POWIATOWY URZĄD PRACY w ZGIERZU Centrum Aktywizacji Zawodowej w Zgierzu ul. Barona 10, 95-100 Zgierz, tel. 42 716-49-41, fax. 42 717-41-60 Pieczęć firmowa Organizatora Data wpływu do PUP Pozycja w rejestrze wniosków PUP W N I O S E K O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r. poz. 674 z późn. zm.) oraz w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009 r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (Dz. U. z 2009 r. Nr 142, poz. 1160). Wniosek należy wypełnić czytelnie: komputerowo lub ręcznie drukowanymi literami (pola białe). Wszelkie skreślenia i poprawki muszą być parafowane przez wnioskodawcę. Każda pozycja we wniosku musi zostać wypełniona, w przypadku, gdy którykolwiek punkt wniosku nie dotyczy wnioskodawcy należy wpisać nie dotyczy. Przy rozpatrywaniu wniosku stosuje się zapis art. 64 kodeksu postępowania administracyjnego (tekst jedn. Dz. U. z 2013 r. poz. 267 z późn. zm.). A. DANE UPRAWNIONEGO PODMIOTU ZWANEGO DALEJ ORGANIZATOREM Pracodawca (jednostka organizacyjna, chociażby nie posiadała osobowości prawnej, a także osoba fizyczna, jeżeli zatrudnia co najmniej jednego pracownika)* Przedsiębiorca niezatrudniający pracownika* Rolnicza spółdzielnia produkcyjna* Pełnoletnia osoba fizyczna, zamieszkująca i prowadząca na terytorium RP, osobiście i na własny rachunek, działalność w zakresie produkcji roślinnej lub zwierzęcej, w tym ogrodniczej, sądowniczej, pszczelarskiej, i rybnej, w pozostającym w jej posiadaniu gospodarstwie rolnym obejmującym obszar użytków rolnych o powierzchni 2 ha przeliczeniowe lub prowadząca dział specjalny produkcji rolnej, o którym mowa w ustawie z dnia 20 grudnia 1990 roku o ubezpieczeniu społecznym rolników (tekst jedn. Dz. U. z 2013 r. poz. 1403 z późn. zm.)* * właściwy kwadrat oznaczyć x 1. Pełna nazwa Organizatora (firma lub imię i nazwisko) - zgodnie z dokumentacją rejestracyjną - CEIDG, KRS, inne 2. Adres siedziby Organizatora i dane kontaktowe telefon: faks: e-mail: 3. Adres miejsca prowadzenia działalności przez Organizatora (jeżeli jest taki sam jak adres siedziby wpisać jw.) 4. Adres do korespondencji (jeżeli jest taki sam jak adres siedziby jw.) 5. Forma prawna (przedsiębiorstwo państwowe, spółdzielnia, spółka akcyjna, spółka z o.o., spółka cywilna, osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą, jednostka samorządu terytorialnego itp.) 1
6. Podstawowy rodzaj działalności Organizatora (według Polskiej Klasyfikacji Działalności - PKD) Kod PKD Opis 7. Data rozpoczęcia działalności 8. NIP 9. REGON 10. Nr KRS (jeżeli został nadany)* 11. Nr identyfikacyjny gospodarstwa rolnego nadany przez Agencję Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa** 12. Powierzchnia gospodarstwa rolnego** (w hektarach przeliczeniowych) * dotyczy spółek prawa handlowego, spółdzielni, stowarzyszeń, fundacji, zakładów opieki zdrowotnej ** dotyczy osób prowadzących działalność w zakresie produkcji roślinnej lub zwierzęcej 13. Imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe osoby upoważnionej do reprezentowania Organizatora (tj. do podpisania umowy zgodnie z dokumentacją rejestracyjną CEIDG, KRS, inne) 14. Forma i stawka opodatkowania (właściwy kwadrat oznaczyć x oraz wskazać stawkę opodatkowania %) pełna księgowość karta podatkowa księga przychodów i rozchodów ryczałt od przychodów ewiden....% 15. Liczba pracowników zatrudnionych u Organizatora na dzień złożenia wniosku*** 15a. W tym w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy *** Do liczby pracowników nie wlicza się m.in. osób wykonujących pracę w ramach umowy zlecenia, umowy o dzieło, praktykantów, właścicieli. 