WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na okres od... ( imię i nazwisko ) Liceum * w roku szkolnym 2016/2017 beneficjent jest Studium/Kolegium *

Podobne dokumenty
WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM. w roku szkolnym. /.

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego (składany przez rodzica / opiekuna ucznia lub pełnoletniego ucznia / słuchacza lub dyrektora szkoły)

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD... DO...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2017/2018

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY. 5. Miejsce zamieszkania 6. Telefon

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2015/2016

Adres zamieszkania ucznia

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2012/2013

Adnotacje Urzędowe Wypełnia Urząd Gminy Data wpływu wniosku: Numer wniosku:... WNIOSEK

Do Wójta Gminy w Jakubowie. (imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres, tel. kontaktowy, nazwa szkoły, gdy wnioskodawcą jest dyrektor)

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM / ZASIŁKU SZKOLNEGO 1

(imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres, telefon kontaktowy, PESEL, w przypadku gdy wnioskodawcą jest dyrektor nazwa szkoły )

Wniosek do Wójta Gminy Wilkowice

WNIOSEK. o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym w formie stypendium szkolnego na rok szkolny... kod pocztowy miasto

WNIOSKODAWCA DANE OSOBOWE UCZNIA. INFORMACJE O SZKOLE (w roku szkolnym 2013/2014)

wniosek składa (właściwe podkreślić): rodzic ucznia-prawny opiekun / pełnoletni uczeń / dyrektor szkoły lub placówki do której uczęszcza uczeń

... (imię i nazwisko wnioskodawcy, adres, telefon kontaktowy) 1) Dane osobowe ucznia. 1) Dane osobowe rodziców / prawnych opiekunów

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2016/2017

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY

I. DANE WNIOSKODAWCY(wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI) 1. Imię i nazwisko WNIOSKODAWCY. 3. Adres do korespondencji WNIOSKODAWCY

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM w roku szkolnym /

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 2011/2012

W RODZINIE WYSTĘPUJE (właściwe zaznaczyć)

Burmistrz Zaklikowa ul. Zachodnia Zaklików Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego (składany przez rodzica / opiekuna ucznia lub pełnoletniego ucznia / słuchacza lub dyrektora szkoły)

Nr sprawy Wolsztyn, I. DANE WNIOSKODAWCY 1. Imię i nazwisko WNIOSKODAWCY. 2. Adres zamieszkania WNIOSKODAWCY. 3. Adres do korespondencji WNIOSKODAWCY

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI RODZINNEJ I DOCHODOWEJ RODZINY UZASADNIAJĄCE PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY

Wnioskodawca: Miejsce zamieszkania. Adres stałego zameldowania. Informacja o szkole

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Mszczonów na rok szkolny./.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku. w roku szkolnym

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na okres od 01 września 2008 r. do 30 czerwca 2009 r.

Numer konta bankowego. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): rodziców ucznia dyrektora szkoły 2. Informacja o szkole / kolegium

WNIOSEK. V. Dane uzasadniające przyznanie świadczenia pomocy materialnej (właściwe zakreślić)

(imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres, telefon kontaktowy, PESEL, w przypadku gdy wnioskodawcą jest dyrektor nazwa szkoły )

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny...

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY 2016/2017

URZĄD GMINY LUBAŃ. Wnioskodawca (zaznacz właściwe stawiając znak X ) Rodzic Pełnoletni uczeń Dyrektor szkoły

Dyrektor Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Braniewie

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY./.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK DO WÓJTA GMINY BABICE O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny /..

BURMISTRZ MIASTA I GMINY DEBRZNO Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego o charakterze socjalnym dla ucznia zamieszkałego na terenie Gminy Debrzno

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY 2016/2017

Do Burmistrza Brześcia Kujawskiego WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na okres od 1 września...r. do 30 czerwca...r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD DNIA. DO DNIA

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES 2015/2016

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY./.

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2016/2017. wniosek należy złożyć w terminie do 15 września br.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Wniosek. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): dyrektora szkoły

Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego w roku szkolnym /.

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2016/2017

dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Mszczonów na rok szkolny./.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO *

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM.../...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO (należy wypełnić wszystkie pola używając drukowanych liter!!!)

I. Wnioskodawca (rodzic/ opiekun prawny /pełnoletni uczeń, dyrektor szkoły*) 1. Nazwisko i imiona... PESEL

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

DO WÓJTA GMINY SZYPLISZKI Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku szkolnego na rok szkolny 2010/ PESEL...nr telefonu...

