WNIOSEK Moduł II o dofinansowanie ze środków PFRON uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanym literami).syn/córka... Imię/imiona i nazwisko imię ojca Seria i numer dowodu osobistego... Wydany w dniu przez.. Data urodzenia.nr PESEL... Adres stałego zamieszkania: miejscowość Ulica nr domu nr lokalu... Nr kodu -.poczta..powiat... Województwo nr tel./faxu ( z nr kier.)... 1.1.Stopień niepełnosprawności lub jego odpowiednik (1) 1 Znaczny: Inwalidzi I grupy Osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji, Osoby stale lub długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny Osoby w wieku do lat 16 orzeczenie o niepełnosprawności 2 Umiarkowany: Inwalidzi II grupy, Osoby całkowicie niezdolne do pracy, 3 Lekki: Inwalidzi III grupy, osoby częściowo niezdolne do pracy, Osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym 1.2.Rodzaj niepełnosprawności (1) 1. Narząd ruchu 2. Narząd słuchu 3. Narząd wzroku 4. Epilepsja 5. Ogólny stan zdrowia 6. Niepełnosprawność sprzężona 7. Inne przyczyny (podać jakie).... (1) wstawić x we właściwej rubryce * niepotrzebne skreślić 1
2. Sytuacja zawodowa (1) 1. zatrudniony lub prowadzący działalność gospodarczą 2. młodzież w wieku od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca 3. bezrobotny poszukujący pracy lub rencista poszukujący pracy 4. rencista Zatrudnienie wnioskodawcy Zatrudniony na podstawie umowy o pracę: Zawód wykonywany:.. Miejsce pracy (wraz z adresem):... Inna forma zatrudnienia, jaka.. Nie zatrudniony Zarejestrowany w PUP jako : bezrobotny poszukujący pracy Wykształcenie wnioskodawcy Średnie ogólne Średnie zawodowe Policealne Wyższe Inne, jakie: 3. Sytuacja mieszkaniowa- zamieszkuje (1) 1. samotnie 2. z rodziną 3.z osobami nie spokrewnionymi 4. Średni miesięczny dochód + na osobę w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy (1) 1.poniżej 100,00 zł 2.101,00-200,00 zł 3.201,00-300,00 zł 4.301,00-400,00 zł 5.401,00-500,00 zł 6.501,00-600,00 zł 7.601,00-700,00 zł 8.701,00-800,00 zł 9.powyżej 800,00 zł 5.1. Zobowiązania wobec PFRON (1) Tak Nie 1.Mam zaległości 2.Byłam/em w ciągu 3 lat przed złożeniem wniosku stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie (1) proszę wstawić x we właściwej rubryce + przeciętny miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych pomniejszony o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń emerytalnego, rentowych i chorobowego, określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. 2
5.2. Korzystanie ze środków finansowych PFRON Czy Wnioskodawca/Podopieczny korzystał (w ciągu ostatnich 3 lat licząc od roku poprzedzającego rok założenia wniosku) ze środków PFRON: TAK NIE Cel (nazwa zadania ustawowego oraz/lub nazwa programu, w ramach którego przyznana została pomoc- przedmiot dofinansowania) Nr i data zawarcia umowy Kwota przyznania Termin rozliczenia Kwota rozliczona Razem kwota przyznana: Razem kwota rozliczona: 5.3. Otrzymane wsparcie w ramach programu STUDENT i/lub programu STUDENT II Wnioskodawca otrzymał wcześniej (w poprzednich latach) na podstawie innego wniosku, dofinansowanie w ramach programu STUDENT i/lub programu STUDENT II : tak nie Jeżeli wnioskodawca otrzymał wcześniej (w poprzednich latach), na podstawie innego wniosku, dofinansowanie w ramach programu STUDENT i/lub STUDENT II, jaka forma kształcenia była dofinansowana (można wskazać kilka odpowiedzi) jednolite studia magisterskie studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia studia podyplomowe studia doktoranckie nauka w kolegium pracowników służb społecznych nauka w kolegium nauka w nauczycielskim kolegium nauka w szkole policealnej nauczycielskim języków obcych nauka na uczelni zagranicznej staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej przeprowadzenie przewodu doktorskiego (dot. osób, nie będących uczestnikami studiów doktoranckich) Oddział (Oddziały) PFRON, który(e) przyznał(y) dofinansowanie:... Czy Wnioskodawca w poprzednim roku szkolnym/akademickim zrezygnował z przyczyn własnych z otrzymanego dofinansowania: tak nie Jeżeli tak, należy podać przyczynę rezygnacji:... 3
