Standardowe i indywidualne łączniki protetyczne w leczeniu implantoprotetycznym. Przegląd piśmiennictwa

PROTET. STOMATOL., 2014, LXIV, 6, 457-468 www.prot.stomat.net Standardowe i indywidualne łączniki protetyczne w leczeniu implantoprotetycznym. Przegląd piśmiennictwa Standard and individual prosthetic abutments for implant prostheses. A literature review Grzegorz Wasiluk 1,2, Ewa Chomik 1,2, Zdzisław Bereznowski 2 1 Klinika Stomatologiczno-Medyczna MED-ORAL Kierownik: dr n. med. L. Janda-Wasiluk 2 Katedra i Zakład Protetyki Stomatologicznej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: dr hab. Z. Bereznowski, prof. nadzw. GUMed HASŁA INDEKSOWE: łącznik standardowy, łącznik indywidualny, wszczep dentystyczny, CAD/CAM KEY WORDS: standard abutment, individual abutment, dental implant, CAD/CAM Streszczenie Przy wykonywaniu konstrukcji protetycznych opartych na wszczepach stomatologicznych jednym z najważniejszych aspektów jest wybór właściwych łączników protetycznych. Łączniki standardowe, pomimo szerokiej gamy rozmiarów i kształtów, często uniemożliwiają uzyskanie zadowalającego efektu estetycznego. Cylindryczny kształt łączników wraz z ograniczoną ich średnicą i fabrycznie umiejscowionym stopniem utrudniają uzyskanie optymalnego profilu wyłaniania. Ponadto, z powodu korekty kształtu łączników standardowych zwykle dochodzi do ich skrócenia, co powoduje pogorszenie retencji i stabilizacji uzupełnień protetycznych. Dostępne na rynku łączniki z indywidualnie modelowaną i odlewaną częścią koronową (UCLA) czy łączniki indywidualne wykonywane w technologii CAD/CAM, stwarzają możliwość eliminowania wad uzupełnień protetycznych wynikających z niedoskonałości łączników standardowych. Łączniki indywidualne projektowane i wykonywane są w technologii CAD/CAM w oparciu na Summary Selection of appropriate prosthetic abutments is one of the most important aspects of planning and manufacturing implant-supported restorations. Standard abutments, despite a wide range of sizes and shapes, often prevent achieving a satisfactory aesthetic result. Cylindrical shape, together with limited diameter and manufactured margin hamper obtaining an optimal emergence profile. Moreover, due to the correction of standard abutments shape shortening of the abutment body occurs, which decreases retention and stabilization of prosthetic restorations. Abutments with an individually cast body (UCLA) and individual CAD/CAM abutments eliminate the disadvantages of prosthetic restorations, resulting from limitations of standard abutments. Individual abutments are designed and manufactured using CAD/CAM technology. Their shape is formed based on the final prosthetic restoration, which is drafted as the first step, followed by the design of individual prosthetic abutment. Custom-made abutments enable precise modelling 457

G. Wasiluk i inni ostatecznej odbudowie protetycznej. W pierwszym etapie projektowana jest docelowa konstrukcja protetyczna, a następnie w stosunku do niej projektowany jest indywidualny łącznik protetyczny. Możliwość zastosowania łączników indywidualnych pozwala na dokładne kształtowanie dziąsła zgodnie z naturalnym profilem zęba, który zapewnia optymalne podparcie dla tkanek miękkich i ich przewidywany poziom obserwowany z upływem czasu. Z uwagi na indywidualnie projektowany stopień oraz znacznie większą szerokość łącznika ograniczono problem zapalenia tkanek wokół wszczepu (ang. periimplantitis) wynikający z obecności resztek cementu (ang. cementitis). Ponadto zastosowanie łączników indywidualnych umożliwia protetyczną korektę pozycji nieprawidłowo wprowadzonego wszczepu. of gingival shape in accordance with emergence profile, which provides optimal support for soft tissues and ensures their predictable