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM - STYPENDIUM SZKOLNE/ ZASIŁEK SZKOLNY

CZĘŚĆ A. Dane wnioskodawcy. Nazwisko ucznia/słuchacza Imiona ucznia/słuchacza Data i miejsce urodzenia ucznia PESEL ucznia. Imię i nazwisko ojca

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2014/2015

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO / ZASIŁKU SZKOLNEGO* W OKRESIE OD DO

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego. na rok szkolny.../...

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY /

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 2013/2014

Adnotacje Urzędowe Wypełnia Urząd Gminy Data wpływu wniosku: Numer wniosku:...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Wniosek do Prezydenta Miasta Ostrowca Świętokrzyskiego

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2019/2020

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM.

Wniosek o przyznanie stypendium/zasiłku szkolnego za okres ... Przedkładam wniosek o udzielenie stypendium szkolnego dla ucznia/słuchacza/wychowanka

... (czytelny podpis ucznia pełnoletniego albo rodzica lub opiekuna ucznia niepełnoletniego)

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM ...

Informacje dotyczące stypendium szkolnego na rok szkolny 2013/2014

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2015 / 2016

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego 2015 /2016

Do Wójta Gminy Chybie

Załącznik do Regulaminu Przyznawania Stypendium Socjalnego i WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM DLA UCZNIÓW

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2016/2017

I. Wnioskodawca (rodzic/prawny opiekun/pełnoletni uczeń, dyrektor szkoły*) 1. Nazwisko i imiona.. PESEL

... (pieczątka i podpis dyrektora szkoły/

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLENGO na rok szkolny 2013/2014

Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym w roku szkolnym../

W roku szkolnym / jest uczniem klasy Adres stałego zameldowania Nr domu Kod pocztowy Województwo mazowieckie

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego* (zasiłku szkolnego*)

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym... Dane wnioskodawcy (rodzica, pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły/ośrodka/kolegium)

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 20../20. Rodzic/Opiekun Prawny Pełnoletni uczeń Dyrektor szkoły/ośrodka/kolegium 1

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK. o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym na rok szkolny 2013/2014

Transkrypt:

I. DANE WNIOSKODAWCY Data wpływu wniosku WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na okres od... wypełnia pracownik OPS uczeń / słuchacz rodzic dyrektor... ( imię i nazwisko ) PESEL wnioskodawcy Numer dowodu osobistego Adres zameldowania: miejscowość i kod pocztowy - Adres zamieszkania: miejscowość i kod pocztowy - Numer telefonu kontaktowego II. DANE UCZNIA Nazwisko: PESEL ucznia Imię i nazwisko ojca: Imię: Data urodzenia: Imię i nazwisko matki: Adres zameldowania: miejscowość i kod pocztowy - Adres zamieszkania: miejscowość i kod pocztowy - III. INFORMACJA O SZKOLE Nazwa szkoły Typ szkoły Podstawowa Zawodowa Gimnazjum Technikum Liceum w roku szkolnym 2016/2017 beneficjent jest Studium/Kolegium uczniem klasy Miejscowość Kod pocztowy - Ulica nr Nr tel. IV. UZASADNIENIE PRZYZNANIA STYPENDIUM SZKOLNEGO ( wstawić znak X w odpowiednim okienku lub okienkach jeżeli w rodzinie występuje )

Trudna sytuacja materialna, wynikająca z niskich dochodów na osobę w rodzinie miesięcznie wysokość dochodu na osobę w gospodarstwie domowym nie przekracza kwoty, o której mowa w art. 8 ust.1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2015r. poz.163 z późn.zm.), tj. 514. Bezrobocie Niepełnosprawność Ciężka lub długotrwała choroba Wielodzietność ( 3 i więcej dzieci ) Brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo wychowawczych Alkoholizm lub narkomania Rodzina niepełna Niepotrzebne skreślić V. SYTUACJA RODZINNA UCZNIA 1. Liczba osób w rodzinie 2. Źródła oraz kwota miesięcznego dochodu rodziny ( netto ), uzyskanego w miesiącu poprzedzającym ożenie wniosku : a) wynagrodzenia ze stosunku pracy. b) działalność gospodarcza. c) umowy agencyjna, o dzieło, zlecenia. d) dochody z gospodarstwa rolnego. e) emerytura renta. f) świadczenia rodzinne - zasiłek rodzinny oraz dodatki do zasiłku rodzinnego. - zasiłek pielęgnacyjny. - świadczenie pielęgnacyjne. - specjalny zasiłek opiekuńczy. - świadczenie rodzicielskie. g) zasiłek stały. h) zasiłek okresowy. i) zasiłek dla bezrobotnych. j) dodatek mieszkaniowy. k) zasądzone alimenty. l) inne dochody. ł) pobierane inne stypendia ( jakie.). 3. Wydatki rodziny: Dochód miesięczny w rodzinie wyniósł ogółem:. Alimenty świadczone na rzecz innych osób... gr. Wyżej wymienione wydatki należy potwierdzić odpowiednimi dokumentami, w tym dowodem wpłaty. 4. Dochód miesięczny (netto) na l osobę w rodzinie wyniósł:..