16. Dane osoby wyznaczonej do kontaktu z PUP (imię i nazwisko, stanowisko, telefon) B. DANE DOTYCZĄCE WSPÓŁPRACY ORGANIZATORA Z PUP W CIĄGU OSTATNICH 12 MIESIĘCY 1. Czy Organizator zawierał umowy o zorganizowanie stażu w okresie ostatnich 12 miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku TAK/NIE - właściwe wpisać Nr umów zawartych z PUP w Zgierzu Liczba osób przyjętych na staż z umów zawartych z PUP w Zgierzu Ilość osób zatrudnionych po zakończeniu stażu z umów zawartych z PUP w Zgierzu 2. Liczba osób odbywających staż na dzień złożenia wniosku: 2a. w ramach zawartych umów z PUP w Zgierzu (wskazać liczbę osób) 2b. w ramach zawartych umów z innymi urzędami pracy (wskazać liczbę osób) C. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI MIEJSCA PRACY W RAMACH STAŻU 1. Liczba przewidywanych miejsc pracy, na których bezrobotni będą odbywać staż* *U organizatora stażu, który jest pracodawcą, staż mogą odbywać jednocześnie bezrobotni w liczbie nieprzekraczajacej liczby pracowników zatrudnionych u organizatora w dniu składania wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy. U organizatora stażu, który nie jest pracodawcą, staż może odbywać jednocześnie jeden bezrobotny. 2. Wnioskowany okres stażu** ** Możliwy okres stażu dla osób bezrobotnych od 3 do 6 m-cy, z wyjątkiem osób do 30 roku życia od 3 do 12 m-cy. 2
3. Szczegółowe dane dotyczące wolnego miejsca pracy w ramach stażu: Wypełnić w oparciu o klasyfikację zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy - Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 kwietnia 2010 r. ( t.j. Dz. U. z 2014 r. poz. 760) L.p. Nazwa zawodu lub specjalności zgodnie klasyfikacją zawodów i specjalności dla potrzeb rynku pracy Kod zawodu (6 cyfr) Nazwa stanowiska pracy Poziom wykształcenia (ewentualnie kierunek, specjalność) Minimalne kwalifikacje niezbędne do podjęcia stażu Predyspozycje psychofizyczne i zdrowotne niezbędne do podjęcia stażu Liczba osób Program stażu opis zadań zawarty na odrębnej karcie stanowiącej załącznik nr 1 do wniosku. 4. Dane kandydata/kandydatów na staż* L.p. Imię i nazwisko Data urodzenia Adres zamieszkania Bezrobotny nie może odbywać ponownie stażu u tego samego organizatora na tym samym stanowisku pracy, na którym wcześniej odbywał staż, przygotowanie zawodowe w miejscu pracy lub przygotowanie zawodowe dla dorosłych. *W przypadku niezakwalifikowania się ww. kandydata/ów organizator wyraża zgodę na skierowanie innego kandydata/ów wskazanego/ych przez Urząd TAK/NIE właściwe wpisać do 30 roku życia, z grupy osób bezrobotnych (właściwy kwadrat oznaczyć x): powyżej 5. Dane opiekuna osoby bezrobotnej/osób bezrobotnych: L.p. Imię i nazwisko Stanowisko służbowe Nr telefonu Liczba stażystów znajdujących się pod opieką wskazanego opiekuna na dzień złożenia wniosku** **Opiekun bezrobotnego nie może sprawować opieki nad więcej niż 3 osobami bezrobotnymi 6. Miejsce odbywania stażu (wskazać dokładny adres wynikający z dokumentacji rejestracyjnej CEIDG, KRS lub innego dokumentu stanowiącego załącznik do wniosku) 7. Czas pracy*** 7a. Wymiar czasu pracy dobowy tygodniowy 7b. Zmianowość (właściwy kwadrat oznaczyć x) jedna zmiana inna **** 7c. Pracujące dni w tygodniu (proszę wymienić) 7d. Godziny odbywania stażu (od do w poszczególnych dniach) *** Bezrobotny skierowany na staż powinien wykonywać czynności lub zadania pod nadzorem opiekuna w wymiarze czasu pracy obowiązującym pracownika zatrudnionego na danym stanowisku lub w zawodzie, jednak czas pracy bezrobotnego odbywającego staż nie może przekraczać 8 godzin na dobę, 40 godzin tygodniowo. W przypadku osoby niepełnosprawnej zaliczonej do znacznego lub umiarkowanego stopnia niepełnosprawności 7 godzin na dobę, 35 godzin tygodniowo. Bezrobotny nie może odbywać stażu w niedziele i święta, w porze nocnej, w systemie pracy zmianowej ani w godzinach nadliczbowych. Starosta może wyrazić zgodę na realizację stażu w niedzielę i święta, w porze nocnej lub w systemie pracy zmianowej, o ile charakter pracy w danym zawodzie wymaga takiego rozkładu czasu pracy. **** W przypadku zaznaczenia zmianowość inna lub wskazanie pracy w niedzielę i święta, w porze nocnej (tj. miedzy godz. 21.00 a 7.00) do wniosku jako załącznik należy złożyć prośbę o wyrażenie zgody na ww. pracę wraz z uzasadnieniem. 3
