Formularz zgłoszeniowy na członka i zastępcę członka Komitetu Monitorującego Regionalny Program Operacyjny Lubuskie 2020

Transkrypt

1 Formularz zgłoszeniowy na członka i zastępcę członka Komitetu Monitorującego Regionalny Program Operacyjny Lubuskie Zgłoszenie kandydata do Komitetu Monitorującego Regionalny Program Operacyjny Lubuskie Zgłoszenie dotyczy mandatu z zakresu (zaznaczyć X przy jednym wybranym obszarze): X ochrony środowiska; rynku pracy edukacji infrastruktury społecznej promowania włączenia społecznego, równości szans i płci, równości szans i niedyskryminacji; federacji. 3. Imię i nazwisko osoby kandydującej na członka KM Sebastian Jagiełowicz 4. Adres i dane kontaktowe osoby kandydującej na członka KM Adres do korespondencji Adres mailowy Nr telefonu 1

2 5. Przebieg dotychczasowej działalności w sektorze pozarządowym oraz zatrudnienia/doświadczenia zawodowego kandydata, ze szczególnym uwzględnieniem doświadczenia w obszarze dotyczącym realizacji projektów w ramach programów objętych współfinansowaniem ze środków UE lub w dziedzinach objętych interwencją RPO Lubuskie 2020, wiedzy nt. zakresu interwencji RPO Lubuskie 2020 oraz uzasadnienie udziału kandydata w pracach KM RPO Lubuskie I. Pan Sebastian Jagiełowicz jest założycielem 4 organizacji pozarządowych oraz członkiem ponad 15. Najważniejsze funkcje pełnione przeze pana Sebastiana Jagiełowicz w organizacjach pozarządowych: - członek Zarządu Polskiego Związku Tenisa Stołowego, - wiceprezes w Stowarzyszeniu Dobry Start z Drzonkowa, - wiceprezes w Zielonogórskim Związku Organizacji Pozarządowych, - członek Rady Lokalnej Grupy Działania Między Odrą a Bobrem działającej w ramach Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich. II. W swojej karierze społecznej i zawodowej, Pan Sebastian Jagiełowicz zrealizował kilkadziesiąt projektów współfinansowanych ze środków Unii Europejskiej w tym min.: 1. Kompleksowe projektowanie systemów energetycznych w oparciu o różne OZE dla budownictwa UDA-POKL /14-00 Kierownik Projektu - EFS 2. Aktywizacja młodzieży zagrożonej wykluczeniem społecznym w oparciu o model szwedzki i niemiecki UDA-POKL /13-00 Koordynator Projektu - EFS 3. Wiedza naszą przyszłością UDA-POKL /10-00 Specjalista ds. monitoringu i ewaluacji - EFS 4. Mobilny Absolwent UDA-POKL /12-00 Specjalista ds. rozliczania i monitoringu - EFS 5. Budowa placu rekreacyjno-sportowego na terenie WOSIR w Drzonkowie UM /10 - PROW 6. Mini Cup Drzonków w Tenisie Stołowym 687/FMP/13 Kierownik Projektu - EWT. III. Pan Sebastian Jagiełowicz posiada wiedzę w zakresu interwencji RPO Lubuskie 2020 oraz uczestniczył w konsultacjach RPO Lubuskie Pan Sebastian Jagiełowicz jako reprezentant środowiska organizacji pozarządowych realizuje politykę zrównoważonego rozwoju uwzględniającą zagadnienia z zakresu ochrony środowiska. 2

