in Western Europe Pediatr. Endocrinol., 5/2006;4(17):23-33 Wstęp Wrodzona niedoczynność tarczycy jest jedną z najczęstszych chorób endokrynologicznych w populacji dziecięcej i jednocześnie nieleczona jedną z najważniejszych przyczyn możliwego do przewidzenia uszkodzenia mózgu i znacznego upośledzenia rozwoju intelektualnego [1]. W latach siedemdziesiątych ubiegłego wieku dzięki ogromnemu rozwojowi metod laboratoryjnych i wprowadzeniu metod radioizotopowych do badań hormonalnych otworzyła się droga do wczesnego przedklinicznego rozpoznania wrodzonej niedoczynności tarczycy. Wówczas to Fisher i wsp. w Kanadzie i USA, a Illig i Torresani w Szwajcarii mogli opracować obowiązujące niemal do dziś w niezmienionej formie programy badań przesiewowych noworodków [2, 3]. W Polsce na wzór szkoły szwajcarskiej, która została przyjęta jako wzór dla całej Europy, u wszystkich nowo narodzonych dzieci wykonuje się oznaczenie poziomu TSH w surowicy [4]. Na podstawie obserwacji klinicznych dowiedziono, że im wcześniej zostanie wprowadzone leczenie hormonami tarczycy tym lepszy jest rozwój intelektualny dzieci i wyższy iloraz inteligencji. We wczesnych latach siedemdziesiątych Klein oraz Raiti i Newns sugerowali, że wczesne leczenie WNT może zapobiec wystąpieniu charakterystycznych dla tej choroby ciężkich zaburzeń neuropsychologicznych [5, 6]. Już wówczas szacowano, że wczesne leczenie (za takie w tym czasie uważano rozpoczęcie leczenia przed trzecim miesiącem życia dziecka) prowadzi do uzyskania normalnego ilorazu inteligencji u 85% pacjentów, podczas gdy opóźnione rozpoczęcie leczenia jest przyczyną obniżenia ilorazu inteligencji u ponad 80% dzieci. W swych badaniach Jacobson i Brandt donosili, że przed rutynowym wprowadzeniem badań przesiewowych w kierunku WNT tylko u 1/3 noworodków stawiano prawidłowe rozpoznanie przed ukończeniem trzeciego miesiąca życia [7]. W większości krajów prowadzących masowe badania przesiewowe noworodków w kierunku WNT podkreśla się trudności we wczesnym różnicowaniu pacjentów z trwałą hipotyreozą oraz przejściowymi zaburzeniami czynności tarczycy. Wydaje się, że parametrem pomocnym może być wysokość TSH w badaniu neonatalnym. Według doniesienia autorów amerykańskich z 1997 roku noworodki z TSH > 50 miu/l w 3/4 rozwijają WNT, noworodki z TSH < 50 miu/l w badaniu neonatalnym w 2/3 prezentują przejściowe zaburzenia czynności tarczycy [8]. Ci sami autorzy podkreślają, że 25% pacjentów z poziomem TSH neonatalnego > 50 miu/l ulega niepotrzebnie przedłużanemu leczeniu i pozostaje w eutyreozie w wieku 5 lat bez stosowania tyroksyny, z drugiej strony 1/3 dzieci z TSH neo < 50 miu/l prezentuje w okresie późniejszym cechy kliniczne i biochemiczne klasycznej WNT i wymaga leczenia wysokimi dawkami tyroksyny. Wskazuje to na stałą potrzebę bardzo uważnego śledzenia postępowania leczniczego u dzieci oraz poszukiwania parametrów różnicujących noworodki z przejściowymi i trwałymi zaburzeniami czynności tarczycy. Cel pracy Przedmiotem badań prezentowanych w tej pracy było określenie częstości występowania noworodkowych zaburzeń czynności tarczycy na terenie Pomorza Zachodniego. Materiał i metody Badaniami objęto 131 dzieci, u których w badaniu neonatalnym stwierdzono stężenie TSH 20 miu/l. Byli to pacjenci diagnozowani i leczeni w II Klinice Chorób Dzieci Katedry Chorób Dzieci PAM oraz w Przyklinicznej Przychodni Specjalistycznej w okresie od 1 I 1992 do 31 XII 2001. W okresie tym w Pracowni Oznaczeń Hormonalnych i Przesiewowych Zakładu Medycyny Nuklearnej Pomorskiej Akademii Medycznej badaniami przesiewowymi w kierunku wrodzonej niedoczynności tarczycy objęto 213 831 noworodków. Objęta badaniami własnymi grupa (131 dzieci) stanowiła 0,061% wszystkich dzieci poddanych badaniom przesiewowym. Badaną grupę stanowiło 69 dziewczynek (52,67%) i 62 chłopców (47,33%). Wiek pacjentów w czasie badania mieścił się w przedziale od 18 dni do 7,9 lat (średnia 839 dni, mediana 426 dni). 24
Petriczko E. i inni Częstość występowania trwałej i przejściowej niedoczynności tarczycy... Stężenie TSH oceniane było metodą luminometryczną (LIA mat TSH neonatal). Pacjenci, u których TSH neonatalne mieściło się pomiędzy 20 a 35 miu/l, byli ponownie testowani tą samą metodą (tzw. druga bibuła). Pacjenci, u których TSH neonatalne było wyższe niż 35 miu/l z pierwszej i pacjenci, u których TSH neonatalne było równe lub wyższe 20 miu/l z drugiej bibuły byli wzywani do II Kliniki Chorób Dzieci PAM telegraficznie, telefonicznie bądź za pośrednictwem pielęgniarki środowiskowej w przypadku trudności w nawiązaniu kontaktu z matką dziecka. W Klinice przeprowadzano dokładne badanie podmiotowe i przedmiotowe, pobierano krew żylną celem oznaczenia TSH, FT 4 i FT 3 (I weryfikacja). Ponadto w zależności od wskazań wykonywane były badania obrazowe gruczołu tarczowego: badanie ultrasonograficzne, badanie scyntygraficzne. W wyniku przeprowadzonych badań hormonalnych przed leczeniem (I weryfikacja), w trakcie i po odstawieniu