Złamania kości czaszki U 1/3 chorych po ciężkim urazie głowy nie występuje złamanie kości czaszki Złamanie może być linijne, z wgłobieniem lub z rozerwaniem szwów Zdjęcia rtg nie są wystarczające w diagnostyce urazów należy wykonać badanie TK bez kontrastu z opcją okno kostne Urazy aksonalne Częste uszkodzenie mózgu Nie są spowodowane przez mechaniczne rozerwanie Powodują zaburzenia transportu aksonalnego, obrzęk aksonów, utratę ciągłości k0omórek Większość uszkodzeń aksonalnych to zmiany mikroskopowe Charakterystyczne jest wystąpienie śpiączki bezpośrednio po urazie MR zdecydowanie lepszy w ich wykrywaniu niż TK Objawy o największym znaczeniu diagnostycznym: rozsiane ogniska krwotoczne w istocie szarej i białej, w ciele modzelowatym, sklepieniu, pniu mózgu, jądrach podkorowych, torebce wewnętrznej TK/MR mózgu Owalne/okrągłe/linijne wybroczyny krwawe o lokalizacji j/w Zmiany hiperdensyjne (TK), a o niskim (T1) i wysokim sygnale (T2, FLAIR) w MR Celowe powtórzenie badania obrazowego po 24 godzinach (często ewolucja zmian) Stłuczenie mózgu Należą do najczęstszych urazów mózgu Zmiany w badaniach obrazowych z czasem pogarszają się Zmiany w badaniach obrazowych: Powierzchowne ogniska krwotoczne, obrzęk Lokalizacja: podstawa płatów skroniowych i czołowych; kora otaczająca bruzdę Sylwiusza We wczesnym okresie obraz może być prawidłowy Z czasem następuje ewolucja zmian, może tworzyć się ognisko krwotoczne z efektem masy, obrzęk mózgu, zmiany często obustronne Hipodensyjna kora z wieloogniskowymi, hyperdensyjnymi wybroczynami krwawymi 1
Zmiany towarzyszące: krwiak podtwardówkowy, krwotok podpajęczynówkowy lub dokomorowy, obrzęk mózgu z objawami wklinowania, złamania kości w 35% przypadków, stłuczenia tkanek miękkich. Może wystąpić utrata przytomności Mogą być obecne ogniskowe objawy neurologiczne i objawy oponowe (wynikają z towarzyszącego wylewu podpajęczynówkowego). Postępowanie: Hospitalizacja Leczenie operacyjne w przypadku ewolucji stłuczenia do krwiaka Leczenie objawowe, przeciwobrzękowe mózgu Krwiak nadtwardówkowy Najczęściej jest to ostry krwiak Stanowi bezpośrednie zagrożenie życia i może prowadzić do śmierci Najważniejsze znaczenie ma szybkie rozpoznanie i właściwe leczenie Klasyczna przerwa jasna występuje w <50% przypadków W 10-25% przypadków występuje opóźnione powiększanie się krwiaka Ma pochodzenie tętnicze powstaje z rozerwania tętnicy oponowej (stąd szybkie narastanie objawów klinicznych) Hiperdensyjna (kolor biały) soczewkowata masa zlokalizowana między kością czaszki i oponą twardą Najczęstsza lokalizacja okolica skroniowo-ciemieniowa; najczęściej jednostronny i nadnamiotowy Ucisk przylegającej części mózgu i przestrzeni podpajęczynówkowej Częste wklinowanie Złamanie czaszki występuje w 85-90% przypadków Krwiaki nadtwardówkowe powstają prawie zawsze po stronie urazu U 1/3-1/2 chorych występują inne powikłania wewnątrzczaszkowe (krwiak podtwardówkowy po stronie przeciwnej do urazu, stłuczenia) Klasyczna przerwa jasna występuje w <50% przypadków Porażenie nerwu III (szeroka, nie reagująca na światło źrenica) po stronie krwiaka oraz niedowład połowiczy po stronie przeciwnej do krwiaka) 2
Zaburzenia świadomości do śpiączki włącznie i zaburzeniem oddechu (objawy narastającego obrzęku mózgu i wklinowania) Naturalny przebieg: Często dochodzi do powiększania się krwiaka w ciągu pierwszych 36 godzin Operacyjne (niewielkie krwiaki leczenie zachowawcze) Krwiak podtwardówkowy Najczęściej występuje przewlekły krwiak Objawy ogniskowe neurologiczne często nie są obecne a objawy ogólne (ból głowy, nudności, spowolnienie ruchów, zmiany zachowania) o niewielkim nasileniu Im starszy wiek pacjenta tym bardziej uboga symptomatologia Istnieje ryzyko nawrotu krwiaka Ma pochodzenie żylne powstaje z rozerwania przystrzałkowych żył mostkowych