3 IV. Jako reprezentant środowiska organizacji pozarządowych działających na rzecz ochrony środowiska, Pan Sebastian Jagiełowicz będzie aktywnie działał w Komitecie Monitorującym RPO Lubuskie 2020 na rzecz realizacji polityki zrównoważonego rozwoju województwa lubuskiego. 6. Oświadczenia osoby kandydującej na członka KM. Ja, niżej podpisany(a) Sebastian Jagiełowicz oświadczam, iż: I. Pełniąc funkcję członka komitetu monitorującego wypełniać będę moje obowiązki w sposób zgodny z obowiązującymi przepisami oraz zasadami ustanowionymi w ramach RPO Lubuskie W szczególności zobowiązuję się: 1. regularnie i aktywnie uczestniczyć w posiedzeniach Komitetu Monitorującego; 2. przedstawiać opinie reprezentowanych środowisk na posiedzeniach Komitetu Monitorującego oraz przekazywać ww. środowiskom informacje zwrotne o postępie wdrażania Programu Operacyjnego; 3. zapoznawać się z postępami prac w zakresie osiągania poszczególnych celów Programu Operacyjnego; 4. zapoznawać się z dokumentacją dotyczącą zagadnień omawianych na posiedzeniu Komitetu Monitorującego; 5. zapoznawać się ze sprawozdaniami z realizacji Programu Operacyjnego oraz innymi przedstawionymi przez Sekretariat Komitetu Monitorującego dokumentami poświęconymi wdrażaniu Programu Operacyjnego; 6. analizować propozycje Instytucji Zarządzającej w zakresie zmian Programu Operacyjnego; 7. ujawnić ewentualny konflikt interesów dotyczący mojej osoby i wyłączyć się z podejmowania decyzji w zakresie, którego ten dotyczy. II. Wyrażam zgodę na kandydowanie na członka Komitetu Monitorującego Regionalny Program Operacyjny Lubuskie III. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów rekrutacyjnych, w tym umieszczenie mojego imienia, nazwiska i informacji o dotychczasowej działalności w sektorze pozarządowym oraz doświadczeniu zawodowym, nazwy reprezentowanej przeze mnie organizacji oraz informacji zawartych w pkt. 16 i 17 niniejszego formularza w dokumentach niezbędnych do przeprowadzenia procedury wyborczej na członka Komitetu Monitorującego Regionalny Program Operacyjny Lubuskie IV. Nie byłem(am) karany(a) za przestępstwo popełnione umyślnie. (czytelny podpis) 3

4 7. Imię i nazwisko osoby kandydującej na zastępcę członka KM Izabela Kumor-Pilarczyk 8. Adres i dane kontaktowe osoby kandydującej na zastępcę członka KM Adres do korespondencji Adres mailowy Nr telefonu 9. Przebieg dotychczasowej działalności w sektorze pozarządowym oraz zatrudnienia/doświadczenia zawodowego kandydata na zastępcę członka KM ze szczególnym uwzględnieniem doświadczenia w obszarze dotyczącym realizacji projektów w ramach programów objętych współfinansowaniem ze środków UE lub w dziedzinach objętych interwencją RPO Lubuskie 2020, wiedzy nt. zakresu interwencji RPO Lubuskie 2020 oraz uzasadnienie udziału kandydata w pracach KM RPO Lubuskie 2020: I. Pani Izabela Kumor-Pilarczyk jest założycielem 2 organizacji pozarządowych oraz członkiem 2. Najważniejsze funkcje pełnione przez panią Izabelę Kumor-Pilarczyk w organizacjach pozarządowych: - w latach Wiceprezes Zarządu Zakładu Doskonalenia Zawodowego w Zielonej Górze - członek zarządu Miejskiego Ludowego Klubu Sportowego Agros w Żarach - prezes Fundacji Centrum Rozwoju Społeczno-Edukacyjno-Gospodarczego w Żarach II. W swojej karierze społecznej i zawodowej, Pani Izabela Kumor-Pilarczyk zrealizowała kilkadziesiąt projektów współfinansowanych ze środków Unii Europejskiej tj. min.: 1. Projekt Finanse projektów bez tajemnic realizowanego w ramach POKL współfinansowanego ze środków EFS w ramach poddziałania Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwa dla przedsiębiorstw - Zakład Doskonalenia 2. Projekt Profesjonalna Gospodyni realizowanego w ramach POKL współfinansowanego ze środków EFS działanie Zakład Doskonalenia Zawodowego. Koordynator projektu 3. Projekt Wspólnie unikniemy bezrobocia współfinansowanego z EFS, działanie 2.4 reorientacja zawodowa osób zagrożonych procesami restrukturyzacyjnymi - Zakład Doskonalenia Zawodowego 4. Projekt Firma Symulacyjna podnoszenie kompetencji osób bezrobotnych współfinansowanego przez UE ze środków EFS (POKL; priorytet VI działanie 6.1 poddziałanie Zakład Doskonalenia Zawodowego. 5. Projekt Lubuska Szkoła Zawodów realizowanego w ramach POKL współfinansowanego ze środków EFS, działanie 9.2, podniesienie atrakcyjności i 4