leczenia (II weryfikacja) oraz w następstwie wykonywania badań dodatkowych podzielono pacjentów na trzy grupy [9 14]: 1. dzieci z wrodzoną niedoczynnością tarczycy (WNT) pierwsze lub powtórne oznaczenie stężenia TSH 35 miu/l w pierwszej bibule lub TSH 20 miu/l w drugiej bibule oraz stężenie FT 4 poniżej dolnej granicy normy dla wieku i metody, tj. 12 pmol/l TSH >10 miu/l w trakcie leczenia tyroksyną lub > 15 miu/l po 30-dniowej przerwie w leczeniu (II weryfikacja) nieprawidłowy wynik scyntygrafii gruczołu tarczowego, 2. dzieci z przejściową niedoczynnością tarczycy (PNT) TSH powyżej 20 miu/l z pierwszej bibuły i stężeniem FT 4 poniżej normy dla wieku i metody tj. 12 pmol/l, 3. dzieci z hipertyrotropinemią (hipertsh) TSH powyżej 20 miu/l z pierwszej bibuły i prawidłowymi stężeniami FT 4 (12 28 pmol/l). Po ustaleniu rozpoznania u pacjentów z WNT i PNT rozpoczynano leczenie tyroksyną. Kolejną weryfikację w naszym ośrodku przeprowadzano po ukończeniu trzeciego roku życia dziecka. Po uprzednim zaprzestaniu leczenia tyroksyną na 30 dni ponownie oznaczano stężenia TSH, FT 4, FT 3 oraz wykonywano badania obrazowe gruczołu tarczowego (USG i scyntygrafia). Stężenia TSH po odstawieniu leczenia wyższe niż 15 miu/l oraz nieprawidłowy wynik badania scyntygraficznego tarczycy potwierdzały rozpoznanie. Spośród badań dodatkowych wykonywano: badanie ultrasonograficzne okolicy szyjnej i podjęzykowej przy pomocy aparatu TOSHIBA model SSA-250A z głowicą linearną o częstotliwości 7,5 MHz scyntygrafię okolicy szyjnej i językowej, z zastosowaniem nadtechnecjanu sodu (Tc 99 m ), w dawce 37 MBq stężenie FT 4 w surowicy krwi oznaczano metodą immunoradiometryczną (IRMA), z użyciem zestawów diagnostycznych firmy BRAHMS. Stężenie FT 4 wyrażano w pmol/l (zakres normy 12 28 pmol/l) stężenie FT 3 w surowicy krwi określano także metodą immunoradiometryczną (IRMA), z użyciem zestawów diagnostycznych firmy BRAHMS. Wyniki wyrażano w pmo/l (zakres normy 3,5 9,9 pmol/l) stężenie TSH neonatalnego oznaczano w suchej kropli krwi na bibule Schleicher w wyciętym krążku o średnicy 5mm. Do oznaczeń używano zestawów LIA-mat TSH neonatal firmy Byk-Sangtec GmbH. Oznaczenia wykonywano przy użyciu luminometru LIA-mat System 300 firmy Byk-Sangtec (zakres normy 0,4 15 miu/l) stężenie TSH w surowicy oznaczano metodą immuoradiometryczną, z użyciem zestawów diagnostycznych DYNOtest, firmy BRAHMS. Stężenie TSH wyrażano w miu/l (zakres normy 0,4 4,0 miu/l). Metody analizy statystycznej Rozkład zmiennych ciągłych testowano testem Shapiro-Wilka. Ponieważ rozkład większości zmiennych odbiegał od rozkładu normalnego, przy testowaniu różnic zastosowano metody nieparametryczne. Analizę różnic wartości średnich testowano testem U Manna-Whitneya. Jeżeli trzeba było porównywać więcej niż dwie grupy/klasy przypadków, obliczenia poprzedzano testem Kruskala-Wallisa. Zależności między zmiennymi ciągłymi badano metodą analizy korelacji i regresji. Analizę zmiennych jakościowych prowadzono metodami stosowanymi dla tablic wielodzielczych, stosując testy niezależności zmiennych Chi 2 (przy niskich liczebnościach oczekiwanych stosowano dodatkowo poprawkę Yatesa), a przy liczebności ogólnej mniejszej od 40 stosowano test dokładny Fishera. Siłę związku między zmiennymi dla zmiennych binominalnych oceniano współczynnikiem korelacji tetrachorycznej, a dla pozostałych zmiennych stosowano współczynnik Cramera. W całej analizie statystycznej przyjęto graniczną wartość poziomu istotności p = 0,05 [15]. 25
Praca oryginalna Wyniki Rozkład częstości rozpoznawania poszczególnych zaburzeń czynności tarczycy u dzieci w analizowanym okresie przedstawiono w tabeli 1. Na Endokrynol. Ped., 5/2006;4(17):23-33 uwagę zasługuje fakt znacznie większej częstości rozpoznawania przejściowych zaburzeń czynności tarczycy w pierwszych latach prowadzenia badań przesiewowych na terenie Pomorza Zachodniego. Zjawisko to dotyczyło zarówno przejściowej niedo- Tabela I. Częstość rozpoznawania poszczególnych zaburzeń czynności tarczycy u dzieci w kolejnych latach Table I. Number of cases diagnosed in following years Rok Rodzaj schorzenia HiperTSH PNT WNT Razem 1992 4 1 5 10 1993 19 4 5 28 1994 18 9 8 35 1995 6 3 6 15 1996 3 4 5 12 1997 0 4 2 6 1998 0 2 4 6 1999 0 0 3 3 2000 2 4 5 11 2001 1 0 4 5 Razem 53 31 47 131 % z całości 40,4 23,7 35,9 100,0 Tabela II. Częstość występowania wrodzonej niedoczynności tarczycy, przejściowej niedoczynności tarczycy oraz hipertyreotropinemii w poszczególnych latach na terenie Pomorza Zachodniego Table II. Incidence of congenital hypothyroidism (CH), transient hypothyroidism (TH) and hyperthyrotropinemia (hypertsh) in following years in children of West Pomeranian Region Rok Ilość noworodków objętych badaniami przesiewowymi HiperTSH PNT WNT N Częstość N Częstość N Częstość Razem 1992 23 826 4 1:5956 1 1:23826 5 1:4765 10 1993 26 620 20 1:1331 3 1:8873 5 1:5324 28 1994 24 515 18 1:1361 9 1:2724 7 1:3064 35 1995 24 203 6 1:4033 3 1:8067 6 1:4033 15 1996 21 777 3 1:7206 4 1:5444 5 1:4355 12 1997 20 881 0-4 1:5220 2 1:10 440 6 1998 19 942 0-2 1:9971 4 1:4985 6 1999 17 203 0-0 - 3 1:5737 3 2000 17 300 1 1:17 300 5 1:3460 5 1:3460 11 2001 17 564 1 1:17 564 0-4 1:4391 5 Razem 213 831 53 31 47 131 26