level throughout the time. Due to an individually designed abutment margin and its increased width, the problem of periimplantitis as a result of cementitis has decreased. Furthermore, the use of individual abutments enables prosthetic correction of the implant malposition. Jednym z czynników decydujących o sukcesie leczenia implantoprotetycznego jest wybór odpowiedniego łącznika protetycznego, stanowiącego filar dla pojedynczej korony protetycznej lub elementu retencyjnego większej konstrukcji protetycznej. Każdy system implantologiczny oferuje szeroką gamę gotowych łączników standardowych przeznaczonych do cementowania lub przykręcania protez stałych. Najliczniejszą grupę standardowych łączników stanowią te, które przeznaczone są do cementowania koron protetycznych. Dostępne są one w różnych kształtach, rozmiarach i kątach nachylenia. Większość systemów implantologicznych stosuje wewnętrzne połączenie łącznika z implantem, cylindryczne lub stożkowe, z różnym sposobem zabezpieczenia antyrotacyjnego. Wyjątkiem jest system Bra nemarka, stosowany z niewielkimi modyfikacjami do dzisiaj, w którym istnieje zewnętrzne połączenie łącznika z implantem tzn. łącznik nie wchodzi w głąb implantu, a przylega jedynie do jego platformy (1-3). Sześciobok antyrotacyjny wystaje ponad platformę wszczepu, pozycjonuje i stabilizuje łącznik. W przypadku łączników z połączeniem wewnętrznym, antyrotacyjny kształt zapewnia ukształtowanie wewnętrznej powierzchni implantu w formie wieloboku np. Alpha Bio sześciobok, TBR Implants Group ośmiobok (4). Inny rodzaj antyrotacyjnego połączenia to rowki retencyjne zlokalizowane na cylindrycznie ukształtowanej ścianie wewnętrznej implantu i odpowiadające im wypukłości na łączniku, które gwarantują właściwe pozycjonowanie łącznika w implancie (Camlog, Nobel Biocare). Najbardziej zaawansowanym technologicznie i najbardziej skutecznym wewnętrznym połączeniem implant łącznik jest połączenie stożkowe, wykorzystane pierwszy raz w systemach Astra Tech Implant System TM i Ankylos (Dentsply Implants) (5-7). Połączenie to posiada szereg zalet, mechanicznych i biologicznych, przez co znajduje zastosowanie w niemal wszystkich nowo wprowadzanych na rynek systemach implantologicznych. Do zalet mechanicznych możemy zaliczyć pewność połączenia, wynikającą ze szczelności kompleksu implant łącznik, czego efektem jest wyeliminowanie problemu rozkręcania się śruby 458 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 6

Implantoprotetyka Ryc. 1. Łączniki standardowe, dwuczęściowe, proste: tytanowy (TiDesign ) oraz z tlenku cyrkonu (ZirDesign, Astra Tech Implant System ). mocującej łącznik do implantu. Zalety biologiczne to przede wszystkim brak mikroprzecieku pomiędzy implantem, a łącznikiem, sprzyjający zachowaniu brzegu kości wyrostka zębodołowego wokół implantu na stałym, niezmienionym poziomie. Najczęściej stosowane są łączniki dwuczęściowe, w których śruba mocująca łącznik do implantu jest niezależna (ryc. 1) (8). Łącznik dwuczęściowy może być prosty lub kątowy. Oś długa łącznika prostego jest zawsze przedłużeniem osi implantu. Łączniki kątowe zwykle posiadają kąt nachylenia w stosunku do długiej osi implantu w zakresie od 15-30o (9). Stosowane są w celu korekty niekorzystnej dla odbudowy protetycznej pozycji wszczepionego implantu czy poprawy toru wprowadzenia uzupełnienia protetycznego na podłoże (9-11). Należy jednak pamiętać, że czym większy kąt nachylenia łącznika, tym większe ryzyko jego złamania pod wpływem działania sił zgryzowych (11, 12). Niektóre systemy implantologiczne proponują łączniki jednoczęściowe, w których śruba stanowi integralną część łącznika. Przykładem jest łącznik SynCone stosowany w systemie Ankylos (Dentsply Implants) lub Direct Abutment w systemie