WNIOSEK Obszar,,D. o dofinansowanie ze środków PFRON uzyskania pomocy w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej

Transkrypt

1 PCPR WNIOSEK Obszar,,D o dofinansowanie ze środków PFRON uzyskania pomocy w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami)... Imię (imiona) i nazwisko seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty data urodzenia... nr PESEL... miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... adres zamieszkania nr kodu poczta... powiat... województwo... nr tel./faxu (z nr kier.) Stopień niepełnosprawności lub jego odpowiednik (1) 1. znaczny, inwalidzi I grupy osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji, osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje pielęgnacyjny osoby w wieku do lat 16 orzeczenie o niepełnosprawności 2. umiarkowany, inwalidzi II grupy, osoby całkowicie niezdolne do pracy, 3. lekki, inwalidzi III grupy, osoby częściowo niezdolne do pracy, osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym zasiłek 2. Rodzaj niepełnosprawności (1) 1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. zaburzenia głosu, mowy i słuchu 4. choroby narządu wzroku 5. epilepsja 6. choroby układu oddechowego i krążenia 7. inne (podać jakie): (1) wstawić x we właściwej rubryce 1

2 3. Sytuacja zawodowa (1) 1. zatrudniony lub prowadzący działalność gospodarczą 2. młodzież w wieku od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca 3. bezrobotny poszukujący pracy lub rencista poszukujący pracy 4. rencista, emeryt nie zainteresowany podjęciem pracy 4. Sytuacja mieszkaniowa - zamieszkuje (1) 1. samotnie 2. z rodziną 3. z osobami nie spokrewnionymi 5. Korzystanie ze środków finansowych PFRON Czy Wnioskodawca/Podopieczny korzystał (w ciągu ostatnich 3 lat licząc od roku poprzedzającego rok złożenia wniosku) ze środków PFRON: TAK NIE Cel (nazwa zadania ustawowego oraz /lub nazwa programu, w ramach którego przyznana została pomoc przedmiot dofinansowania) Nr i data zawarcia umowy Kwota przyznana Termin rozliczenia Kwota rozliczona Razem kwota przyznana: Razem kwota rozliczona: 6. Zobowiązania wobec PFRON (1) TAK NIE 1. Mam zaległości 2. Byłam/em w ciągu 3 lat przed złożeniem wniosku stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie (1) proszę wstawić znak x we właściwej rubryce 2

3 7. Zakres wnioskowanego dofinansowania Imię i nazwisko dziecka Wnioskodawcy, które przebywa lub ma przebywać w placówce Adres placówki, w której przebywa lub ma przebywać dziecko Wnioskodawcy Proponowany okres dofinansowania liczba miesięcy Koszt pobytu dziecka Wnioskodawcy w placówce (od do) miesięczny razem w proponowanym okresie dofinansowania RAZEM: 8. Wnioskowana kwota dofinansowania Koszty opieki: Orientacyjny koszt (w zł) Kwota wnioskowana (w zł) Razem: Deklarowany udział własny. zł. (minimum 15 % planowanych kosztów) (słownie ) 9. Uzasadnienie wniosku (Proszę wskazać związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu). W przypadku gdy Wnioskodawca ubiega się o dofinansowanie które otrzymał już w ramach obszaru w poprzednich latach należy wskazać istotne przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania.* * Do istotnych przesłanek należą okoliczności związane przede wszystkim z aktywnością zawodową i nauką wnioskodawcy. 3

4 10. Nazwa banku i numer rachunku bankowego Wnioskodawcy/Przedstawiciela ustawowego: Nazwa banku 11. Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), Opiekun prawny lub Pełnomocnik... Imię (imiona) i nazwisko seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty nr PESEL... miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... adres zamieszkania nr kodu poczta... powiat... województwo... nr tel./faxu (z nr kier.)... ustanowiony Opiekunem*/Pełnomocnikiem*... * postanowieniem Sądu Rejonowego... z dn.... sygn. Akt... * na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... z dn.... repet. Nr... Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej wynikającej z art i 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks Karny (Dz. U poz. 1137) oświadczam, że dane zawarte we wniosku, oświadczeniach oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować w ciągu 14 dni.... (podpis Wnioskodawcy*/Przedstawiciela ustawowego*/ Opiekuna prawnego*/pełnomocnika*) * niepotrzebne skreślić 4