Petriczko E. i inni Częstość występowania trwałej i przejściowej niedoczynności tarczycy... Tabela III. Częstość występowania dysgenezji gruczołu tarczowego u dzieci w poszczególnych grupach Table III. Incidence of the thyroid dysgenesis in individual study groups Rozpoznanie hipertsh PNT WNT Razem Wynik badania obrazowego gruczołu tarczowego Obraz prawidłowy Dysgenezja Razem n 13 0 13 % 100,0 0,0 100,0 n 13 3 16 % 81,2 18,8 100,0 n 12 20 32 % 37,5 62,5 100,0 n 38 23 61 % 62,3 37,7 100,0 czynności tarczycy, jak i hipertyreotropinemii. Od roku 1997 odnotowano natomiast istotny spadek wykrywania hipertyreotropinemii. Częstość wykrywania wrodzonej niedoczynności tarczycy była porównywalna w poszczególnych latach. W grupie dzieci z hipertyrotreopinemią znalazło się 28 (52,8% dzieci z hipertsh) dziewczynek i 25 (47,2%) chłopców, wśród dzieci z przejściową niedoczynnością tarczycy przeważali chłopcy 19 (61,3%), dziewczynki stanowiły 12 (38,7%). Rozkład płci w grupie dzieci z wrodzoną niedoczynnością tarczycy wyglądał następująco: chłopcy 18 (38,3%), dziewczynki 29 (61,7%). Nie stwierdzono zależności pomiędzy płcią dziecka a rodzajem występujących u niego zaburzeń czynności tarczycy (p = 0,87). Na uwagę zasługuje jednak fakt większej częstości wrodzonej niedoczynności tarczycy u płci żeńskiej. Przeliczono współczynnik płci żeńskiej do męskiej dla dzieci z wrodzoną niedoczynnością tarczycy, który w badanym materiale wynosi: 1,6:1. W tabeli 2 przedstawiono częstość występowania poszczególnych zaburzeń czynności tarczycy u dzieci z Pomorza Zachodniego w latach 1992 2001. Częstość występowania wrodzonej niedoczynności tarczycy w poszczególnych latach mieści się w granicach od 1:3064 do1:10 440. Częstość wykrywania przejściowej niedoczynności tarczycy mieści się w granicach: od 1:2724 do 1:23 826, a hipertyreotropinemii od 1:1331 do 1:17 300. Częstość występowania WNT przeliczona według danych z lat 1992 2001 wynosi dla Regionu Pomorza Zachodniego 1:4549. Częstość występowania hipertyreotropinemii dla tego samego obszaru i w tych samych latach wynosi 1:4034. Częstość występowania przejściowej niedoczynności tarczycy dla tego samego obszaru i w tych samych latach wynosi 1: 6897. Badanie obrazowe gruczołu tarczowego (USG lub scyntygrafię) przeprowadzono u 61 dzieci. Byli to pacjenci z grupy wrodzonej niedoczynności tarczycy (32), przejściowej niedoczynności tarczycy (16) i hipertsh (13). W tabeli 3 przedstawiono częstość występowania dysgenezji gruczołu tarczowego u dzieci z poszczególnymi zaburzeniami czynności tarczycy. Stwierdzono istotną statystycznie zależność pomiędzy obecnością dysgenezji a rodzajem zaburzeń czynności tarczycy, rozpoznanych u dziecka (p = 0,0009). Nie stwierdzono dysgenezji u dzieci z rozpoznaniem hipertyreotropinemii, u trojga dzieci z przejściową niedoczynnością tarczycy obraz gruczołu był nieprawidłowy, w tym u jednego stwierdzano wole noworodkowe. U dwojga pozostałych dzieci z przejściową niedoczynnością tarczycy w badaniu USG wykonanym w okresie noworodkowym opisywano niewielkie zmniejszenie rozmiarów gruczołu tarczowego. Wśród dzieci z tej grupy nie wykonywano badania scyntygraficznego, a jedynie ultrasonograficzne, a następnie weryfikowano rozpoznanie po upływie drugiego roku życia. U 20 dzieci z wrodzoną niedoczynnością tarczycy stwierdzano dysgenezję. W grupie dzieci z WNT, w której obraz USG lub scyntygrafii był nieprawidłowy, u 14 dzieci rozpoznano hipoplazję gruczołu, u pięciorga dzieci atyreozę, a u jednego ektopię. Na szczególną uwagę zasługuje fakt, że w grupie 32 dzieci z WNT, u których przeprowadzono badania 27
Praca oryginalna obrazowe do zakończenia okresu obserwacji, dysgenezja stanowiła 62,5% wszystkich zaburzeń. Omówienie Endokrynol. Ped., 5/2006;4(17):23-33 Wrodzona niedoczynność tarczycy jest najczęstszym schorzeniem endokrynnym w okresie noworodkowym i niemowlęcym [16 19]. Badania przesiewowe w kierunku wrodzonej niedoczynności tarczycy są obecnie rutynowym postępowaniem w Stanach Zjednoczonych Ameryki, Kanadzie, w większości krajów Zachodniej Europy, w Skandynawii, jak również w Japonii, Izraelu, Australii i Nowej Zelandii oraz niektórych krajach Europy Wschodniej [9]. Badania te są także wprowadzane w państwach Ameryki Południowej, Azji i Afryki, ale wciąż jeszcze większość noworodków na tych obszarach nie jest objęta powszechnym populacyjnym programem badań przesiewowych. Szacuje się, że co roku około 10 12 milionów noworodków na całym świecie podlega badaniom przesiewowym w kierunku wrodzonej niedoczynności tarczycy [20]. W wyniku takiego postępowania stopniowo wrodzona niedoczynność tarczycy jest eliminowana jako przyczyna upośledzenia rozwoju intelektualnego. Badania przesiewowe sprawiają, że