osoba do kontaktów:... tel... fax... NIP... REGON... Nazwa i numer rachunku bankowego (do zwrotu wadium):

Podobne dokumenty
osoba do kontaktów:... tel... fax... NIP... REGON... Nazwa i numer rachunku bankowego (do zwrotu wadium):

osoba do kontaktów:... tel... fax... NIP... REGON...

OFERTA. Niniejsza oferta zawiera... kolejno ponumerowanych, zszytych i zapisanych stron. Nazwa Wykonawcy: osoba do kontaktów:... tel... fax...

UMOWA NR WSS/.../2012/ZZP/...

19/2018/PN/15 Dotyczy: Modyfikacji SIWZ. Znak sprawy: ZP/15/ Dyrektor

OFERTA. Niniejsza oferta zawiera... kolejno ponumerowanych, zszytych i zapisanych stron. Nazwa Wykonawcy:... powiat:... województwo...

im. Prof. Stanisława Szyszko Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach Zabrze, ul. 3 Maja 13-15

OFERTA. Niniejsza oferta zawiera... kolejno ponumerowanych i zszytych zapisanych stron. Nazwa Wykonawcy:... powiat:... województwo...

Zadanie nr 23 Opis przedmiotu zamówienia: Zestaw do diagnostyki peryferyjnych segmentów drzewa oskrzelowego przy użyciu mini sond USG 1 kpl.

D/ZP/381/26/DZ/13 Katowice

Niniejsza oferta zawiera... kolejno ponumerowanych, zszytych i zapisanych stron. Nazwa Wykonawcy:... ulica:... kod i miejscowość:...

OFERTA. Niniejsza oferta zawiera... kolejno ponumerowanych, zszytych i zapisanych stron. Nazwa Wykonawcy:... powiat:... województwo...

Zadanie nr 21: Nóż ultradźwiękowy z przetwornikiem - 1 szt.

Załącznik nr 1 do SIWZ

Projekt umowy. 1 Przedmiot Umowy

Termin waŝności od daty dostawy. Cena netto za 1 szt., ml., op. w zł.

PROJEKT UMOWY Nr. NIP. REGON:. reprezentowaną/ym przez. zwaną/ym w treści umowy Wykonawcą.

Niniejsza oferta zawiera... kolejno ponumerowanych, zszytych i zapisanych stron. Nazwa Wykonawcy:... ulica:... kod i miejscowość:...

UMOWA Nr. ., reprezentowaną przez

Umowa nr../2017 (PROJEKT)

Załącznik do zarządzenia Rektora nr 37/2009 z dnia 12 maja 2009 r. Sprawa nr AEZ/S- /2009

UMOWA Nr. NIP. REGON:. reprezentowaną/ym przez. zwaną/ym w treści umowy Wykonawcą.

osoba do kontaktów:... tel... fax... NIP... REGON... Nazwa i numer rachunku bankowego (do zwrotu wadium):

PROJEKT - U M O W Y. Zał. nr 4 do SIWZ

PROJEKT UMOWY P 41/ /19

Załącznik nr 5 do SIWZ

Załącznik Nr 4. (Wzór) UMOWA NR

PROJEKT U M O W Y. Zał. nr 4

Oznaczenie sprawy: NR.ZSCKR.Z.2241/2/2018 (WZÓR) UMOWA NR ZSCKR.Z.2241/ /2018

UMOWA Nr.. zwanym dalej WYKONAWCĄ, reprezentowanym przez: posiadającym NIP, REGON. Strony wspólnie ustalają, co następuje:

Załącznik nr 1 do SIWZ SPECYFIKACJA ODCZYNNIKOWA

Afisze, plakaty. Foldery. Zaproszenia. Ulotki. Część I

Załącznik nr 3 do SIWZ

UMOWA NR (PROJEKT) zawarta w Lubsku, w dniu pomiędzy:

PROJEKT UMOWY Nr. NIP. REGON:. reprezentowaną/ym przez. zwaną/ym w treści umowy Wykonawcą.

osoba do kontaktów:... tel... fax... NIP... REGON... Nazwa i numer rachunku bankowego (do zwrotu wadium):

Załącznik nr 5 wzór umowy dostawa artykułów biurowych i materiałów eksploatacyjnych ZOZ Busko Zdrój 2008 UMOWA.././2009

2)..., prowadzącym działalność gospodarcza pod firmą... NIP.. REGON wpisanym do ewidencji działalności gospodarczej prowadzonej przez. pod numerem.

Wzór umowy. Umowa nr 2310/9/09

uŝytkowanych przez Poczta Polska S.A. Centrum Logistyki Oddział Regionalny w Olsztynie

Nazwa Wykonawcy:... Adres:... tel.:... REGON :... NIP :... FORMULARZ OFERTOWY

Wzór umowy załącznik nr 4

ROZDZIAŁ III UMOWA SPRZEDAŻY NR DZP /2017

Załącznik nr 10 siwz PROJEKT UMOWY

PROJEKT UMOWY DZZ /

Wzór umowy. ... Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru

OFERTA. ... ulica:... kod i miejscowość:... powiat:... województwo:...