Astra Tech (ryc. 2). Łącznik jednoczęściowy jest wyłącznie łącznikiem prostym, wkręcanym bezpośrednio PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 6 Ryc. 2. Jednoczęściowy łącznik prosty Direct Abutment stosowany w systemie Astra Tech Implant System. w implant, nie posiadającym antyrotacyjnego połączenia z implantem. Łączniki te mają grubsze ściany niż łączniki dwuczęściowe (nie mają otworu na śrubę), co stwarza większe pole manewru przy modyfikacji kształtu i umożliwia wyszlifowanie skutecznych rowków retencyjnych dla uzupełnienia protetycznego. Jednoczęściowych łączników nie powinno stosować się przy pojedynczych koronach protetycznych, natomiast mogą być używane w przypadku zespalania kilku implantów cementowaną konstrukcją protetyczną. W takich sytuacjach korony zespalające implanty zabezpieczają łączniki przed ruchem rotacyjnym. 459

G. Wasiluk i inni Kształt łączników standardowych w większości przypadków jest modyfikowany przez szlifowanie w laboratorium dentystycznym, w zależności od warunków morfologiczno czynnościowych indywidualnego przypadku. Manualna korekta kształtu łącznika wykonywana w celu dostosowania do warunków zwarciowych i/lub pozycji w łuku zębowym powoduje zmniejszenie jego powierzchni, co przy cylindrycznym kształcie i niewielkiej średnicy łącznika, nieznacznie przekraczającej średnicę wszczepu, dodatkowo zmniejsza retencję i stabilizację przyszłego uzupełnienia protetycznego (ryc. 3, 4). Ponadto, skutkiem nadmiernej redukcji ścian łącznika jest osłabienie jego wytrzymałości mechanicznej. Łączniki standardowe ze względu na fabrycznie ukształtowaną część poddziąsłową nie zapewniają również prawidłowego, zgodnego z anatomią danego zęba podparcia dla otaczających go tkanek miękkich i w większości przypadków właściwy profil wyłaniania korony protetycznej z dziąsła kształtowany jest przez odpowiedni kształt korony protetycznej (13-17). Problemem standardowo ukształtowanej części poddziąsłowej łącznika jest także lokalizacja stopnia poddziąsłowego dla korony protetycznej. Często jest on zlokalizowany zbyt głęboko poniżej dziąsła co utrudnia lub wręcz uniemożliwia kontrolę przejścia korony w łącznik i oczyszczanie okolic połączenia z resztek cementu. Korekta położenia stopnia w stosunku do brzegu dziąsła, może polegać wyłącznie na jego obniżeniu. W sytuacji kiedy modyfikacja łącznika standardowego w części naddziąsłowej wymaga znacznego zmniejszenia jego rozmiarów i/lub część poddziąsłowa nie zapewnia właściwego podparcia tkanek miękkich i odpowiedniego profilu wyłaniania korony, można zrezygnować z zastosowania tego typu łącznika i wykonać odbudowę na wszczepie przy użyciu łącznika wykonanego techniką odlewniczą. Systemy implantologiczne uwzględniają takie potrzeby kliniczne i w swoim asortymencie oferują prefabrykowane elementy służące do wykonania łączników z indywidualnie wymodelowaną częścią koronową (ryc. 5) (18). Łączniki wykonane tą techniką są elementami przykręcanymi do implantów, podobnie jak dwuczęściowe łączniki standardowe. W technologii odlewniczej powszechnie stosowane są dwa rodzaje łączników (19, 20). Pierwszy, odlewany w całości ze stopów złota, tytanu lub stopu nieszlachetnego z przygotowanych przez producentów prefabrykatów z tworzyw sztucznych. Drugi, poprzez dolanie stopu do maszynowo przygotowanej podstawy łącznika z umocowanym na niej plastikowym cylindrem, stanowiącym podbudowę dla modelowanej z wosku części koronowej. W celu wykonania łącznika metodą odlewniczą powszechnie stosowane są prefabrykowane łączniki UCLA (University of California, Los Angeles). Łącznik ten może być użyty dla pojedynczych lub wieloczłonowych uzupełnień protetycznych. W przypadku pojedynczych koron należy zastosować łącznik UCLA, który ma podobnie jak łącznik