D. DEKLARACJA ZATRUDNIENIA PO ZAKOŃCZENIU STAŻU 1. Liczba bezrobotnych, których Organizator zobowiązuje się zatrudnić 2. Okres na jaki Organizator zatrudni bezrobotnego(ych) (w miesiącach lub na czas nieokreślony) 3. Rodzaj umowy 4. Wymiar czasu pracy E. OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 1 Kodeksu Karnego w brzmieniu: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, że: dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym; nie toczy się w stosunku do podmiotu, który reprezentuję postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację; nie zalegam z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych; nie zalegam z opłacaniem w terminie zobowiązań podatkowych; w okresie do 365 dni przed dniem złożenia wniosku o organizację miejsca odbywania stażu nie zostałem ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy, albo objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy; zapoznałem się i spełniam warunki określone w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009 r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (Dz. U. z 2009r. nr 142, poz.1160). zapoznałem się z zasadami dotyczącymi organizacji staży w Powiatowym Urzędzie Pracy w Zgierzu. zawarcie umowy o zorganizowanie stażu nie spowoduje, iż proponowany opiekun stażysty będzie pełnić funkcję opiekuna dla więcej niż 3 stażystów. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Powiatowy Urząd Pracy w Zgierzu moich danych osobowych dla celów związanych ze wskazaną sprawą zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) miejscowość, data pieczęć i podpis imienna Organizatora Załączniki: 1. Szczegółowo i starannie wypełniony program stażu (odrębnie dla każdego zawodu/stanowiska). 2. Zgłoszenie wolnego miejsca stażu (odrębnie dla każdego zawodu/stanowiska 3. Dokument potwierdzający formę prawną Organizatora: w przypadku podmiotów podlegających wpisowi do ewidencji działalności gospodarczej aktualny dokument potwierdzający wpis do EDG w formie wydruku ze strony internetowej CEIDG (http://prod.ceidg.gov.pl lub http://firma.gov.pl) w przypadku podmiotów podlegających wpisowi do Krajowego Rejestru Sądowego kserokopia aktualnego odpisu z KRS wydanego nie później niż 3 miesięcy przed dniem złożenia wniosku; w przypadku spółki cywilnej - kserokopia umowy spółki cywilnej wraz z aneksami oraz dokument potwierdzający wpis do ewidencji działalności gospodarczej wszystkich wspólników lub odpisy z KRS, jeżeli wspólnikami są osoby wpisane do tego rejestru; w przypadku rolnika lub osoby fizycznej prowadzącej dział specjalny produkcji rolnej - kserokopia dokumentu potwierdzającego łączną powierzchnię i stan prawny posiadanego gospodarstwa rolnego (akt notarialny lub prawomocne orzeczenie sądu, wypis z ewidencji gruntów i budynków lub zaświadczenie miejscowo wójta/burmistrza/prezydenta miasta itp.); zaświadczenie wydane przez KRUS o podleganiu ubezpieczeniu społecznemu rolników oraz zaświadczenie wydane przez ARiMR o nadanym numerze identyfikacyjnym gospodarstwa w ramach Krajowego systemu ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności.); kserokopia dokumentu potwierdzającego prowadzenie działów specjalnych produkcji rolnej (zaświadczenie z właściwego Urzędu Skarbowego oraz zaświadczenie wydane przez KRUS o podleganiu ubezpieczeniu społecznemu rolników); w przypadku innych podmiotów m.in. jednostek samorządu terytorialnego np: uchwała, akt założycielski, statut, regulamin, itp. wraz z kserokopią dokumentu powołującego osobę do kierowania jednostką. 4. Kserokopia REGON-u lub aktualny wydruk ze strony internetowej http://www.stat.gov.pl/regon/ 5. Dokument potwierdzający prowadzenie działalności w miejscu odbywania stażu (jeżeli adres nie wynika z dokumentacji rejestracyjnej CEIDG, KRS, inne) 6. Pełnomocnictwo do reprezentowania Organizatora (jeżeli reprezentacja nie wynika z dokumentacji rejestracyjnej). WAŻNE: Kserokopie dokumentów muszą być potwierdzone na każdej stronie za zgodność z oryginałem (Organizator lub uprawniona osoba dokonująca potwierdzenia oprócz daty winna złożyć podpis, pieczątkę imienną i firmową). 4