OFERTA. Niniejsza oferta zawiera... kolejno ponumerowanych, zszytych i zapisanych stron. Nazwa Wykonawcy:... powiat:... województwo...

Wzór Umowy na sukcesywne dostawy materiałów (dotyczy materiałów eksploatacyjnych, biurowych, elektrycznych i elektronicznych)

UMOWA NR... Przedmiot umowy 1 2 wymian wodomierzy zimnej i ciepłej wody oraz ciepłomierzy wraz z ich zaplombowaniem w budynku przy ul. Piaskowej 7.

UMOWA nr.(wzór) ,wpisaną do. reprezentowaną przez:

WIW.Z-322/PN-9/09 Projekt umowy Załącznik nr 4 do SIWZ UMOWA

Załącznik Nr 3. UMOWA wzór/2017. zawarta w Radzyminie w dniu. pomiędzy:

UMOWA nr /2013 UMOWA RAMOWA DOSTAWY WYROBÓW MEDYCZNYCH

Nr sprawy: MW/ZP/6/13. Załącznik nr 6. WZÓR UMOWY Nr./13

Znak ZP 18/2015 N R S P R A W Y 1 8 / dr med. Zbigniew J. Król Dyrektor Szpitala ...

SPECYFIKACJA. Lp. Przedmiot zamówienia Nr katalogowy producenta

PROJEKT UMOWY. W dniu 2016 r. pomiędzy, zwanym dalej Zamawiającym reprezentowanym przez....

Istotne postanowienia umowy

Umowa nr ZUO/ /2018. Dnia.2018 r. w Szczecinie pomiędzy:

str. 1 Załącznik nr 3 do Specyfikacji UMOWA nr. ( wzór ) w dniu... w Warszawie pomiędzy

Załącznik nr 8 siwz Projekt umowy UMOWA NR WSZ.DAT / /2015

PROJEKT UMOWY dotyczący II części zamówienia

UMOWA NR na Dostawa cukru, herbaty i kawy dla uprawnionych pracowników jednostek organizacyjnych Poczty Polskiej

WZÓR UMOWY NA DOSTAWY / USŁUGI

osoba do kontaktów:... tel... fax... NIP... REGON... Nazwa i numer rachunku bankowego (do zwrotu wadium):

(Wzór) UMOWA NR. w dniu.. w Nisku pomiędzy:

Umowa zostaje zawarta na czas określony od dnia jej zawarcia do dnia.

Załącznik Nr 8a do SIWZ

ZO/3/2018 Załącznik nr 4. UMOWA nr.(wzór)

Załącznik nr 4b do SIWZ

PROJEKT UMOWY DZZ /19

Załącznik nr 1 do Zmiany treści SIWZ z dnia r.

ZP/1/2019/ZO Załącznik nr 3. UMOWA nr (wzór)

Dostawa mebli laboratoryjnych wraz z montażem

WOJEWÓDZKI SZPITAL BRÓDNOWSKI SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ WARSZAWA, UL. KONDRATOWICZA

B/.. reprezentowana przez:... zwana/y w dalszej części umowy WYKONAWCĄ

1. Przedmiotem umowy jest: Zakup solanki do celów zabiegowych w ilości litrów o stęŝeniu..%

Termin realizacji: od dnia zawarcia umowy do r.

SAMOCHODOWEJ DO POJAZDÓW SAMOCHODOWYCH, CIĄGNIKÓW ORAZ MASZYN

ZO/1/2018 Załącznik nr 3. UMOWA nr (wzór)

UMOWA (wzór) .z siedzibą w... zarejestrowana w...,pod numerem... reprezentowanym przez:

UMOWA DOSTAWY. a... 2 Termin realizacji zamówienia: sukcesywnie od dnia zawarcia umowy do dnia 31 grudnia 2009 roku.

WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW. Załącznik Nr Oferta Wykonawcy (wzór) Załącznik Nr 1

UMOWA nr... a..., zarejestrowanym w..., z siedzibą..., reprezentowanym przez:

UMOWA (wzór) zwanym w treści umowy WYKONAWCĄ, w imieniu którego działają:

Załącznik nr 2 Wzór umowy UMOWA Nr

Data ostatniego wydruku :01:00 1/8

OFERTA CZĘŚĆ II - FORMULARZ OFERTY I ZAŁĄCZNIKI ZAŁĄCZNIK NR Pieczęć Wykonawcy. podpis Wykonawcy lub uprawnionego przedstawiciela s t r.

UMOWA wzór/2019. zawarta w Radzyminie w dniu. pomiędzy:

Szpital Miejski im. Franciszka Raszei

UMOWA NR. na dostawę artykułów spożywczych

U M O W A N R.../2017

Istotne Warunki Umowy /UMOWA/ Nr... na Dostawę materiałów i artykułów biurowych

Umowa Nr.. zawarta w dniu... r.