standardowy antyrotacyjne połączenie wewnętrzne z implantem. W przypadku wieloczłonowych konstrukcji można użyć łączników bez wewnętrznego antyrotacyjnego połączenia. Badania Byrne a i wsp. (21) jednoznacznie wskazują, że łącznik wykonany poprzez dolanie indywidualnie wymodelowanej części naddziąsłowej do fabrycznie wykonanej metalowej podstawy łącznika, w porównaniu z łącznikiem wymodelowanym na bazie prefabrykatu z tworzywa sztucznego i odlanym w całości, znacznie przewyższa jakością i precyzją dopasowania do platformy i wewnętrznych ścian implantu oraz dopasowania śruby mocującej. Łączniki indywidualizowane, wykonane na bazie łączników UCLA, pozwalają osiągnąć odpowiedni kształt części naddziąsłowej i poddziąsłowej. Wykonując tego rodzaju łączniki można prawidłowo wymodelować właściwy 460 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 6

Implantoprotetyka Ryc. 4. Ograniczona średnica łącznika standardowego, nieznacznie przekraczająca średnicę wszczepu. Osiowy rzut łącznika standardowego w odniesieniu do implantu. Ryc. 3. Opracowane, standardowe, tytanowe łączniki protetyczne. Ryc. 5. Dwuskładnikowy (materiałowy) łącznik UCLA. profil wyłaniania z dziąsła, uzyskać optymalny kształt części naddziąsłowej dla zapewnienia odpowiedniej grubości ścian korony oraz zapewnienia stabilizacji i retencji dla pojedynczej korony czy też wieloczłonowego uzupełnienia PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 6 protetycznego. W przypadku stosowania koron na bazie łączników UCLA, część ceramiczna korony jest licowana bezpośrednio na odlany łącznik. W tym przypadku podbudowę korony stanowi sam łącznik, a kompleks 461

G. Wasiluk i inni łącznik korona wprowadzany jest do implantu jednocześnie. Niewątpliwą zaletą takiego rozwiązania jest wyeliminowanie procesu cementowania uzupełnienia w jamie ustnej pacjenta i brak resztek cementu w okolicy poddziąsłowej. Jednakże, ten typ odbudowy nie pozwala w sposób estetyczny wykonać korony na wszczepie o nieprawidłowej pozycji w łuku zębowym, tak aby wlot tunelu dla śruby mocującej był zawsze w miejscu łatwym do zamaskowania. Łączniki indywidualizowane wykonywane techniką odlewniczą mają jednak wady, które wynikają przede wszystkim z niedoskonałości procedury odlewniczej. W technologii odlewniczej istnieje m.in. problem precyzji odlewu i uzyskania szczelności przylegania do implantu, porowatości odlewu, zmiany struktury krystalicznej odlewu co może wiązać się ze zwiększoną podatnością stopu na korozję i tym samym zmniejszeniem jego biokompatybilności. W przypadku dolewania indywidualnie wymodelowanej części łącznika do metalowej podstawy łącznika UCLA, dodatkowo może pojawić się problem rozszczelnienia połączenia odlewu z metalową bazą. Ponadto, tego typu konstrukcje implantoprotetyczne są niemal w całości pokryte porcelaną, łącznie z częścią poddziąsłową, co skutkuje brakiem przyczepu pomiędzy dziąsłem otaczającym, a koroną na implancie stomatologicznym. Cechy pełnej biokompatybilności z tkankami otaczającymi wszczep stomatologiczny wykazuje jedynie tytan i tlenek cyrkonu. Stopy złota i ceramika dentystyczna nie są uznawane za w pełni biokompatybilne, dlatego powinny być stosowane tylko w okolicy naddziąsłowej (7). W/w wady wynikające z technologii odlewniczej, stosunkowo długi czas oraz wysoki koszt wykonania łącznika techniką odlewniczą skłania do stosowania łączników indywidualnych wykonywanych w technologii CAD/CAM. Metoda ta eliminuje wady technologiczne i materiałowe gotowego produktu wykonanego technologią odlewniczą. Technologia CAD/CAM po raz pierwszy została zastosowana w stomatologii przez François Duret w 1971 roku (22). Początkowo system ten służył do wykonywania protez stałych, takich jak wkłady koronowe, licówki czy korony protetyczne (22). Wraz z postępem techniki i udoskonaleniu systemu CAD/CAM możliwe stało się jego zastosowanie w implantoprotetyce do projektowania i wykonywania pojedynczych i wielopunktowych rekonstrukcji protetycznych oraz indywidualnych łączników protetycznych. Wykorzystanie technologii CAD/CAM umożliwiło również zmianę algorytmów postępowania w rehabilitacji protetycznej z zastosowaniem wszczepów dentystycznych, umożliwiając planowanie pozycji wszczepów pod kątem spełniania wysokich wymagań estetycznych rehabilitacji protetycznej pacjentów (17). Zgodnie z tym algorytmem w pierwszym etapie projektowana jest docelowa odbudowa protetyczna, a następnie ustalana jest odpowiednia pozycja wszczepienia implantu. Zachowanie niniejszej procedury wraz z możliwością zastosowania łączników indywidualnych projektowanych i frezowanych w technologii CAD/CAM pozwala na osiągnięcie bardzo dobrego efektu estetycznego oraz zachowanie optymalnych warunków biomechanicznych rekonstrukcji implantoprotetycznej (18). Najbardziej znane systemy CAD/CAM do wykonywania łączników indywidualnych to: Procera (Nobel Biocare), Atlantis (Dentsply Implants). Łączniki te frezowane są w całości z tytanowych lub cyrkonowych monobloków i mogą być zastosowane w większości systemów implantologicznych. Łączniki indywidualne projektowane i wykonywane są zawsze w oparciu o docelowy kształt odbudowy protetycznej (ryc. 6). W pierwszym etapie wirtualnie planuje się koronę protetyczną stanowiącą pojedyncze uzupełnienie lub element większej konstrukcji protetycznej i następnie pod uzyskaną konstrukcję 462 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 6

Implantoprotetyka Ryc. 6. Projektowanie łączników indywidualnych w oparciu o docelowy kształt odbudowy protetycznej (materiały reklamowe, www.dentsplyimplants.com). projektuje się indywidualny łącznik protetyczny (ryc. 7) (23, 24). Część naddziąsłowa łącznika wykonanego tą techniką kształtem przypomina prawidłowo oszlifowany pod koronę protetyczną ząb. Posiada anatomiczną, antyrotacyjną konfigurację ścian zapewniającą optymalną retencję i stabilizację dla uzupełnienia protetycznego (ryc. 8) (14). Ponadto, umożliwia uzyskanie właściwej grubości ścian przyszłej korony protetycznej (ryc. 9). Ma to istotne znaczenie dla wytrzymałości materiału ceramicznego, z którego wykonuje się uzupełnienia stałe. Przy koronach złożonych mniejsza grubość ścian korony pozwala na prawidłowe rozplanowanie grubości podbudowy oraz warstwy ceramiki licującej, co zabezpiecza przed odpryskiwaniem napalonej na podbudowę metalową lub wykonaną z tlenku cyrkonu porcelany (ryc. 10). Kolejną zaletą stosowania łączników indywidualnych jest możliwość zaprojektowania optymalnej pozycji stopnia w odniesieniu do otaczających tkanek miękkich. Stopień można zaprojektować zgodnie z zasadami profilaktyki chorób przyzębia, dodziąsłowo lub nieznacznie poniżej brzegu dziąsła (7, 25, 26). Ryc. 7. Wirtualny projekt łączników indywidualnych Atlantis wykonany w programie Atlantis 3D Editor. Ryc. 8. Anatomiczna konfiguracja ścian łączników indywidualnych Atlantis. PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 6 463

G. Wasiluk i inni Ryc. 9. Porównanie grubości uzupełnień protetycznych osadzonych na łączniku standardowym oraz indywidualnym wraz z oceną kształtu łączników (materiały reklamowe, www.dentsplyimplants.com). Ryc. 10. Porównanie grubości koron protetycznych osadzonych na łączniku standardowym (TiDesign ) oraz łączniku indywidualnym (Atlantis ). Anatomiczny kształt łącznika, właściwa lokalizacja stopnia w stosunku do brzegu dziąsłowego oraz odpowiednia jego szerokość pozwala wyeliminować, bądź w znacznym stopniu ograniczyć problem zapalenia tkanek wokół wszczepu, spowodowany obecnością resztek cementu w kieszonce