Formularz zgłoszeniowy na członka i zastępcę członka Komitetu Monitorującego Regionalny Program Operacyjny Lubuskie 2020 1. Zgłoszenie kandydata do Komitetu Monitorującego Regionalny Program Operacyjny Lubuskie 2020 2. Zgłoszenie dotyczy mandatu z zakresu (zaznaczyć X przy jednym wybranym obszarze): ochrony środowiska; rynku pracy X edukacji infrastruktury społecznej promowania włączenia społecznego, równości szans i płci, równości szans i niedyskryminacji; federacji. 3. Imię i nazwisko osoby kandydującej na członka KM Adam Szulczewski 4. Adres i dane kontaktowe osoby kandydującej na członka KM Adres do korespondencji Adres mailowy Nr telefonu 5. Przebieg dotychczasowej działalności w sektorze pozarządowym oraz zatrudnienia/doświadczenia zawodowego kandydata, ze szczególnym uwzględnieniem doświadczenia w obszarze dotyczącym realizacji projektów w ramach programów objętych współfinansowaniem ze środków UE lub w dziedzinach objętych interwencją RPO Lubuskie 2020, wiedzy nt. zakresu interwencji RPO Lubuskie 2020 oraz uzasadnienie udziału kandydata w pracach KM RPO Lubuskie 2020. 1
Z sektorem pozarządowym związany od 2007 r. W zespole Fundacji na rzecz Collegium Polonicum od 2007 r. Absolwent Szkoły Partycypacji Społecznej (OFOP - 2012). Działacz społeczny, koordynator projektów, trener, animator. Przygotowywał m.in. uwagi do Projektu Regionalnego Programu Operacyjnego Lubuskie 2020. W 2013 r. na zaproszenie OFOP-u wziął udział w konferencji Udział obywateli w planowaniu przyszłej perspektywy funduszy europejskich 2014-2020, gdzie prezentował stan przygotowania prac nad RPO Lubuskie 2020 i aktualizacją strategii województwa. Na bieżąco śledzi prace nad planowaniem nowej perspektywy unijnej na szczeblu krajowym i regionalnym. Brał udział w konsultacjach założeń Umowy Partnerstwa. W konsultacjach ordynacji wyborczej członków komitetów monitorujących programy operacyjne ze strony pozarządowej. Dotychczasowa działalność w sektorze pozarządowym: Fundacja na rzecz Collegium Polonicm - (2007 - nadal) Stowarzyszenie Dialog Społeczny - członek (2014 - nadal) Rada Działalności Pożytku Publicznego Województwa Lubuskiego II kadencji - członek (2013-2015) Doświadczenie zawodowe: Fundacja na rzecz Collegium Polonicum - (2007 - nadal) Trener, koordynator, ekspert: Najważniejsze projekty: 2014-2015 "Modelowe tango", EFS, projekt POKL 2013-2014 "Konsultuj - Decyduj", EFS, projekt POKL 2012-2013 "Uniwersytet Obywatelski dla dzieci", Szwajcarski Program Współpracy z Nowymi Krajami Członkowskimi Unii Europejskiej 2011-2012 "Podaj Dalej", EFS, projekt POKL 2009-2010 "EKO Uniwersytet dla dzieci", Fundusz dla Organizacji Pozarządowych, Mechanizm Finansowy Europejskiego Obszaru Gospodarczego 2009-2011 "Przyjazy urząd - szkolenia podwyższające kwalifikacje pracowników samorządów", EFS, projekt POKL 2007-2008 "Nowoczesna eduk@cja - skuteczne wyrównywanie szans edukacyjnych w województwie lubuskim", EFS Aktywność ekspercka, praca w ciałach dialogu: 2014-2015 członek pozarządowego ogólnopolskiego panelu ds. monitorowania funduszy europejskich. (przedstawiciel woj. lubuskiego) w ramach projektu Monitoring funduszy europejskich na poziomie regionalnym, Ogólnopolska Federacja Organizacji Pozarządowych, Kujawsko-Pomorską Federacja Organizacji Pozarządowych 2014 - członek Grupy Standaryzacyjnej Rad Działalności Pożytku Publicznego w projekcie "Rady Pożytku do STANDARDowego użytku" 2014 - członek Regionalnego Panelu Ekspertów w projekcie III Sektor dla Polski 2014 - Panelista VII Ogólnopolskiego Forum Organizacji Pozarządowych - "Do działania nie do szuflady - jakie standardy dla NGO? 2014 - Słubicka Inicjatywa Spinacz - współtworzenie regulaminu konsultacji społecznych i Programu Współpracy w Gminie Słubice na 2015 2014 - konsultacje Programu Współpracy Woj. Lubuskiego na 2015 r. 2