UMOWA NR DOSTAWA MATERIAŁÓW EKSPLOATACYJNYCH DO DRUKAREK

Transkrypt:

... Pieczęć Wykonawcy Załącznik nr 1 do SIWZ OFERTA Niniejsza oferta zawiera... kolejno ponumerowanych, zszytych i zapisanych stron. Nazwa Wykonawcy:... ulica:... kod i miejscowość:... powiat:... województwo... adres do kontaktów (jeŝeli jest inny niŝ adres Wykonawcy)... osoba do kontaktów:... tel.... fax... NIP... REGON... e-mail:... Wykonawca jest mikro, małym lub średnim przedsiębiorstwem (TAK/NIE) Nazwa i numer rachunku bankowego (do zwrotu wadium):... Nazwa i nr rachunku bankowego na który Zamawiający będzie kierował wynagrodzenia otrzymywane za realizację przedmiotu umowy:... Do: Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 1 im. Prof. Stanisława Szyszko Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach 41-800 Zabrze, ul. 3 Maja 13-15 Ubiegając się o zamówienie publiczne na: Dostawę przeciwciał monoklonalnych, odczynników do immunofenotypizacji oraz odczynników laboratoryjnych 1. Oferujemy realizację przedmiotu zamówienia, zgodnie z wymaganiami Zamawiającego w zakresie: Zadanie nr 1 za kwotę: brutto:... zł (słownie:...) netto:... zł + naleŝny podatek VAT... zł termin dostawy częściowej do... dni roboczych licząc od daty złoŝenia zamówienia termin waŝności min.... licząc od daty dostawy. 12

Zadanie nr 2 za kwotę: brutto:... zł (słownie:...) netto:... zł + naleŝny podatek VAT... zł termin dostawy częściowej do... dni roboczych licząc od daty złoŝenia zamówienia termin waŝności min.... licząc od daty dostawy. Zadanie nr 3 za kwotę: brutto:... zł (słownie:...) netto:... zł + naleŝny podatek VAT... zł termin dostawy częściowej do... dni roboczych licząc od daty złoŝenia zamówienia termin waŝności min.... licząc od daty dostawy. Zadanie nr 4 za kwotę: brutto:... zł (słownie:...) netto:... zł + naleŝny podatek VAT... zł termin dostawy częściowej do... dni roboczych licząc od daty złoŝenia zamówienia termin waŝności min.... licząc od daty dostawy. 2. Termin dostawy częściowej max. do 7 dni roboczych licząc od daty złoŝenia zamówienia. Zamawiający będzie przyznawał punkty za termin dostawy według następujących kryteriów: od 3 do 7 dni roboczych 0 pkt od 1 do 2 dni roboczych włącznie 1 pkt Zamawiający wymaga dostawy do 7 dni roboczych licząc od daty złoŝenia zamówienia. W przypadku gdy Wykonawca w formularzu oferty nie poda terminu dostawy, Zamawiający przyjmie do obliczeń max. termin dostawy tj.7 dni robocze licząc od daty złoŝenia zamówienia. 3. Dostarczany przedmiot umowy musi posiadać min. 6 miesięczny termin waŝności, licząc od daty dostawy. od 24 miesięcy i powyŝej od daty dostawy 1 pkt od 6 do 12 miesięcy włącz nie od daty dostawy 0 pkt Zamawiający wymaga terminu waŝności nie mniej niŝ 6 miesięcy licząc od dnia dostawy. W przypadku gdy Wykonawca w formularzu oferty nie poda terminu waŝności, Zamawiający przyjmie do obliczeń min. termin waŝności tj.6 miesięcy od daty dostawy. 4. Zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, nie wnosimy do niej zastrzeŝeń oraz zdobyliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty. 5. Zawarta w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia treść Wzoru Umowy została przez nas zaakceptowana i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na wyŝej wymienionych warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 6. Znając treść art. 297 1 Kodeksu Karnego Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogoś innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi - kredytu, poŝyczki pienięŝnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pienięŝnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub 13

zamówienia podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5, oświadczamy, Ŝe dane zawarte w ofercie, dokumentach i oświadczeniach są zgodne ze stanem faktycznym. 7. Załącznikami do niniejszej oferty są (wymienić wszystkie załączniki): nazwa i numer dokumentu nr strony w ofercie............................................. data i podpis Wykonawcy lub osoby upowaŝnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy 14

Lp. Przeciwciało/odczynnik Format Producent FORMULARZE ASORTYMENTOWO CENOWE Zadanie nr 1 Przeciwciała monoklonalne Nr katalogowy Zawartość opakowania 1 Przeciwciało monoklonalne CD10 APC 12 2 Przeciwciało monoklonalne CD10 PE-Cy7 2 3 Przeciwciało monoklonalne CD117 PE 4 4 Przeciwciało monoklonalne CD19 PE-Cy7 22 5 Przeciwciało monoklonalne CD15 FITC 2 6 Przeciwciało monoklonalne CD13 PE 2 7 Przeciwciało monoklonalne CD2 FITC 2 8 Przeciwciało monoklonalne CD22 PE 12 9 Przeciwciało monoklonalne CD22 APC 2 10 Przeciwciało monoklonalne CD3 APC-H7 10 11 Przeciwciało monoklonalne CD33 PE 2 12 Przeciwciało monoklonalne IgM APC 2 13 Przeciwciało monoklonalne CD34 PerCP-Cy5.5 22 14 Przeciwciało monoklonalne CD38 APC-H7 10 15 Przeciwciało monoklonalne CD4 PerCP-Cy5.5 2 16 Przeciwciało monoklonalne CD45 V-500 20 17 Przeciwciało monoklonalne CD45RA PE-Cy7 2 18 Przeciwciało monoklonalne CD5 PerCP-Cy5.5 4 19 Przeciwciało monoklonalne CD1a APC 2 20 Przeciwciało monoklonalne CD81 APC-H7 2 21 Przeciwciało monoklonalne CD99 PE 2 22 Przeciwciało monoklonalne HLA- DR V-450 2 Ilość Cena jedn. netto Wartość netto Załącznik nr 2 do SIWZ Stawka VAT (%) Wartość brutto 15

