Częstochowa, dnia.... Starostwo Powiatowe w Częstochowie ul. Jana III Sobieskiego 9, 42-217 Częstochowa Wniosek w sprawie wydania zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie przetwarzania odpadów Podstawa prawna: art. 41 ust. 1, ust. 2, ust. 3 pkt 2) oraz art. 42 ust. 2, ust. 3, ust. 4 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach /Dz. U. 2013 r., poz. 21/. 1. Nazwa firmy i adres... NIP:. REGON: 2. Wyszczególnienie rodzajów odpadów przewidzianych do przetwarzania: 3. Określenie masy odpadów poszczególnych rodzajów poddawanych przetwarzaniu i powstających w wyniku przetwarzania w okresie roku: 4. Oznaczenie miejsca przetwarzania odpadów: 5. Wskazanie miejsca i sposobu magazynowania oraz rodzaju magazynowanych odpadów: Strona 1 z 5
6. Szczegółowy opis stosowanej metody lub metod przetwarzania odpadów w tym wskazanie procesu przetwarzania zgodnie z załącznikami nr 1 i 2 do Ustawy oraz opis, procesu technologicznego z podaniem rocznej mocy przerobowej instalacji lub urządzenia a w uzasadnionych przypadkach także godzinowej mocy przerobowej:... 7. Przedstawienie możliwości technicznych i organizacyjnych pozwalających należycie wykonywać działalność w zakresie przetwarzania, ze szczególnym uwzględnieniem kwalifikacji zawodowych lub przeszkolenia pracowników oraz liczby i jakości posiadanych instalacji i urządzeń odpowiadających wymaganiom ochrony środowiska:................................. Strona 2 z 5
8. Oznaczenie przewidywanego okresu wykonywania działalności w zakresie przetwarzania odpadów:...... 9. Opis czynności podejmowanych w ramach monitorowania i kontroli działalności objętej zezwoleniem: 10. Opis czynności, które zostaną podjęte w przypadku zakończenia działalności objętej zezwoleniem i związanej z tym ochrony terenu, na którym działalność ta była prowadzona: 11. Określenie minimalnej i maksymalnej ilości odpadów niebezpiecznych i ich najniższej i najwyższej wartości kalorycznej oraz maksymalnej zawartości zanieczyszczeń, w szczególności PCB, pentachlorofenolu (PCP), chloru, fluoru, siarki i metali ciężkich w przypadku zezwoleń dotyczących instalacji do termicznego przekształcenia odpadów: 12. Informacje, o których mowa w art.95 ust. 9 Ustawy o odpadach z dnia 14.12.2012r w przypadku zezwoleń na przetwarzanie zakaźnych odpadów medycznych lub zakaźnych odpadów weterynaryjnych dotyczących unieszkodliwiania tych odpadów: Strona 3 z 5
13. Informacje, o których mowa w art.98 ust. 1 Ustawy o odpadach z dnia 14.12.2012r w przypadku zezwoleń na przetwarzanie dotyczących unieszkodliwiania odpadów pochodzących z procesów wytwarzania dwutlenku tytanu oraz z przetwarzania tych odpadów przez ich składowanie do ustalenia zagrożeń, jakie te odpady mogą powodować dla życia lub zdrowia ludzi oraz dla środowiska: 14. Informacje wymagane na podstawie odrębnych przepisów: Podpis, pieczątka Załączniki 1 egz wniosku: 1. Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach, o której mowa w art. 71 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko, o ile jest wymagana. 2. Wpis do ewidencji działalności gospodarczej. 3. Plan sytuacyjny z zaznaczonymi miejscami magazynowania odpadów. 4. Dokument (oryginał lub uwierzytelniona kopia) o tytule prawnym do terenu, na którym przetwarzane będą odpady. 5. Do wniosku o zezwolenie na przetwarzanie odpadów przez termiczne przekształcanie odpadów lub składowanie odpadów dołącza się świadectwo stwierdzające kwalifikacje kierownika odpowiednio spalarni lub współspalarni albo składowiska odpadów w zakresie gospodarowania odpadami, odpowiednie do prowadzonych procesów przetwarzania odpadów. 6. Do wniosku o zezwolenie na przetwarzanie zakaźnych odpadów medycznych i zakaźnych odpadów weterynaryjnych dotyczących unieszkodliwiania tych odpadów dołącza się dokumenty, o których mowa w Art.95 ust.10. 