Regulamin rekrutacji i uczestnictwa Beneficjentów Ostatecznych w projekcie. Gimnazjum a co dalej? Zadanie 5- Chcę się doskonalić

Podobne dokumenty
Regulamin rekrutacji i uczestnictwa Beneficjentów Ostatecznych w projekcie Gimnazjum i co dalej Zadanie 3 - Magia matematyki w przyrodzie

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa Beneficjentów Ostatecznych w projekcie Gimnazjum a co dalej? Zadanie 7- szkolenia nauczycieli

Formularz zgłoszeniowy do projektu Naukowe Przedszkole w Kielcach

Formularz zgłoszeniowy ucznia do projektu Kompetencje Kluczowe w Szkole w Sadowiu

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego

Formularz zgłoszeniowy nauczyciela do projektu Kompetencje Kluczowe w Szkole w Sadowiu

DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE

DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE Kluczowe zawody - drogą do sukcesu!

Formularz zgłoszeniowy ucznia do projektu Gimnazjum w Bodzentynie szkoła z pasją

DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE Dzieciaki.pl super Przedszkole dla super Dzieciaków

Myślę, tworzę, działam świadomy młody Europejczyk UCZEŃ/UCZENNICA

Formularz zgłoszeniowy ucznia do projektu Szkoła - misja przyszłość DANE PERSONALNE

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

Adres zamieszkania nauczyciela

Wsparcie uczniów i nauczycieli szkół podstawowych Gminy Wałcz w ramach Kontraktu Samorządowego UCZEŃ/UCZENNICA

Deklaracja uczestnictwa w projekcie Sukces zaczyna się w przedszkolu nr projektu: RPWM /16

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

1. Imię (imiona) 2. Nazwisko 3. PESEL. 4. Data urodzenia

Formularz zgłoszeniowy do projektu Mama i Tata idą do pracy

Załącznik nr 3 Deklaracja/oświadczenie o uczestnictwie w projekcie DEKLARACJA - OŚWIADCZENIE O UCZESTNICTWIE W PROJEKCIE

Dane podstawowe uczestnika/czki Imię/imiona:

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE (uczeń)

KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Kompleksowy program rozwojowy Zespołu Szkół Specjalnych w Augustowie Nr WND-RPPD

Formularz zgłoszeniowy nauczyciela do projektu Klucz do lepszej edukacji wsparcie szkół podstawowych w gminie Bodzentyn

DEKLARACJA UDZIAŁU PROJEKCIE OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Kompleksowy program rozwojowy Zespołu Szkół Specjalnych w Augustowie Nr WND-RPPD

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

KARTA ZGŁOSZENIA dziecka do projektu pn. Przygody Przedszkolaków, nr projektu: RPSW /17.

Formularz zgłoszeniowy ucznia do projektu Klucz do lepszej edukacji wsparcie szkół podstawowych w gminie Bodzentyn

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA INDYWIDUALNEGO w ramach projektu Myślę, tworzę, działam świadomy młody Europejczyk.

FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W PROJEKCIE DLA UCZNIÓW

Dane podstawowe uczestnika/czki Imię/imiona:

4 Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt: 10.3 Doskonalenie zawodowe

FORMULARZ UCZESTNICTWA UCZNIA W PROJEKCIE. chłopiec PESEL UCZNIA

I. Dane uczestnika projektu- Nauczyciel

3 Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt: X "Edukacja dla rozwoju regionu"

FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W PROJEKCIE - nauczyciel

Projekt 50+ Aktywna na rynku pracy

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU pn. Nowe miejsca edukacji przedszkolnej w Gminie Warta DANE UCZESTNIKA. Podstawowe

Karta zgłoszenia ucznia do projektu. Proszę o przyjęcie...ur... (imię i nazwisko ucznia) (data urodzenia)

Załącznik nr 6: Informacja o zakresie danych osobowych przetwarzanych w Centralnym Systemie Teleinformatycznym SL 2014

FORMULARZ UCZESTNIKA PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU PRZYJAZNE PRZEDSZKOLE W LUBIENI

Adnotacje osoby przyjmującej zgłoszenie: Data: Numer zgłoszenia: Wynik rekrutacji: pozytywny negatywny

DANE UCZESTNIKA PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Uniwersytet NIEpotworny

