WNIOSEK STUDENTA O PRZYZNANIE STYPENDIUM REKTORA UNIWERSYTETU ARTYSTYCZNEGO W POZNANIU DLA NAJLEPSZYCH STUDENTÓW. (nazwisko i imię studenta) PESEL Nr albumu.. Rok studiów Kierunek. Forma studiów: stacjonarne niestacjonarne Rodzaj studiów: pierwszego stopnia drugiego stopnia Adres zameldowania... Adres zamieszkania w trakcie studiów... Telefon kontaktowy... E-mail... Numer konta studenta: OŚWIADCZENIE STUDENTA Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za udzielenie nieprawdziwych informacji (art. 233 1 kodeksu karnego), odpowiedzialności na podstawie art. 286 kodeksu karnego oraz odpowiedzialności cywilnej i dyscyplinarnej oświadczam, że: 1. studiuję równocześnie na innym kierunku lub uczelni: TAK NIE (jeśli tak, należy podać uczelnię, wydział, kierunek, rok studiów, stopień studiów)......, 2. ukończyłem/łam *studia: TAK (w roku 20) NIE (jeśli tak, należy podać uczelnię, wydział, kierunek i stopień studiów) 1
......, * ukończenie studiów zgodnie z definicją zawartą w ustawie Prawo o szkolnictwie wyższym - art.167. 3. nie ubiegam się na innym kierunku studiów o przyznanie stypendium Rektora dla najlepszych studentów, 4. nie pobieram świadczeń pomocy materialnej na innym kierunku studiów, Oświadczam, że zapoznałem(am) się z kryteriami przyznawania stypendium Rektora Uniwersytetu Artystycznego w Poznaniu, stanowiącym załącznik do regulaminu Pomocy Materialnej. Proszę o przyznanie stypendium Rektora Uniwersytetu Artystycznego w Poznaniu dla najlepszych studentów w roku akademickim 2015/2016 na podstawie średniej ocen lub osiągnięć naukowych lub osiągnięć artystycznych lub wysokich wyników sportowych we współzawodnictwie międzynarodowym lub krajowym/ jako laureat lub finalista olimpiady przedmiotowej o zasięgu ogólnopolskim.* Poniżej wskazuję swoje osiągnięcia uzyskane w roku akademickim 2014/2015 oraz dowody ich uzyskania.. (data, podpis studenta) * niepotrzebne skreślić UWAGA! Należy wykazać wyłącznie osiągnięcia, które student uzyskał w poprzednim roku studiów (tj. od 1 października 2014 do 30 września 2015 r.). W przypadku średniej istotna jest średnia na kierunku studiów, na którym student ubiega się o stypendium Rektora dla najlepszych studentów. Wszystkie wykazane osiągnięcia muszą być odpowiednio udokumentowane! Studenci I roku studiów drugiego stopnia, którzy ukończyli studia pierwszego stopnia na innym wydziale UAP lub innej uczelni do wniosku zobowiązani są dołączyć zaświadczenie o średniej ocen uzyskanej za dwa ostatnie semestry studiów pierwszego stopnia. W przypadku gdy liczba osiągnięć nie pozwala na ich pomieszczenie w poniższym formularzu należy pozostałe osiągnięcia przedstawić na stronie 4 wniosku w części Dalsze osiągnięcia z odwołaniem do konkretnej rubryki poniższej tabeli. Laureaci lub finaliści olimpiady przedmiotowej o zasięgu ogólnopolskim, której profil jest zgodny z obszarem wiedzy, do którego jest przyporządkowany kierunek studiów przedstawiają dowód uzyskania statusu laureata lub finalisty. UZASADNIENIE WNIOSKU KATEGORIE OSIĄGNIĘCIA STUDENTA I. ŚREDNIA OCEN WYPEŁNIA WYDZIAŁOWA KOMISJA STYENDIALNA Średnia ocen w poprzednim roku Średnia ocen z przedmiotów kierunkowych II. OSIĄGNIECIA ARTYSTYCZNE... (potwierdzenie Dziekanatu/ Wydziałowej Komisji Stypendialnej WYPEŁNIA STUDENT 1. nagrody i wyróżnienia międzyna-... 2
