ANKIETA BEZPIECZE STWA OSOBOWEGO

Szanowna Pani, Szanowny Panie, Rz d Rzeczypospolitej Polskiej, kieruj c si trosk o bezpiecze stwo narodowe i maj c na uwadze powinno jego ochrony, przedstawia t ankiet w przekonaniu, i zostanie ona wype niona zgodnie z Pani (Pana) najlepsz wiedz i wol. Dzi kuj c za wspó prac, podkre lamy, e celem tej ankiety jest wy cznie ochrona bezpiecze stwa narodowego przed zagro eniami ze strony obcych s b specjalnych oraz ugrupowa terrorystycznych lub grup przest pczych. Prosimy uwa nie przeczyta poni sz instrukcj, a w razie w tpliwo ci zwróci si do pe nomocnika ochrony w Pani (Pana) jednostce organizacyjnej albo do Agencji Bezpiecze stwa Wewn trznego b S by Kontrwywiadu Wojskowego o pomoc w wype nieniu ankiety. Ankieta bezpiecze stwa osobowego, po wype nieniu, stanowi tajemnic prawnie chronion i podlega ochronie przewidzianej dla informacji niejawnych o klauzuli tajno ci poufne w przypadku poszerzonego post powania sprawdzaj cego lub zastrze one w przypadku zwyk ego post powania sprawdzaj cego. Jednocze nie informujemy Pa stwa, e informacje zawarte w niniejszej ankiecie s chronione ustaw z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z pó n. zm. 1 ) i mog by wykorzystane jedynie do celów post powania sprawdzaj cego lub kontrolnego post powania sprawdzaj cego, prowadzonego na podstawie przepisów ustawy z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 182, poz. 1228). Akta zako czonego post powania sprawdzaj cego lub kontrolnego post powania sprawdzaj cego mog zosta udost pnione wy cznie na danie s du lub prokuratora w celu cigania karnego lub podmiotom uprawnionym do prowadzenia post powa sprawdzaj cych, a tak e w ciwemu organowi w celu rozpatrzenia odwo ania lub dokonania sprawdzenia prawid owo ci przeprowadzenia post powania sprawdzaj cego oraz dowi administracyjnemu w zwi zku z rozpatrywaniem skargi. Instrukcja 1. Przed wype nieniem ankiety prosz si z ni dok adnie zapozna. 2. Prosz wype nia ankiet osobi cie. Cudzoziemcy, niew adaj cy j zykiem polskim, sk adaj osobi cie wype nione ankiety w j zykach ojczystych, do czaj c do nich t umaczenie ich tre ci, wykonane przez t umacza przysi ego. 1 Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zosta y og oszone w Dz. U. z 2002r. Nr 153, poz. 1271, z 2004r. Nr 25, poz. 219 i Nr 33, poz. 285, z 2006 r. Nr 104, poz. 708 i 711, z 2007 r. Nr 165, poz. 1170 i Nr 176, poz. 1238 oraz z 2010 r. Nr 41, poz. 233 i Nr 182, poz. 1228. Str. 1/26

3. Je li ankieta zawiera zbyt ma o miejsca na wpisanie danych, prosz je poda na osobnym arkuszu formatu A4, któr nale y do czy do ankiety. 4. W przypadku udzielenia odpowiedzi twierdz cej na pytanie zasadnicze, prosz wype ni wszystkie pozosta e rubryki odnosz ce si do tego pytania. 5. W przypadku udzielenia odpowiedzi przecz cej na pytanie zasadnicze, prosz nie wype nia pozosta ych rubryk odnosz cych si do tego pytania. 6. W razie braku wiedzy umo liwiaj cej podanie danych, prosz wpisa sformu owanie: nie wiem i poda przyczyn. 7. Informacje o partnerce (partnerze), o której (którym) mowa w cz ci II B, nale y poda tylko i wy cznie wtedy, gdy zwi zek z partnerk (partnerem) ma charakter faktycznego i trwa ego po ycia. 8. Informacje o odsetkach od lokat bankowych i rachunkach bankowych, o których mowa w cz ci VI, nale y poda tak e, gdy dotycz lokat oraz rachunków w spó dzielczych kasach oszcz dno ciowo-kredytowych oraz bankach zagranicznych. 9. Je eli dane w kolejnych punktach ankiety s identyczne z danymi podanymi w poprzednich punktach, mo na w kolejnych punktach wpisywa sformu owanie: jak w pkt.... 10. Je eli który z cz onków rodziny zmar, prosz ogranicza wype nianie takiego fragmentu ankiety wy cznie do podania jego imienia, nazwiska, daty i miejsca urodzenia oraz sformu owania: nie yje. 11. Osoby obj te zwyk ym post powaniem sprawdzaj cym nie wype niaj cz ci V, VI i VII ankiety. 12. Osoby obj te poszerzonym post powaniem sprawdzaj cym, z wyj tkiem osób ubiegaj cych si o wydanie po wiadczenia bezpiecze stwa upowa niaj cego do dost pu do informacji niejawnych oznaczonych klauzul ci le tajne lub stanowi jej odpowiednik klauzul tajno ci organizacji mi dzynarodowej, nie wype niaj cz ci VII ankiety. 13. Pkt 1 w cz ci IV ankiety wype niaj osoby urodzone przed dniem 1 sierpnia 1972 r. 14. Przy kolejnym post powaniu sprawdzaj cym cz III nale y wype ni wy cznie z odniesieniem si do okresu, pocz wszy od daty wype nienia poprzedniej ankiety do dnia wype nienia nast pnej ankiety. Je eli dane odnosz ce si do wy ej wymienionych punktów nie uleg y zmianie, nale y przy nich pisa sformu owanie: bez zmian. 15. Osoby obj te poszerzonym post powaniem sprawdzaj cym mog w ankiet do koperty i zaklei. Str. 2/26

CZ I: DANE OSOBOWE KOLOROWE ZDJ CIE OSOBY SPRAWDZANEJ (WYS. 5 cm SZER. 4 cm) 1. NAZWISKO 2. PIERWSZE IMI 3. DRUGIE IMI 4. NAZWISKO RODOWE 5. INNE POPRZED NAZWISKA 6. DATA URODZENIA (DD-MM-RRRR) 7. MIEJSCE URODZENIA (MIEJSCOWO, PA STWO) 8. POSIADANE OBYWATELSTWA (OD KIEDY?) 9. WCZE J POSIADANE OBYWATELSTWA (OD KIEDY DO KIEDY?) 10. NR PESEL 11. NIP 12.1. NR DOWODU OSOBISTEGO 12.2. DATA WA NO CI DOWODU OSOBISTEGO 12.3. NAZWA ORGANU, KTÓRY WYDA DOWÓD OSOBISTY 13. CZY POSIADA PANI (PAN) PASZPORT? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt 13.1. 13.4.) 13.1. NR PASZPORTU 13.2. DATA WA NO CI PASZPORTU 13.3. NAZWA ORGANU, KTÓRY WYDA PASZPORT 13.4. CZY POSIADA PANI (PAN) INNY PASZPORT, NI WSKAZANY W PKT 13.1. 13.3.? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz za czy do ankiety dodatkowy arkusz wype niony wed ug schematu z pkt 13.1. 13.3.) 14. CZY JEST LUB BY A PANI (BY PAN) OBJ TA (OBJ TY) POWSZECHNYM OBOWI ZKIEM OBRONY? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt 14.1. 14.3.) Str. 3/26