2014 - nadal - Sektor 3 Słubice - Powiatowego Centrum Wsparcia Organizacji Pozarządowych 2013 nadal Stała konferencja ds. konsultacji funduszy europejskich 2014-2020, OFOP 2013-2014 ekspert ds. standardów w projekcie "go NGO!" 2013-2014 uczestnik prac nad Lubuskim Programem Rozwoju Ekonomii Społecznej 2013 - współprowadzenie konsultacji Programu Współpracy Woj. Lubuskiego na 2014 r. wspólnie z Fundacjami: Ad Rem, Merkury i Przedsiębiorczość 2013 - panelista Seminarium z okazji X rocznicy ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie 2012 - nadal pikniki organizacji pozarządowych z terenu powiatu słubickiego 2012 - nadal współorganizator Słubickich Forów Organizacji Pozarządowych Inne doświadczenia: - znajomość środowiska pozarządowego woj. lubuskiego, - ponad 7-letnie doświadczenie przy aplikowaniu, realizacji i koordynacji projektów unijnych, krajowych i regionalnych skierowanych do trzeciego sektora w województwie lubuskim, - znajomość struktury wdrażania funduszy unijnych w nowej perspektywie finansowej, - znajomość zasad funkcjonowania struktur samorządowych na wszystkich szczeblach administracji, - problemowa znajomość zagadnień rozwoju regionalnego i planowania strategicznego. 6. Oświadczenia osoby kandydującej na członka KM. Ja, niżej podpisany(a) Adam Szulczewski oświadczam, iż: I. Pełniąc funkcję członka komitetu monitorującego wypełniać będę moje obowiązki w sposób zgodny z obowiązującymi przepisami oraz zasadami ustanowionymi w ramach RPO Lubuskie 2020. W szczególności zobowiązuję się: 1. regularnie i aktywnie uczestniczyć w posiedzeniach Komitetu Monitorującego; 2. przedstawiać opinie reprezentowanych środowisk na posiedzeniach Komitetu Monitorującego oraz przekazywać ww. środowiskom informacje zwrotne o postępie wdrażania Programu Operacyjnego; 3. zapoznawać się z postępami prac w zakresie osiągania poszczególnych celów Programu Operacyjnego; 4. zapoznawać się z dokumentacją dotyczącą zagadnień omawianych na posiedzeniu Komitetu Monitorującego; 5. zapoznawać się ze sprawozdaniami z realizacji Programu Operacyjnego oraz innymi przedstawionymi przez Sekretariat Komitetu Monitorującego dokumentami poświęconymi wdrażaniu Programu Operacyjnego; 6. analizować propozycje Instytucji Zarządzającej w zakresie zmian Programu 3
Operacyjnego; 7. ujawnić ewentualny konflikt interesów dotyczący mojej osoby i wyłączyć się z podejmowania decyzji w zakresie, którego ten dotyczy. II. Wyrażam zgodę na kandydowanie na członka Komitetu Monitorującego Regionalny Program Operacyjny Lubuskie 2020. III. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów rekrutacyjnych, w tym umieszczenie mojego imienia, nazwiska i informacji o dotychczasowej działalności w sektorze pozarządowym oraz doświadczeniu zawodowym, nazwy reprezentowanej przeze mnie organizacji oraz informacji zawartych w pkt. 16 i 17 niniejszego formularza w dokumentach niezbędnych do przeprowadzenia procedury wyborczej na członka Komitetu Monitorującego Regionalny Program Operacyjny Lubuskie 2020. IV. Nie byłem(am) karany(a) za przestępstwo popełnione umyślnie. (czytelny podpis) 7. Imię i nazwisko osoby kandydującej na zastępcę członka KM Iwona Szablewska 8. Adres i dane kontaktowe osoby kandydującej na zastępcę członka KM Adres do korespondencji Adres mailowy Nr telefonu 9. Przebieg dotychczasowej działalności w sektorze pozarządowym oraz zatrudnienia/doświadczenia zawodowego kandydata na zastępcę członka KM ze szczególnym uwzględnieniem doświadczenia w obszarze dotyczącym realizacji projektów w ramach programów objętych współfinansowaniem ze środków UE lub w dziedzinach objętych interwencją RPO Lubuskie 2020, wiedzy nt. zakresu interwencji RPO Lubuskie 2020 oraz uzasadnienie udziału kandydata w pracach KM RPO Lubuskie 2020: 4