leczenie jest rozpoczynane niemal we wszystkich przypadkach przed 45 dniem życia dziecka, co sprawia, że pacjenci ci w wieku 6 7 lat nie odbiegają rozwojem intelektualnym od zdrowej populacji [19]. W Polsce badania przesiewowe w kierunku wrodzonej niedoczynności tarczycy zainicjowały niemal jednocześnie dwa ośrodki: warszawski przy Instytucie Matki i Dziecka i krakowski przy Polsko-Amerykańskim Instytucie Pediatrii [11, 21, 22]. W Warszawie pilotażowe badania przesiewowe rozpoczęła Lenartowska w roku 1977, masowy przesiew zaś wprowadzono od roku 1983. W roku 1985 w Klinice Endokrynologii Dzieci i Młodzieży Polsko-Amerykańskiego Instytutu Pediatrii Akademii Medycznej w Krakowie powstał drugi w kraju regionalny ośrodek wykrywania wrodzonej niedoczynności tarczycy u noworodków urodzonych w Polsce Południowej [23]. Od maja 1994 roku wszystkie noworodki w Polsce są objęte obligatoryjnie badaniami przesiewowymi w kierunku wrodzonej niedoczynności tarczycy [21, 23]. Ośrodek szczeciński rozpoczął badania przesiewowe w kierunku wrodzonej niedoczynności tarczycy od 1 I 1992 r., dwa i pół roku przed rozpoczęciem populacyjnych badań przesiewowych w kierunku WNT w całym kraju [24]. Zebrane w niniejszej pracy dane to pierwsze podsumowanie dotyczące częstości występowania poszczególnych zaburzeń czynności tarczycy na terenie Pomorza Zachodniego. W piśmiennictwie światowym opublikowano wiele doniesień na temat częstości występowania wrodzonej niedoczynności tarczycy w różnych regionach świata [10, 25 28]. W Japonii częstość występowania wrodzonej niedoczynności tarczycy wynosi 1:5900 [28], w Szkocji i w Walii ocenia się na 1:4400 [10, 26]. W Arabii Saudyjskiej w początkowym okresie prowadzenia badań przesiewowych publikowano dane o większej częstości wrodzonej niedoczynności tarczycy, szacowanej na 1: 2096 [29], którą po kilku latach zweryfikowano na 1:3450 [30]. W Meksyku autorzy podają wysoką częstość występowania wrodzonej niedoczynności tarczycy, którą oceniają na 1:2458 i wiążą z występowaniem endemii niedoboru jodu w środowisku [27]. Wysoką częstość występowania wrodzonej niedoczynności tarczycy podają również badacze tureccy (1:2736), jednakże ich badania nie obejmują obszaru całego kraju i mają charakter pilotażowy [31]. Wielu autorów podkreśla, że częstość występowania trwałej (wrodzonej) niedoczynności tarczycy jest podobna na całym świecie i wynosi od 1:3000 do 4000 przypadków [9, 18]. Uważa się, że różnice dotyczące występowania nie tylko wrodzonej, ale i przejściowej niedoczynności tarczycy mogą wynikać z czynników środowiskowych (niedobór i nadmiar jodu), z odmiennych metod prowadzenia badań przesiewowych [32, 33], różnych kryteriów rozpoznawania i definiowania poszczególnych zaburzeń, w końcu z czynników etnicznych [34]. Klett i wsp. opisują, że w początkach lat osiemdziesiątych w Kanadzie określono częstość WNT na 1:6000 (badania przesiewowe przy użyciu T 4 ), następnie zmiana metody (oznaczenie TSH i T 4 w badaniu przesiewowym) spowodowała, że częstość WNT w Kanadzie obecnie szacuje się na 1: 3500 [34]. Kaiserman w swoim doniesieniu analizował wpływ imigracji w Izraelu na częstość występowania WNT, wykazując, że schorzenie występuje rzadziej wśród Żydów (1:4717) niż Azjatów (1: 2941) czy Afrykanów (1:2950) zamieszkujących w Izraelu. Obecnie uśredniona częstość występowania wrodzonej niedoczynności tarczycy w tym kraju wynosi 1:3354 [25]. Klett i wsp. potwierdzają różnice etniczne w częstości występowania wrodzonej niedoczynności tarczycy, która jest większa u ludności pochodzenia arabskiego i hiszpańskiego. Autorzy ci uważają, że częstość występowa- 28
Petriczko E. i inni Częstość występowania trwałej i przejściowej niedoczynności tarczycy... nia WNT wśród rasy czarnej, jeśli nie zamieszkuje ona na terenie niedoboru jodu, jest mniejsza niż 1: 4000 [34]. W niektórych krajach arabskich częstość występowania wrodzonej niedoczynności tarczycy jest większa ze względu na dużą liczbę małżeństw krewniaczych [29]. W Polsce częstość występowania wrodzonej niedoczynności tarczycy nie została dotychczas dokładnie określona dla obszaru całego kraju. Niemniej jednak w ośrodkach, które przeprowadziły i opublikowały takie badania, jest ona bardzo zbliżona do obliczonej w badaniach własnych. W ośrodku krakowskim, o dużym doświadczeniu w prowadzeniu badań przesiewowych, oceniono częstość występowania wrodzonej niedoczynności tarczycy na 1:4816 [35]. W Nowym Sączu częstość występowania schorzenia wynosi 1:4100 [36]. Warto zwrócić uwagę, że dla regionu Wielkopolski, położonego w sąsiedztwie geograficznym Pomorza Zachodniego, jest ona najbliższą wartością i wynosi dla miasta Poznania 1:4890 [37], a dla całego regionu 1:4425 [38].W materiale własnym oceniono częstość występowania wrodzonej niedoczynności tarczycy na 1:4549 nowo urodzonych dzieci. W badaniach własnych określono także częstość występowania hipertyreotropinemii i porównano ją z częstością występowania tego zaburzenia w