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. pn. Nowe miejsca edukacji przedszkolnej w Gminie Warta DANE UCZESTNIKA. DANE KONTAKTOWE i ADRES ZAMIESZKANIA

KARTA REKRUTACYJNA DO PRZEDSZKOLA W RAMACH PROJEKTU JĘZYKOWA AKADEMIA PRZEDSZKOLAKA I. Dane dziecka: Chłopiec/Dziewczyna*

Potwierdzenie przyjęcia dokumentów rekrutacyjnych (wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie) Data przyjęcia dokumentów i podpis osoby przyjmującej

Województwo Pomorskie Urząd Marszałkowski Województwa Pomorskiego

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w PROJEKCIE Inwestycja w kształcenie zawodowe inwestycją w przyszłość! RPZP K028/18-00

(należy wypełnić wyłącznie niebieskim kolorem) Imię i nazwisko nauczyciela legitymujący(a) się dowodem tożsamości: rodzaj / seria / numer:.

Przygody z nauką program rozwojowy dla szkół z Gminy Tczew

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn. Nowe miejsca w żłobku Baby World w Skarżysku-Kamienna nr umowy: RPSW

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Tytuł projektu: Nowoczesne kursy technologii wytwarzania odzieży w przemyśle mody dostosowane do. 2 Nr umowy: RPMA

Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w projekcie Mój powiat - uczy, dokształca, rozwija FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Deklaracja przystąpienia uczącego się do projektu Tabletowa

Deklaracja uczestnictwa w projekcie Aktywizacja? Podejmuję wyzwanie! Oświadczam, że spełniam kryteria uczestnictwa w projekcie tj.

Zakres udzielanego wsparcia

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Ja,... (Imię i nazwisko) zam... (adres zamieszkania: miejscowość, ulica, numer domu/mieszkania, kod) numer PESEL.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu w ramach działania RPO nr 8.5 p.n. Poprawa jakości kształcenia oraz dostosowanie nauczania do potrzeb rynku pracy

Karta zgłoszenia i udziału

Euro-Konsult Sp. z o.o. ul. Namysłowska 8, pok Wrocław worclaw@euro-konsult.pl

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WRAZ Z ZAKRESEM DANYCH OSOBOWYCH POWIERZONYCH DO ICH PRZETWARZANIA

ANKIETA REKRUTACYJNA

REGULAMIN UCZESTNICTWA W PROJEKCIE MATEMATYKA KRÓLOWĄ NAUK

Formularz zgłoszeniowy nauczyciela / nauczycielki do projektu Kompetencje Cyfrowe w Gminie Ożarów - Szkoła Podstawowa w Janowicach

DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZNIA/UCZENNICY W PROJEKCIE

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Ja,... (Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna dziecka)

REGULAMIN UDZIAŁU NAUCZYCIELI W PROJEKCIE

Cel projektu: Zasady ogólne. Zasady rekrutacji uczestników

Załącznik nr 1 Formularz rekrutacyjny na następujący termin szkolenia: 2018 r.

REGULAMIN REKRUTACYJNY do projektu Poprawa osiągnięć edukacyjnych uczniów Publicznego Gimnazjum w Zbójnie

Dane podstawowe uczestnika/czki Imię/imiona:

Ja niżej podpisany/a deklaruję swój udział (imię i nazwisko, nr PESEL)

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY / UCZEŃ

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU. W związku z przystąpieniem do Projektu pn. Rozwio skrzydła kariery oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:

Projekt Zintegrowany Program Rozwoju Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie - nr POWR Z232/17 Załącznik 3 ZAKRES DANYCH DO SL2014.

Formularz zgłoszeniowy do udziału w projekcie

DEKLARACJA WYRAŻAJĄCA CHĘĆ UDZIAŁU W PROJEKCIE W CHARAKTERZE BENEFICJENTA

Powiat Chrzanowski. (imię i nazwisko) Zamieszkała(y)... (adres zameldowania)

1. Dane uczestnika projektu:

FORMULARZ REKRUTACYJNY udziału w Projekcie Lokomotywa niepubliczny żłobek we Wrocławiu


Regulamin rekrutacji uczestników i uczestnictwa w projekcie

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU DZIECKO. pn. Fabryka mądrości kreda i tablica do lamusa program rozwoju szkolnictwa w gminie Chodzież

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU DZIECKO. pn. Fabryka mądrości kreda i tablica do lamusa program rozwoju szkolnictwa w gminie Chodzież

podstawowe gimnazjalne ...