Dotychczasowe doświadczenie zawodowe: Od 1.03.2007 do obecnie zatrudnienie w Fundacji Rozwoju Demokracji Lokalnej Ośrodek Regionalny w Zielonej Górze od 16.09.2011 do obecnie kieruje oddziałem jako Dyrektor FRDL OR Zielona Góra. W ramach obowiązków: nadzór na realizacją projektów współfinansowanych ze środków UE: Akademia sukcesu, Równaj w górę, Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej subregionu zielonogórskiego: Zarządzanie projektem i jego budżetem. Organizacja zespołu, nadzorowanie i koordynowanie pracy jego członków. Organizacja biura projektu. Nadzór nad sprawozdawczością finansową i merytoryczną projektów. Nadzór nad realizacją projektu i jego monitorowaniem, zwłaszcza w zakresie zgodności z przyjętym harmonogramem. Reprezentowanie partnerstwa na zewnątrz, w tym utrzymanie kontaktów z Instytucją Pośredniczącą i mediami. Kreowanie misji projektu i nadzór nad jego promocją. Koordynowanie współpracy z samorządami terytorialnymi i szkołami. Kontrola prawidłowości realizowanych zadań przez członków zespołu w zakresie: kompletności i spójności dokumentacji projektu, zgodności sprawozdań finansowych i merytorycznych z umowami o udzielenie dotacji, wizualizacji, czyli zgodności nośników informacji i promocji z zasadami EFS. Organizowanie okresowych spotkań z członkami zespołu. Koordynator projektu Regionalny Ośrodek Debaty Międzynarodowej w Zielonej Górze współfinansowany ze środków Ministerstwa Spraw Zagranicznych Wiceprzewodnicząca Regionalnej Sieci Tematycznej dla Województwa Lubuskiego, Członek Podkomitetu Monitorującego Program Operacyjny Kapitał Ludzki w Województwie Lubuskim przedstawiciel z ramienia organizacji pozarządowych Przedstawiciel z strony NGO w Wojewódzkiej Radzie Działalności Pożytku Publicznego województwa Lubuskiego Członek Prekomitetu ds.rozwoju Ekonomii Społecznej w województwie Lubuskim Posiada 8 letnie doświadczenie w tworzeniu i realizacji projektów Członek komisji konkursowych 10. Oświadczenia osoby kandydującej na zastępcę członka KM. Ja, niżej podpisany(a) Iwona Szablewska oświadczam, iż: I. Pełniąc funkcję zastępcy członka komitetu monitorującego wypełniać będę moje obowiązki w sposób zgodny z obowiązującymi przepisami oraz zasadami ustanowionymi w ramach RPO Lubuskie 2020. W szczególności zobowiązuję się: 1. regularnie i aktywnie uczestniczyć w posiedzeniach Komitetu Monitorującego; 2. przedstawiać opinie reprezentowanych środowisk na posiedzeniach Komitetu Monitorującego oraz przekazywać ww. środowiskom informacje zwrotne o postępie wdrażania Programu Operacyjnego; 3. zapoznawać się z postępami prac w zakresie osiągania poszczególnych celów Programu Operacyjnego; 4. zapoznawać się z dokumentacją dotyczącą zagadnień omawianych na posiedzeniu Komitetu Monitorującego; 5. zapoznawać się ze sprawozdaniami z realizacji Programu Operacyjnego oraz innymi przedstawionymi przez Sekretariat Komitetu Monitorującego dokumentami poświęconymi wdrażaniu Programu Operacyjnego; 6. analizować propozycje Instytucji Zarządzającej w zakresie zmian Programu 5