23 płyn do przygotowania próbek Pharm Lyse --- 20 24 płyn do przygotowania próbek FACS Lyse --- 4 25 płyn do przygotowania próbek Cell Wash --- 8 26 płyn do płukania cytometru FACS Shutdown Solution --- 20 27 płyn roboczy do cytometru FACS Flow --- 20 28 Probówki cytometryczne --- 4 RAZEM Wartość netto Wartość VAT Wartość brutto Podpis Wykonawcy 16

Lp. Przeciwciało/odczynnik Format Producent Zadanie nr 2 Odczynniki do immunofenotypizacji Nr katalogowy Zawartość opakowania 1 Przeciwciało monoklonalne CD3 Pacific Blue 10 2 Przeciwciało monoklonalne CD20 Pacific Blue 12 3 Przeciwciało monoklonalne CD14 Pacific Blue 2 4 Przeciwciało monoklonalne CD16 Pacific Blue 2 5 Przeciwciało monoklonalne CD7 APC 10 6 Przeciwciało monoklonalne CD45 Pacific Orange 8 7 odczynnik do przygotowania próbek Fix&Perm --- 4 RAZEM Wartość netto Ilość Cena jedn. netto Wartość netto Wartość VAT Wartość brutto Stawka VAT (%) Wartość brutto Podpis Wykonawcy 17

Zadanie nr 3 Test potwierdzający zakaŝenie organizmu prątkiem gruźlicy metodą pomiaru poziomu interferonu gamma we krwi Lp. Nazwa Nr katalogowy Ilość jednostek w 1 op. Ilość opak. Cena netto za 1 op. Wartość netto Stawka VAT Wartość brutto 1 Test ELISA do wykrywania infekcji Mycobacterium tuberculosis oparty na pomiarze stęŝenia IFN-gamma z krwi pełnej, powstającego w odpowiedzi na antygeny peptydowe ESAT-6 i CFP-10. Przeznaczony do diagnostyki in vitro. UmoŜliwia analizę przynajmniej 44 pacjentów. 1 zestaw (2 płytki 96- dołkowe) 25 2 Probówki do pobierania krwi w zestawie zawierającym 50 probówek z kontrolą negatywną, 50 probówek z antygenami gruźliczymi (zawierających peptydy z kompleksów ESAT-6 i CFP-10, które mają wywoływać komórkową odpowiedź odpornościową limfocytów pomocniczych Th CD4+), 50 probówek z antygenami gruźliczymi (zawierających dodatkowy zestaw peptydów, które są ukierunkowane na wywoływanie odpowiedzi CMI cytotoksycznych limfocytów T CD8+), 50 probówek z mitogenem. UmoŜliwiają analizę 50 pacjentów 1 zestaw (4 x 50 probówek) 22 RAZEM Wartość netto Wartość VAT Wartość brutto Podpis Wykonawcy 18

L.p. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Przedmiot zamówienia Etykieta blok 2 o wymiarach 32x20 mm Etykieta blok 3 o wymiarach 32x20 mm Etykieta blok 4 wymiarach 32x20 mm Etykieta blok 5 o wymiarach 32x20 mm Etykieta blok 6 o wymiarach 32x20 mm Etykieta blok 7 o wymiarach 32x20 mm Etykieta blok 8 o wymiarach 32x20 mm Etykieta blok 9 o wymiarach 32x20 mm Etykiety termiczne 32x20 rolka 2000 szt Numer katalogowy Ilość oznaczeń Ilość opakowań Zadanie nr 4 Kody kreskowe Zawartość kpl/rolki 48 1 000 kpl. 48 1 000 kpl. 48 1 000 kpl. 48 1 000 kpl. 48 1 000 kpl. 48 1 000 kpl. 48 1 000 kpl. 48 1 000 kpl. 20 rolka Cena jednostko wa netto Wartość netto Stawka VAT(%) Wartość brutto RAZEM Wartość netto Wartość VAT Wartość brutto Uwagi 1. Zamawiający zastrzega sobie prawo do zamawiania etykiet z nadrukowanymi kodami kreskowymi w zestawach po minimum 1.000 etykiet. 19

