WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA dziecka zamieszkałego na terenie Gminy Syców na rok szkolny 2015/2016 A. Adresat wniosku i lista preferencji Ubiegam się o przyjęcie dziecka do Publicznego Przedszkola nr im. Małego Księcia w Sycowie wg poniższej kolejności preferencji. Proszę o przyjęcie dziecka wskazanego w części B niniejszego wniosku do przedszkola oznaczonej w kolumnie Adresat wniosku. Kolejność preferencji 1 Adresat wniosku* Nazwa przedszkola i adres 2 * - należy oznaczyć X przy przedszkolu/szkole, do dyrektora którego/której kierowany jest niniejszy wniosek. B. Dane osobowe dziecka D A N E I D E N T Y F I K A C Y J N E D Z I E C K A imię* nazwisko* PESEL* w przypadku braku numeru PESEL - seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość: data urodzenia* dzień miesiąc Rok DANE IDENTYFIKACYJNE I KONTOWE RODZICÓW LUB OPIEKUNÓW PRAWNYCH matka (opiekun prawny 1) ojciec (opiekun prawny 2) imię* nazwisko* telefon kontaktowy adres e-mail miejscowość* ulica* nr nr domu* kod pocztowy* mieszk.* poczta* A D R E S Y Z A M I E S Z K A N I A dziecko matka (opiekun prawny 1) ojciec (opiekun prawny 2) 1
C. Kryteria Poniższe informacje będą służyć do ustalenia kolejności pierwszeństwa przyjęcia dzieci do przedszkola, zgodnie z obowiązującymi zasadami naboru. Przy każdym kryterium należy zaznaczyć właściwy kwadrat. Kryteria ustawowe dziecko pochodzi z rodziny wielodzietnej dziecko jest niepełnosprawne jeden z rodziców dziecka jest niepełnosprawny oboje rodzice dziecka są niepełnosprawni rodzeństwo dziecka jest niepełnosprawne samotne wychowywanie dziecka w rodzinie dziecko jest objęte pieczą zastępczą Zgodnie z art.14 ust. ustawy z dnia 7 września 1991 o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.) Dziecko pięcioletnie (urodzone w 2010 r.) objęte obowiązkowym rocznym przygotowaniem przedszkolnym ubiegające się do przedszkola Kryteria dodatkowe Dziecko obojga rodziców pracujących / studiujących lub prowadzących gospodarstwo rolne lub działalność pozarolniczą Dziecko którego rodzic samotnie je wychowuje oraz pracuje, studiuje, prowadzi gospodarstwo rolne lub prowadzi działalność gospodarczą. Dziecko 4-letnie, które ma prawo do korzystania z wychowania przedszkolnego Dziecko, którego rodzice/prawni opiekunowie złożyli zeznanie podatkowe od osób fizycznych w Urzędzie Skarbowym w Oleśnicy Dziecko, które korzystać będzie z przedszkola powyżej 7 godzin dziennie Rodzeństwo dziecka kontynuujące wychowanie przedszkolne w przedszkolu pierwszego wyboru 2
D. Oświadczenia dotyczące treści wniosku Oświadczam, iż wszystkie podane w niniejszym wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Oświadczam, iż zapoznałem(am) się z przepisami ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.) obejmujących zasady rekrutacji do przedszkoli i szkół oraz zasadami wprowadzonymi przez gminę jako organ prowadzący. W szczególności mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do tresci danych oraz ich poprawiania. Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku zakwalifikowania dziecka do przedszkola będę zobowiązany(a) potwierdzić wolę korzystania z usług przedszkola w terminie od 18 maja do 22 maja Mam świadomość, że brak potwierdzenia woli w ww. terminie oznacza wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych i utratę miejsca w przedszkolu.. (podpis matki / opiekuna prawnego 1) i/lub (podpis ojca / opiekuna prawnego 2) F. Informacje dotyczące danych osobowych Przyjmuję do wiadomości, iż zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) administratorem danych jest przedszkole, do dyrektora którego kierowany jest niniejszy wniosek, a którego pełna nazwa i adres jest wskazany na pierwszej stronie niniejszego wniosku. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Podstawą prawną przetwarzania danych przez przedszkole jest art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) w związku z art. 20s, 20t, 20z i 20ze ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.). Zakres danych określony jest w przepisach ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.). Rodzic ma prawo odmówić podania określonych informacji, przy czym może to skutkować brakiem możliwości udziału w procesie rekrutacji do przedszkola lub brakiem możliwości skorzystania z uprawnienia do pierwszeństwa w kwalifikacji... (podpis matki / opiekuna prawnego 1) i/lub (podpis ojca / opiekuna prawnego 2)...... miejscowość, data
ZAŁĄCZNIKI : Dokumenty, które rodzice/prawni opiekunowie dołączają do wniosku: Dokumenty potwierdzające spełnianie kryteriów ustawowych: 1) Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata. 2) Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.). ) Prawomocny wyroku sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. 4) Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i pieczy zastępczej (Dz. U. z 201 r. poz. 15, z późn. zm.). Dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów samorządowych: 1.Oświadczenie o zatrudnieniu/nauce lub prowadzeniu gospodarstwa rolnego albo pozarolniczej działalności gospodarczej obojga rodziców (lub samotnego rodzica). 2. Oświadczenie o rozliczaniu podatku dochodowego od osób fizycznych w Urzędzie Skarbowym w Oleśnicy.. Oświadczenie o kontynuacji przez rodzeństwo dziecka edukacji przedszkolnej w wybranym przedszkolu: Dokumenty składa się w oryginale, formie notarialnie poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego odpisu lub wyciągu z dokumentu lub kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodzica/prawnego opiekuna. Oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 4
Punktacja za kryteria Kryteria ustawowe Punktacja dziecko zamieszkałe na terenie gminy Syców 120 dziecko pochodzi z rodziny wielodzietnej 120 dziecko jest niepełnosprawne 120 jeden z rodziców dziecka jest niepełnosprawny 120 oboje rodzice dziecka są niepełnosprawni 120 rodzeństwo dziecka jest niepełnosprawne 120 samotne wychowywanie dziecka w rodzinie 120 dziecko jest objęte pieczą zastępczą 120 Dziecko pięcioletnie (urodzone w 2010r.) które jest zobowiązane odbyć roczne przygotowanie przedszkolne zgodnie Art.14 ust. ustawy z dnia 7 września 1991 o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.) Kryteria organu prowadzącego i przedszkola Dziecko 4-letnie, które ma prawo do korzystania z wychowania przedszkolnego Dziecko, którego oboje rodzice/prawni opiekunowie pracują, studiują, prowadza gospodarstwo rolne lub działalność gospodarczą 40 15 Dziecko, którego rodzic samotnie je wychowuje oraz pracuje 20 Czas pobytu dziecka w przedszkolu powyżej 7 godzin dziennie 7 Dziecko, którego rodzice/prawni opiekunowie opiekun złożyli zeznanie podatkowe w Urzędzie Skarbowym w Oleśnicy Rodzeństwo dziecka kontynuujące wychowanie przedszkolne w przedszkolu pierwszego wyboru 5 5