Karta zgłoszenia dziecka na zajęcia w ramach projektu My również potrafimy.

Mój zawód moja przyszłość projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego RPLD


Regulamin uczestnictwa w projekcie pn: Magiczny angielski w szkole - Nr WND- Informacje o projekcie

Formularz danych osobowych uczestnika biorącego udział w projektach realizowanych w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki

Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie

Transkrypt:

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa Beneficjentów Ostatecznych w projekcie Gimnazjum a co dalej? Zadanie 5- Chcę się doskonalić 1 1. Cel projektu: Wspieranie rozwoju zainteresowań uczniów uzdolnionych oraz wyrównanie szans edukacyjnych w zakresie kompetencji kluczowych uczniów klas I-II gimnazjów prowadzonych przez Gminę Chęciny. 2. Cel szczegółowy Priorytetu Inwestycyjnego: Podniesienie kompetencji kluczowych uczniów (w tym uczniów ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi) na każdym etapie edukacji ogólnej, w tym podstawowej, gimnazjalnej i ponadgimnazjalnej w kontekście potrzeb rynku. 2 Postanowienia ogólne Projekt pt.: Gimnazjum a co dalej? jest realizowany przez Gminę Chęciny na podstawie umowy RPSW.0803.04-26-0015/16-00 o dofinansowanie projektu zawartej z Marszałkiem Województwa Świętokrzyskiego, w ramach działania RPSW.08.03.04 Zwiększenie dostępu do wysokiej jakości edukacji przedszkolnej oraz kształcenia podstawowego, gimnazjalnego i ponadgimnazjalnego, Poddziałanie 8.3.4 Rozwój szkolnictwa ponadpodstawowego w budowaniu kompetencji kluczowych. 3 Słownik pojęć Wyjaśnienie pojęć użytych w Regulaminie: BO Beneficjent Ostateczny / uczestnik projektu - uczeń gimnazjum zakwalifikowany do udziału w Projekcie Beneficjent Realizator Projektu Gmina Chęciny Projekt Gimnazjum a co dalej? Biuro Projektu budynek Urzędu Gminy i Miasta w Chęcinach Regulamin regulamin rekrutacji uczestnictwa w Projekcie. 4 Warunki uczestnictwa w projekcie W okresie realizacji projektu tj. 06.12.2016 31.07.2017 warunkiem przyjęcia ucznia/nauczyciela do projektu jest spełnianie przez niego następujących kryteriów: - jest uczniem klasy I lub II Gimnazjum nr 2 w Chęcinach; - posiada orzeczenie o niepełnosprawności lub opinię/orzeczenie z poradni specjalistycznych;