14.1. STOPIE WOJSKOWY 14.2. NR WOJSKOWEGO DOKUMENTU TO SAMO CI 14.3. NAZWA ORGANU, KTÓRY WYDA WOJSKOWY DOKUMENT TO SAMO CI 15. NR TELEFONU KONTOWEGO 16. ADRES ZAMELDOWANIA (ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO, KRAJ, NR TELEFONU) 17. ADRES ZAMIESZKANIA (ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO, KRAJ, NR TELEFONU) 18. CZY JEST PANI (PAN) ZATRUDNIONA (ZATRUDNIONY) LUB PROWADZI DZIA ALNO GOSPODARCZ? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt 18.1. 18.4.) 18.1. NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIA LUB PROWADZONEJ FIRMY 18.2. ADRES MIEJSCA ZATRUDNIA LUB PROWADZONEJ FIRMY (ULICA, NR DOMU, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO, KRAJ, NR TELEFONU) 18.3. ZAJMOWANE STANOWISKO 18.4. CZY POSIADA PANI (PAN) INNE MIEJSCE ZATRUDNIA, NI WSKAZANE W PKT 18.1. 18.3.? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz za czy do ankiety dodatkowy arkusz wype niony wed ug schematu z pkt 18.1. 18.3.) CZ II: DANE OSOBOWE CZ ONKÓW RODZINY A. WSPÓ MA ONEK OSOBY SPRAWDZANEJ 1. CZY POZOSTAJE PANI (PAN) W ZWI ZKU MA SKIM? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt 2. 25.4.) 2. OD KIEDY? (DD-MM-RRRR) 3. MIEJSCE ZAWARCIA MA STWA (MIEJSCOWO, PA STWO) 4. NAZWISKO WSPÓ MA ONKA 5. PIERWSZE IMI WSPÓ MA ONKA 6. DRUGIE IMI WSPÓ MA ONKA 7. NAZWISKO RODOWE WSPÓ MA ONKA 8. INNE POPRZED NAZWISKA WSPÓ MA ONKA 9. IMI OJCA WSPÓ MA ONKA 10. NAZWISKO OJCA WSPÓ MA ONKA 11. NAZWISKO RODOWE OJCA WSPÓ MA ONKA 12. IMI MATKI WSPÓ MA ONKA Str. 4/26

13. NAZWISKO MATKI WSPÓ MA ONKA 14. NAZWISKO RODOWE MATKI WSPÓ MA ONKA 15. DATA URODZENIA (DD-MM-RRRR) WSPÓ MA ONKA 16. MIEJSCE URODZENIA WSPÓ MA ONKA (MIEJSCOWO, PA STWO) 17. OBYWATELSTWA POSIADANE PRZEZ WSPÓ MA ONKA (OD KIEDY?) 18. OBYWATELSTWA POSIADANE WCZE J PRZEZ WSPÓ MA ONKA (OD KIEDY DO KIEDY?) 19. NR PESEL WSPÓ MA ONKA 20. NIP WSPÓ MA ONKA 21.1. NR DOWODU OSOBISTEGO WSPÓ MA ONKA 21.2. DATA WA NO CI DOWODU OSOBISTEGO WSPÓ MA ONKA 21.3. NAZWA ORGANU, KTÓRY WYDA DOWÓD OSOBISTY WSPÓ MA ONKA 22.1. NR PASZPORTU WSPÓ MA ONKA 22.2. DATA WA NO CI PASZPORTU WSPÓ MA ONKA 22.3. NAZWA ORGANU, KTÓRY WYDA PASZPORT WSPÓ MA ONKA 22.4. CZY PANI (PANA) WSPÓ MA ONEK POSIADA INNY PASZPORT, NI WSKAZANY W PKT 22.1. 22.3.? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz za czy do ankiety dodatkowy arkusz wype niony wed ug schematu z pkt 22.1. 22.3.) 23. ADRES ZAMELDOWANIA WSPÓ MA ONKA (ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO, KRAJ, NR TELEFONU) 24. ADRES ZAMIESZKANIA WSPÓ MA ONKA (ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO, KRAJ, NR TELEFONU) 25. CZY PANI (PANA) WSPÓ MA ONEK JEST ZATRUDNIONY LUB PROWADZI DZIA ALNO GOSPODARCZ? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt 25.1. 25.4.) 25.1. NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIA WSPÓ MA ONKA 25.2. ADRES MIEJSCA ZATRUDNIA WSPÓ MA ONKA (ULICA, NR DOMU, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO, KRAJ, NR TELEFONU) 25.3. STANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZ WSPÓ MA ONKA 25.4. CZY PANI (PANA) WSPÓ MA ONEK POSIADA INNE MIEJSCE ZATRUDNIA, NI WSKAZANE W PKT 25.1. 25.3.? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz za czy do ankiety dodatkowy arkusz wype niony wed ug schematu z pkt 25.1. 25.3.) Str. 5/26

B. PARTNER YCIOWY (PARTNERKA YCIOWA) OSOBY SPRAWDZANEJ NALE Y WPISA DANE OSOBY, KTÓRA POZOSTAJE W FAKTYCZNYM B CYM MA STWEM ZWI ZKU Z OSOB SPRAWDZAN 1. CZY POSIADA PANI (PAN) PARTNERA YCIOWEGO (PARTNERK YCIOW ), Z KTÓRYM (KTÓR ) POZOSTAJE PANI (PAN) W ZWI ZKU MA SKIM? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt 2. 22.4.) 2. OD KIEDY? (ROK) 3. CZY PANI (PANA) PARTNER (PARTNERKA) POZOSTAJE W ZWI ZKU MA SKIM Z INN OSOB? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU) 4. NAZWISKO PARTNERA (PARTNERKI) 5. PIERWSZE IMI PARTNERA (PARTNERKI) 6. DRUGIE IMI PARTNERA (PARTNERKI) 7. NAZWISKO RODOWE PARTNERA (PARTNERKI) 8. INNE POPRZED NAZWISKA PARTNERA (PARTNERKI) 9. IMI OJCA PARTNERA (PARTNERKI) 10. NAZWISKO OJCA PARTNERA (PARTNERKI) 11. NAZWISKO RODOWE OJCA PARTNERA (PARTNERKI) 12. IMI MATKI PARTNERA (PARTNERKI) 13. NAZWISKO MATKI PARTNERA (PARTNERKI) 14. NAZWISKO RODOWE MATKI PARTNERA (PARTNERKI) 15. DATA URODZENIA (DD-MM-RRRR) PARTNERA (PARTNERKI) 16. MIEJSCE URODZENIA PARTNERA (PARTNERKI) (MIEJSCOWO, PA STWO) 17. OBYWATELSTWA POSIADANE PRZEZ PARTNERA (PARNERK ) (OD KIEDY?) 18. OBYWATELSTWA POSIADANE WCZE J PRZEZ PARTNERA (PARTNERK ) (OD KIEDY DO KIEDY?) 19. NR PESEL PARTNERA (PARTNERKI) 20. NIP PARTNERA (PARTNERKI) 21.1. NR DOWODU OSOBISTEGO PARTNERA (PARTNERKI) 21.2. DATA WA NO CI DOWODU OSOBISTEGO PARTNERA (PARTNERKI) 21.3. NAZWA ORGANU, KTÓRY WYDA DOWÓD OSOBISTY PARTNERA (PARTNERKI) 22.1. NR PASZPORTU PARTNERA (PARTNERKI) 22.2. DATA WA NO CI PASZPORTU PARTNERA (PARTNERKI) 22.3. NAZWA ORGANU, KTÓRY WYDA PASZPORT PARTNERA (PARTNERKI) 22.4. CZY PANI (PANA) PARTNER (PARTNERKA) POSIADA INNY PASZPORT, NI WSKAZANY W PKT 22.1. 22.3.? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz za czy do ankiety dodatkowy arkusz wype niony wed ug schematu z pkt 22.1 22.3.) Str. 6/26

23. ADRES ZAMELDOWANIA PARTNERA (PARTNERKI) (ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO, KRAJ, NR TELEFONU) 24. ADRES ZAMIESZKANIA PARTNERA (PARTNERKI) (ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO, KRAJ, NR TELEFONU) 25.1. NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIA PARTNERA (PARTNERKI) 25.2. ADRES MIEJSCA ZATRUDNIA PARTNERA (PARTNERKI) (ULICA, NR DOMU, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO, KRAJ, NR TELEFONU) 25.3. STANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZ PARTNERA (PARTNERK ) 25.4. CZY PANI (PANA) PARTNER (PARTNERKA) POSIADA INNE MIEJSCE ZATRUDNIA, NI WSKAZANE W PKT 25.1. 25.3.? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz za czy do ankiety dodatkowy arkusz wype niony wed ug schematu z pkt 25.1 25.3.) C. OJCIEC OSOBY SPRAWDZANEJ 1. NAZWISKO OJCA 2. PIERWSZE IMI OJCA 3. DRUGIE IMI OJCA 4. NAZWISKO RODOWE OJCA 5. DATA URODZENIA (DD-MM-RRRR) OJCA 6. MIEJSCE URODZENIA OJCA (MIEJSCOWO, PA STWO) 7. OBYWATELSTWA POSIADANE PRZEZ OJCA (OD KIEDY?) 8. OBYWATELSTWA POSIADANE WCZE J PRZEZ OJCA (OD KIEDY DO KIEDY?) 9. NR PESEL OJCA 10. ADRES ZAMIESZKANIA OJCA (ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO, KRAJ, NR TELEFONU) 11. NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIA OJCA 12. ADRES MIEJSCA ZATRUDNIA OJCA (ULICA, NR DOMU, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO, KRAJ, NR TELEFONU) 13. STANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZ OJCA D. MATKA OSOBY SPRAWDZANEJ 1. NAZWISKO MATKI 2. PIERWSZE IMI MATKI 3. DRUGIE IMI MATKI 4. NAZWISKO RODOWE MATKI 5. DATA URODZENIA (DD-MM-RRRR) MATKI 6. MIEJSCE URODZENIA MATKI (MIEJSCOWO, PA STWO) 7. OBYWATELSTWA POSIADANE PRZEZ MATK (OD KIEDY?) Str. 7/26