Operacyjnego; 7. ujawnić ewentualny konflikt interesów dotyczący mojej osoby i wyłączyć się z podejmowania decyzji w zakresie, którego ten dotyczy. II. Wyrażam zgodę na kandydowanie na zastępcę członka Komitetu Monitorującego Regionalny Program Operacyjny Lubuskie 2020. III. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów rekrutacyjnych, w tym umieszczenie mojego imienia, nazwiska i informacji o dotychczasowej działalności w sektorze pozarządowym oraz doświadczeniu zawodowym, nazwy reprezentowanej przeze mnie organizacji oraz informacji zawartych w pkt. 16 i 17 niniejszego formularza w dokumentach niezbędnych do przeprowadzenia procedury wyborczej na członka Komitetu Monitorującego Regionalny Program Operacyjny Lubuskie 2020. IV. Nie byłem(am) karany(a) za przestępstwo popełnione umyślnie. 11. Dane organizacji zgłaszającej kandydatury (czytelny podpis) Nazwa organizacji Fundacja na rzecz Collegium Polonicum Forma prawna fundacja Nazwa rejestru i numer KRS 0000143477 Siedziba organizacji Słubice Nr telefonu 95 7592 444 Adres mailowy sekretariat@fundacjacp.org 12. Doświadczenie organizacji pozarządowej zgłaszającej kandydatury w zakresie prowadzenia działalności w danym obszarze tematycznym, o którym mowa w pkt.2. Fundacja na rzecz Collegium Polonicum ze Słubic powstała w październiku 2002 roku. Od początku opierała się na aktywnej współpracy z Uniwersytetem im. Adama Mickiewicza w Poznaniu i Europejskim Uniwersytetem Viadrina we Frankfurcie nad Odrą. Dziś jest jedną z prężniejszych organizacji pozarządowych w województwie lubuskim. Od początku misją Fundacji na rzecz Collegium Polonicum jest wspieranie rozwoju regionalnego na terenie środkowej Odry oraz budowa społeczeństwa obywatelskiego. Staramy się aktywować lokalne społeczności. Chcemy, by mieszkańcy mieli świadomość potrzeb swojej wspólnoty, wspólnie dążyli do ich zaspokajania, kierując się poczuciem solidarności i współodpowiedzialności za wspólne dobro. Tę wielką misję realizujemy małymi kroczkami i cieszy nas, że widzimy pozytywne zmiany. Od 2014 r. jesteśmy członkiem Sieci SPLOT. Od 2012 r. jesteśmy członkiem Ogólnopolskiej Federacji Organizacji Pozarządowych. Od 2012 r. jesteśmy członkiem Rady Partnerstwa na rzecz Ekonomii Społecznej w 6
województwie lubuskim. Od 2006 r. prowadzimy Ośrodek Działaj Lokalnie w Słubicach. Jednym z zadań Fundacji jest wspieranie Collegium Polonicum, wspólnej placówki dydaktyczno-badawczej Uniwersytetu im. Adama Mickiewicza w Poznaniu i Europejskiego Uniwersytetu Viadrina we Frankfurcie nad Odrą. Dzięki wieloletniej ścisłej współpracy wypracowaliśmy różne sposoby wspierania uczelni. Studentom oferujemy praktyki, wolontariat, miejsca pracy w projektach. Dzięki nam absolwenci robią pierwsze kroki na rynku pracy, czy poznają tajniki pracy z praktycznej strony. Pracownicy uczelni włączają się w nasze działania wspierając kompetencyjnie region. Oferujemy im możliwość zaangażowania się w lokalne sprawy, wychodzące poza ramy kariery akademickiej. Promujemy Collegium Polonicum poprzez nasze działania, rozpowszechniamy wiedzę o uczelni, pomagamy budować jej dobry wizerunek. Współtworzymy wizję uczelni, która działa na różnych obszarach poza ścieżką edukacji formalnej. Udaje się to poprzez organizację imprez, konferencji, spotkań i debat dla różnych grup odbiorców. Edukujemy. Wspieramy kadrę i studentów Collegium Polonicum kursami i szkoleniami uzupełniającymi formalną edukację. Dopasowujemy naszą ofertę do ich rzeczywistych potrzeb. W razie potrzeb i możliwości wspieramy Collegium Polonicum finansowo. Sponsorujemy nagrody w konkursach dla studentów lub o uczelni. Ważniejsze przedsięwzięcia edukacyjne: - Nowoczesna Eduk@cja (2007), EFS. Po procesie doradztwa i konkursie, 53 szkoły z otrzymały dotacje do 50 tys. zł, z przeznaczeniem na realizacje własnych pomysłów, spisanych jako projekty pod okiem fachowców. Eko uniwersytet dla dzieci (2009-2010), podczas którego 250 uczniów klas IV-VI przeistoczyło się w studentów, którzy poznawali zagadnienia związane z ekologią i zrównoważonym rozwojem. Uniwersytet Obywatelski dla dzieci (2012-2013) we współpracy z Fundacją Dobro Kultury zorganizowaliśmy całoroczny cykl wykładów i warsztatów dla 150 uczniów klas IV VI z terenu powiatu słubickiego. Młodzi