Formularz zgłoszeniowy do konkursu o tytuł: Mikroprzedsiębiorcy Powiatu śuromińskiego 2009 Biuro Konkursu: Powiatowy Urząd Pracy w śurominie ul. Lidzbarska 27 a tel. ( 023 ) 65 73 163, 65 74 106, 65 74 049 email: wazu@praca.gov.pl Nr zgłoszenia Data wpłynięcia INFORMACJE O ZGŁASZANEJ FIRMIE NAZWA PRZEDSIĘBIORSTWA (pieczątka) Dane adresowe Ulica i nr Kod pocztowy i miasto Telefon Fax Email Adres www Nr identyfikacji podatkowej (NIP) Nr ewidencji gospodarczej (REGON) Rok załoŝenia działalności Status prawny Zgłaszającego Osoba do kontaktu ws. Konkursu Imię i nazwisko Stanowisko słuŝbowe Telefon i Fax Email 1
Profil działalności mikroprzedsiębiorstwa Produkcja Usługi Handel Inna (jaka?) Opis Proszę opisać historię przedsiębiorstwa, podstawowe cele realizowane przez firmę, główny przedmiot działalności, waŝniejsze osiągnięcia. INFORMACJE DO OCENY KONKURSOWEJ Wartość obrotów (w tys. zł) (potwierdzone odpowiednimi dokumentami). Rok 2007 Rok 2008 Dynamika obrotów procentowa zmiana obrotów w porównaniu z rokiem poprzednim. Rok 2007 Rok 2008 100% Wielkość zatrudnienia (średnioroczne zatrudnienie). Rok 2007 Rok 2008 Dynamika zatrudnienia procentowa zmiana wielkości zatrudnienia w porównaniu z rokiem poprzednim. Rok 2007 Rok 2008 100% 2
Inwestycje firmy Rok 2008 rodzaj inwestycji (krótka charakterystyka) Źródło finansowania Środki UE Kredyt, poŝyczka Środki własne Inna (jaka?) Łączna wartość inwestycji w roku 2008 (w tys. zł) Rok 2007 rodzaj inwestycji (krótka charakterystyka) Źródło finansowania Środki UE Kredyt, poŝyczka Środki własne Inna (jaka?) Łączna wartość inwestycji w roku 2007 (w tys. zł) Uregulowane zobowiązania wobec organu podatkowego (potwierdzone odpowiednimi dokumentami). brak zaległości zaległości Uregulowane zobowiązania wobec ZUS (potwierdzone odpowiednimi dokumentami). brak zaległości zaległości 3
Warunki pracy (bezpieczeństwo, warunki socjalne) Warunki socjalne bardzo dobre dobre zadowalające złe Przestrzeganie przepisów bhp tak nie Spory sądowe z pracownikami wszczęte brak Podnoszenie kwalifikacji przez pracowników i przedsiębiorcę. Nakłady poniesione na podnoszenie kwalifikacji rok 2007.... zł rok 2008. zł Tematyka szkoleń, seminariów, kursów itp. (pracownicy): Tematyka szkoleń, seminariów, kursów itp. (przedsiębiorca): Posiadane certyfikaty, nagrody, wyróŝnienia (potwierdzone odpowiednimi dokumentami). Wymienić jakie (rok przyznania i nazwa instytucji przyznającej). Atrakcyjność, niepowtarzalność, oryginalność, powstania firmy (opis). 4
Działania na rzecz społeczności lokalnej w latach 2007 2008 (wymienić najwaŝniejsze). Promocja firmy udział w targach, wystawach, materiały reklamowe opis (potwierdzone odpowiednimi dokumentami). WdraŜanie nowych technologii oraz rozwiązań technicznych w firmie (opis). Wpływ stosowanych technologii na środowisko naturalne: obojętny szkodliwy korzystny Wygląd zewnętrzny i estetyka obiektów przedsiębiorstwa (według oceny członków Kapituły). OŚWIADCZENIA Oświadczam, Ŝe informacje podane w formularzu są zgodne ze stanem faktycznym. Data Podpis osób/osoby upowaŝnionej do reprezentowania firmy i pieczęć firmowa 5
Oświadczam, iŝ zapoznałem/am się z regulaminem konkursu i będę przestrzegać jego postanowień. Data Podpis osób/osoby upowaŝnionej do reprezentowania firmy i pieczęć firmowa Lista wymaganych załączników: Aktualny wypis z właściwego rejestru albo zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej. Do niniejszego zgłoszenia załączamy:... UWAGA: Formularz zgłoszeniowy naleŝy wypełnić i przesłać w nieprzekraczającym terminie do dnia 15.01.2010 r. listownie na następujący adres: Powiatowy Urząd Pracy w śurominie, ul. Lidzbarska 27A z dopiskiem Konkurs o tytuł MIKROPRZEDSIĘBIORCA POWIATU śuromińskiego 2009 r. zgłoszenie wysłane pocztą elektroniczną na adres: wazu@praca.gov.pl ma charakter wstępny i powinno być potwierdzone listownie w terminie do 15.01.2010 r. 6