dziąsłowej wokół implantów po zacementowaniu uzupełnień protetycznych (ryc. 11) (17). Łączniki indywidualne wykonane w systemie CAD/CAM w odróżnieniu od łączników standardowych umożliwiają w sytuacji niekorzystnie zlokalizowanego w łuku zębowym implantu uzyskanie prawidłowej pozycji konstrukcji protetycznej przy zachowanym anatomicznym kształcie części naddziąsłowej (ryc. 12) (14, 15, 25). W przypadku wieloczłonowych rekonstrukcji protetycznych, kiedy wymagana jest równoległość filarów względem siebie, system CAD/CAM umożliwia wyfrezowanie idealnie równoległych łączników, niezależnie od pozycji wszczepionych implantów dentystycznych (ryc. 13) (7, 13, 24). Niezmiernie ważna dla uzyskania dobrego i przewidywalnego efektu estetycznego w leczeniu implantoprotetycznym, utrzymaniu zdrowych tkanek miękkich oraz poziomu kości wyrostka zębodołowego wokół implantu jest również część poddziąsłowa łącznika. Indywidualnie zaprojektowana część poddziąsłowa pozwala na kształtowanie profilu tkanek miękkich od poziomu platformy wszczepu 464 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 6

Implantoprotetyka Ryc. 11. Zapalenie tkanek wokół wszczepów, spowodowane obecnością resztek cementu. Ryc. 12. Protetyczna korekta pozycji łącznika przy niekorzystnie wprowadzonym wszczepie. do brzegu dziąsła (14, 27). Ukształtowanie dziąsła wokół implantu warunkuje kształt przyszłej korony protetycznej. Najbardziej estetyczną koroną jest taka, której część naddziąsłowa przechodzi w część poddziąsłową zgodnie z anatomią zęba naturalnego. Projektowanie łącznika indywidualnego w części poddziąsłowej umożliwia prawidłowe ukształtowanie tkanek miękkich otaczających koronę, niezależnie od konfiguracji dziąsła przed wykonaniem łącznika. Ukształtowanie profilu wyłaniania przed wykonaniem łącznika z wykorzystaniem szerokich śrub gojących, a jeszcze lepiej za pomocą koron tymczasowych dodatkowo zwiększa długoczasowy efekt estetyczny wykonywanych uzupełnień protetycznych. Dla pełnego przeglądu rodzajów łączników stosowanych w leczeniu implantoprotetycznym należy wspomnieć również o łącznikach hybrydowych (ryc. 14). Konstrukcja tego typu łączników składa się z dwóch połączonych (sklejonych) ze sobą elementów: standardowego łącznika tytanowego oraz indywidualnie wykonanej w technologii CAD/CAM części modyfikującej jego kształt powyżej platformy implantu. Dzięki takiemu rozwiązaniu, podobnie jak w łączniku indywidualnym, uzyskuje się odpowiedni dla danego przypadku profil wyłaniania części poddziąsłowej i właściwą część naddziąsłową. Zaletą łączników hybrydowych jest uzyskanie bardzo dobrego efektu estetycznego dzięki części wykonanej z tlenku cyrkonu uzupełniającej mankamenty łącznika standardowego oraz większa wytrzymałość PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 6 465

G. Wasiluk i inni Ryc. 14. Łącznik hybrydowy. Ryc. 13. Uzyskana równoległość łączników indywidualnych Atlantis, niezależnie od pozycji wszczepionych implantów stomatologicznych. połączenia z implantem (tytan-tytan) w porównaniu do połączenia z łącznikiem cyrkonowym. Wadą łączników hybrydowych może być jednak rozszczelnienie połączenia łącznika tytanowego z częścią cyrkonową oraz wyższy koszt wykonania. Podsumowanie Przy wykonaniu konstrukcji protetycznych opartych na wszczepach stomatologicznych jednym z najważniejszych aspektów jest wybór właściwych łączników protetycznych. Łączniki standardowe, pomimo szerokiej gamy rozmiarów i kształtów, często uniemożliwiają uzyskanie zadowalającego efektu estetycznego np. z powodu ograniczonych możliwości uzyskania właściwego profilu wyłaniania korony protetycznej z dziąsła. Ponadto, w wyniku korekty kształtu łącznika standardowego zwykle dochodzi do jego skrócenia, co powoduje pogorszenie retencji i