- jest osobą fizyczną, która uczy się, pracuje lub zamieszkuje na obszarze województwa świętokrzyskiego w rozumieniu przepisów Kodeksu Cywilnego. 5 Zasady rekrutacji 1. Rekrutacja Uczestników odbywać się będzie na zasadach określonych w niniejszym regulaminie. 2. Wymagane jest wypełnienie i złożenie przez kandydata/kę dokumentów rekrutacyjnych stanowiących załączniki do niniejszego Regulaminu; 3. Decyzję o zakwalifikowaniu do projektu podejmuje Komisja Rekrutacyjna. 4. Złożone Formularze są gromadzone w rejestrze wg alfabetu. 5. Do udziału w projekcie w zadaniu 5. Chcę się doskonalić preferowani są uczniowie ze specjalnymi potrzebami, niepełnosprawnościami, którzy posiadają opinie lub orzeczenia z poradni specjalistycznych. 6. Pierwszeństwo do udziału w projekcie będą mieli uczniowie z orzeczeniem o niepełnosprawności. 7. Aby zapewnić równość szans kobiet i mężczyzn, proces rekrutacji będzie prowadzony do wyczerpania miejsc przewidzianych osobno dla kobiet i mężczyzn. 8. O zakwalifikowaniu do uczestnictwa w projekcie decyduje uzyskana liczba punktów, przy równej ilości punktów decyduje kolejność zgłoszeń. 9. W przypadku zgłaszania się do udziału w zadaniu większej niż zakładano liczby chętnych zostanie utworzona lista osób rezerwowych, wykorzystywana w przypadku rezygnacji osób wcześniej zakwalifikowanych. 10. Wzór Deklaracji uczestnictwa w projekcie wraz z załącznikami do pobrania: w sekretariacie szkoły, w Biurze Projektu: Urząd Gminy i Miasta w Chęcinach, oraz na stronach internetowych: www.zsowolica.checiny.pl, zsocheciny.szkolnastrona.pl, www.checiny.pl 11. Odrzucane będą osoby, które: - złożą deklarację uczestnictwa na innym niż określony w zał. 1 wzorze, - złożą niekompletne lub nieprawidłowe załączniki, - nieczytelnie wypełnią dokumenty zgłoszeniowe. 12. Podczas naboru zachowana zostanie zasada równych szans dostępu, w tym równość płci. 13. Osoby zakwalifikowane do projektu zostaną powiadomione osobiście przez powołanych koordynatorów szkolnych. 14. Dokumentację rekrutacyjną uczestnik składa do:17.01.2017 r. 6 Uprawnienia i obowiązki Uczestnika projektu 1. Uczestnik projektu jest uprawniony do nieodpłatnego udziału w projekcie: Gimnazjum a co dalej? 2. Uczestnik projektu zobowiązany jest do rzetelnego uczestnictwa w działaniach przewidzianych w ramach projektu.

3. Realizator projektu dopuszcza usprawiedliwione nieobecności uczestnika spowodowane chorobą lub ważnymi sytuacjami losowymi. Usprawiedliwienie wymaga telefonicznego oraz pisemnego zawiadomienia przez rodzica/opiekuna o przyczynach nieobecności. 4. Liczba nieobecności w trakcie projektu nie może przekroczyć 20 % godzin realizowanych w ramach zadania. 7 Zasady monitoringu i kontroli 1. Uczestnik Projektu oraz rodzic/opiekun składa oświadczenie, wyrażając własnoręcznym podpisem zgodę na udostępnianie i przetwarzanie danych osobowych, zgodnie ze wzorem stanowiącym załącznik nr 4 do niniejszego Regulaminu.. 2. Dane osobowe, o których mowa w ust. 1, przetwarzane będą w celu umożliwienia monitoringu, kontroli i ewaluacji Projektu. 8 Zasady rezygnacji z uczestnictwa w projekcie 1. Realizator projektu zastrzega sobie prawo skreślenia Beneficjenta Ostatecznego z listy uczestników projektu w przypadku nieobecności przekraczającej 20% zajęć zgodnie 6 w ust.4. 2. W przypadku rezygnacji lub skreślenia Beneficjenta Ostatecznego z listy osób zakwalifikowanych do projektu jego miejsce zajmie pierwsza osoba z listy rezerwowej. 3. Przed upływem 20 % zajęć, z których uczestnik projektu objęty jest wsparciem, Beneficjent może zrezygnować z uczestnictwa w projekcie jedynie z przyczyn uzasadnionych, a po upływie 20 % zajęć wyłącznie wskutek zdarzeń losowych lub choroby powyżej jednego miesiąca. W przypadku rezygnacji BO z udziału w zajęciach rodzic/opiekun prawny Beneficjenta Ostatecznego zobowiązany jest wypełnić oświadczenie o rezygnacji z udziału w projekcie oraz zwrócić otrzymane materiały dydaktyczne. 9 Postanowienia końcowe 1. Uczestnik Projektu zobowiązany jest do przestrzegania i stosowania postanowień niniejszego Regulaminu. 2. W sprawach nieuregulowanych niniejszym Regulaminem zastosowanie mają odpowiednie reguły i zasady wynikające z Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego, a także przepisy wynikające z właściwych aktów prawa wspólnotowego i polskiego, w szczególności ustawy o ochronie danych osobowych. 3. Regulamin obowiązuje od dnia 10 stycznia 2017 r. do końca realizacji Projektu, do dnia 31 lipca 2017 r. 4. Gmina Chęciny zastrzega sobie prawo do zmiany Regulaminu bądź wprowadzenia dodatkowych postanowień w sytuacji zmian wytycznych, warunków realizacji Projektu lub dokumentów programowych. 5. Zmiana treści Regulaminu nastąpi poprzez wprowadzenie nowego Regulaminu.