5 jakości szkolnictwa zawodowego - Zakład Doskonalenia Zawodowego Kierownik realizacji zadania. 6. Projekt Liderką być realizowanego w ramach POKL współfinansowanego z EFS, działanie 7.3 inicjatywy lokalne na rzecz aktywnej integracji - Zakład Doskonalenia Zawodowego. 7. Projekt Zintegrowany program szkoleniowy dla sektora budowlanego realizowanego w ramach POKL współfinansowanego ze środków EFS, priorytet VI działanie 6.1 poddziałanie Zakład Doskonalenia Zawodowego 8. Projekt Wszechstronny nauczyciel gwarancją rozwoju przeszłych pokoleń współfinansowanego przez UE w ramach EFS, działanie 3.3 poprawa jakości kształcenia poddziałanie efektywny system kształcenia i doskonalenia nauczycieli - Łużycka Wyższa Szkoła Humanistyczna 9. Projekt Kadry gospodarki dla edukacji zawodowej współfinansowanego przez UE w ramach EFS, działanie 3.3 poprawa jakości kształcenia poddziałanie efektywny system kształcenia i doskonalenia nauczycieli - Łużycka Wyższa Szkoła Humanistyczna 10. Projekt innowacyjny Powiatowa Ścieżka Reintegracji Społeczno Zawodowej ON współfinansowany przez UE w ramach EFS działanie 7.2- Łużycka Wyższa Szkoła Humanistyczna, 11. Projekt inwestycyjny w ramach Lubuskiego Regionalnego Programu Operacyjnego Działanie 3.2 Termomodernizacja budynku ŁWSH przy ulicy Pszennej 2 w Żarach Ponadto Pani Izabela Kumor-Pilarczyk jest: członkiem komitetu Monitorującego programu Operacyjnego Współpracy Transgranicznej Polska-Saksonia, ekspertem Ministerstwa Rozwoju Regionalnego w zakresie oceny projektów w ramach POKL Certyfikat nr oraz ekspertem w obszarze administracja publiczna (umacnianie społeczeństwa obywatelskiego w tym wsparcie organizacji pozarządowych oraz partnerów społecznych i gospodarczych, Przewodniczącą Rady Programowej Partnerstwa na rzecz ekonomii społecznej w województwie lubuskim. Pani Izabela Kumor-Pilarczyk działa na rzecz ochrony środowiska III. Pani Izabela Kumor- Pilarczyk posiada wiedzę w zakresu interwencji RPO Lubuskie 2020 oraz uczestniczyła w konsultacjach RPO Lubuskie Pani Izabela Kumor Pilarczyk jako reprezentantka środowiska organizacji pozarządowych realizuje politykę zrównoważonego rozwoju uwzględniającą zagadnienia z zakresu ochrony środowiska. IV. Jako reprezentantka środowiska organizacji pozarządowych działających na rzecz ochrony środowiska, Pani Izabela Kumor-Pilarczyk będzie aktywnie działała w Komitecie Monitorującym RPO Lubuskie 2020 na rzecz realizacji polityki zrównoważonego rozwoju województwa lubuskiego 5

6 10. Oświadczenia osoby kandydującej na zastępcę członka KM. Ja, niżej podpisany(a)..izabela Kumor-Pilarczyk... oświadczam, iż: I. Pełniąc funkcję zastępcy członka komitetu monitorującego wypełniać będę moje obowiązki w sposób zgodny z obowiązującymi przepisami oraz zasadami ustanowionymi w ramach RPO Lubuskie W szczególności zobowiązuję się: 1. regularnie i aktywnie uczestniczyć w posiedzeniach Komitetu Monitorującego; 2. przedstawiać opinie reprezentowanych środowisk na posiedzeniach Komitetu Monitorującego oraz przekazywać ww. środowiskom informacje zwrotne o postępie wdrażania Programu Operacyjnego; 3. zapoznawać się z postępami prac w zakresie osiągania poszczególnych celów Programu Operacyjnego; 4. zapoznawać się z dokumentacją dotyczącą zagadnień omawianych na posiedzeniu Komitetu Monitorującego; 5. zapoznawać się ze sprawozdaniami z realizacji Programu Operacyjnego oraz innymi przedstawionymi przez Sekretariat Komitetu Monitorującego dokumentami poświęconymi wdrażaniu Programu Operacyjnego; 6. analizować propozycje Instytucji Zarządzającej w zakresie zmian Programu Operacyjnego; 7. ujawnić ewentualny konflikt interesów dotyczący mojej osoby i wyłączyć się z podejmowania decyzji w zakresie, którego ten dotyczy. II. Wyrażam zgodę na kandydowanie na zastępcę członka Komitetu Monitorującego Regionalny Program Operacyjny Lubuskie III. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów rekrutacyjnych, w tym umieszczenie mojego imienia, nazwiska i informacji o dotychczasowej działalności w sektorze pozarządowym oraz doświadczeniu zawodowym, nazwy reprezentowanej przeze mnie organizacji oraz informacji zawartych w pkt. 16 i 17 niniejszego formularza w dokumentach niezbędnych do przeprowadzenia procedury wyborczej na członka Komitetu Monitorującego Regionalny Program Operacyjny Lubuskie IV. Nie byłem(am) karany(a) za przestępstwo popełnione umyślnie. (czytelny podpis) 11. Dane organizacji zgłaszającej kandydatury Nazwa organizacji Fundacja NATURA POLSKA Forma prawna Fundacja Nazwa rejestru i numer Siedziba organizacji Żary, Lubomyśl 23b Nr telefonu Adres mailowy biuro@naturapolska.com 12. Doświadczenie organizacji pozarządowej zgłaszającej kandydatury w zakresie prowadzenia działalności w danym obszarze tematycznym, o którym mowa w pkt.2. Fundacja jest organizacją pozarządową działającą na obszarach lokalnych. Naszą misją jest wsparcie działań z zakresu ochrony środowiska, turystyki, kultury, sportu a także wsparcie rozwoju przedsiębiorczości i promocji kamienia naturalnego. Naszym celem jest dążenie do 6