8. OBYWATELSTWA POSIADANE WCZE J PRZEZ MATK (OD KIEDY DO KIEDY?) 9. NR PESEL MATKI 10. ADRES ZAMIESZKANIA MATKI (ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO, KRAJ, NR TELEFONU) 11. NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIA MATKI 12. ADRES MIEJSCA ZATRUDNIA MATKI (ULICA, NR DOMU, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO, KRAJ, NR TELEFONU) 13. STANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZ MATK E. RODZE STWO OSOBY SPRAWDZANEJ E. 1. 1. CZY POSIADA PANI (PAN) RODZE STWO MAJ CE UKO CZONE 15 LAT? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt 2. 15.) 2. NAZWISKO SIOSTRY (BRATA)* (*niew ciwe skre li ) 3. PIERWSZE IMI SIOSTRY (BRATA)* 4. DRUGIE IMI SIOSTRY (BRATA)* 5. NAZWISKO RODOWE SIOSTRY (BRATA)* 6. DATA URODZENIA (DD-MM-RRRR) SIOSTRY (BRATA)* 7. MIEJSCE URODZENIA SIOSTRY (BRATA)* (MIEJSCOWO, PA STWO) 8. OBYWATELSTWA POSIADANE PRZEZ SIOSTR (BRATA)* (OD KIEDY?) 9. OBYWATELSTWA POSIADANE WCZE J PRZEZ SIOSTR (BRATA)* (OD KIEDY DO KIEDY?) 10. NR PESEL SIOSTRY (BRATA)* 11. ADRES ZAMIESZKANIA SIOSTRY (BRATA)* (ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO, KRAJ, NR TELEFONU) 12. NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIA SIOSTRY (BRATA)* 13. ADRES MIEJSCA ZATRUDNIA SIOSTRY (BRATA)* (ULICA, NR DOMU, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO, KRAJ, NR TELEFONU) 14. STANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZ SIOSTR (BRATA)* 15. CZY POSIADA PANI/PAN INNE RODZE STWO MAJ CE UKO CZONE 15 LAT? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt E. 2.) Str. 8/26

E. RODZE STWO OSOBY SPRAWDZANEJ E. 2. 1. NAZWISKO SIOSTRY (BRATA)* (*niew ciwe skre li ) 2. PIERWSZE IMI SIOSTRY (BRATA)* 3. DRUGIE IMI SIOSTRY (BRATA)* 4. NAZWISKO RODOWE SIOSTRY (BRATA)* 5. DATA URODZENIA (DD-MM-RRRR) SIOSTRY (BRATA)* 6. MIEJSCE URODZENIA SIOSTRY (BRATA)* (MIEJSCOWO, PA STWO) 7. OBYWATELSTWA POSIADANE PRZEZ SIOSTR (BRATA)* (OD KIEDY?) 8. OBYWATELSTWA POSIADANE WCZE J PRZEZ SIOSTR (BRATA)* (OD KIEDY DO KIEDY?) 9. NR PESEL SIOSTRY (BRATA)* 10. ADRES ZAMIESZKANIA SIOSTRY (BRATA)* (ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO, KRAJ, NR TELEFONU) 11. NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIA SIOSTRY (BRATA)* 12. ADRES MIEJSCA ZATRUDNIA SIOSTRY (BRATA)* (ULICA, NR DOMU, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO, KRAJ, NR TELEFONU) 13. STANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZ SIOSTR (BRATA)* 14. CZY POSIADA PANI (PAN) INNE RODZE STWO MAJ CE UKO CZONE 15 LAT? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz za czy do ankiety dodatkowy arkusz wype niony wed ug schematu z pkt E. 2.) F. DZIECI OSOBY SPRAWDZANEJ F. 1. 1. CZY POSIADA PANI (PAN) DZIECI MAJ CE UKO CZONE 15 LAT? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt 2. 15.) 2. NAZWISKO CÓRKI (SYNA)* (*niew ciwe skre li ) 3. PIERWSZE IMI CÓRKI (SYNA)* 4. DRUGIE IMI CÓRKI (SYNA)* 5. NAZWISKO RODOWE CÓRKI (SYNA)* 6. DATA URODZENIA (DD-MM-RRRR) CÓRKI (SYNA)* 7. MIEJSCE URODZENIA CÓRKI (SYNA)* (MIEJSCOWO, PA STWO) 8. OBYWATELSTWA POSIADANE PRZEZ CÓRK (SYNA) * (OD KIEDY?) 9. OBYWATELSTWA POSIADANE WCZE J PRZEZ CÓRK (SYNA) * (OD KIEDY DO KIEDY?) 10. NR PESEL CÓRKI (SYNA)* Str. 9/26

11. ADRES ZAMIESZKANIA CÓRKI (SYNA)* (ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO, KRAJ, NR TELEFONU) 12. NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIA CÓRKI (SYNA)* 13. ADRES MIEJSCA ZATRUDNIA CÓRKI (SYNA)* (ULICA, NR DOMU, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO, KRAJ, NR TELEFONU) 14. STANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZ CÓRK (SYNA) * 15. CZY POSIADA PANI/PAN INNE DZIECI MAJ CE UKO CZONE 15 LAT? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt F. 2.) F. DZIECI OSOBY SPRAWDZANEJ F. 2. 1. NAZWISKO CÓRKI (SYNA)* (*niew ciwe skre li ) 2. PIERWSZE IMI CÓRKI (SYNA) * 3. DRUGIE IMI CÓRKI (SYNA)* 4. NAZWISKO RODOWE CÓRKI (SYNA)* 5. DATA URODZENIA (DD-MM-RRRR) CÓRKI (SYNA)* 6. MIEJSCE URODZENIA CÓRKI (SYNA)* (MIEJSCOWO, PA STWO) 7. OBYWATELSTWA POSIADANE PRZEZ CÓRK (SYNA) * (OD KIEDY?) 8. OBYWATELSTWA POSIADANE WCZE J PRZEZ CÓRK (SYNA)* (OD KIEDY DO KIEDY?) 9. NR PESEL CÓRKI (SYNA)* 10. ADRES ZAMIESZKANIA CÓRKI (SYNA)* (ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO, KRAJ, NR TELEFONU) 11. NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIA CÓRKI (SYNA)* 12. ADRES MIEJSCA ZATRUDNIA CÓRKI (SYNA)* (ULICA, NR DOMU, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO, KRAJ, NR TELEFONU) 13. STANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZ CÓRK (SYNA)* 14. CZY POSIADA PANI/PAN INNE DZIECI MAJ CE UKO CZONE 15 LAT? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz za czy do ankiety dodatkowy arkusz wype niony wed ug schematu z pkt F. 2.) Str. 10/26