studenci podczas zajęć z kadrą akademicką Collegium Polonicum zgłębiali tajniki demokracji, dziennikarstwa i spraw społecznych. PI-PWP mentoring - innowacyjna metoda aktywizacji (2012 2015) EFS, POKL projekt realizowany w partnerstwie z Organizacją Pracodawców Ziemi Lubuskiej, Przedsiębiorstwem Irmek z Gorzowa Wlkp., Powiatowym Urzędem Pracy w Krośnie Odrzańskim oraz niemiecką firmą Deutsche Angestellten Akademie. Jego celem jest zaadaptowanie i wdrożenie nowatorskiego narzędzia mentoringu, opartego na doświadczeniach partnerów niemieckich, który przeznaczony będzie dla instytucji rynku pracy z lubuskiego i który służyć będzie w przyszłości aktywizacji zawodowej osób do 25 roku życia. Wartością dodaną działania jest stworzenie programu Mentoringowego, który jest właśnie wdrażany. 7
13. Osoby uprawnione do reprezentacji organizacji pozarządowej, związku lub porozumienia organizacji pozarządowych lub podmiotu wymienionego w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz.U. z 2010 r., Nr 234, poz. 1536 z późn. zm.), zgłaszające kandydatury Imię i nazwisko Magdalena Tokarska Krzysztof Wojciechowski Funkcja Prezes zarządu Członek zarządu 14. Czytelne podpisy (lub podpisy nieczytelne wraz z pieczątką) osoby/osób upoważnionej/ych do reprezentowania organizacji pozarządowej, związku i porozumienia organizacji pozarządowych lub podmiotu wymienionego w art. 3 ust. 3 zgłaszającej/go kandydatury 15. Lista podmiotów udzielających poparcia osobom kandydującym na członka oraz zastępcę członka KM Lp. Nazwa podmiotu Siedziba podmiotu Nr KRS/inny rejestr 1. Dobro Kultury Słubice 0000170878 Fundacja dla ochrony Europejskiego Dziedzictwa Kulturowego 2. Fundacja Dziupla Słubice 0000479144 Inicjatyw Przyrodniczych 3. Stowarzyszenie Kunowice 0000424402 RAZEM DLA DZIECI 4. Fundacja Alicji Gronów 0000222847 Podpis osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu 8
5. Lubuska Federacja Sportu 6. Lubuskie Towarzystwo Krzewienia Kultury Fizycznej Zielona Góra 0000079458 Zielona Góra 0000013535 16. Informacja o najważniejszych, zdaniem osoby kandydującej na członka KM, zagadnieniach związanych z udziałem w pracach KM. 1 - jakość i dostępność informacji o RPO - Lubuskie 2020 i pracach KM, - zrozumiałe, transparentne zasady i kryteria ogłaszania i rozstrzygania konkursów, aktywność w posiedzeniach komitetu monitorującego, - stosowanie zasady partnerstwa w pracach KM i wdrażaniu RPO - Lubuskie 2020, - udział ekspertów zewnętrznych w pracach KM, - informowanie o pracach KM środowisko pozarządowe, - zbieranie oraz przygotowywanie stanowisk i rekomendacji zwiększających jakość i efektywność realizacji RPO - Lubuskie 2020, 1 Uzupełnienie informacji w pkt. 16 nie jest obowiązkowe. 9
- stały, aktywny, kontakt z odbiorcami działań i środowiskami realizującymi działania w obszarze programu. 17. Oświadczenia osoby kandydującej na członka KM reprezentującego organizacje pozarządową działającą na rzecz ochrony środowiska. 2 Ja, niżej podpisany(a)... oświadczam, iż zgadzam się z postulatami Karty Reprezentacji Pozarządowych Organizacji Ekologicznych w ciałach dialogu społecznego w zakresie w jakim dotyczą one członków ciał dialogu społecznego. (czytelny podpis) 18. Oświadczenia osoby kandydującej na zastępcę członka KM reprezentującego organizacje pozarządową działającą na rzecz ochrony środowiska. 3 Ja, niżej podpisany(a)... oświadczam, iż zgadzam się z postulatami Karty Reprezentacji Pozarządowych Organizacji Ekologicznych w ciałach dialogu społecznego w zakresie w jakim dotyczą one członków ciał dialogu społecznego. (czytelny podpis) 2 Złożenie oświadczenia, o którym mowa w pkt. 17 nie jest obowiązkowe. 3 Złożenie oświadczenia, o którym mowa w pkt. 18 nie jest obowiązkowe. 10