7 zmiany stereotypu patrzenia na granit, aby był on postrzegany w sposób niezwykły i był kojarzony przede wszystkim ze wspaniałymi projektami, piękna przestrzenią, sztuką, pasją czy też zabawą. Zrealizowane projekty: * Projekt edukacji ekologicznej dla gmin Jasień, Brzeźnica i Przewóz (projekt edukacji ekologicznej związany był z nową ustawą o gospodarowaniu odpadami. Zadanie polegało na przygotowaniu ulotki edukacyjnej poświęconej segregowaniu odpadów w której znalazły się informacje o wysokościach opłat za ich odbiór, tryb płatności i inne niezbędne informacje związane z nowym systemem w tym także działań promujących segregację nieczystości. Ulotki trafiły do każdego mieszkania w gminach Jasień, Brzeźnica i Przewóz). * Promocja wybranych obszarów NATURA 2000 na pograniczu polsko-niemieckim Głównym celem projektu była promocja polsko-niemieckich obszarów Natura 2000 w okolicy Gozdnicy i Hähnichen. Dzięki temu wykonano : koncepcję promocji turystycznej obszarów, tablice turystyczne, trójjęzyczny folder i mapę turystyczną, gadżety promocyjne i stronę internetową). * Powstanie kompleksowej sieci szlaków rowerowych w gminie Żary * Zapraszamy do Zielonego Lasu! (w ramach projektu wykonano miejsce rekreacji i edukacji zdrowotnej w Zielonym Lesie (siłownia pod chmurką, tablice edukacyjne, siedziska, kosze na nieczystości, stojak na rowery, witacze wejściowe, ulotki promocyjne, stronę internetową i tablice informacyjne). * Utworzenie miejsca rekreacji poprzez zagospodarowanie terenów zielonych w Łazie (w ramach projektu wykonano zestaw dziesięciu urządzeń siłowni pod chmurką, trzy skwery zielone, ławki, kosze na nieczystości, stojaki na rowery, wiatę turystyczną oraz tablice promujące przyrodę i znajdujący się w pobliżu Zielony Las). * Promocja pomników przyrody w obszarze działania Grupy Łużyckiej (w ramach projektu powstała mapa i folder o 67 pomnikach przyrody oraz dziesięć tablic turystycznych zachęcających do odwiedzenia pomników, które zainstalowano w każdej z ośmiu gmin Grupy Łużyckiej oraz dodatkowo w pobliżu Parku Mużakowskiego w Łęknicy i Ośrodka Edukacji Przyrodniczo-Leśnej w Jeziorach Wysokich). * Wicina jako przykład upowszechniania kultury łużyckiej (w ramach projektu powstał parking turystyczny z miejscami do siedzenia przy wjeździe do miejscowości od strony Jasienia na którym zainstalowano także tablice edukacyjne o znajdującym się w pobliżu Parku Kulturowym-Grodzisko oraz o innych atrakcjach turystycznych sołectwa. Ponadto w ramach projektu zamontowano tablice z planem Wiciny przy każdym wjeździe do wsi, kierunkowskazy z informacją jak dotrzeć do poszczególnych domów i atrakcji turystycznych oraz tablice ogłoszeniowo-informacyjne. Ostatnim elementem projektu jest wydana mapa turystyczna). * Zapraszamy turystów do Jabłońca (w ramach projektu powstał parking turystyczny z miejscami do siedzenia przy świetlicy na którym zainstalowano także tablice edukacyjne o tematyce leśno-przyrodniczej, tablicę o zielonym szlaku turystycznym i innych atrakcjach turystycznych sołectwa. Ponadto zamontowano tablice z planem Jabłońca przy każdym wjeździe do wsi oraz tablice ogłoszeniowo-informacyjne. Ostatnim elementem projektu jest wydana mapa turystyczna). * Wyposażenie placu sportowo-rekreacyjnego w Lubomyślu (w ramach projektu zakupiono sprzęt sportowy i niezbędne wyposażenie placu sportowego (bramki piłkarskie z siatkami, wózek do kredowania linii, ławki szatniowe, piłki, krzesła, stolik konferencyjny, chorągiewki dla sędziego liniowego, słupki boiskowe, torby i siatki na piłki, pachołki, regał magazynowy i torbę medyczną). * I Polsko-niemiecka WYSTAWA PRODUKTÓW REGIONALNYCH (podczas wystawy swoje wyroby prezentowało 32 wystawców z Polski i Niemiec. Impreza miała na celu popularyzację produktów wytwarzanych tradycyjnymi metodami. W trakcie wystawy odbyły się liczne występy łużyckich zespołów artystycznych a także degustacje i konkursy kulinarne). 7