G. WSPÓ MIESZKA CY OSOBY SPRAWDZANEJ G. 1. 1. CZY ZAMIESZKUJE PANI (PAN) Z OSOBAMI MAJ CYMI UKO CZONE 15 LAT, INNYMI NI WSKAZANE W PKT A. F. TEJ CZ CI ANKIETY? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt 2. 20.) 2. OKRE LE POKREWIE STWA LUB POWINOWACTWA WSPÓ MIESZKA CA Z OSOB SPRAWDZAN 3. NAZWISKO WSPÓ MIESZKA CA 4. PIERWSZE IMI WSPÓ MIESZKA CA 5. DRUGIE IMI WSPÓ MIESZKA CA 6. NAZWISKO RODOWE WSPÓ MIESZKA CA 7. IMI OJCA WSPÓ MIESZKA CA 8. NAZWISKO OJCA WSPÓ MIESZKA CA 9. NAZWISKO RODOWE OJCA WSPÓ MIESZKA CA 10. IMI MATKI WSPÓ MIESZKA CA 11. NAZWISKO MATKI WSPÓ MIESZKA CA 12. NAZWISKO RODOWE MATKI WSPÓ MIESZKA CA 13. DATA URODZENIA (DD-MM-RRRR) WSPÓ MIESZKA CA 14. MIEJSCE URODZENIA WSPÓ MIESZKA CA (MIEJSCOWO, PA STWO) 15. OBYWATELSTWA POSIADANE PRZEZ WSPÓ MIESZKA CA (OD KIEDY?) 16. OBYWATELSTWA POSIADANE WCZE J PRZEZ WSPÓ MIESZKA CA (OD KIEDY DO KIEDY?) 17. NR PESEL WSPÓ MIESZKA CA 18. NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIA WSPÓ MIESZKA CA 19. ADRES MIEJSCA ZATRUDNIA WSPÓ MIESZKA CA (ULICA, NR DOMU, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO, KRAJ, NR TELEFONU) 20. STANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZ WSPÓ MIESZKA CA 21. CZY ZAMIESZKUJE PANI (PAN) Z OSOBAMI MAJ CYMI UKO CZONE 15 LAT, INNYMI NI WSKAZANE W PKT A. G.1. TEJ CZ CI ANKIETY? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt G.2.) Str. 11/26

G. WSPÓ MIESZKA CY OSOBY SPRAWDZANEJ G.2. 1. OKRE LE POKREWIE STWA WSPÓ MIESZKA CA Z OSOB SPRAWDZAN 2. NAZWISKO WSPÓ MIESZKA CA 3. PIERWSZE IMI WSPÓ MIESZKA CA 4. DRUGIE IMI WSPÓ MIESZKA CA 5. NAZWISKO RODOWE WSPÓ MIESZKA CA 6. IMI OJCA WSPÓ MIESZKA CA 7. NAZWISKO OJCA WSPÓ MIESZKA CA 8. NAZWISKO RODOWE OJCA WSPÓ MIESZKA CA 9. IMI MATKI WSPÓ MIESZKA CA 10. NAZWISKO MATKI WSPÓ MIESZKA CA 11. NAZWISKO RODOWE MATKI WSPÓ MIESZKA CA 12. DATA URODZENIA (DD-MM-RRRR) WSPÓ MIESZKA CA 13. MIEJSCE URODZENIA WSPÓ MIESZKA CA (MIEJSCOWO, PA STWO) 14. OBYWATELSTWA POSIADANE PRZEZ WSPÓ MIESZKA CA (OD KIEDY?) 15. OBYWATELSTWA POSIADANE WCZE J PRZEZ WSPÓ MIESZKA CA (OD KIEDY DO KIEDY?) 16. NR PESEL WSPÓ MIESZKA CA 17. NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIA WSPÓ MIESZKA CA 18. ADRES MIEJSCA ZATRUDNIA WSPÓ MIESZKA CA (ULICA, NR DOMU, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO, KRAJ, NR TELEFONU) 19. STANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZ WSPÓ MIESZKA CA 20. CZY ZAMIESZKUJE PANI (PAN) Z OSOBAMI MAJ CYMI UKO CZONE 15 LAT, INNYMI NI WSKAZANE W PKT A. G.2. TEJ CZ CI ANKIETY? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz za czy do ankiety dodatkowy arkusz wype niony wed ug schematu z pkt G.2.) Str. 12/26

CZ III: DANE DOTYCZ CE HISTORII YCIA ZAWODOWEGO I OSOBISTEGO 1. CZY BY A PANI ZATRUDNIONA (BY PAN ZATRUDNIONY) LUB PROWADZI A PANI (PROWADZI PAN) DZIA ALNO GOSPODARCZ? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi tak prosz wype ni tabel ) daty zatrudnienia lub prowadzenia dzia alno ci gospodarczej (od do) nazwa miejsca zatrudnienia (firmy) ostatnio zajmowane stanowisko 2. CZY POSIADA A PANI (POSIADA PAN) LUB POSIADA PANI (PAN) DOST P DO INFORMACJI JAWNYCH? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi tak prosz wype ni tabel ) daty dost pu do informacji niejawnych (od do) nazwa miejsca zatrudnienia (jednostki i komórki organizacyjnej), w którym posiada a Pani (posiada Pan) lub posiada Pani (Pan) dost p do informacji niejawnych nazwa i nr dokumentu upowa niaj cego do dost pu do informacji niejawnych, nazwa organu, który wyda ten dokument, data wydania dokumentu klauzula tajno ci, do jakiej mia a Pani (mia Pan) w przesz ci lub ma Pani (Pan) obecnie dost p Str. 13/26

3.1. WYKSZTA CE 3.2. TYTU NAUKOWY (TYTU Y NAUKOWE) 3.3. PROSZ PODA NAZWY SZKÓ I KURSÓW ZAGRANICZNYCH, KTÓRE UKO CZY A PANI (UKO CZY PAN) B C OSOB DOROS (LUB GDY OSTATNI SZKO UKO CZY A PANI (UKO CZY PAN) PRZED UP YWEM 18 ROKU YCIA PROSZ PODA NAZW OSTATJ UKO CZONEJ PRZEZ PANI (PANA) SZKO Y) ORAZ NAZWY SZKÓ I KURSÓW ZAGRANICZNYCH, GDZIE UCZY SI PANI (PAN) OBEC daty nauki (od do) nazwa i adres szko y uzyskane dokumenty 4. CZY BY A PANI (BY PAN) W PRZESZ CI B C OSOB DOROS LUB JEST PANI (PAN) OBEC CZ ONKIEM PARTII POLITYCZNYCH, STOWARZYSZE, INNYCH ORGANIZACJI SPO ECZNYCH ALBO W ADZ FUNDACJI? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi tak prosz wype ni tabel ) daty cz onkostwa (od do) nazwa i adres organizacji pe niona funkcja Str. 14/26

5. PROSZ PODA ADRESY, POD KTÓRYMI ZAMIESZKIWA A PANI (ZAMIESZKIWA PAN) PO UKO CZENIU 18 ROKU YCIA PRZEZ OKRES D SZY NI 30 DNI daty zamieszkania (od do) adres CZ IV: DANE DOTYCZ CE BEZPIECZE STWA 1. CZY W LATACH 1944 1990 BY A PANI (BY PAN) PRACOWNIKIEM LUB TAJNYM WSPÓ PRACOWNIKIEM ORGANÓW BEZPIECZE STWA PA STWA W ROZUMIENIU USTAWY Z DNIA 18 PA DZIERNIKA 2006 R. O UJAWNIANIU INFORMACJI O DOKUMENTACH ORGANÓW BEZPIECZE STWA PA STWA Z LAT 1944 1990 ORAZ TRE CI TYCH DOKUMENTÓW (DZ. U. Z DNIA 30 LISTOPADA 2006 R. NR 218, POZ. 1592, Z PÓ N. ZM.)? (UDZIELE ODPOWIEDZI NA TO PYTA PRZEZ ANALOGI DO ART. 9 CYT. USTAWY JEST Z MOCY PRAWA ZWOLNIONE Z ZACI GNI TYCH WCZE J ZOBOWI ZA DO ZACHOWANIA TAJEMNICY) (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU) 2. CZY BY A PANI KARANA (BY PAN KARANY) ZA POPE PRZEST PSTWA LUB PRZEST PSTWA SKARBOWEGO (Z WYJ TKIEM PRZYPADKÓW, KTÓRE ULEG Y ZATARCIU)? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt 2.1. 2.4.) 2.1. NAZWA ORGANU, KTÓRY WYDA ORZECZE 2.2. DATA ORZECZENIA (DD-MM-RRRR) 2.3. OKRE LE PRZESTEPSTWA, ZA POPE KTÓREGO BY A PANI KARANA (BY PAN KARANY) 2.4. CZY BY A PANI KARANA (BY PAN KARANY) ZA POPE INNEGO NI PRZYPADEK WSKAZANY W PKT 2. - 2.3. PRZEST PSTWA LUB PRZEST PSTWA SKARBOWEGO (Z WYJ TKIEM PRZYPADKÓW, KTÓRE ULEG Y ZATARCIU)? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz za czy do ankiety dodatkowy arkusz wype niony wed ug schematu z pkt 2.1-2.3.) Str. 15/26