6.1. Informacje o nauce pobieranej przez Wnioskodawcę Uwaga! Wnioskodawca, który pobiera naukę równocześnie w ramach kilku, poniżej wymienionych, form kształcenia lub pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia może ubiegać się (na podstawie niniejszego wniosku) o dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki na poszczególnych formach kształcenia lub na poszczególnych kierunkach danej formy kształcenia w przypadku korzystania z tego uprawnienia poniższą Tabelę ( Informacje o nauce pobieranej przez Wnioskodawcę ) należy skopiować i wypełnić dla każdej szkoły (kierunku nauki) oddzielnie. Wnioskodawca korzysta z powyżej wskazanego uprawnienia: tak nie nie dotyczy Forma kształcenia, która ma zostać dofinansowana na podstawie niniejszego wniosku: jednolite studia magisterskie studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia studia podyplomowe studia doktoranckie nauka w kolegium pracowników służb społecznych nauka w kolegium nauczycielskim nauka w nauczycielskim kolegium nauka w szkole policealnej nauka na uczelni zagranicznej języków obcych staż zawodowy za granicą W ramach programów Unii Europejskiej Okres trwania nauki w szkole (ile semestrów) Nauka odbywa się w systemie: stacjonarnym niestacjonarnym nie dotyczy przeprowadzenie przewodu doktorskiego (dot. osób, nie będących uczestnikami studiów doktoranckich) Wnioskodawca pobiera naukę za pośrednictwem Internetu: tak nie Wnioskodawca pobiera naukę odpłatnie : tak nie Wnioskodawca pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia : tak nie Pełna nazwa szkoły:... Miejscowość Ulica Nr posesji Kod pocztowy Powiat Województwo Nr telefonu Adres http://www Wydział:. Kierunek nauki:. Rok nauki Semestr nauki 4
6.2. Zakres rzeczowy i finansowy wnioskowanego dofinansowania Wnioskodawca pobiera naukę równocześnie w ramach kilku form kształcenia lub pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia i niniejszym wnioskiem ubiega się o dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki na poszczególnych formach kształcenia lub na poszczególnych kierunkach danej formy kształcenia tak nie Jeżeli tak w tabeli poniżej koszty nauki należy podać w rozbiciu na poszczególne szkoły lub na poszczególne kierunki. WNIOSKODAWCA WYSTĘPUJE O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA NA POKRYCIE NASTĘPUJĄCYCH KOSZTÓW NAUKI Pierwsze półrocze roku akademickiego (szkolnego)../ Lp. Rodzaje kosztów (czesne + dodatek na pokrycie kosztów kształcenia) Wartość ogółem w zł RAZEM: Wnioskowana na pierwsze półrocze kwota dofinansowania:.. zł (słownie złotych:..) Drugie półrocze roku akademickiego (szkolnego) / Lp. Rodzaje kosztów (czesne + dodatek na pokrycie kosztów kształcenia) Wartość ogółem w zł RAZEM: Wnioskowana na drugie półrocze kwota dofinansowania:.. zł (słownie złotych:..) 5
6.3 Zwiększenie dodatku na pokrycie kosztów kształcenia z powodu występowania (1) : Barier w poruszaniu się Barier w komunikowaniu się (w szczególności z tytułu tłumacza migowego, asystenta osoby niepełnosprawnej) Pobieram naukę poza miejscem zamieszkania Posiadam aktualną (ważną Kartę Dużej Rodziny) 7.Uzasadnienie wniosku (Proszę wskazać związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu). W przypadku gdy Wnioskodawca ubiega się o dofinansowanie do kosztów kształcenia nauki po raz kolejny należy wskazać istotne przesłani wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania. * Do istotnych przesłanek należą okoliczności związane przede wszystkim z aktywnością zawodową i nauką wnioskodawcy. 8. Nazwa banku i numer rachunku bankowego Wnioskodawcy/Przedstawiciela ustawowego:.... 9. Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), Opiekun prawny lub Pełnomocnik... syn/córka.. Imię/imiona i nazwisko imię ojca seria nr..wydany w dniu przez... dowód osobisty nr PESEL nr NIP. miejscowość ulica.nr domu nr lokalu.. adres stałego zameldowania nr kodu -..poczta..powiat. województwo nr tel./faxu (z nr kier.). ustanowiony Opiekunem / Pełnomocnikiem. postanowieniem Sądu Rejonowego..z dn..sygn. Akt. na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... z dn. repet. Nr niepotrzebne skreślić....... (podpis Wnioskodawcy / Przedstawiciela ustawowego / Opiekuna prawnego /Pełnomocnika ) 6