Przybiera kształt rogala (jeden brzeg wklęsły, drugi brzeg wypukły) nad półkulą mózgu Ostry krwiak hiperdensyjny; przewlekły krwiak hypo- lub izodensyjny Krwiak ostry zaburzenia świadomości i ogniskowe objawy neurologiczne zależne od lokalizacji (podobne jak w ostrym krwiaku nadtwardówkowym) Krwiak przewlekły patrz akapit najważniejsze informacje Operacyjne lub zachowawcze zależy od wielkości krwiaka i stanu pacjenta Pourazowy krwotok podpajęczynówkowy: Uraz jest najczęstszą przyczyną krwotoku podpajęczynówkowego (SAH) a nie pęknięcie tętniaka. Wygląda identycznie jak krwotok podpajęczynówkowy z pękniętego tętniaka ale różni się lokalizacją: 3
Zlokalizowany na sklepistości (SAH z pękniętego tętniaka na podstawie mózgu) W pobliżu ognisk stłuczenia mózgu, krwiaków podtwardówkowych i innych zmian pourazowych Czasami krwotok do układu komorowego (często poziom krew-płyn mózgowo-rdzeniowy), przeważnie towarzyszy pourazowym krwiakom śródmózgowym Zależą od rozległości urazu i uszkodzenia mózgu oraz ich lokalizacji Ostre wodogłowie rzadkie Skurcz naczyń (rzadziej niż przy SAH z pękniętego tętniaka) Pourazowy obrzęk mózgu: Bezpośrednio po urazie występuje obrzęk naczyniopochodny, w ciągu godzin rozwija się obrzęk cytotoksyczny. Może być miejscowy zlokalizowany np. przy ogniskach stłuczenia mózgu lub uogólniony. Ustępuje przeważnie w ciągu 2 tygodni a konsekwencją jego jest zanik mózgu. Hipodensyjne obszary bardziej zlokalizowane w istocie białej niż szarej Zatarcie granicy pomiędzy istotą szarą i białą Uciśnięte komory, zatarte bruzdy Obrzęk naczyniopochodny jest bardziej widoczny w istocie białej a cytotoksyczny w istocie szarej Zmniejszenie perfuzji nadnamiotowo (obszary hipodensyjne) z zachowaną perfuzją w strefie podnamiotowej (objaw białego móżdżku ) Różnicowanie Encefalopatia anoksemiczna Encefalopatia metaboliczna (mocznica, encefalopatia nadciśnieniowa) Zachowawcze - mannitol, furosemid, ośrodkowa hipowentylacja (poziom CO 2 25-30mmHg), uniesienie górnej części ciała o ok. 30 stopni Operacyjne zdjęcie płata kostnego Wklinowanie: Prowadzi do wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego, zmian hemodynamicznych i przemieszczenia poszczególnych struktur mózgu i naczyń krwionośnych. Jest skutkiem pierwotnego urazu i nasila jego skutki. 4
Rodzaje: Wklinowanie zakrętu obręczy pod sierp mózgu Wklinowanie hipokampa we wcięcie namiotu móżdżku Wklinowanie migdałków móżdżku do otworu potylicznego wielkiego Porażenie nerwu III, niedowład połowiczy ipsi - lub kontralateralnie Zaburzenia świadomości do śpiączki włącznie, zaburzenia oddechowe i inne objawy dysautonomii Uraz rdzenia kręgowego Diagnostyka: MR (metoda z wyboru) wstrząśnienie rdzenia, stłuczenie rdzenia, krwiak wewnątrzkanałowy TK uszkodzenie kręgów kręgosłupa, stenoza kanału kręgowego Poprzeczne uszkodzenie rdzenia kręgowego - objawy kliniczne: tetraplegia (rdzeń szyjny) lub paraplegia kończyn dolnych (rdzeń piersiowy); niedowład na początku wiotki, z czasem napięcie mięśniowe staje się spastyczne. zniesienie wszystkich rodzajów czucia poniżej miejsca uszkodzenia zatrzymanie moczu (później nietrzymanie moczu). Wstrząśnienie rdzenia kręgowego Objawy kliniczne rozwijają się w ciągu od kilku godzin do dni, obraz kliniczny od niewielkiego stopnia deficyt ruchowy i czuciowy do całkowitego, poprzecznego uszkodzenia rdzenia Często spotykane u sportowców MR: niewielki obrzęk lub prawidłowy obraz rdzenia kręgowego, zwężenie kanału kręgowego (wrodzone lub nabyte) Całkowicie odwracalne przed upływem 72 godzin (uszkodzenie jest czynnościowe, nie ma mechanicznego przerwania rdzenia kręgowego) Rokowanie dobre Sterydy w ciągu pierwszych 24 godzin od urazu Odbarczenie w przypadku miejscowej stenozy kanału kręgowego Wczesna stabilizacja w przypadku podejrzenia niestabilności kręgosłupa 5