PROGRAM STAŻU - OPIS ZADAŃ 1 zał. 1 1. Nazwa zawodu lub specjalności, której program dotyczy:. zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy (t.j. Dz. U. 2014 poz. 760) 2. Nazwa stanowiska pracy:.... 3. Nazwa komórki organizacyjnej:..... 4. Zakres zadań wykonywanych przez bezrobotnego (wyszczególnić w punktach):............ 5. Rodzaj uzyskanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych: Nabycie umiejętności:... 6. Sposób potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych: Potwierdzeniem nabytych kwalifikacji lub umiejętności będzie opinia Organizatora i sprawozdanie osoby bezrobotnej z przebiegu stażu zawierające informacje oraz ocenę realizowanych zadań przez bezrobotnego. 7. Opiekun osoby bezrobotnej (imię i nazwisko, stanowisko): Oświadczam, że: wyżej wymieniony opiekun nie będzie sprawował opieki nad więcej niż 3 osobami bezrobotnymi. bezrobotny ww. zadania będzie wykonywał w formie nauki pod nadzorem opiekuna. realizacja ww. stażu umożliwia bezrobotnemu/bezrobotnym samodzielne wykonywanie pracy na danym stanowisku pracy lub w zawodzie po zakończeniu stażu. Zmiana programu może nastąpić w formie pisemnej w postaci aneksu do umowy. Zatwierdzam:... / podpis i pieczęć Dyrektora PUP w Zgierzu /... / podpis i pieczęć imienna Organizatora / Program stażu opis zadań stanowi załącznik nr 1 do umowy o zorganizowanie stażu 5
I. INFORMACJE DOTYCZĄCE ORGANIZATORA 1. Nazwa organizatora (zgodnie z dokumentacją rejestracyjną CEIDG, KRS, inne). 3. Numer statystyczny organizatora (REGON) 5.Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP) ZGŁOSZENIE WOLNEGO MIEJSCA STAŻU zał. 2 4. Podstawowy rodzaj działalności wg PKD 2. Adres organizatora kod pocztowy ulica. miejscowość. gmina telefon 6. Liczba zatrudnionych pracowników: 7. Forma własności* e-mail.. w tym w przeliczeniu na pełny etat: 1) prywatna www..... 2) publiczna 8. Imię i nazwisko, stanowisko, telefon, e-mail osoby wskazanej przez organizatora do kontaktów: II. INFORMACJE O WOLNYM MIEJSCU STAŻU 9. Nazwa zawodu lub specjalności wg klasyfikacji zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy (t.j. Dz. U. 2014 poz. 760) 12. Liczba wolnych miejsc stażu:... liczba kandydatów na rozmowę. kwalifikacyjną... 13. Godziny pracy: od do.. dni tygodnia 10. Kod zawodu 16. Wymagania oczekiwania organizatora wobec kandydatów do odbywania stażu: 11. Nazwa stanowiska pracy: 14. Miejsce odbywania stażu: 1) wykształcenie (poziom, kierunek, specjalność).. 2) minimalne kwalifikacje. 3) znajomość języka obcego... na poziomie: podstawowym/komunikatywnym/biegłym* 5) predyspozycje psychofizyczne i zdrowotne.... 18 Deklaracja zatrudnienia po zakończeniu stażu: TAK/NIE* Liczba osób. okres zatrudnienia. rodzaj umowy... wymiar czasu pracy. III. ADNOTACJE URZĘDU PRACY 20. Inne informacje 19. Podpis i pieczęć organizatora stażu 15. Zmianowość: 1) jedna zmiana 2) inne*.. 17. Forma kontaktu osoby bezrobotnej z organizatorem stażu: kontakt osobisty pod adresem: kontakt telefoniczny z osobą prowadzącą nabór na ww. stanowisko: 21. Data przyjęcia do realizacji oraz podpis 22. UWAGI : OFPR/14/. UMSTAZ/14/. Kod finansowania.. Okres trwania stażu 23. Ważność oferty stażu (30 dni) od do art. 53 ust. 1 art. 53 ust. 2 *niepotrzebne skreślić 6