rodowe (konkursy, festiwale, biennale itp.) 2. udział w kwalifikowanych* wydarzeniach międzynarodowych (konkursy, festiwale, biennale itp.) 3. nagrody i wyróżnienia krajowe (konkursy, festiwale, biennale itp.) 4. udział w kwalifikowanych* wydarzeniach krajowych (konkursy, festiwale, biennale itp.) 5. Inne osiągnięcia artystyczne (m.in. organizacyjne) III. OSIĄGNIĘCIA NAUKOWE 1. międzynarodowe nagrody i wyróżnienia za działalność naukową 2. udział w kwalifikowanych* wydarzeniach międzynarodowych (konkursy, prelekcje itp.) 3. krajowe nagrody i wyróżnienia za działalność naukową 4. udział w kwalifikowanych* wydarzeniach krajowych (konkursy, prelekcje itp.) 5. Inne osiągnięcia naukowe (m.in. publikacje) IV. OSIĄGNIĘCIA SPORTOWE 1. wysokie miejsca lub wyniki w skali międzynarodowej (miejsca oraz rekordy) 2. udział w kwalifikowanych* zawodach międzynarodowych............ WYPEŁNIA STUDENT............... WYPEŁNIA STUDENT...... 3
3. wysokie miejsca lub wyniki w skali krajowej (miejsca oraz rekordy) 4. udział w kwalifikowanych* zawodach krajowych 5. Inne osiągnięcia sportowe (m.in. trenerskie)......... DALSZE OSIĄGNIĘCIA:. (data, podpis studenta) ZAŁĄCZNIKI: 4
Wypełnia Wydziałowa Komisja Stypendialna. Wydziałowa Komisja Stypendialna przy Wydziale UAP Poznań, dnia KARTA PUNKTACJI Po rozpoznaniu wniosku Studenta, w oparciu o przedstawione dowody, Wydziałowa Komisja Stypendialna postanowiła zaproponować Odwoławczej Komisji Stypendialnej przyznanie studentowi następującej liczby punktów: KATEGORIE I. ŚREDNIA OCEN Kryteria pomocnicze (wypełniać tylko w wypadku potrzeby ich uwzględnienia) Średnia z przedmiotów kierunkowych Średnia w poprzednim roku akademickim PROPONOWANE PUNKTY x 4 =. II. OSIĄGNIECIA ARTYSTYCZNE OGÓLNA - KRYTERIUM UZNANE OSIĄGNIĘCIA PUNKTY ZA OSIĄGNIĘCIA PUNKTY ZA KRYTERIA 1. nagrody i wyróżnienia międzynarodowe 2. udział w kwalifikowanych wydarzeniach międzynarodowych 3. nagrody i wyróżnienia krajowe 4. udział w kwalifikowa- 5
nych wydarzeniach krajowych 5. Inne osiągnięcia artystyczne III. OSIĄGNIĘCIA NAUKOWE OGÓLNA - KRYTERIUM UZNANE OSIĄGNIĘCIA PUNKTY ZA OSIĄGNIĘCIA PUNKTY ZA KRYTERIA 1. międzynarodowe nagrody i wyróżnienia za działalność naukową 2. udział w kwalifikowanych wydarzeniach międzynarodowych, 3. krajowe nagrody i wyróżnienia za działalność naukową 4. udział w kwalifikowanych wydarzeniach krajowych 5. Inne osiągnięcia naukowe IV. OSIĄGNIĘCIA SPORTOWE OGÓLNA - KRYTERIUM UZNANE OSIĄGNIĘCIA PUNKTY ZA OSIĄGNIĘCIA PUNKTY ZA KRYTERIA 1. wysokie miejsca lub wyniki w skali międzynarodowej 2. udział w kwalifikowanych zawodach międzynarodowych 6
3. wysokie miejsca lub wyniki w skali krajowej 4. udział w kwalifikowanych zawodach krajowych 5. Inne osiągnięcia sportowe RAZEM KATEGORIA I KATEGORIA II KATEGORIA III KATEGORIA IV Jednocześnie wskazujemy, że w oparciu o listę rankingową sporządzoną dla potrzeb rozpoznania wniosków o stypendium Rektora UAP dla najlepszych studentów oraz wniosków o ustalenie nieponoszenia kosztów opłaty za studia, propozycja Wydziałowej Komisji Stypendialnej oznacza, że wnioskodawca znalazł się/nie znalazł się* wśród 10% najlepszych studentów danego kierunku. PODPISY CZŁONKÓW WYDZIAŁOWEJ KOMISJI STYPENDIALNEJ: * Niepotrzebne skreślić. 7