8 * "Guzów - witamy turystów" (w ramach projektu na który dofinansowanie w kwocie zł. przyznała Lokalna Grupa Działania "Grupa Łużycka" z Lubska, przeprowadzono działania związane z promocją Guzowa położonego w gminie Jasień, w tym głównie znajdującego się tam użytku ekologicznego "Torfowisko Guzów". W ramach zadania powstała strona internetowa sołectwa, tablice z planem wsi przy wjeździe do Guzowa oraz mapa turystyczna. Projekt był promowany w prasie i poprzez zamontowaną w Jasieniu tablicę turystyczną zachęcającą do odwiedzenia Guzowa). 13. Osoby uprawnione do reprezentacji organizacji pozarządowej, związku lub porozumienia organizacji pozarządowych lub podmiotu wymienionego w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz.U. z 2010 r., Nr 234, poz z późn. zm.), zgłaszające kandydatury Imię i nazwisko Tomasz Żółkiewicz Krzysztof Piaseczny Funkcja Prezes Fundacji Natura Polska Viceprezes Fundacji Natura Polska 14. Czytelne podpisy (lub podpisy nieczytelne wraz z pieczątką) osoby/osób upoważnionej/ych do reprezentowania organizacji pozarządowej, związku i porozumienia organizacji pozarządowych lub podmiotu wymienionego w art. 3 ust. 3 zgłaszającej/go kandydatury 15. Lista podmiotów udzielających poparcia osobom kandydującym na członka oraz zastępcę członka KM Lp. Nazwa podmiotu Siedziba podmiotu Nr KRS/inny rejestr Podpis osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu 8

9 16. Informacja o najważniejszych, zdaniem osoby kandydującej na członka KM, zagadnieniach związanych z udziałem w pracach KM Aktywne działanie na rzecz realizacji założeń polityki zrównoważonego rozwoju. 2. Działania na rzecz podniesienia walorów turystycznych województwa lubuskiego. 3. Działania wspierające edukację ekologiczną wśród mieszkańców województwa lubuskiego. 17. Oświadczenia osoby kandydującej na członka KM reprezentującego organizacje pozarządową działającą na rzecz ochrony środowiska. 2 Ja, niżej podpisany(a) Sebastian Jagiełowicz oświadczam, iż zgadzam się z postulatami Karty Reprezentacji Pozarządowych Organizacji Ekologicznych w ciałach dialogu 1 Uzupełnienie informacji w pkt. 16 nie jest obowiązkowe. 2 Złożenie oświadczenia, o którym mowa w pkt. 17 nie jest obowiązkowe. 9

10 społecznego w zakresie w jakim dotyczą one członków ciał dialogu społecznego. (czytelny podpis) 18. Oświadczenia osoby kandydującej na zastępcę członka KM reprezentującego organizacje pozarządową działającą na rzecz ochrony środowiska. 3 Ja, niżej podpisany(a)...izabela Kumor-Pilarczyk... oświadczam, iż zgadzam się z postulatami Karty Reprezentacji Pozarządowych Organizacji Ekologicznych w ciałach dialogu społecznego w zakresie w jakim dotyczą one członków ciał dialogu społecznego. (czytelny podpis) 3 Złożenie oświadczenia, o którym mowa w pkt. 18 nie jest obowiązkowe. 10