6. Integralną częścią Regulaminu są załączniki: - Załącznik nr 1 Oświadczenie uczestnika - Załącznik nr 2 - Deklaracja uczestnictwa w projekcie; - Załącznik nr 3 Kwestionariusz osobowy Uczestnika Projektu; - Załącznik nr 4 - Oświadczenie uczestnika projektu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych; - Załącznik nr 5- Oświadczenie uczestnika projektu potwierdzające miejsce zamieszkania; - Załącznik nr 6 - Zgoda rodzica/opiekuna prawnego na udział ucznia w projekcie. Chęciny dnia.. (osoba zatwierdzająca)

Oświadczenie uczestnika Załącznik nr 1 Ja, niżej podpisany/a..., zamieszkały/a...pesel..., zgłaszam swój udział w projekcie pt. Gimnazjum a co dalej? który jest realizowany przez Gminę Chęciny na podstawie umowy RPSW.0803.04-26-0015/16-00 o dofinansowanie projektu zawartej z Marszałkiem Województwa Świętokrzyskiego, w ramach działania RPSW.08.03.04 Zwiększenie dostępu do wysokiej jakości edukacji przedszkolnej oraz kształcenia podstawowego, gimnazjalnego i ponadgimnazjalnego, Poddziałanie 8.3.4 Rozwój szkolnictwa ponadpodstawowego w budowaniu kompetencji kluczowych 1. Oświadczam, że jestem uczniem/uczennicą klasy 1/ klasy 2 Gimnazjum nr 1 w Chęcinach 2. Oświadczam, iż spełniam następujące kryteria kwalifikowalności uprawniające mnie do udziału w projekcie pt. Gimnazjum a co dalej? w zadaniu 5 Chcę się doskonalić. a) Posiadam: - orzeczenie / opinię z poradni psychologiczno-pedagogicznej - orzeczenie o niepełnosprawności. 3. Zobowiązuję się do regularnego uczęszczania na zajęcia oraz przestrzegania regulaminu uczestnika. Podpis uczestnika Oświadczenie rodzica/opiekuna prawnego uczestnika projektu Ja, niżej podpisany/a... (imię i nazwisko) wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego syna/córki w zajęciach pozalekcyjnych w ramach projektu pt. Gimnazjum a co dalej? realizowanego przez Gminę Chęciny oraz zapewnię mojemu dziecku dowóz i odwóz na zajęcia. Podpis rodzica/opiekuna prawnego x niepotrzebne skreślić

Załącznik nr 2 Deklaracja uczestnictwa w projekcie Tytuł projektu: Gimnazjum a co dalej? Nr projektu: RPSW.08.03.04-26-015/16 Realizowany przez: Gminę Chęciny Miejsce realizacji: Gmina Chęciny Ja, niżej podpisany/a.. deklaruję udział w projekcie pn. Gimnazjum a co dalej?, współfinansowanym w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata 2014-2020 w okresie od 01.10.2016r. do 31.06.2017 r. i oświadczam, że: I. Zapoznałam/em się z Regulaminem uczestnictwa w projekcie Gimnazjum a co dalej?, i zobowiązuję się do regularnego udziału w proponowanych formach wsparcia oraz każdorazowego poświadczania swojej obecności własnoręcznym podpisem na listach obecności. Oświadczam, że spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające mnie do udziału w projekcie. II. Wyrażam zgodę na udostępnienie i wykorzystanie mojego wizerunku do zdjęć, które będą zamieszczone na stronie internetowej projektu oraz wykorzystywane w publikacjach i związanych z promocją projektu. III. Wyrażam zgodę na poddanie się badaniom ewaluacyjnym w trakcie realizacji projektu oraz po jego zakończeniu. IV. Oświadczam, iż do deklaracji uczestnictwa dołączam następujące dokumenty: 1. Wypełniony formularz zgłoszeniowy 2. Oświadczenie uczestnika projektu potwierdzające miejsce zamieszkania 3. Oświadczenie uczestnika projektu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych 4. Zgoda rodzica/opiekuna prawnego na udział ucznia w projekcie jeśli dotyczy. V. Oświadczam, iż zostałam/em poinformowany o współfinansowaniu Projektu przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego VI. Oświadczam, iż zostałam/em pouczona/y o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą..... Data Podpis uczestnika projektu Podpis Rodzica/Opiekuna prawnego