3. CZY AKTUAL TOCZ SI WOBEC PANI (PANA) POST POWANIA O UKARA ZA POPE PRZEST PSTWA LUB PRZEST PSTWA SKARBOWEGO? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt 3.1. 3.4.) 3.1. NAZWA ORGANU, KTÓRY PROWADZI SPRAW 3.2. NR SPRAWY 3.3. OKRE LE, W ZWI ZKU Z PODEJRZEM POPE NIA JAKIEGO PRZESTEPSTWA TOCZY SI WOBEC PANI (PANA) POST POWA 3.4. CZY AKTUAL TOCZ SI WOBEC PANI (PANA) INNE, NI WSKAZANE W PKT 3. 3.3. POST POWANIA O UKARA ZA POPE PRZEST PSTWA LUB PRZEST PSTWA SKARBOWEGO? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz za czy do ankiety dodatkowy arkusz wype niony wed ug schematu z pkt 3.1 3.3.) 3.5. CZY AKTUAL TOCZ SI WOBEC PANI (PANA) POST POWANIA DYSCYPLINARNE W ZWI ZKU Z NARUSZEM PRZEPISÓW O OCHRO INFORMACJI JAWNYCH? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU) 4. CZY KIEDYKOLWIEK STWIERDZI A PANI (STWIERDZI PAN) FAKT ZAINTERESOWANIA SWOJ OSOB ZE STRONY ZAGRANICZNYCH S B SPECJALNYCH LUB INNYCH OBCYCH INSTYTUCJI APARATU CIGANIA (POLICJA, STRA GRANICZNA) B GRUP ZORGANIZOWANEJ PRZEST PCZO CI (POLSKICH LUB ZAGRANICZNYCH)? CZY WIADOMO PANI (PANU) CO O ANALOGICZNYCH ZAINTERESOWANIACH SWOIM WSPÓ MA ONKIEM LUB PARTNEREM (PARTNERK ), INNYMI OSOBAMI POZOSTAJ CYMI WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM B INNYMI CZ ONKAMI RODZINY? JE LI, PROSZ ZAKRE LI W CIWE POLE. PROSZ PODAWA ADNYCH DALSZYCH SZCZEGÓ ÓW. ZOSTAN ONE Z PANI (PANEM) OMÓWIONE PRZEZ PRZEDSTAWICIELA ABW LUB SKW, PROWADZ CEGO POST POWA SPRAWDZAJ CE. (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU) 5. CZY KIEDYKOLWIEK PODCZAS POBYTU ZA GRANIC BY A PANI WYPYTYWANA (BY PAN WYPYTYWANY) LUB W INNY SPOSÓB INDAGOWANA (INDAGOWANY) PRZEZ OBCE W ADZE (IMIGRACYJNE, SKARBOWE, INNE) NA TEMATY ZWI ZANE Z ZAGADNIAMI BEZPIECZE STWA LUB OBRONNO CI PA STWA? CZY WIADOMO PANI (PANU) CO O ANALOGICZNYCH ZAINTERESOWANIACH WOBEC SWOJEGO WSPÓ MA ONKA, PARTNERA (PARTNERKI) LUB INNYCH OSÓB POZOSTAJ CYCH WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM B INNYCH CZ ONKÓW RODZINY? JE LI, PROSZ ZAKRE LI W CIWE POLE. PROSZ PODAWA ADNYCH DALSZYCH SZCZEGÓ ÓW. ZOSTAN ONE Z PANI (PANEM) OMÓWIONE PRZEZ PRZEDSTAWICIELA ABW LUB SKW, PROWADZ CEGO POST POWA SPRAWDZAJ CE. (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU) 6. CZY PANI (PAN) LUB PANI (PANA) WSPÓ MA ONEK ALBO PARTNER (PARTNERKA) PRZEBYWALI CIE ZA GRANIC D EJ NI 30 DNI PO UKO CZENIU 18 LAT? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi tak prosz wype ni tabel ) imi i nazwisko daty pobytu (od do) miejsce (kraj, miejscowo ) i adres pobytu powód pobytu Str. 16/26

7. CZY PANI (PAN) LUB PANI (PANA) WSPÓ MA ONEK ALBO PARTNER (PARTNERKA) UTRZYMUJECIE LUB UTRZYMYWALI CIE W OKRESIE OSTATNICH 20 LAT KONTY PRYWATNE LUB S BOWE Z OBYWATELAMI INNYCH PA STW? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi tak prosz wype ni tabel ) imi i nazwisko imi i nazwisko obywatela innego pa stwa, z którym utrzymywano kontakt kraj pochodzenia obywatela innego pa stwa, z którym utrzymywano kontakt daty utrzymywania kontaktu (od do) powód i charakter kontaktu Str. 17/26

CZ V: DANE DOTYCZ CE STANU ZDROWIA 1. CZY KIEDYKOLWIEK BY A PANI PODDANA (BY PAN PODDANY) BADANIU, PO KTÓRYM OKRE LONO PANI (PANU) KATEGORI ZDROWIA (NP. W WOJSKU, W MSWiA, ABW, AW, CBA, SKW, SWW) (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt 1.1. 1.2.) 1.1. CZY W WYNIKU BADANIA WSKAZANEGO W PKT 1 UZNANO PANI ZA ZDOLN (PANA ZA ZDOLNEGO) DO S BY? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU) 1.2. KATEGORIA ZDROWIA PRZYZNANA PANI (PANU) W BADANIU WSKAZANYM W PKT 1. - 1.1. 2. CZY CIERPI PANI (PAN) LUB CIERPIA A PANI (CIERPIA PAN) W PRZESZ CI NA CHOROBY PSYCHICZNE? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt 2.1. 2.6.) 2.1. NAZWA CHOROBY 2.2. W JAKIM OKRESIE? (OD DO) 2.3. CZY W ZWI ZKU Z CHOROB WSKAZAN W PKT 2. - 2.2. LECZY SI PANI (PAN) ALBO LECZY A SI PANI (LECZY SI PAN) LUB BY A PANI KIEROWANA (BY PAN KIEROWANY) NA LECZE? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt 2.4. 2.6.) 2.4. NAZWA PLACÓWKI, GDZIE LECZONO PANI (PANA) W ZWI ZKU CHOROB WSKAZAN W PKT 2. 2.2. (LUB DANE LEKARZA, KTÓRY OPIEKOWA SI PANI (PANEM) W ZWI ZKU Z CHOROB WSKAZAN W PKT 2. 2.2.) 2.5. W JAKIM OKRESIE (OD DO) BY A PANI LECZONA (BY PAN LECZONY) W PLACÓWCE WSKAZANEJ W PKT 2.4. (LUB POD OPIEK LEKARZA WSKAZANEGO W PKT 2.4.)? 2.6. CZY CIERPI PANI (PAN) LUB CIERPIA A PANI (CIERPIA PAN) W PRZESZ CI NA CHOROBY PSYCHICZNE INNE, NI WSKAZANE W PKT 2. 2.5.? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz za czy do ankiety dodatkowy arkusz wype niony wed ug schematu z pkt 2.1. 2.5.) 3. CZY CIERPI PANI (PAN) LUB CIERPIA A PANI (CIERPIA PAN) W PRZESZ CI NA INNE NI CHOROBY PSYCHICZNE DOLEGLIWO CI LUB CHOROBY, POWODUJ CE ISTOTNE ZAK ÓCENIA CZYNNO CI PSYCHICZNYCH? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt 3.1. 3.6.) 3.1. NAZWA DOLEGLIWO CI (CHOROBY) 3.2. W JAKIM OKRESIE? (OD DO) 3.3. CZY W ZWI ZKU Z DOLEGLIWO CI (CHOROB ) WSKAZAN W PKT 3. 3.2. LECZY SI PANI (PAN) ALBO LECZY A SI PANI (LECZY SI PAN) LUB BY A PANI KIEROWANA (BY PAN KIEROWANY) NA LECZE LUB TERAPI? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt 3.4. 3.5.) 3.4. NAZWA PLACÓWKI, GDZIE LECZONO PANI (PANA) W ZWI ZKU DOLEGLIWO CI (CHOROB ) WSKAZAN W PKT 3. 3.2. (LUB DANE LEKARZA, KTÓRY OPIEKOWA SI PANI (PANEM) W ZWI ZKU Z CHOROB WSKAZAN W PKT 3. 3.2.) 3.5. W JAKIM OKRESIE (OD DO) BY A PANI LECZONA (BY PAN LECZONY) W PLACÓWCE WSKAZANEJ W PKT 3.4.? (LUB POD OPIEK LEKARZA WSKAZANEGO W PKT 3.4.) Str. 18/26