Od sumy dochodów należy odjąć sumę wydatków wymienioną w punkcie 3 i wynik podzielić przez liczbę osób w rodzinie. VI. OŚWIADCZENIE O SYTUACJI RODZINNEJ I MATERIALNEJ UCZNIA Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (za osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym należy rozumieć osoby spokrewnione lub niespokrewnione wspólnie zamieszkujące i gospodarujące): Lp. Imię i nazwisko PESEL Miejsce pracy / nauki Stopień pokrewieństwa 1 wnioskodawca 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Wysokość dochodu (netto) VII. POŻĄDANA FORMA ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ (pomoc może być udzielona w jednej lub kilku formach, pożądaną formę pomocy należy wskazać stawiając znak X przy wybranej opcji) całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym w wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą; całkowite lub częściowe pokrycie kosztów zakwaterowania i wyżywienia w bursie, internacie lub na stancji, dojazdu do i ze szkoły środkami komunikacji zbiorowej (bilety imienne na przejazd) - dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych i słuczaczy kolegiów; pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym; VIII. FORMA REALIZACJI PRZYZNANEGO ŚWIADCZENIA W przypadku przyznania stypendium szkolnego zwrot odpowiednio udokumentowanych kosztów nastąpi w drodze przelewu na wskazany przez wnioskodawcę rachunek bankowy lub w formie wypłaty gotówkowej. Oświadczam, że:

wnoszę o przekazywanie przyznanego świadczenia stypendium szkolne na poniższy rachunek bankowy Nr rachunku... przyznane świadczenie stypendium szkolne będę pobierał/a w formie gotówkowej w kasie Ośrodka Pomocy Społecznej w Nowogardzie w terminie wyznaczonym przez organ przyznający świadczenie.... Data, podpis wnioskodawcy IX OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY 1. Oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za ożenie fałszywego oświadczenia. 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku w celach stypendialnych (wnioskodawcy przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych i do ich poprawiania) 3. Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić Ośrodek o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego.... Miejscowość i data.... Podpis wnioskodawcy UWAGA!!! Wniosek należy ożyć w terminie do 15 września 2016r. do Ośrodka Pomocy Społecznej w Nowogardzie, ul. 3 Maja 6 ( I piętro ). Informacja tel. /091/ 392-58-67. Do wniosku należy dołączyć dokumenty potwierdzające osiągnięte przez poszczególnych conków gospodarstwa domowego dochody za okres miesiąca poprzedzającego miesiąc ożenia wniosku tj. odpowiednio: 1. Zaświadczenie o uczęszczaniu do szkoły przez ucznia, słuchacza uprawnionego do stypendium szkolnego. 2. Kserokopia dowodu osobistego wnioskodawcy. 3. Zaświadczenie albo oświadczenie o wysokości wynagrodzenia z tytułu wynagrodzenia (ze stosunku pracy, umowy agencyjnej, o dzieło, zlecenia). 4. Odcinek emerytury/renty pobieranej przez conka rodziny. 5. W przypadku prowadzenia gospodarstwa rolnego - zaświadczenie z Urzędu Miejskiego w Nowogardzie albo oświadczenie o powierzchni gospodarstwa rolnego w hektarach przeliczeniowich. Przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 288. 6. W przypadku korzystania ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej - decyzję o przyznanych świadczeniach. 7. W przypadku korzystania z dodatku mieszkaniowego - decyzję właściwego organu o przyznaniu dodatku. 8. Odpis orzeczenia Sądu o zasądzeniu alimentów lub decyzję o przyznaniu funduszu alimentacyjnego.

9. W przypadku osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą: 1) opodatkowaną podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych - zaświadczenie wydane przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego, zawierające informację o wysokości: 1) przychodu; 2) kosztów uzyskania przychodu; 3) różnicy pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania; 4) dochodów z innych źródeł niż pozarolnicza działalność gospodarcza; 5) odliczonych od dochodu składek na ubezpieczenia społeczne; 6) należnego podatku; 7) odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne związanych z prowadzeniem pozarolniczej działalności gospodarczej. 2) W przypadku prowadzenia działalności na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne - zaświadczenie wydane przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierające informację o formie opodatkowania, dowód opłaconych składek w ZUS oraz oświadczenie o osiągniętym dochodzie. 10. Oświadczenie o wysokości uzyskiwanych dochodów z innych źródeł.