7. Opłata skarbowa za zezwolenie wynosi 616 zł zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej /Dz. U. Nr 225, poz. 1635/. Obowiązek zapłaty opłaty skarbowej powstaje z chwilą złożenia wniosku o wydanie zezwolenia. Zapłaty opłaty skarbowej dokonuje się gotówką w kasie organu podatkowego tj. w kasie Starostwa Powiatowego. Opłaty można dokonywać również bezgotówkowo na rachunek właściwego organu podatkowego tj. Urząd Miasta Częstochowy Nr konta 49 1050 1142 1000 0022 8000 2367 Wszelkie dokumenty przedłożone w formie kserokopii winny być potwierdzone za zgodność z oryginałem. Strona 4 z 5
Załącznik Nr 1 do ustawy o odpadach NIEWYCZERPUJĄCY WYKAZ PROCESÓW ODZYSKU R1 Wykorzystanie głównie jako paliwa lub innego środka wytwarzania energii R2 Odzysk/regeneracja rozpuszczalników R3 Recykling lub odzysk substancji organicznych, które nie są stosowane jako rozpuszczalniki (w tym: kompostowanie i inne biologiczne procesy przekształcania) R4 Recykling lub odzysk metali i związków metali R5 Recykling lub odzysk innych materiałów nieorganicznych R6 Regeneracja kwasów lub zasad R7 Odzysk składników stosowanych do redukcji zanieczyszczeń R 8 Odzysk składników z katalizatorów R9 Powtórna rafinacja lub inne sposoby ponownego użycia olejów R10 Obróbka na powierzchni ziemi przynosząca korzyści dla rolnictwa lub poprawę stanu środowiska R11 Wykorzystywanie odpadów uzyskanych w wyniku któregokolwiek z procesów wymienionych w pozycji R1-R10 R12 Wymiana odpadów w celu poddania któremukolwiek z procesów wymienionych w pozycji R1 R11 R13 Magazynowanie odpadów poprzedzające którykolwiek z procesów wymienionych w pozycji R1 R12 (z wyjątkiem wstępnego magazynowania u wytwórcy odpadów) Załącznik Nr 2 do ustawy o odpadach NIEWYCZERPUJĄCY WYKAZ PROCESÓW UNIESZKODLIWIANIA D1 Składowanie w gruncie lub na powierzchni ziemi (np. składowiska itp.) D2 Przetwarzanie w glebie i ziemi (np. biodegradacja odpadów płynnych lub szlamów w glebie i ziemi itd.) D3 Głębokie zatłaczanie (np. zatłaczanie odpadów w postaci umożliwiającej pompowanie do odwiertów, wysadów solnych lub naturalnie powstających komór itd.) D4 Retencja powierzchnia (np. umieszczanie odpadów ciekłych i szlamów w dołach, na poletkach osadowych lub lagunach itd.) D5 Składowanie na składowiskach w sposób celowo zaprojektowany (np. umieszczanie w uszczelnionych oddzielnych komorach, przykrytych i izolowanych od siebie wzajemnie i od środowiska itd.) D6 Odprowadzanie do wód z wyjątkiem mórz i oceanów D7 Odprowadzanie do mórz i oceanów, w tym lokowanie na dnie mórz D8 Obróbka biologiczna, niewymieniona w innej pozycji niniejszego załącznika, w wyniku której powstają ostateczne związki lub mieszaniny, które są unieszkodliwiane za pomocą któregokolwiek spośród procesów wymienionych w pozycjach D1 D12 D9 Obróbka fizyczno-chemiczna niewymieniona w innej pozycji niniejszego załącznika, w wyniku której powstają ostateczne związki lub mieszaniny unieszkodliwiane za pomocą któregokolwiek spośród procesów wymienionych w pozycjach D1 D12 (np. odparowanie, suszenie, kalcynacja itp.) D10 Przekształcanie termiczne na lądzie D11 Przekształcanie termiczne na morzu (*) D12 Trwałe składowanie (np. umieszczanie pojemników w kopalniach itd.) D13 Sporządzania mieszanki lub mieszanie przed poddaniem odpadów któremukolwiek z procesów wymienionych w pozycjach D1 D12 D14 Przepakowywanie przed poddaniem któremukolwiek z procesów wymienionych w pozycjach D1 D13 D15 Magazynowanie poprzedzające którykolwiek z procesów wymienionych w pozycjach D1 D14 (z wyjątkiem wstępnego magazynowania u wytwórcy odpadów) *Ten proces jest zabroniony na mocy przepisów UE i konwencji międzynarodowych Strona 5 z 5