5 Załączniki do wniosku: 1. Kopia orzeczenia, lub kopię wypisu z treści orzeczenia o którym mowa w art. 1, art. 5 pkt 1a lub art. 62, a w przypadku osoby, o której mowa w art. 62 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2016, poz t.j.), kopię orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed 1 stycznia 1998r. 2. Kopia aktu urodzenia osoby zależnej, 3. Zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie osoby (w przypadku osoby bezrobotnej lub poszukującej pracę), 4. Zaświadczenie z zakładu pracy o zatrudnieniu wnioskodawcy lub dokument potwierdzający prowadzenie działalności gospodarczej (o ile dotyczy), 5. Zaświadczenie ze szkoły, uczelni o aktualnym etapie kształcenia (dot. osób uczących się), 6. Plan aktywizacji zawodowej, edukacyjnej i/lub społecznej, 7. Wycena za pobyt osoby zależnej będącej pod opieką wnioskodawcy przebywającej w żłobku lub przedszkolu, 8. Postanowienie Sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego - w przypadku, gdy Wnioskodawca jest osobą ubezwłasnowolnioną, 9. Pełnomocnictwo notarialne - w przypadku, gdy w imieniu Wnioskodawcy z wnioskiem występuje jego pełnomocnik, 10. Inne... 5

6 OŚWIADCZENIA Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód w przeliczeniu na jedną osobę w gospodarstwie domowym, o jakim mowa w ustawie z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2016 r., poz. 1518), obliczony za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek; dochody z różnych źródeł sumują się; w przypadku działalności rolniczej dochód ten oblicza się na podstawie wysokości przeciętnego dochodu z pracy w indywidualnych gospodarstwach rolnych z 1 ha przeliczeniowego w 2015 r. (Obwieszczenie Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego z dnia 23 września 2016 r. - M.P poz. 932), według wzoru: [(1975 zł x liczba hektarów)/12]/liczba osób w gospodarstwie domowym wnioskodawcy; wyniósł:... zł słownie:... Liczba osób stanowiących wspólne gospodarstwo domowe..., dnia....r. Oświadczam, że posiadam środki przeznaczone na udział własny., dnia....r. Oświadczam że znane są mi zapisy pilotażowego programu PFRON Aktywny Samorząd, dnia...r. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w treści wniosku oraz w dołączonych dokumentach dla potrzeb niezbędnych do procesu rozpatrywania wniosku zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2016 r. poz. 922) oraz wyrażam zgodę na udostępnianie moich danych osobowych przez PCPR do PFRON., dnia....r. Oświadczam, że nie ubiegam się i nie będę w danym roku ubiegał się odrębnym wnioskiem o środki PFRON na dofinansowanie pomocy w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej w ramach programu Aktywny Samorząd Obszar D - za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie innego samorządu powiatowego)., dnia....r. 6

7 PLAN AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ, EDUKACYJNEJ I/LUB SPOŁECZNEJ Obszar aktywizacji Uzasadnienie wniosku plan aktywizacji Czego nie mogę osiągnąć lub zrobić aktualnie i w czym pomoże mi uzyskanie dofinansowania Co będę mógł osiągnąć i jakie związane z tym działania podejmę po otrzymaniu dofinansowania Planowany termin realizacji działania Zawodowej Edukacyjnej Społecznej 7

8 Oświadczam, że: WYPEŁNIA POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE DEKLARACJA BEZSTRONNOŚCI 1) nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany (-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą, 2) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku, 3) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) zatrudniony (-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy, 4) nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności. Zobowiązuję się do: - ochrony danych osobowych Wnioskodawcy, zgodnie z Zarządzeniem w sprawie polityki bezpieczeństwa i zarządzania systemami informatycznymi w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Rzeszowie. - spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie, - niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności, - zrezygnowania z oceny wniosku/podjęcia decyzji/zawierania umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieją zdarzenia wskazane w pkt 1-4. Data, pieczątka i podpis pracownika przeprowadzającego weryfikację formalną i merytoryczną wniosku Weryfikacja formalna (data, podpis i pieczątka) Data i czytelne podpisy członków zespołu ekspertów (o ile dotyczy) Data, pieczątka i podpis pracownika przygotowującego i zawierającego umowę dofinansowania Data, pieczątka i podpis Dyrektora PCPR Weryfikacja merytoryczna (data, podpis i pieczątka) Decyzją PCPR w Rzeszowie przyznane / nie przyznane zostało dofinansowanie ze środków PFRON na. w wysokości: Data i podpis pracownika PCPR... Pieczęć i podpis Dyrektora PCPR 8