Załączniki do wniosku: 1. Kopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, grupie inwalidzkiej, niezdolności do pracy (oryginał dokumentu do wglądu), 2. Oświadczenia Wnioskodawcy niezbędne do otrzymania dofinansowania ze środków PFRON w ramach realizowanego Modułu II, 3. Wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły dokument potwierdzający rozpoczęcie lub kontynuowanie nauki, a w przypadku osób mających wszczęty przewód doktorski, które nie są uczestnikami studiów doktoranckich dokument potwierdzający wszczęcie przewodu (wnioskodawca ubiegający się o dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki na kilku formach kształcenia lub na kilku kierunkach danej formy kształcenia przedstawia odrębny dokument dla każdej szkoły lub na kierunku nauki) z informacją o terminach trwania semestrów na które składany jest wniosek (Załącznik nr 1 do wniosku o dofinansowanie kosztów nauki w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł II). 4. Oryginał dowodu osobistego do wglądu, 5. Kopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad Wnioskodawcą w przypadku osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny (oryginał dokumentu do wglądu), 6. Plan aktywizacji zawodowej, edukacyjnej i/lub społecznej, (Załącznik nr 2 do wniosku w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd ) 7. W przypadku Wnioskodawców, którzy są zatrudnieni wystawiony przez pracodawcę dokument potwierdzający zatrudnienie i zawierający informacje, czy Wnioskodawca otrzymuje od tego pracodawcy dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki, (jeżeli tak to w jakiej wysokości), 8. Inne Uwaga! 1. W przypadku, gdy Wnioskodawca będący studentem polskiej szkoły wyższej i zakwalifikowany na wyjazd stypendialny za granicę lub będący studentem uczelni zagranicznej lub odbywający staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej, przedstawia do wniosku dokumenty wystawione w języku innym niż język polski zobowiązany jest do przedłożenia tłumaczenia tych dokumentów na język polski przez tłumacza przysięgłego. 2. Zgodnie z definicją programową (ust. 22 pkt 24 dokumentu pn. Kierunki działań ( ) ), w przypadku modułu II za zatrudnienie uważa się: stosunek pracy na podstawie umowy o pracę, zawartej na czas nieokreślony lub określony, jednakże nie krótszy niż 3 miesiące, stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę, jeżeli na podstawie przepisów szczególnych pracownik został powołany na czas określony; okres ten nie może być krótszy niż 3 miesiące, działalność rolniczą w rozumieniu ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r., poz. 1403, z późn. zm.), działalność gospodarczą w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r., poz. 672, z późn. zm.). 7
OŚWIADCZENIA Ja niżej podpisany/a pouczony o odpowiedzialności karnej z art.233 1 KK za składanie fałszywych zeznań, składam stosownie do art.75 2 KPA oświadczenia następującej treści: 1. Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wyniósł:... zł, słownie:... 2. Oświadczam że znane są mi zapisy pilotażowego programu PFRON Aktywny Samorząd. 3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w treści wniosku oraz w dołączonych dokumentach dla potrzeb niezbędnych do procesu rozpatrywania wniosku zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn.zm.) oraz wyrażam zgodę na udostępnianie moich danych osobowych przez PCPR do PFRON. 