3.6. CZY CIERPI PANI (PAN) LUB CIERPIA A PANI (CIERPIA PAN) W PRZESZ CI NA INNE NI CHOROBY PSYCHICZNE DOLEGLIWO CI LUB CHOROBY, POWODUJ CE ISTOTNE ZAK ÓCENIA CZYNNO CI PSYCHICZNYCH, WSKAZANE WCZE J W PKT 3. 3.5.? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz za czy do ankiety dodatkowy arkusz wype niony wed ug schematu z pkt 3.1. 3.5.) 4. CZY ZA YWA PANI (PAN) LUB ZA YWA A PANI (ZA YWA PAN) W PRZESZ CI RODEK ODURZAJ CY LUB SUBSTANCJ PSYCHOTROPOW? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt 4.1. 4.7.) 4.1. NAZWA RODKA ODURZAJ CEGO LUB SUBSTANCJI PSCHOTROPOWEJ 4.2. ILE RAZY I W JAKIEJ DAWCE? 4.3. W JAKIM OKRESIE? (OD DO) 4.4. CZY W ZWI ZKU Z ZA YWAM RODKA ODURZAJ CEGO LUB SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWEJ LECZY SI PANI (PAN) ALBO LECZY A SI PANI (LECZY SI PAN) LUB BY A PANI KIEROWANA (BY PAN KIEROWANY) NA LECZE LUB TERAPI? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt 4.5. 4.7.) 4.5. NAZWA PLACÓWKI, GDZIE LECZONO PANI (PANA) W ZWI ZKU Z ZA YWAM RODKA ODURZAJ CEGO LUB SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWEJ (LUB DANE LEKARZA, KTÓRY OPIEKOWA SI PANI (PANEM) W ZWI ZKU Z ZA YWAM RODKA ODURZAJ CEGO LUB SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWEJ) 4.6. W JAKIM OKRESIE (OD DO) BY A PANI LECZONA (BY PAN LECZONY) W PLACÓWCE WSKAZANEJ W PKT 4.5.? (LUB POD OPIEK LEKARZA WSKAZANEGO W PKT 4.5.) 4.7. CZY ZA YWA PANI (PAN) LUB ZA YWA A PANI (ZA YWA PAN) W PRZESZ CI RODKA ODURZAJ CEGO LUB SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWEJ, WSKAZANYCH WCZE J W PKT 4. 4.6.? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz za czy do ankiety dodatkowy arkusz wype niony wed ug schematu z pkt 4.1. 4.6.) 5. CZY SPO YWA ALBO SPO YWA A PANI (SPO YWA PAN) PO UKO CZENIU 18 LAT ALKOHOL W ILO CIACH POWODUJ CYCH UTRAT WIADOMO CI? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt 5.1. - 5.2.) 5.1. JAK CZ STO? 5.2. W JAKICH OKOLICZNO CIACH? 6. CZY PO UKO CZENIU 18 LAT SPO YWA ALKOHOLU BY O KIEDYKOLWIEK PRZYCZYN PROBLEMÓW W PANI (PANA) PRACY LUB W YCIU PRYWATNYM? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt 6.1. 6.2.) 6.1. PROSZ WSKAZA, JAKIE PROBLEMY 6.2. KIEDY? 7. CZY W ZWI ZKU ZE SPO YWAM ALKOHOLU LECZY SI PANI (PAN) ALBO LECZY A SI PANI (LECZY SI PAN) LUB BY A PANI KIEROWANA (BY PAN KIEROWANY) NA LECZE LUB TERAPI? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt 7.1. 7.3.) 7.1. W JAKIM OKRESIE? (OD DO) 7.2. NAZWA PLACÓWKI, GDZIE LECZONO PANI (PANA) W ZWI ZKU ZE SPO YWAM ALKOHOLU (LUB DANE LEKARZA, KTÓRY OPIEKOWA SI PANI (PANEM) W ZWI ZKU ZE SPO YWAM ALKOHOLU) Str. 19/26

7.3. CZY W ZWI ZKU ZE SPO YWAM ALKOHOLU, POZA PRZYPADKAMI WSKAZANYMI W PKT 7. 7.2., LECZY SI PANI (PAN) ALBO LECZY A SI PANI (LECZY SI PAN) LUB BY A PANI KIEROWANA (BY PAN KIEROWANY) NA LECZE LUB TERAPI? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni odpowiedni za cznik wed ug schematu z pkt 7.1. 7.2.) CZ VI: DANE DOTYCZ CE SYTUACJI MAJ TKOWO-FINANSOWEJ 1. WYSOKO WYP ACANEGO PANI (PANU) MIESI CZNEGO WYNAGRODZENIA W MIEJSCU PRACY WSKAZANYM W CZ. I PKT 18.1. 18.3. 1a. WYSOKO WYP ACANEGO PANI (PANU) MIESI CZNEGO WYNAGRODZENIA W MIEJSCU PRACY WSKAZANYM W CZ. I PKT 18.4. 2. CZY POZA DOCHODAMI WSKAZANYMI W PKT 1 i 1.1 UZYSKUJE PANI (PAN) INNE DOCHODY LUB ZYSKI (np. dochody otrzymywane bez wiadczenia pracy, emerytury, renty, zasi ki, renty zagraniczne, dywidendy od posiadanych papierów warto ciowych, odsetki od lokat bankowych je eli miesi czny zysk przekracza 100 z otych (PLN), zyski z obrotu akcjami na gie dzie, zyski z udzia ów w funduszach powierniczych, dochody z wynajmu nieruchomo ci, wygrane w grach losowych o wysoko ci ponad 20.000 z otych (PLN), honoraria za publikacje lub z dzia alno ci dydaktycznej, dochody z realizacji umów zleconych, i inne) (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt 2.1. 2.2.) 2.1. RODZAJ DOCHODU LUB ZYSKU 2.2. WYSOKO WYP ACANYCH PANI (PANU) DOCHODÓW LUB ZYSKÓW 2.3. CZY POZA DOCHODAMI WSKAZANYMI W PKT 1. 2.2. UZYSKUJE PANI (PAN) INNE DOCHODY LUB ZYSKI? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz za czy do ankiety dodatkowy arkusz wype niony wed ug schematu z pkt 2.1. 2.2.) 3. WYSOKO ROCZNYCH WYP ACONYCH PANI (PANU) WYNAGRODZE, INNYCH DOCHODÓW LUB ZYSKÓW ZA ROK POPRZEDZAJ CY WYPE NIJSZEJ ANKIETY 4. CZY Z RACJI ZAJMOWANEGO OBEC LUB W PRZESZ CI STANOWISKA BY A PANI (BY PAN) ZOBOWI ZANA (ZOBOWI ZANY) SK ADA O WIADCZENIA O STA MAJ TKOWYM? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt 4.1. 4.2.) 4.1. W JAKIM OKRESIE? (OD DO) 4.2. KOMU? (PROSZ WSKAZA W CIWY ORGAN) 5. CZY SWOJE GOSPODARSTWO DOMOWE PROWADZI PANI SAMA (PAN SAM)? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt 5.1. 5.6.) 5.1. IMI OSOBY PROWADZ CEJ Z PANI (PANEM) WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE 5.2. NAZWISKO OSOBY PROWADZ CEJ Z PANI (PANEM) WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE 5.3. NR PESEL OSOBY PROWADZ CEJ Z PANI (PANEM) WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE 5.4. NIP OSOBY PROWADZ CEJ Z PANI (PANEM) WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE 5.5. WYSOKO ROCZNYCH WYP ACONYCH OSOBIE WSKAZANEJ W PKT 5.1. 5.4. WYNAGRODZE, INNYCH DOCHODÓW LUB ZYSKÓW ZA ROK POPRZEDZAJ CY WYPE NIJSZEJ ANKIETY 5.6. PROSZ PODA LICZB OSÓB POZOSTAJ CYCH NA PANI (PANA) UTRZYMANIU Str. 20/26

6. CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZ CE Z PANI (PANEM) WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE POSIADACIE RUCHOMO CI? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt 6.1. - 6.11.) 6.1. IMI W CICIELA/WSPÓ CICIELA RUCHOMO CI 6.2. NAZWISKO W CICIELA/WSPÓ CICIELA RUCHOMO CI 6.3. NAZWA RUCHOMO CI 6.4. ADRES RUCHOMO CI 6.5. NAZWA DOKUMENTU POTWIERDZAJ CEGO NABYCIE RUCHOMO CI 6.6. % W ASNO CI RUCHOMO CI 6.7. RÓD O SFINANSOWANIA NABYCIA RUCHOMO CI 6.8. SPOSÓB NABYCIA RUCHOMO CI 6.9. DATA NABYCIA RUCHOMO CI 6.10. CENA NABYCIA RUCHOMO CI 6.11. CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZ CE Z PANI (PANEM) WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE POSIADACIE INNE (POZA WSKAZANYMI W PKT 6.1. 6.10.) RUCHOMO CI? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt 6.12. 6.22.) 6.12. IMI W CICIELA (WSPÓ CICIELA) RUCHOMO CI WSKAZANEJ W PKT 6.11. 6.13. NAZWISKO W CICIELA (WSPÓ CICIELA) RUCHOMO CI WSKAZANEJ W PKT 6.11. 6.14. NAZWA RUCHOMO CI WSKAZANEJ W PKT 6.11. 6.15. ADRES RUCHOMO CI WSKAZANEJ W PKT 6.11. 6.16. NAZWA DOKUMENTU POTWIERDZAJ CEGO NABYCIE RUCHOMO CI WSKAZANEJ W PKT 6.11. 6.17. % W ASNO CI RUCHOMO CI WSKAZANEJ W PKT 6.11. 6.18. RÓD O SFINANSOWANIA NABYCIA RUCHOMO CI WSKAZANEJ W PKT 6.11. 6.19. SPOSÓB NABYCIA RUCHOMO CI WSKAZANEJ W PKT 6.11. 6.20. DATA NABYCIA RUCHOMO CI WSKAZANEJ W PKT 6.11. 6.21. CENA NABYCIA RUCHOMO CI WSKAZANEJ W PKT 6.11. 6.22. CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZ CE Z PANI (PANEM) WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE POSIADACIE INNE (POZA WSKAZANYMI W PKT 6.1 6.21.) RUCHOMO CI? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz za czy do ankiety dodatkowy arkusz wype niony wed ug schematu z pkt 6.1. 6.10.) 7. CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZ CE Z PANI (PANEM) WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE POSIADACIE FIRM (PRZEDSI BIORSTWO) LUB AKCJE (UDZIA Y) W SPÓ CE (FIRMIE, PRZEDSI BIORSTWIE)? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt 7.1. 7.10.) Str. 21/26

7.1. IMI W CICIELA (WSPÓ CICIELA) FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB AKCJI (UDZIA ÓW) 7.2. NAZWISKO W CICIELA (WSPÓ CICIELA) FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB AKCJI (UDZIA ÓW) 7.3. NAZWA FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA), KTÓREJ OSOBA WSKAZANA W PKT 7.1. 7.2. POSIADA AKCJE (UDZIA Y) 7.4. % W ASNO CI FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB LICZBA AKCJI (UDZIA ÓW) 7.5. RÓD O SFINANSOWANIA FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB AKCJI (UDZIA ÓW) 7.6. SPOSÓB NABYCIA FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB AKCJI (UDZIA ÓW) 7.7. DATA NABYCIA FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB AKCJI (UDZIA ÓW) 7.8. CENA NABYCIA FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB AKCJI (UDZIA ÓW) 7.9. OBECNA SZACUNKOWA WARTO FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB AKCJI (UDZIA ÓW) 7.10. CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZ CE Z PANI (PANEM) WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE POSIADACIE INNE, POZA WSKAZANYMI W PKT 7.1. 7.9., FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB AKCJE (UDZIA Y) W SPÓ CE (FIRMIE, PRZEDSI BIORSTWIE)? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt 7.11. 7.20.) 7.11. IMI W CICIELA (WSPÓ CICIELA) FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB AKCJI (UDZIA ÓW), WSKAZANYCH W PKT 7.10. 7.12. NAZWISKO W CICIELA (WSPÓ CICIELA) FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB AKCJI (UDZIA ÓW), WSKAZANYCH W PKT 7.10. 7.13. NAZWA FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA), KTÓREJ OSOBA WSKAZANA W PKT 7.11. 7.12. JEST W CICIELEM LUB POSIADA AKCJE (UDZIA Y) 7.14. % W ASNO CI FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB LICZBA AKCJI (UDZIA ÓW), WSKAZANYCH W PKT 7.13. 7.15. RÓD O SFINANSOWANIA NABYCIA FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB AKCJI (UDZIA ÓW) WSKAZANYCH W PKT 7.13. 7.16. SPOSÓB NABYCIA FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB AKCJI (UDZIA ÓW), WSKAZANYCH W PKT 7.13. 7.17. DATA NABYCIA FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB AKCJI (UDZIA ÓW), WSKAZANYCH W PKT 7.13. 7.18. CENA NABYCIA FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB AKCJI (UDZIA ÓW), WSKAZANYCH W PKT 7.13. 7.19. OBECNA SZACUNKOWA WARTO FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB AKCJI (UDZIA ÓW), WSKAZANYCH W PKT 7.13. 7.20. CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZ CE Z PANI (PANEM) WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE POSIADACIE INNE, POZA WSKAZANYMI W PKT 7.1. 7.19., FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB AKCJE (UDZIA Y) W SPÓ CE (FIRMIE, PRZEDSI BIORSTWIE)? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz za czy dodatkowy arkusz wype niony wed ug schematu z pkt 7.1. 7.9.) 8. CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZ CE Z PANI (PANEM) WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE POSIADACIE RUCHOMO CI, KTÓRYCH JEDNOSTKOWY KOSZT NABYCIA LUB JEDNOSTKOWA WARTO PRZEKRACZA 20 000 Z (PLN)? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt 8.1. 8.10.) 8.1. IMI W CICIELA (WSPÓ CICIELA) RUCHOMO CI 8.2. NAZWISKO W CICIELA (WSPÓ CICIELA) RUCHOMO CI 8.3. NAZWA RUCHOMO CI 8.4. % W ASNO CI RUCHOMO CI 8.5. RÓD O SFINANSOWANIA NABYCIA RUCHOMO CI Str. 22/26