2. Zamawiający zastrzega sobie prawo do określania kaŝdorazowo na zamówieniu ilości i rodzajów zestawów etykiet (zestaw moŝe zawierać od 2 do 9 etykiet i moŝe być przygotowany dla trzech głównych rodzajów płatników (szpital, jednostka zewnętrzna, pacjent). Przykład zamówienia: 3.000 etykiet w zestawach po 3 etykiety (jedna etykieta na kartę zlecenia, 2 etykiety na materiały badane) dla Oddziału nr 1. 3. Parametry techniczne etykiety: format etykiety 32x20 mm, margines (minimalna odległość kodu od brzegu etykiety) 3 mm, technologia druku termotransferowa, kalka termotransferowa woskowa, papier półbłyszczący, klej akrylowy. 4. Zamawiający umoŝliwi Wykonawcy zapoznanie się z infrastrukturą laboratoryjną Szpitala w celu potwierdzenia, Ŝe oferowane przez niego kody kreskowe (etykiety) będą prawidłowo odczytywane przez wszystkie czytniki wewnętrzne wbudowane w aparaty diagnostyczne będące na wyposaŝeniu Zamawiającego. W przypadku gdy Wykonawca tego nie uczyni będzie ponosił wszelkie wynikające z tego konsekwencje w trakcie realizacji zamówienia (kontakt zgodnie z pkt 7 SIWZ). Podpis Wykonawcy 20

... Pieczęć Wykonawcy Załącznik nr 3 do SIWZ Znak sprawy: ZP/33/40/2017/PN/33 Oświadczenie Wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na Dostawę przeciwciał monoklonalnych, odczynników do immunofenotypizacji oraz odczynników laboratoryjnych oświadczam, co następuje: OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY: 1. Oświadczam, Ŝe nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-22 ustawy Pzp. 2. Oświadczam, Ŝe nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt. 2 i 4 ustawy Pzp... (miejscowość), dnia.. r. (podpis) Oświadczam, Ŝe zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art.. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, Ŝe w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:................. (miejscowość), dnia. r. (podpis) 21

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA (wypełnić jeŝeli dotyczy): Oświadczam, Ŝe następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.:.. (podać pełną nazwę/firmę, adres, a takŝe w zaleŝności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia... (miejscowość), dnia. r. (podpis) [UWAGA: zastosować tylko wtedy, gdy Zamawiający przewidział moŝliwość, o której mowa w art. 25a ust. 5 pkt 2 ustawy Pzp] OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: Oświadczam, Ŝe następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami:... (podać pełną nazwę/firmę, adres, a takŝe w zaleŝności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia... (miejscowość), dnia. r. (podpis) OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, Ŝe wszystkie informacje podane w powyŝszych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji... (miejscowość), dnia. r. (podpis) 22

... Pieczęć Wykonawcy Załącznik nr 4 do SIWZ Znak sprawy: ZP/33/40/2017/PN/33 OŚWIADCZENIE* Ubiegając się o zamówienie na: Dostawę przeciwciał monoklonalnych, odczynników do immunofenotypizacji oraz odczynników laboratoryjnych Oświadczamy, Ŝe na dzień składania ofert utajnione przez naszą firmę dane zawarte na stronach... oferty nie są powszechnie dostępne w związku z tym stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 1993r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (Dz. U. z 2003r. Nr 153 poz. 1503 z późn. zm.) Jednocześnie w celu wykazania, iŝ zastrzeŝone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa dołączamy dokumenty potwierdzające zasadność zastrzeŝenia:..................... Data:.... Pieczęć i podpis przedstawiciela Wykonawcy upowaŝnionego do złoŝenia oferty * jeŝeli dotyczy 23

Załącznik nr 5 do SIWZ (wzór) UMOWA NR DZP/.../2017 poprzedzona postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego art. 39 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015r., poz. 2164 z późn. zm.) Zawarta w dniu... w Zabrzu pomiędzy: Samodzielnym Publicznym Szpitalem Klinicznym Nr 1 im. Prof. Stanisława Szyszko Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, z siedzibą w Zabrzu, przy ul. 3-go Maja 13-15 wpisanym do KRS - 0000025325 Sąd Rejonowy Gliwice NIP: 648-23-01-274 REGON: 271566088 zwanym dalej Zamawiającym, który reprezentuje: a... z siedzibą: wpisanym do:.. NIP:.. zwanym dalej Wykonawcą który reprezentuje:...... o następującej treści: 1 1. Na podstawie dokumentacji przygotowanej dla przeprowadzonego przez Zamawiającego postępowania nr..., Wykonawca zobowiązuje się sprzedawać i sukcesywnie dostarczać Przeciwciała monoklonalne* Odczynniki do immunofenotypizacji* Odczynniki laboratoryjne * zwane dalej przedmiotem umowy, których ilość, rodzaj i cena wymienione są w załączniku nr... do umowy. 2. Wykonawca zobowiązuje się do realizowania umowy zgodnie z warunkami określonymi w niniejszej umowie. 3. Zamawiający zobowiązuje się do spełnienia warunków określonych w niniejszej umowie, w szczególności odbierania odczynników oraz zapłaty naleŝnego wynagrodzenia. 2 1. Zamówienie będzie realizowane sukcesywnie przez okres: 1. od daty zawarcia umowy do 31.12.2018 r. dla zadań nr 1 i 2, 2. 36 miesięcy od daty zawarcia umowy dla zadań nr 3, 3. 24 miesiące od daty zawarcia umowy dla zadań 4. 2. Wykonawca gwarantuje, Ŝe w trakcie trwania umowy ceny nie ulegną podwyŝszeniu, oraz Ŝe obniŝki cen i rabaty nie będą mniej korzystne, niŝ dla innych, porównywalnych z Zamawiającym odbiorców. * niepotrzebne skreślić 24