stabilizacji uzupełnienia protetycznego. Łączniki zindywidualizowane wykonane na bazie łączników UCLA metodą odlewniczą, umożliwiają w trudnych warunkach morfologiczno-czynnościowych podłoża protetycznego uzyskanie lepszych efektów estetycznych i funkcjonalnych, niż byłoby to możliwe do osiągnięcia przy zastosowaniu łączników standardowych. Łączniki wykonywane na bazie prefabrykowanych łączników UCLA ze względu na niedoskonałość technologii odlewniczej mają także wady. Dotyczą one m.in. precyzji odlewu i szczelności połączenia z implantem, zmiany struktury stopu i zwiększonego ryzyka związanego z biokompatybilnością użytych materiałów. Wprowadzenie do implantoprotetyki koncepcji zastosowania łączników indywidualnych projektowanych i wykonywanych w technologii CAD/CAM zrewolucjonizowało możliwości wykonywania konstrukcji protetycznych wspartych na wszczepach dentystycznych. Łączniki projektowane są w oparciu o docelowy kształt odbudowy protetycznej, kształtem przypominają oszlifowany naturalny filar zębowy zapewniając 466 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 6

Implantoprotetyka optymalną budowę korony protetycznej, jej retencję i stabilizację (9). Przy niekorzystnie wprowadzonym wszczepie, umożliwiają korektę jego długiej osi, bez konieczności redukcji kształtu i ograniczenia powierzchni łącznika (9, 10). W przypadku gdy wymagana jest równoległość łączników względem siebie umożliwiają jej uzyskanie, niezależnie od pozycji wszczepionych implantów stomatologicznych. Możliwość projektowania pozycji stopnia w relacji do otaczających tkanek miękkich oraz jego wielkość pozwala wyeliminować lub w znacznym stopniu ograniczyć problem zapalenia tkanek wokół wszczepu. Część poddziąsłowa łącznika jest projektowana w sposób, który pozwala na kształtowanie profilu wyłaniania tkanek miękkich od poziomu platformy wszczepu do brzegu dziąsła (9, 12) zapewniając jednocześnie optymalne podparcie tkanek miękkich, niezależnie od ich wyjściowej konfiguracji (1, 2). W efekcie zastosowania łączników indywidualnych projektowanych i wykonanych w technologii CAD/ CAM pozwala na osiągnięcie bardzo dobrego efektu estetycznego oraz zachowanie optymalnych warunków biomechanicznych rekonstrukcji implantoprotetycznej. Piśmiennictwo 1. Schmitt C.M., Nogueira-Filho G., Tenenbaum H.C., Lai J.Y., Brito C., Doring H., Nonhoff J.: Performance of conical abutment (Morse Taper) connection implants: A systematic review. J. Biomed. Mater. Res. A., 2014, 102, 2, 552-574. 2. Gracis S., Michalakis K., Vigolo P., Per Vult von Steyern, Zwahlen M., Sailer I.: Internal vs. external connections for abutments/reconstructions: a systematic review. Clin. Oral Implants Res., 2012, 23, Suppl. 6, 202-216. 3. Bra nemark P.I., Zarb G., Albrektsson T.: Tissue- Integrated Prostheses. Osseointegration in Clinical Dentistry, 1st edition, 1985: 11-76. Chicago, IL: Quintessence Publishing Co. 4. Sutter F., Weber H.P., Sorenson J.: The new restorative concept of the ITI dental implant system: design and engineering. Int. J. Period. Restor. Dent., 1993, 13, 409-431. 5. Mangano C., Mangano F., Piattelli A., Iezzi G., Mangano A., La Colla L.: Prospective clinical evaluation of 1920 Morse taper connection implants: results after 4 years of functional loading. Clin. Oral Implants Res., 2009, 20, 3, 254-261. 6. Pessoa R.S., Muraru L., Junior E.M., Vaz L.G., Sloten J.V., Duyck J., Jaecques S.V.: Influence of implant connection type on the biomechanical environment of immediately placed implants CT-based nonlinear, threedimensional finite element analysis. Clin. Implant Dent. Relat. Res., 2010, 12, 3, 219-34. 7. Pietruski J.K., Pietruska M.D.: Zastosowanie łączników indywidualnych wykonywanych w technologii CAD/CAM w implantoprotetyce. e-dentico, 2012, 1, 35, 8-18. 