4. Oświadczam, że w ramach formy kształcenia na poziomie wyższym, o którą wnioskuję*: a) powtarzałem/am b) nie powtarzałem/am semestr, półrocze, rok szkolny lub akademicki, na który otrzymałem dofinansowanie ze środków PFRON. Wypłata dofinansowania w sytuacji powtarzania semestru (półrocza, roku szkolnego lub akademickiego) przez wnioskodawcę jest dozwolona w ramach dopuszczalnej, łącznej liczby semestrów/ półroczy, z zastrzeżeniem, iż może to nastąpić jeden raz w ciągu trwania nauki w ramach danej formy kształcenia na poziomie wyższym, chyba, że kolejne powtarzanie semestru/półrocza/roku szkolnego lub akademickiego przez wnioskodawcę następuje z przyczyn od niego niezależnych (np. stan zdrowia). 5. Oświadczam, że uzyskałem/am pomoc ze środków PFRON łącznie w ramach semestrów/półroczy różnych form kształcenia na poziomie wyższym. Wnioskodawca może uzyskać pomoc ze środków PFRON łącznie maksymalnie w ramach 20 (dwudziestu) semestrów/półroczy różnych form kształcenia na poziomie wyższym - warunek ten dotyczy także wsparcia udzielonego w ramach programów PFRON: a) STUDENT - kształcenie ustawiczne osób niepełnosprawnych, b) STUDENT II kształcenie ustawiczne osób niepełnosprawnych, c) pilotażowy program Aktywny samorząd 6. Oświadczam, iż moim miejscem zamieszkania jest miejscowość, w której przebywam z zamiarem stałego pobytu tj.: (kod, miejscowość, ulica, nr domu) 7. Oświadczam, że posiadam środki przeznaczone na udział własny*.(dotyczy osób zatrudnionych) 8.Oświadczam, że nie ubiegam się i nie będę ubiegał się w roku 2015r. odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel finansowany ze środków PFRON za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie innego samorządu powiatowego) Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych oświadczeń., dnia....r. (miejscowość) podpis wnioskodawcy Art.233 1 KK. Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Art.75 2 KPA. Jeżeli przepis prawa nie wymaga urzędowego potwierdzenia określonych faktów lub stanu prawnego w drodze zaświadczenia właściwego organu administracji, organu administracji publicznej odbiera od strony, na jej wniosek, oświadczenie złożone pod rygorem odpowiedzialności za fałszywe zeznania. * niepotrzebne skreślić 8
Załącznik nr 1 do wniosku o dofinansowanie kosztów nauki w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł II pieczęć szkoły/uczelni ZAŚWIADCZENIE wydane przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły/uczelni dla potrzeb PFRON (pilotażowy program Aktywny samorząd ) Pan/Pani... nr PESEL... rozpoczął(ęła) naukę / kontynuuje naukę* w....... (pełna nazwa uczelni/szkoły, wydział, kierunek).. Rok nauki.... semestr nauki... Czy Pan/Pani powtarzał(a) rok nauki: tak nie Czy Pan/Pani korzysta z przerwy w nauce: tak nie Okres zaliczeniowy w szkole: semestr rok akademicki (szkolny) Nauka odbywa się w systemie: stacjonarnym niestacjonarnym Forma kształcenia: jednolite studia magisterskie studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia studia podyplomowe studia doktoranckie kolegium pracowników służb społecznych kolegium nauczycielskie nauczycielskie kolegium języków obcych szkoła policealna staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej Nauka jest odpłatna: tak nie Wysokość kwoty czesnego za jedno półrocze** (w odniesieniu do ww. Studenta) wynosi:... zł Organizacja roku akademickiego (szkolnego).../... r. w jednym półroczu: Data rozpoczęcia semestru (dzień, miesiąc, rok) Data zakończenia semestru (dzień, miesiąc, rok) Data rozpoczęcia sesji egzaminacyjnej (dzień, miesiąc, rok) Data zakończenia sesji egzaminacyjnej (dzień, miesiąc, rok) Data rozpoczęcia obowiązkowych praktyk** (dzień, miesiąc, rok) Data zakończenia obowiązkowych praktyk** (dzień, miesiąc, rok) *-niepotrzebne skreślić ** - jeżeli dotyczy podpis pracownika jednostki organizacyjnej Szkoły data, podpis: 9
Załącznik nr 2 do wniosku w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Obszar aktywizacji Czego nie mogę aktualnie osiągnąć lub zrobić w czym pomoże mi uzyskanie dofinansowania Uzasadnienie wniosku plan aktywizacji Co będę mógł osiagnąć i jaki związane z tym działania podejmę po otrzymaniu dofinansowania Planowany termin realizacji działania zawodowej edukacyjnej społecznej.. podpis wnioskodawcy 10