3 1. Wykonawca zobowiązuje się do dostarczania przedmiotu umowy posiadającego certyfikat CE wystawiony przez notyfikowaną jednostkę certyfikującą lub dokument równowaŝny. 2. Wykonawca zobowiązuje się do dostarczenia przedmiotu umowy dopuszczonego do obrotu na terytorium RP i stosowania przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych na podstawie warunków określonych w ustawie z dnia 20.05.2010 r. o wyrobach medycznych (Dz.U. nr 107 poz. 679). 3. Wykonawca dostarczy przy pierwszej dostawie przedmiotu umowy Karty Charakterystyki Preparatów/Produktów Niebezpiecznych dla odczynników, które zawierają w swoim składzie substancje niebezpieczne zgodnie z obowiązującymi przepisami. 4. Okres przydatności do uŝycia dostarczanego przedmiotu umowy wynosić będzie... miesięcy licząc od dnia dostawy. (Zamawiający wymaga okresu przydatności min. 6 miesięcy licząc od dnia dostawy). 5. W przypadku dostarczenia przedmiotu umowy z krótszym okresem przydatności niŝ określony w pkt. 4 niniejszego paragrafu Zamawiający uzna dostawę za niedostarczoną. 4 1. Wynagrodzenie za wykonanie przedmiotu umowy będące sumą wynagrodzeń za dostawy częściowe kalkulowane jest w oparciu o ceny określone w załączniku nr.. do umowy. 2. Wynagrodzenie, o którym mowa w ust. 1 nie moŝe przekroczyć kwoty: Zadanie nr X brutto:... zł (słownie:.../100) netto:... zł + naleŝny podatek VAT.. zł Uwaga: powtórzyć w zaleŝności od ilości uzyskanych zadań. 5 1. Dostawa częściowa przedmiotu umowy odbywać się będzie na zamówienie Działu Logistyki Zamawiającego, aŝ do wyczerpania ilości określonych w formularzu asortymentowo-cenowym będącym załącznikiem do niniejszej umowy. UpowaŜnionymi do składania zamówień na dostawy częściowe są:.. tel/fax nr Wykonawca upowaŝnia do przyjmowania zamówień na dostawy częściowe:...tel/fax nr... 2. Dostawa częściowa przedmiotu umowy odbywać się będzie do miejsc wskazanych przez Zamawiającego. 3. Wykonawca będzie realizował dostawy częściowe do. dni roboczych od otrzymania zamówienia zgodnie z 5 ust.1 (Zamawiający wymaga terminu dostawy max. do 7 dni). 4. Wykonawca zobowiązuje się dostarczyć i rozładować przedmiot umowy do godz. 13:00 w dniu dostawy po telefonicznym powiadomieniu o terminie dostawy upowaŝnionego pracownika zgodnie z zapisami 5 ust. 1 5. Zawiadomienie o terminie dostawy przez Wykonawcę winno nastąpić w dniu poprzedzającym dostawę. 6. Zamawiający zastrzega sobie moŝliwość wydłuŝenia terminu dostawy w przypadku wystąpienia istotnych okoliczności uniemoŝliwiających przyjęcie dostawy przez pracowników Laboratorium. W takim przypadku Zamawiający na zamówieniu częściowym wskaŝe wydłuŝony termin dostawy. 7. Dostawa przedmiotu umowy dokonywana będzie środkami transportu Wykonawcy na jego koszt i ryzyko. 25