innych obszarach Polski, dla których dane takie zostały opublikowane. Częstość występowania hipertyreotropinemii w poszczególnych regionach Polski kształtuje się następująco: w regionie Polski południowo-wschodniej objętej patronatem ośrodka krakowskiego częstość ta wynosi: 1:1979 [35], w mieście Poznaniu stwierdzono wysoką częstość występowania hipertyreotropinemii, którą oszacowano na 1:250 [37]. Na obszarze Pomorza Zachodniego w badaniach własnych wyliczono średnią częstość hipertyreotropinemii na 1:4034. W badaniach własnych częstość występowania hipertyreotropinemii do roku 1996 wynosiła od 1:1331 do 1:7206. W chwili obecnej jest ona dużo rzadsza i wynosi 1:17 300 noworodków poddanych badaniom przesiewowym. Związane jest to najprawdopodobniej z powszechnym narodowym programem jodowania soli kuchennej wprowadzonym w roku 1996. Z analizy danych własnych wynika zatem, że po roku 1996 problem hipertyreotropinemii stał się marginalny, a aktualnie obserwowane zaburzenia czynności tarczycy po porodzie są głównie wynikiem trwałej lub przemijającej niedoczynności tarczycy. Podawana w piśmiennictwie częstość występowania przejściowej niedoczynności tarczycy waha się w szerokim zakresie [1, 31, 40]. We Włoszech wynosi 1:2741 [39], w Belgii na obszarze umiarkowanego niedoboru jodu opisano znacznie większą częstość występowania przejściowej niedoczynności tarczycy, która wynosi 1:700 [1]. W najbliższym geograficznie regionie, w Berlinie, Gruters i wsp. opublikowali zbliżoną do badań własnych częstość występowania przejściowej niedoczynności tarczycy, którą oszacowali na 1:8400 [40]. W badaniach własnych w latach objętych analizą średnia częstość występowania przejściowej niedoczynności tarczycy wynosiła 1:6897. Wielu autorów podkreśla, że w Europie, gdzie mamy do czynienia z obszarem granicznym pod względem niedoboru jodu, przejściowa niedoczynność tarczycy występuje sześć razy częściej niż w Stanach Zjednoczonych, gdzie od dawna wprowadzony jest program jodowania soli kuchennej. Eliminuje to problem populacyjnego niedoboru jodu, który jest stawiany na pierwszym miejscu wśród przyczyn przejściowych zaburzeń czynności tarczycy [41]. W piśmiennictwie krajowym opublikowano wyniki badań zmierzających do ustalenia przyczyn występowania hipertyreotropinemii. Gembicki i wsp. [37] w swoich badaniach podają następujące przyczyny występowania tego zaburzenia na terenie miasta Poznania (badania w okresie 15 II 1992 30 XI 1993): niedobór jodu, wcześniactwo, endemiczne wole u matki, poród patologiczny, wole obojętne u matki, obecność przeciwciał antymikrosoamalnych i antyperoksydazowych u matki, choroba Gravesa-Basedowa u matki. U cytowanych autorów hipertyreotropinemię wykrywano stosunkowo często i rozpoznano tę patologię u 39 noworodków w badanym okresie. W materiale własnym hipertyrotropinemia występowała znacznie rzadziej. Wśród dzieci z tym rozpoznaniem pięcioro urodzonych było przedwcześnie, siedmioro dzieci obciążonych było chorobą Gravesa-Basedowa u matki, pięcioro dzieci pochodziło od matek obciążonych innymi chorobami tarczycy, jedno dziecko urodzone było z porodu powikłanego. Według niektórych autorów [42] do przyczyn przemijającej niedoczynności tarczycy u noworodków należy zaliczyć: nieprawidłową podaż jodu, stosowanie leków przeciwtarczycowych przez matkę oraz wpływ matczynych przeciwciał przeciwtarczycowych. Dotyczy to około 10 20% wszystkich przypadków wrodzonej niedoczynności tarczycy. Matczyny jod, leki przeciwtarczycowe lub czynniki wolotwórcze należy jednak brać pod uwagę 29
Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 5/2006;4(17):23-33 we wszystkich stanach WNT zarówno trwałej, jak i przemijającej [42, 43]. Obecność wola u noworodka jest dowodem na przemijającą niedoczynność tarczycy wywołaną lekami przeciwtarczycowymi lub czynnikami wolotwórczymi. W badanej grupie wśród 131 noworodków tylko u jednego dziecka z zaburzeniami czynności tarczycy obserwowano obecność wola. Był to noworodek z przemijającą niedoczynnością tarczycy, urodzony przez matkę chorującą na chorobę Gravesa-Basedowa. Powszechnie znany jest fakt przewagi płci żeńskiej w większości schorzeń tarczycy. Dotyczy to również wrodzonej niedoczynności tarczycy [10, 26]. Nie obserwowano takiego zjawiska wśród pacjentów z hipertyrotropinemią. Stosunek dziewczynek do chłopców wśród dzieci z wrodzoną niedoczynnością tarczycy w Walii wynosi 1,8:1,0 [26]. W Szkocji stosunek dziewczynek do chłopców w grupie dzieci z wrodzoną niedoczynnością tarczycy wynosi 2,2:1, natomiast dla dzieci z przejściową niedoczynnością tarczycy i hipertyrotropinemią 1: 1 [10]. Gruters i wsp. podkreślają, że przewaga płci żeńskiej dotyczy szczególnie przypadków wrodzonej niedoczynności tarczycy, spowodowanych dysgenezją gruczołu tarczowego. U dziewczynek wrodzona niedoczynność tarczycy spowodowana dysgenezją występuje trzy razy częściej niż u chłopców. Tak znaczna przewaga płci żeńskiej nie jest obserwowana w tych przypadkach wrodzonej