Wniosek należy złożyć z nieprzekraczalnym terminie do dnia 31 marca 2015r. imiona i nazwiska rodziców/opiekunów prawnych.. adres do korespondencji, telefon Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej Dyrektor Szkoły Podstawowej Nr 2 w Sobótce Szkoły Podstawowej nr 2 w Sobótce 1 na rok szkolny 2015/2016 (kandydaci zamieszkali poza obwodem szkoły) I. Dane osobowe dziecka Nazwisko Data i miejsce urodzenia Adres zameldowania Imię/ Imiona Pesel: Adres zamieszkania II. Dane rodziców/ opiekunów prawnych Dane Matki/opiekunki prawnej Ojca/opiekuna prawnego Imię/imiona Nazwisko Adres zameldowania Adres zamieszkania Miejsce zatrudnienia 1
Telefon kontaktowy Adres e-mail III. Dodatkowe informacje o dziecku Placówka, w której dziecko realizowało obowiązek przygotowania przedszkolnego (nazwa i adres placówki) Czy dziecko będzie korzystało z opieki świetlicowej? W jakich godzinach? Wyrażam/nie wyrażam zgodę/y na naukę religii/etyki* Zgoda na wykorzystanie opinii i orzeczenia z Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej Zgoda na wykorzystanie wizerunku dziecka (w publikacjach papierowych i elektronicznych, w tym internetowych, związanych z życiem szkoły) IV. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych szkół podstawowych. Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej publicznej szkoły podstawowej, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy tych szkół w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych. Pierwszy wybór szkoły (nazwa i adres) Drugi wybór szkoły (nazwa i adres) Trzeci wybór szkoły (nazwa i adres) V. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie. Lp. Kryteria ustawowe Dokumenty potwierdzające spełnienie kryterium 1. Wielodzietność rodziny kandydata. Oświadczenie o wielodzietności rodziny dziecka. 2. Niepełnosprawność kandydata. Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie Tak/Nie 2
o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności. 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata. 4. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata. 5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata. Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz o zatrudnianiu osób niepełnosprawnych. Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata. 6. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie. 7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą Prawomocny wyrok sądu orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu. Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata. Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej. Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata. Zgodnie z Art. 20 c ust. 2 i 3 ustawy o systemie oświaty, w przypadku większej liczby kandydatów spełniających warunek zamieszkania na obszarze danej gminy, niż wolnych miejsc w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria wymienione w tabeli. Każde z kryteriów ma jednakową wartość. 7 Zgodnie z art. 20 b pkt. 2 ustawy o systemie oświaty, definicja samotnego wychowywania dziecka, oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. 8 Zgodnie z art. 20t ust. 2 pkt. 1 ustawy o systemie oświaty do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów. VI.Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych przez dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym Lp. Kryteria społeczne Dokumenty potwierdzające spełnienie kryterium Tak/Nie 1. Dziecko, którego oboje rodzice pracują, wykonują pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej, prowadzą gospodarstwo rolne albo - zaświadczenie o zatrudnieniu od pracodawcy wydane przez osobę do tego upoważnioną lub - oświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gosp. wraz z aktualnym zaświadczeniem o niezaleganiu w opłacaniu składek na ubezpieczenia 3
pozarolniczą działalność gospodarczą lub uczą się w systemie dziennym 2. Dziecko, którego co najmniej jeden rodzic rozlicza się z podatku dochodowego od osób fizycznych z tytułu pracy, emerytury, renty, lub prowadzenia działalności gosp. z tytułu zamieszkania na terenie Gminy Sobótka w Pierwszym Urzędzie Skarbowym we Wrocławiu 3. Oboje rodzice pracują poza miejscem zamieszkania i ich dzieci wymagają wielogodzinnej opieki świetlicowej 4. Dziecko posiada co najmniej jedno rodzenstwo korzystające z usług przedszkola, oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej lub szkole podstawowej 5. Zgłoszenie jednocześnie do tej samej placówki dwoje lub więcej dzieci 6. Deklarowany wymiar czasu pobytu dziecka w placówce 7 godzin i więcej społeczne ZUS - zaświadczenie z Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego o podleganiu ubezpieczeniu społecznemu rolników oraz opłacaniu składek KRUS, lub - zaświadczenie ze szkoły lub uczelni o pobieraniu nauki w systemie dziennym. - zaświadczenie z pierwszego Urzędu Skarbowego we Wrocławiu o rozliczeniu się z podatku dochodowego od osób fizycznych lub kserokopia potwierdzenia złożenia informacji podatkowej w Pierwszym Urzędzie Skarbowym we Wrocławiu za miniony rok. Dokumenty jak w pkt 1niniejszej tabeli Oświadczenie rodzica/prawnego opiekuna, ze dziecko posiada rodzeństwo w tej samej placówce: przedszkolu, oddziale przedszkolnym lub szkole podstawowej. Oświadczenie rodzica/ prawnego opiekuna o zgłoszeniu do tej samej placówki dwoje i więcej dzieci. Oświadczenie rodzica/ prawnego opiekuna, że rodzic deklaruje pobyt dziecka w przedszkolu/ oddziale przedszkolnym, w szkole podstawowej powyżej 7 godzin dziennie. 1. Zgodnie z Art. 6 ustawy o systemie oświaty, spełnianie przez kandydata kryteriów określonych przez dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym jest potwierdzane zaświadczeniami. 2. Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryteriów wymienionych w punkcie. 9 Zgodnie z Art. 20 c ust. 4 ustawy o systemie oświaty, w przypadku równorzędnych wyników uzyskanych w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego lub jeżeli po zakończeniu tego etapu przedszkole nadal dysponuje wolnymi miejscami, w drugim etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria określone przez dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym. 4
10 Zgodnie z Art. 20 t ust. 6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia". Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Pouczenie 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie do potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.). 2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor szkoły, do którego wniosek został złożony. 3. Zgodnie z art. 233. 1. Kodeksu Karnego - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Oświadczenie wnioskodawcy 1. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002, Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) ;.. miejscowość, data 1. 2. czytelne podpisy rodziców/prawnych opiekunów Proszę o wpisanie znaku X we właściwym miejscu. Wyrażam zgodę na ogłoszenie wyników na listach rekrutacyjnych z danymi (imię i nazwisko) 5
mojego dziecka. Nie wyrażam zgody na ogłoszenie wyników na listach rekrutacyjnych z danymi (imię i nazwisko) mojego dziecka. W przypadku niewyrażenia zgody informacja o wynikach będzie niejawna i dostępna wyłącznie w sekretariacie szkoły... czytelne podpisy rodziców/opiekunów prawnych 6