6 1. W przypadku obniŝki cen przez Wykonawcę nie wymaga się pisemnego aneksu do umowy. 2. Zamawiający zastrzega sobie prawo do składania zamówień bez ograniczeń co do zakresu (w tym ilości zamawianego w danej dostawie przedmiotu umowy) i ilości dostaw częściowych oraz do nie złoŝenia zamówienia na pełny zakres asortymentu objętego umową w przypadku zmniejszonego zapotrzebowania, tj. ilości hospitalizowanych pacjentów w zakresie przedmiotu zamówienia określonego w niniejszej umowie, czego nie moŝna było przewidzieć w chwili zawierania umowy. PowyŜsze zmiany następować będą za pośrednictwem osób określonych w 5 ust. 1, poprzez niezłoŝenie pełnego zamówienia na asortyment określony w załączniku nr do umowy. 3. Zamawiający zastrzega sobie moŝliwość zmian ilościowych w poszczególnych pozycjach formularzy asortymentowo cenowych, przy zaznaczeniu iŝ nie moŝe być przekroczona kwota brutto naleŝnego Wykonawcy wynagrodzenia z danego zadania. PowyŜsze zmiany następować będą zgodnie z zapisami 5 ust. 1. 4. W przypadku zakończenia produkcji lub wycofania z rynku wyrobu będącego przedmiotem zamówienia dopuszcza się za pisemną zgodą Zamawiającego na podstawie stosownego aneksu do umowy, zamianę przedmiotu umowy na nowy produkt o tych samych, bądź lepszych parametrach po cenie jednostkowej brutto zaoferowanej w ofercie. 7 1. Dostarczany przedmiot umowy powinien być przez Wykonawcę odpowiednio opakowany i oznakowany (tj. musi posiadać oznakowanie w języku polskim informujące o nazwie, ilości, dacie waŝności, nazwie producenta, numerze serii, sposobie przechowywania, oznaczenie symbolem oraz inne zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami). 2. W przypadku stwierdzenia przez Zamawiającego w trakcie przyjęcia przedmiotu umowy, Ŝe dostarczony przedmiot umowy nie posiada oznakowania określonego w 7 ust. 1, stwierdzenia braków ilościowych w stosunku do zamówienia częściowego, niezgodności dostarczonego przedmiotu umowy z opisem zawartym w formularzu asortymentowo - cenowym lub innych wad Zamawiający zgłosi to Wykonawcy, który niezwłocznie uzupełni braki ilościowe w przedmiocie umowy lub wymieni przedmiot umowy na nie posiadający wad. 3. W przypadku stwierdzenia przez Zamawiającego braków ilościowych, niezgodności przedmiotu umowy z opisem zawartym w formularzu asortymentowo-cenowym, braku oznakowania dostarczonego przedmiotu umowy w sposób określony w 7 ust.1 lub innych wad, do dnia usunięcia tych uchybień Zamawiający będzie uwaŝał zamówienie częściowe za niezrealizowane. 4. W przypadku konieczności uzupełnienia braków ilościowych, wymiany przedmiotu umowy na nie posiadający wad, Wykonawca dokona tych czynności na własny koszt i ryzyko swoimi środkami transportu. 5. JeŜeli w trakcie zastosowania przedmiotu umowy w procesie udzielania świadczeń zdrowotnych ujawnią się wady, których nie moŝna było stwierdzić w trakcie przyjęcia przedmiotu umowy do Laboratorium, Zamawiający zgłosi reklamację Wykonawcy, który w terminie do 3 dni roboczych rozpatrzy reklamację i w przypadku uznania reklamacji Zamawiającego za zasadną w terminie do 7 dni roboczych wymieni reklamowany przedmiot umowy na nie posiadający wad lub poinformuje Zamawiającego o powodach nie uznania reklamacji. 6. W przypadku konieczności wymiany reklamowanego przedmiotu umowy na nie posiadający wad, Wykonawca dokona tych czynności na własny koszt i ryzyko swoimi środkami transportu. 8 1. Zamawiający zobowiązuje się dokonać zapłaty Wykonawcy w terminie do 30 dni od daty prawidłowo wystawionej faktury VAT. 26

2. Wykonawca zobowiązany jest podać na fakturze pełną nazwę Zamawiającego lub obowiązujący skrót SPSK Nr 1 im. Prof. S. Szyszko SUM. W razie podania innych nazw niŝ wymagane przez Zamawiającego, Zamawiający będzie uwaŝał fakturę VAT za nieprawidłowo wystawioną. 3. Zapłata nastąpi przelewem na następujący rachunek bankowy Wykonawcy... 4. Za datę zapłaty przyjmuje się datę obciąŝenia rachunku bankowego Zamawiającego. 9 1. Strony postanawiają, Ŝe obowiązującą formę odszkodowania stanowią kary umowne. Z tym, Ŝe w przypadku, gdy wysokość wyrządzonej szkody przewyŝsza naliczoną karę umowną Zamawiający ma prawo Ŝądać odszkodowania uzupełniającego na zasadach ogólnych. 2. Zamawiający moŝe obciąŝyć Wykonawcę następującymi karami umownymi: a) w wysokości 0,1% wynagrodzenia brutto danego zadania, określonego w 4 ust. 2 niniejszej umowy, za kaŝdy dzień opóźnienia w realizacji dostaw częściowych przedmiotu umowy, z tym, Ŝe kara nie moŝe być mniejsza niŝ 10,00 zł (słownie: dziesięćzłotych00/100), w takim przypadku Zamawiający obciąŝy Wykonawcę karą w wysokości 10,00 zł (słownie:dziesięćzłotych00/100) za kaŝdy dzień opóźnienia, b) w wysokości 0,1% wynagrodzenia brutto danego zadania, określonego w 4 ust. 2 niniejszej umowy za kaŝdy dzień opóźnienia w realizacji obowiązków określonych w 7 ust. 5, z tym, Ŝe kara nie moŝe być mniejsza niŝ 10,00 zł (słownie: dziesięćzłotych00/100), w takim przypadku Zamawiający obciąŝy Wykonawcę karą w wysokości 10,00 zł (słownie:dziesięćzłotych00/100) za kaŝdy dzień opóźnienia, c) w wysokości 1 000,00 zł (słownie: jedentysiączłotych00/100) za kaŝdy przypadek odmowy rozładunku przedmiotu umowy zgodnie z 5 ust. 4, d) w wysokości 0,1% wynagrodzenia brutto, określonego w 4 ust. 2 niniejszej umowy za kaŝdy przypadek nie wywiązania się z obowiązku określonego w 5 ust. 5 tj. za brak powiadomienia o terminie dostawy w dniu ją poprzedzającym, e) w wysokości 20% wynagrodzenia brutto danego zadania, określonego w 4 ust. 2 niniejszej umowy w przypadku odstąpienia od umowy na wybrane zadanie przez Zamawiającego z przyczyn leŝących po stronie Wykonawcy. 3. Zamawiający moŝe odstąpić od umowy w zakresie danego zadania z przyczyny leŝącej po stronie Wykonawcy, którą jest w szczególności: a) pięciokrotne nie dotrzymanie terminu realizacji dostaw częściowych; b) nie zrealizowanie dostawy częściowej w ciągu kolejnych 5 dni roboczych po terminie przewidzianym na realizację dostawy w niniejszej umowie; c) nie wywiązanie się z realizacji obowiązków określonych w 7 ust. 5 w ciągu kolejnych 5 dni roboczych po terminie przewidzianym na ich realizację w terminie 100 dni od powzięcia wiadomości o takiej przyczynie. 4. Zamawiający ma prawo dochodzić kar umownych poprzez potrącenie ich na podstawie noty księgowej obciąŝeniowej z wynagrodzenia Wykonawcy, aŝ do całkowitego zaspokojenia roszczeń. W przypadku braku moŝliwości dochodzenia kar umownych na zasadach określonych powyŝej, Zamawiający wystawi notę księgową obciąŝeniową płatną do 21 dni od daty wystawienia jej przez Zamawiającego. 5. Oświadczenie Zamawiającego o odstąpieniu od umowy zostanie wysłane listem poleconym na adres Wykonawcy podany w niniejszej umowie. 6. Odstąpienie od umowy na podstawie ust. 3 niniejszego paragrafu nie zwalnia Wykonawcy od zapłaty kar umownych i odszkodowań. 7. W przypadku opóźnienia Wykonawcy w realizacji którejkolwiek z dostaw częściowych przedmiotu umowy o co najmniej 5 dni roboczych, Zamawiający w celu utrzymania ciągłości wykonywania badań, zastrzega sobie prawo zakupu zamówionego przedmiotu umowy u innego podmiotu na koszt Wykonawcy lub zlecenie wykonania badań w innej 27