niedoczynności tarczycy, które przebiegają z normalnie usytuowanym i rozwiniętym gruczołem tarczowym [18]. W badaniach własnych w grupie dzieci z wrodzoną niedoczynnością tarczycy stwierdzano przewagę liczebną dziewczynek (n=29) nad chłopcami (n=18), a stosunek płci żeńskiej do męskiej wynosił 1,6:1. Wśród pacjentów z przejściową niedoczynnością tarczycy stwierdzono przewagę chłopców, było ich 19 w stosunku do 12 dziewczynek. W grupie pacjentów z hipertyrotropinemią w materiale własnym znalazło się 28 dziewczynek i 25 chłopców, co daje niemal identyczny rozkład płci w tej grupie jak opisywany przez Ray i wsp. w populacji dzieci szkockich [10]. Ze względu na pierwszoplanowa rolę dysgenezji jako przyczyny wrodzonej niedoczynności tarczycy trwają spory na temat celowości wykonywania badań obrazujących anatomię gruczołu tarczowego dla stwierdzenia tej patologii już w okresie noworodkowym [9, 10]. Rozpoznanie to można ustalić na podstawie badania ultrasonograficznego i badania scyntygraficznego z użyciem technetu. Takashima i wsp. w roku 1995 analizowali czułość badania USG i scyntygrafii oraz obu tych badań wykonanych jednocześnie w okresie noworodkowym celem ustalenia rozpoznania wrodzonej niedoczynności tarczycy. Podali oni, że tylko oba badania wykonane jednocześnie mają wystarczającą wartość diagnostyczną dla ustalenia rozpoznania WNT [44]. W materiale własnym scyntygrafię i/lub usg gruczołu tarczowego wykonano u 61 dzieci. Badania te przeprowadzono u 13 dzieci z hipertyrotropinemią, 16 dzieci z przejściową niedoczynnością tarczycy i u 32 dzieci z wrodzoną niedoczynnością tarczycy. Tylko u 5 dzieci z wrodzoną niedoczynnością tarczycy spośród 47 pacjentów z tym rozpoznaniem potwierdzono atyreozę gruczołu tarczowego na podstawie scyntygrafii wykonanej po ukończeniu drugiego roku życia przez dziecko i po planowym odstawieniu leczenia tyroksyną na 30 dni. U 14 dzieci z wrodzoną niedoczynnością tarczycy rozpoznano zmniejszenie wymiarów gruczołu tarczowego (hipoplazję), u jednego dziecka z tej grupy ektopię gruczołu. Na podstawie wykonanych badań obrazowych w grupie dzieci z wrodzoną niedoczynnością tarczycy dysgenezję gruczołu rozpoznano u 62% pacjentów. W piśmiennictwie opisywany jest większy odsetek dysgenezji w grupie dzieci z wrodzoną niedoczynnością tarczycy. Wynika to prawdopodobnie z faktu odsunięcia w czasie momentu wykonania badań obrazowych, takich jak scyntygrafia gruczołu tarczowego, w naszym ośrodku do czasu ukończenia przez dziecko 2 3 roku życia. Dattani i wsp. szacują występowanie ektopii i hipoplazji rozpatrywanej wspólnie na 42 48%, atyreozy 29 35% wszystkich dzieci z wrodzoną niedoczynnością tarczycy. Według tych autorów pozostały odsetek pacjentów z WNT prezentuje dyshormonogenezę, w której gruczoł tarczowy jest prawidłowo położony i ma prawidłowa wielkość lub rzadziej obserwuje się powiększenie tarczycy (dyshormonogeneza z wolem) [45]. Gentile i wsp. w badaniach przeprowadzonych w populacji dzieci włoskich oceniają częstość występowania ektopii na 60%, aplazji i hipoplazji rozpatrywanej wspólnie na 20% i dyshormonogenezy na 15% [46]. Devos i wsp. opublikowali doniesienie dotyczące 230 dzieci kanadyjskich, w którym na podstawie wykonanego u wszystkich dzieci badania scyntygraficznego ustalili częstość występowania dysgenezji gruczołu tarczowego [47]. W badanej przez autorów kanadyjskich grupie dzieci u 141 pacjentów potwierdzono ektopię gruczołu tarczowego, u 36 atyreozę, u 42 wole z dyshormonogenezą. U 10 dzieci w badaniu scyntygraficznym stwierdzono prawidłowo 30
Petriczko E. i inni Częstość występowania trwałej i przejściowej niedoczynności tarczycy... położony i prawidłowej wielkości gruczoł tarczowy, a u jednego dziecka rzadki przypadek hemiagenezji gruczołu tarczowego [47]. Klett i wsp. podali własne dane dotyczące populacji niemieckiej, gdzie szacują występowanie agenezji jako przyczyny WNT na 22 42% przypadków, ektopii na 35 42% przypadków i dyshormonogenezy z prawidłowo umiejscowionym i prawidłowej wielkości gruczołem na 24 36% [34]. Podobne doniesienie dotyczące populacji dzieci niemieckich opublikowała Gruters ze wsp. Autorka ta stwierdziła, że dysgenezja stanowi przyczynę wrodzonej trwałej niedoczynności tarczycy u 80% dzieci [18]. Pomocne w diagnozowaniu wad anatomicznych gruczołu tarczowego może być badanie ultrasonograficzne, jednak wielu autorów uważa, że mimo iż jest ono całkowicie bezpieczne i możliwe do wykonania w każdych warunkach (nawet podczas stosowania substytucji hormonalnej), z uwagi na techniczną stronę tego badania jest ono mało przydatne w okresie noworodkowym [29, 40, 46]. Natomiast w późniejszym okresie życia dziecka daje bardzo cenne informacje [48]. Podobny do wypracowanego w rodzimym ośrodku schemat postępowania rekomendują Korman i wsp. Podkreślają oni, że badanie scyntygraficzne możliwe jest do wykonania tylko w warunkach podstawowych, to znaczy nie podczas stosowania terapii tyroksynowej [49]. Potrzeba szybkiego włączania