Kwestionariusz osobowy uczestnika projektu Załącznik nr 3 Tytuł projektu: Gimnazjum a co dalej? Nr projektu: RPSW.08.03.04-26-0015/16 Realizowany przez: Gminę Chęciny Miejsce realizacji: Gmina Chęciny Dane uczestnika projektu: Nazwisko Imię PESEL Data urodzenia i miejsce Wiek w chwili przystąpienia do projektu Płeć Kobieta Mężczyzna Wykształcenie podstawowe Dana kontaktowe: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Telefon kontaktowy Adres e-mail Status uczestnika w chwili przystąpienia do projektu

Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań Osoba z niepełnosprawnościami Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej) Nie Tak Odmawia podania informacji Nie Tak Nie Tak Odmawia podania informacji Nie Tak Nie Tak Nie Tak Nie Tak Odmawia podania informacji.... Data Podpis uczestnika projektu Podpis Rodzica/Opiekuna prawnego

Załącznik nr 4 Oświadczenie uczestnika projektu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych W związku z przystąpieniem do Projektu Gimnazjum a co dalej? realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata 2014-2020 wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych / danych osobowych mojego dziecka. Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1. administratorem moich danych osobowych jest Zarząd Województwa Świętokrzyskiego pełniący rolę Instytucji Zarządzającej dla Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata 2014-2020, mający siedzibę przy Al. IX Wieków Kielc 3, 25-516 Kielce; 2. podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata 2014-2020; 3. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Gimnazjum a co dalej?, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu; 4. moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Zarządzającej, beneficjentowi realizującemu projekt Gminie Chęciny, z siedzibą pl. 2 Czerwca 4, 26 060 Chęciny. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie IZ kontrole w ramach RPO WŚ; 5. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6. mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania..... Data Podpis uczestnika projektu Podpis Rodzica/Opiekuna prawnego

Załącznik nr 5 Oświadczenie uczestnika projektu potwierdzające miejsce zamieszkania Tytuł projektu: Gimnazjum a co dalej? Nr projektu: RPSW.08.03.04-26-0015/16 Realizowany przez: Gminę Chęciny Miejsce realizacji: Gmina Chęciny Ja niżej podpisany/podpisana oświadczam, iż jestem osobą fizyczną, która uczy się lub zamieszkuje na obszarze województwa świętokrzyskiego w rozumieniu przepisów Kodeksu Cywilnego. Zamieszkuję pod adresem: Województwo: Gmina: Miejscowość:. ul. i nr budynku/lokalu:.... Data Podpis uczestnika projektu Podpis Rodzica/Opiekuna prawnego

Zgoda rodzica/opiekuna prawnego na udział ucznia w projekcie Załącznik nr 6 Tytuł projektu: Gimnazjum a co dalej? Nr projektu: RPSW.08.03.04-26-0015/16 Realizowany przez: Gminę Chęciny Miejsce realizacji: Gmina Chęciny Ja niżej podpisany/na. wyrażam zgodę na udział mojego dziecka (imię i nazwisko)..... PESEL...ucznia szkoły Gimnazjum nr 1 w Chęcinach w dodatkowych zajęciach pozalekcyjnych organizowanych w ramach projektu Gimnazjum a co dalej?, współfinansowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata 2014-2020. Ponadto deklaruję, iż dołożę wszelkich starań by uczestnictwo (imię i nazwisko ucznia)... było ze wszech miar efektywne (min. 80 % frekwencji na zajęciach, aktywny udział w procesie monitoringu i ewaluacji). Potwierdzam, iż wraz z moim dzieckiem/podopiecznym wezmę udział w spotkaniu informacyjnym dotyczącym projektu w terminie wyznaczonym przez Realizatora Projektu. Informuję, iż zapoznałem/łam się z regulaminem rekrutacji do projektu Gimnazjum a co dalej?, dostępnym na stronie internetowej lub w szkole mojego dziecka/podopiecznego. Data... Podpis Rodzica/Opiekuna prawnego