placówce na koszt Wykonawcy albo Ŝądania zapłaty ich wartości, zachowując w obu przypadkach roszczenie o naprawienie szkody wynikającej z opóźnienia. 10 1. Strony dopuszczają moŝliwość podwyŝszenia wynagrodzenia brutto naleŝnego Wykonawcy wyłącznie w formie pisemnego aneksu do niniejszej umowy, w przypadku: a) ustawowej zmiany stawki podatku VAT; b) zmiany wysokości minimalnego wynagrodzenia za pracę albo wysokości minimalnej stawki godzinowej, ustalonych na podstawie przepisów ustawy z dnia 10 października 2002 r. o minimalnym wynagrodzeniu za pracę; c) zmiany zasad podlegania ubezpieczeniom społecznym lub ubezpieczeniu zdrowotnemu lub wysokości stawki składki na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne; jeŝeli zmiany te będą miały wpływ na koszty wykonania zamówienia przez Wykonawcę. 2. W przypadku zaistnienia okoliczności wymienionych w ust. 1 niniejszego paragrafu Wykonawca jest zobowiązany w terminie do 30 dni od dnia wejścia w Ŝycie przepisów regulujących powyŝsze zmiany, poinformować Zamawiającego o konieczności wprowadzenia pisemnego aneksu do umowy oraz udowodnić, Ŝe zmiany te będą miały wpływ na koszty wykonania zamówienia przez Wykonawcę. 11 1. W razie zaistnienia istotnej zmiany okoliczności powodującej, Ŝe wykonanie umowy nie leŝy w interesie publicznym, czego nie moŝna było przewidzieć w chwili zawarcia umowy, lub dalsze wykonywanie umowy moŝe zagrozić istotnemu interesowi bezpieczeństwa państwa lub bezpieczeństwu publicznemu, Zamawiający moŝe odstąpić od umowy w terminie 30 dni od dnia powzięcia wiadomości o tych okolicznościach. 12 Wykonawca nie moŝe bez uzyskania wcześniejszej pisemnej zgody Zamawiającego, przelać jakichkolwiek praw majątkowych wynikających z niniejszej umowy na osoby trzecie. 13 1. W sprawach nie uregulowanych w niniejszej umowie mają zastosowanie przepisy Prawa zamówień publicznych i Kodeksu Cywilnego. 2. Spory wynikłe na tle realizacji niniejszej umowy rozpatrywać będzie Sąd Powszechny właściwy miejscowo dla siedziby Zamawiającego. 3. W przypadku niejasności w zapisach niniejszej umowy Strony mogą odwołać się do zapisów Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 14 Umowa zostaje sporządzona w 3 jednobrzmiących egzemplarzach dwa dla Zamawiającego, jeden dla Wykonawcy. Załączniki do umowy:.. ZAMAWIAJĄCY: WYKONAWCA: 28