leczenia substytucyjnego w przypadkach wrodzonej niedoczynności tarczycy zmusza jednak do odłożenia tego badania na termin późniejszy, kiedy to odstawienie leku na okres 4 6 tygodni nie będzie rzutowało ujemnie na rozwój dziecka [42]. W piśmiennictwie zagranicznym pojawiają się natomiast doniesienia o dużej wartości badania scyntygraficznego gruczołu tarczowego już w okresie noworodkowym, gdy istnieje uzasadnione podejrzenie wrodzonej niedoczynności tarczycy [28, 29, 40, 49]. Sfakianakis i wsp. uzasadniają takie postępowanie względnym bezpieczeństwem tego badania, małym ryzykiem dla noworodka związanym z podaniem izotopu promieniotwórczego technetu i korzyścią wynikającą z wczesnego ustalenia faktu, czy dziecko jest obciążone dysgenezją [28, 50]. Wraz z wprowadzeniem powszechnych badań przesiewowych w kierunku wrodzonej niedoczynności tarczycy dokonał się ogromny postęp, obejmujący nie tylko wczesne wykrywanie schorzenia i prewencję upośledzenia intelektualnego dzieci nim obciążonych [51, 52]. Dzięki tym badaniom pogłębieniu ulega również nasza wiedza na temat przejściowych zaburzeń czynności tarczycy, czynników je wywołujących i sposobu ich leczenia. Wnioski 1. Częstość występowania noworodkowych zaburzeń czynności tarczycy na terenie Pomorza Zachodniego w okresie 1 I 1992 31 XII 2001 była zbliżona do częstości podawanych na terenie Polski południowej i środkowej oraz w krajach Europy Zachodniej. PIŚMIENNICTWO/REFERENCES [1] Delange F.: Neonatal Screening for congenital hypothyroidism: Results and Perspectives. Horm. Res., 1997:(48), 51 61. [2] Fisher D.A., Dussault J.H., Foley T.P. et al.: Screening for congenital hypothyroidism: results of screening one million North American infants. J. Pediatr., 1979:94, 700. [3] Illig R., Torresani T.: Swiss experience with neonatal screening for congenital hypothyroidism by TSH radioimmunoassay in dried blood. Radioimmunoassay of Hormones, Proteins, and Enzymes International Congress. Preceedings of the International Symposium, 1980: Exc Med 1945:6. [4] Wieja E., Jerzykowska M.: Organizacja masowych badań przesiewowych wrodzonej niedoczynności tarczycy u noworodków. Pediatr. Prakt., 1996:4, 345 353. [5] Klein A.H., Meltzer S., Kenney F.N.: Improved diagnosis of congenital hypothyroidism treated before age 3 months. J. Pediatr., 1972:81, 912 915. [6] Raiti S., Newns G.A.: Cretinism: Early diagnosis and its relation to mental prognosis. Arch. Dis. Child, 1971:46, 692 694. [7] Jacobsen B.B., Brandt N.J.: Congenital hypothyroidism in Denmark. Arch. Dis. Child, 1981:56, 134 136. [8] Auger I.E., Bellisario R., Koerner-Rabatoy S., Lawrence Ch.E.: Identification and characterization of two groups of congenital hypothyroid infants: implications for newborn screening. Early Hum. Devel., 1997:47, 235 245. [9] Lazarus J.H.: Congenital hypothyroidism. Arch. Dis. Child, 2005:90, 112 113. [10] Ray M., Muir T.M., Murray G.D. et al.: Audit of screening programme for congenital hypothyroidism in Scotland 1979 1993. Arch. Dis. Child, 1997:76, 411 415. 31
Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 5/2006;4(17):23-33 [11] Rybakowa M., Tylek D., Ratajczak R.: Masowe badania przesiewowe noworodków jako metoda wczesnej diagnostyki wrodzonej niedomogi tarczycy oraz monitorowania profilaktyki jodowej w terenie endemii wola. Klinika, 1993:2, 46 48. [12] Rybakowa M.: Niedoczynność tarczycy u dzieci dawniej i dziś. Med. Prakt., 1997:3, 12 18. [13] Schoen E.J., Weber P.M.: Proposed Classification of Congenital Primary Hypothyroidism. Clin. Pediatr., 1990:12, 731 732. [14] Rose S.R., Brown R.S.: Update of Newborn Screening and Therapy for Congenital Hypothyroidism. Pediatrics, 2006:117, 2290 2303. [15] Altman D.G.: Statystyka w praktyce lekarskiej. PWN, Warszawa 1997. [16] Braverman L.E., Utiger R.D.: The Thyroid. J. B. Lippincott Company, Philadelphia 1991. [17] De Groot L.J., Larsen P.R., Hennemann G.: The thyroid and its diseases, Churchill Livingstone, New York 1996. [18] Gruters A., Krude H., Biebermann H. et al.: Alterations of neonatal thyroid function. Acta Paediatr., 1999:428, 17 22. [19] Oerbeck B., Sundet K., Kase BF. et al.: Congenital Hypothyroidism: Influence of Disease Severity and L-Thyroxine Treatment on Intellectual, Motor, and School-Associated Outcomes in Young Adults. Pediatrics, 2003:112, 923 930. [20] Gu X.F., Chen R.G.: Current status of neonatal screening in China. J. Med. Screen, 1999:6, 186 187. [21] Ołtarzewski M.: Populacyjne badania przesiewowe noworodków w Polsce. Pediatr. Pol., 1997:6, 85 91. [22] Ratajczak R.: Zalecenia do programu badań przesiewowych wrodzonej niedoczynności tarczycy w Polsce. Med. Prakt., 1997:3, 19 21. [23] Rybakowa M., Tylek D., Ratajczak R.: Metody prowadzenia masowych badań przesiewowych WNT u noworodków na podstawie siedmioletnich doświadczeń. Prz. Pediatr., 1992:4, 411 414. [24] Kozioł H., Petriczko E., Tustanowski S.: Wstępne wyniki badań przesiewowych wrodzonej niedoczynności tarczycy u