8. Winkler S., Ring K., Ring J.D., Boberick K.G.: Implant screw mechanics and the settling effect: overview. J. Oral Implantol., 2003, 29, 5, 242-245. 9. Cavallaro J., Greenstein G.: Angled implant abutments: a practical application of available knowledge. J. Am. Dent. Assoc., 2011, 142, 150-158. 10. Balshi T.J., Ekfeldt A., Stenberg T., Vrielinck L.: Three-year evaluation of Bra nemark implants connected to angulated abutments. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, 1997, 12, 1, 52-58. 11. Arun Kumar G., Mahesh B., George D.: Three dimensional finite element analysis of stress distribution around implant with straight and angled abutments in different bone qualities. J. Indian Prosthodont. Soc., 2013, 13, 4, 466-472. 12. Albosefi A., Finkelman M., Zandparsa R.J.: An in vitro comparison of fracture load of PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 6 467

G. Wasiluk i inni zirconia custom abutments with internal connection and different angulations and thickness: Part I. Prosthodont., 2014 Jan 13. doi: 10.1111/jopr.12118. (Epub ahead of print). 13. Adams M.W.: Computer-designed and milled patient-specific implant abutments. Dent. Today, 2005, 24, 6, 80-83. 14. Preist G.: Virtual-designed and computermilled implant abutments. J. Oral Maxillofac. Surg., 2005, 63: 22-32. 15. Reid P.E., Burke T.M.: Customized implant abutments: technical notes. Implant Dent., 1994, 3, 243. 16. Daftary F.: Dentoalveolar morphology: evaluation of natural root form versus cylindrical implant fixtures. Pract. Periodont. Aesthet. Dent., 1997, 9, 469. 17. Pietruski J.K., Pietruska M.D., Kerstein R.B., Osorio J.: A novel technique of impression making of CAD/CAM custom abutments when fabricating multi-unit implant prostheses. J. Implant Adv. Clin. Dent., 2013, 5, 21-32. 18. Park J.M., Lee J.B., Heo S.H., Park E.J.: A comparative study of gold UCLA-type and CAD/CAM titanium implant abutments. J. Adv. Prosthodont., 2014, 6, 46-52. 19. Lewis S.: Anterior single-tooth implant restorations. Int. J. Period. Restor. Dent., 1995, 15, 30-41. 20. Vigolo P., Majzoub Z., Cordioli G.P.: Measurement of the dimensions and abutment rotational freedom of gold machined 3i UCLA-type abutments in the as-received condition, after casting with a noble metal alloy and porcelain firing. J. Prosthet. Dent., 2000, 84, 548-553. 21. Byrne D., Jacobs S., O Connell B., Houston F., Claffey N.: Preloads generated with repeated tightening in three types of screws used in dental implant assemblies. J. Prosthodont., 2006, 15, 3, 164-171. 22. Duret F., Blouin J.L., Duret B.: CAD CAM in dentistry. J. Amer. Dent. Assoc., 1988, 117, 715. 23. Henriksson K., Jemt T.: Evaluation of custommade Procera ceramic abutments for singleimplant tooth replacement: A prospective 1-year follow-up study. Int. J. Prosthodont., 2003, 16, 626-630. 24. Canullo L.: Clinical outcome study of customized zirconia abutments for single implant restorations. Int. J. Prosthodont., 2007, 20, 489-493. 25. Kapos T., Ashy L.M., Gallucci G.O., Weber H.P., Wismeijer D.: Computer-aided design and computer-assisted manufacturing in prosthetic implant dentistry. Int. J. Oral Maxillofac. Implants., 2009, 24 Suppl, 110-117. 26. Piosik A., Gajdus P., Hędzelek W.: Zastosowanie łączników cyrkonowych w leczeniu implantoprotetycznym. Część I przegląd piśmiennictwa. Protet. Stomatol., 2013, LXIII, 6, 459-465. 27. Papazian S., Morgano S.M.: A laboratory procedure to facilitate the development of an emergence profile with a custom implant abutment. J. Prosthet. Dent., 1992, 67, 509. Zaakceptowano do druku: 30.11.2014 r. Adres autorów: 80-208 Gdańsk, ul. Orzeszkowej 18. Zarząd Główny PTS 2014. 468 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 6