8.6. SPOSÓB NABYCIA RUCHOMO CI 8.7. DATA NABYCIA RUCHOMO CI 8.8. CENA NABYCIA RUCHOMO CI 8.9. OBECNA SZACUNKOWA WARTO RUCHOMO CI 8.10. CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZ CE Z PANI (PANEM) WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE POSIADACIE INNE, NI WSKAZANE W PKT 8. 8.9., RUCHOMO CI, KTÓRYCH JEDNOSTKOWY KOSZT NABYCIA LUB JEDNOSTKOWA WARTO PRZEKRACZA 20 000 Z (PLN)? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt 8.11. 8.19.) 8.11. IMI W CICIELA/WSPÓ CICIELA RUCHOMO CI WSKAZANEJ W PKT 8.10. 8.12. NAZWISKO W CICIELA/WSPÓ CICIELA RUCHOMO CI WSKAZANEJ W PKT 8.10. 8.13. NAZWA RUCHOMO CI WSKAZANEJ W PKT 8.10. 8.14. % W ASNO CI RUCHOMO CI WSKAZANEJ W PKT 8.10. 8.15. RÓD O SFINANSOWANIA NABYCIA RUCHOMO CI, WSKAZANEJ W PKT 8.10. 8.16. SPOSÓB NABYCIA RUCHOMO CI WSKAZANEJ W PKT 8.10. 8.17. DATA NABYCIA RUCHOMO CI WSKAZANEJ W PKT 8.10. 8.18. CENA NABYCIA RUCHOMO CI WSKAZANEJ W PKT 8.10. 8.19. OBECNA SZACUNKOWA WARTO RUCHOMO CI WSKAZANEJ W PKT 8.10. 8.20. CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZ CE Z PANI (PANEM) WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE POSIADACIE INNE, NI WSKAZANE W PKT 8. 8.19., RUCHOMO CI, KTÓRYCH JEDNOSTKOWY KOSZT NABYCIA LUB JEDNOSTKOWA WARTO PRZEKRACZA 20 000 Z (PLN)? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz za czy do ankiety dodatkowy arkusz wype niony wed ug schematu z pkt 8.1. 8.9.) 9. CZY POSIADA PANI (PAN) LUB JEST WSPÓ POSIADACZEM RACHUNKU ALBO RACHUNKÓW BANKOWYCH? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt 9.1. 9.5.) 9.1. STATUS JEDYNY CICIEL WSPÓ CICIEL 9.2. NAZWA BANKU 9.3.. ADRES BANKU 9.4. NUMER RACHUNKU 9.5. CZY POSIADA PANI (PAN) LUB JEST WSPÓ POSIADACZEM RACHUNKU ALBO RACHUNKÓW BANKOWYCH, INNYCH NI WSKAZANE W PKT 9. 9.4.? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt 9.6. 9.10.) 9.6. STATUS ODNO DO RACHUNKU Z PKT 9.5. JEDYNY W CICIEL WSPÓ CICIEL 9.7. NAZWA BANKU ODNO DO RACHUNKU Z PKT 9.5. Str. 23/26

9.8. ADRES BANKU ODNO DO RACHUNKU Z PKT 9.5. 9.9. NUMER RACHUNKU Z PKT 9.5. 9.10. CZY POSIADA PANI (PAN) LUB JEST WSPÓ POSIADACZEM RACHUNKU ALBO RACHUNKÓW BANKOWYCH INNYCH NI WSKAZANE W PKT 9. 9.9.? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni odpowiedni za cznik wed ug schematu z pkt 9.1. 9.4.) 10. CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZ CE Z PANI (PANEM) WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE JESTE CIE ZAD ENI LUB POSIADACIE JAKIEKOLWIEK INNE ZOBOWI ZANIA FINANSOWE (np. kredyty, zaleg ci podatkowe, alimenty, sp aty hipoteki lub zastawu, nale no ci wynikaj ce z orzecze s dowych)? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt 10.1. 10.14.) 10.1. IMI OSOBY POSIADAJ CEJ ZOBOWI ZA 10.2. NAZWISKO OSOBY POSIADAJ CEJ ZOBOWI ZA 10.3. NAZWA ZOBOWI ZANIA FINANSOWEGO 10.4. NAZWA I NUMER DOKUMENTU, NA PODSTAWIE KTÓREGO POWSTA O ZOBOWI ZA 10.5. NAZWA LUB IMI I NAZWISKO WIERZYCIELA 10.6. CA KOWITA KWOTA ZOBOWI ZANIA 10.7. KWOTA POZOSTA A DO SP ATY 10.8. WYSOKO MIESI CZNEJ RATY ZOBOWI ZANIA 10.9. LICZBA RAT POZOSTA YCH DO SP ATY 10.10. DATA POWSTANIA ZOBOWI ZANIA 10.11. DATA PRZEWIDYWALNEJ CA KOWITEJ SP ATY 10.12. CZY KIEDYKOLWIEK MIA O MIEJSCE OPÓ SP ATY ZOBOWI ZANIA WSKAZANEGO W PKT 10.1. 10.11.? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU) 10.13. CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZ CE Z PANI (PANEM) WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE POSIADACIE JAKIEKOLWIEK INNE ZOBOWI ZANIA FINANSOWE, WSKAZANE W PKT 10.1. 10.12.? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt 10.14. 10.26.) 10.14. IMI OSOBY POSIADAJ CEJ ZOBOWI ZA, WSKAZANE W PKT 10.13. 10.15. NAZWISKO OSOBY POSIADAJ CEJ ZOBOWI ZA, WSKAZANE W PKT 10.13. 10.16. NAZWA ZOBOWI ZANIA FINANSOWEGO WSKAZANEGO W PKT 10.13. 10.17. NAZWA I NUMER DOKUMENTU, NA PODSTAWIE KTÓREGO POWSTA O ZOBOWI ZA WSKAZANE W PKT 10.13. 10.18. NAZWA LUB IMI I NAZWISKO WIERZYCIELA ZOBOWI ZANIA FINANSOWEGO WSKAZANEGO W PKT 10.13. 10.19. CA KOWITA KWOTA ZOBOWI ZANIA WSKAZANEGO W PKT 10.13. 10.20. KWOTA POZOSTA A DO SP ATY ZOBOWI ZANIA WSKAZANEGO W PKT 10.13. Str. 24/26

10.21. WYSOKO MIESI CZNEJ RATY ZOBOWI ZANIA WSKAZANEGO W PKT 10.13. 10.22. LICZBA RAT POZOSTA YCH DO SP ATY ZOBOWI ZANIA WSKAZANEGO W PKT 10.13. 10.23. DATA POWSTANIA ZOBOWI ZANIA WSKAZANEGO W PKT 10.13. 10.24. DATA PRZEWIDYWALNEJ CA KOWITEJ SP ATY ZOBOWI ZANIA WSKAZANEGO W PKT 10.13. 10.25. CZY KIEDYKOLWIEK MIA O MIEJSCE OPÓ SP ATY ZOBOWI ZANIA WSKAZANEGO W PKT 10.13.? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU) 10.26. CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZ CE Z PANI (PANEM) WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE POSIADACIE JAKIEKOLWIEK INNE ZOBOWI ZANIA FINANSOWE, WSKAZANE W PKT 10. 10.25.? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz za czy do ankiety dodatkowy arkusz wype niony wed ug schematu z pkt 10.1. 10.12.) 11. CZY PO UKO CZENIU 18 LAT UCZESTNICTWO W GRACH HAZARDOWYCH BY O KIEDYKOLWIEK PRZYCZYN PROBLEMÓW W PANI (PANA) PRACY LUB W YCIU PRYWATNYM? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi prosz wype ni pkt 11.1. 11.2.) 11.1. PROSZ WSKAZA, JAKIE PROBLEMY 11.2. KIEDY? CZ VII: OSOBY POLECAJ CE A. 1. PIERWSZE IMI 2. NAZWISKO 3. NR PESEL 4. NR TELEFONU KONTOWEGO 5. ADRES ZAMIESZKANIA (ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO, KRAJ, NR TELEFONU) 6. NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIA 7. ADRES MIEJSCA ZATRUDNIA (ULICA, NR DOMU, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO, KRAJ, NR TELEFONU) 8. ZAJMOWANE STANOWISKO B. 1. PIERWSZE IMI 2. NAZWISKO 3. NR PESEL 4. NR TELEFONU KONTOWEGO 5. ADRES ZAMIESZKANIA (ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO, KRAJ, NR TELEFONU) 6. NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIA Str. 25/26

7. ADRES MIEJSCA ZATRUDNIA (ULICA, NR DOMU, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO, KRAJ, NR TELEFONU) 8. ZAJMOWANE STANOWISKO C. 1. PIERWSZE IMI 2. NAZWISKO 3. NR PESEL 4. NR TELEFONU KONTOWEGO 5. ADRES ZAMIESZKANIA (ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO, KRAJ, NR TELEFONU) 6. NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIA 7. ADRES MIEJSCA ZATRUDNIA (ULICA, NR DOMU, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO, KRAJ, NR TELEFONU) 8. ZAJMOWANE STANOWISKO wiadczam, i wype ni am (wype ni em) ankiet osobi cie, zgodnie ze swoj wiedz, wiadoma wiadomy), e ukrywanie lub podawanie niezgodnych z prawd informacji maj cych znaczenie dla ochrony informacji niejawnych b dzie mog o stanowi podstaw odmowy wydania mi po wiadczenia bezpiecze stwa. wiadczam, e zgadzam si na przeprowadzenie wobec mnie post powania sprawdzaj cego wed ug przepisów ustawy dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 182, poz. 1228). MIEJSCOWO I DATA WYPE NIA ANKIETY PODPIS OSOBY SPRAWDZANEJ Str. 26/26