noworodków w regionie Pomorza Zachodniego. Prz. Pediatr., 1997:4, 331 334. [25] Kaiserman I., Maytal A., Siebner R. et al.: Effects of immigration on the incidence of congenital hypothyroidism. Eur. J. Endocrinol., 1997:137, 356 359. [26] Law W.Y., Bradley D.M., Lazarus J.H. et al.: Congenital hypothyroidism in Wales (1982 1993): demographic features, clinical presentation and effects on early neurodevelopment. Clin. Endocrinol., 1998:48, 201 207. [27] Vela M., Gamboa, Loera-Luna A., Aguirre E. et al.: Neonatal screening for congenital hypothyroidism in Mexico: experience, obstacles, and strategies. J. Med. Screen, 1999:6, 77 79. [28] Yoshimura R., Kodama S., Nakamura H.: Classification of congenital hypothyroidism based on scintigraphy, ultrasonography and the serum thyroglobulin level. Kobe J. Med. Sci, 1995:4, 71 82. [29] Majeed-Saidan M.A., Joyce B., Khan M. et al.: Congenital hypothyroidism: The Riyadh Military Hospital experience. Clin. Endocrinol., 1993: 38, 191 195. [30] Al-Jurayyan N.A.M., Al-Herbish A.S., El-Desouki M. et al.: Congenital Anomalies in infants with congenital Hypothyroidism: Is it coincidental or an associated finding? Hum. Hered., 1997:47, 33 37. [31] Yordam N., Calikoglu A.S., Kandemir N. et al.: Screening for congenital hypothyroidism in Turkey. Eur. J. Pediatr., 1995:154, 614 616. [32] Elvers L.H., Loeber J.G.: The need for standardized bloodspot TSH-calibrators in congenital hypothyroidism screening. Early Hum. Devel., 1996:45, 179 190. [33] Jirkalova V., Cap J., Strakova H., Pribysova J. et al.: Immunoradiometric and luminescence Immunoenzymometric Assay of human thyrotropin from dried blood spots for screening of neonatal hypothyroidism. Eur. J. Clin. Chem. Clin. Biochem., 1996: 34, 823 827. [34] Klett M.: Epidemiology of congenital hypothyroidism. Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes, 1997:105, 19 23. [35] Rybakowa M., Tylek D., Ratajczak R.: Organizacja i wyniki masowych badań przesiewowych wrodzonej niedomogi tarczycy u noworodków w województwie miejskim krakowskim. Polish J. Endocrinol., 1989:40, 171 179. [36] Ratajczak R., Rybakowa M., Tylek D.: Zaburzenia czynności tarczycy u noworodków i niemowląt w regionie niedoboru jodu. Prz. Lek., 1991:48, 358 360. [37] Gembicki M., Łącka K., Krysińska I. et al.: Preliminary results of neonatal screening for the early detection of congenital hypothyroidism in Poznań. Endokrynol. Pol., 1994:45, 361 367. [38] Jerzykowska M., Wieja E.: Wyniki badań przesiewowych w kierunku wrodzonej niedoczynności tarczycy u noworodków Wielkopolsce. Pediatr. Prakt., 1996:4, 355 365. [39] Weber G., Vigone M.C., Rapa A. et al.: Neonatal transient hypothyroidism: aetiological study. Arch. Dis. Fetal Neonatal., 1998:79, 70 72. [40] Gruters A., Lisenkotter K.P., Zapico M. et al.: Results of the screening program for congenital hypothyroidism in Berlin (1978 1995) Endocrinol. Diabetol., 1997:105, 27 31. 32
Petriczko E. i inni Częstość występowania trwałej i przejściowej niedoczynności tarczycy... [41] Delange F.: Neonatal thyroid screening as a monitoring tool the control of iodine deficiency. Acta Paediatr., 1999:432, 21 24. [42] Niedziela M., Fichna P.: Noworodek matki z chorobą tarczycy. Pediatr. Prakt., 1996:4, 413 427. [43] Bahwere P., Haumont D., Delange F.: Congenital hypothyroidism and neonatal withdrawal syndrome. Eur. J. Pediatr., 1996: 155, 937 938. [44] Takashima S., Nomura N., Tanaka H. et al.: Congenital Hypothyroidism: Assessment with ultrasound. Am. J. Neuroradiol., 1995:16, 1117 1123. [45] Dattani M., Brok C.G.: Outcomes of neonatal screening for congenital hypothyroidism. Curr. Opin. Pediatr., 1996:8, 389 395. [46] Gentile F., Aloj S.M.: Congenital hypothyroidism: etiology and pathogenesis. Ann Ist Super Sanita, 1994:3, 299 308. [47] Devos H., Rodd C., Gagne et al.: A search for the possible molecular mechanismus of thyroid dysgenesis: sex ratios and associated malformations. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1999:84, 2502 2506. [48] Schoen E.J., Clapp W., To T.T. et al.: The Key Role of Newborn Thyroid Scintigraphy With Isotopic Iodide ( 123 I) in Defining and Managing Congenital Hypothyroidism. Pediatrics, 2004:114, 683 688. [49] Korman E.: Niedoczynność tarczycy: Obraz kliniczny i leczenie. Pediatr. Prakt., 1996:4, 323 344. [50] Sfakianakis G., Ezuddin S.H., Sanchez E. et al.: Pertechnetate scintigraphy in primary congenital hypothyroidism. J. Nucl. Med., 1999: 40, 799 804. [51] Olivieri A., Stazi M.A., Mastroiacovo P. et al.: A Population-Based Study on the Frequency of Additional Congenital Malformations in Infants with Congenital Hypothyroidism: Data from the Italian Registry for Congenital Hypothyroidism (1991 1998). J. Clin. Endocrinol. Metab., 2002:87, 557 562. [52] Oerbeck B., Sundet K., Kase BF. et al.: Congenital hypothyroidism: no adverse effects of high dose thyroxine treatment on adult memory, attention, and behaviour. Arch. Dis. Child, 2005:90, 132 137. 33