Fundacja Crescendum Est - Polonia Kwestionariusz aplikacyjny 1. Nazwisko... Imiona... Nazwisko panieńskie... Obywatelstwo... 2. Adres domowy a) stały adres zamieszkania ulica... kod pocztowy... miejscowość... telefon... fax... b) tymczasowe miejsce pobytu ulica... kod pocztowy... miejscowość... telefon... fax... 3. Miejsce urodzenia (miejscowość, kraj)... Data urodzenia... 4. Stan cywilny... dzieci (daty urodzin)... 1
5. Obecny status zawodowy tytuł / funkcja... wydział / dział... nazwa instytucji... 6. Adres uczelni / miejsca zatrudnienia ulica... kod pocztowy... miejscowość... telefon... fax... 7. Wykształcenie a) nazwa szkoły... b) nazwa szkoły... c) nazwa szkoły... 2
d) nazwa szkoły... e) nazwa szkoły... 8. Lista publikacji a) tytuł... b) tytuł... c) tytuł... d) tytuł... e) tytuł... 3
9. Przyczyny dla których zamierzasz studiować za granicą:............ b) imiona i nazwiska profesorów lub innych pracowników nauki, u których zamierzasz podjąć naukę......... c) krótkie streszczenie projektu, który chcesz zrealizować......... d) przypuszczalna długość okresu pobytu stypendialnego...... e) plany dalszej kariery......... 9a. Prosimy dołączyć do niniejszego wniosku dokładny kosztorys (przewidywany koszt studiów).... 10. Prosimy dołączyć do niniejszego wniosku esej (maksymalnie 2 strony maszynopisu) w języku polskim oraz w języku kraju, w którym znajduje się uczelnia, uzasadniający potrzebę studiów za granicą oraz opis projektu, który aplikant chce zrealizować. 11. Prosimy dołączyć wykaz profesjonalnych kontaktów z uczelnią (instytutem), o wyjazd do której ubiega się aplikant wraz z zaproszeniem (np. korespondencja, itp.) 12. Dodatkowe informacje (patenty, rekomendacje, zaproszenia, itp. członkostwo w towarzystwach naukowych, bractwach, itp.) 4
13. Curriculum vitae a) przebieg nauki i zatrudnienia b) nagrody, wyróżnienia, stypendia c) zainteresowania naukowe i dokonania mające związek z aplikacją 14. Posiadane dyplomy ukończenia szkół wyższych, studiów doktoranckich, itp. doświadczenia w prowadzeniu wykładów 15. Dowód znajomości języka: język angielski: TEOFL lub University of Cambridge Proficiency Examination; wyjątki: osoby, które wciągu ostatnich 5 lat spędziły nie mniej niż 1 rok akademicki w kraju anglojęzycznym jako uczeń, student, naukowiec, co potwierdza odpowiedni dokument. pozostałe języki: właściwe egzaminy potwierdzające znajomość tych języków......... 16. Lista referencji: a) rekomendacja władz uczelni / instytucji wraz z potwierdzonym odpisem indeksu, zawierającym średnią z okresu studiów wyższą niż 4.5, w skali 2-5 nazwa instytucji, adres....... b) referencje, w tym co najmniej jedna od osoby będącej samodzielnym pracownikiem naukowym - nazwa instytucji, adres... tytuł, nazwisko, adres... 5
- nazwa instytucji, adres... tytuł, nazwisko, adres... - nazwa instytucji, adres... tytuł, nazwisko, adres... 17. Świadectwo zdrowia 18. Dwa zdjęcia paszportowe 19. Informacje osobiste Osoby które należy powiadomić w przypadku konieczności: a) w kraju nazwisko... adres... telefon... stosunek pokrewieństwa / inne... b) za granicą nazwisko... adres... telefon... stosunek pokrewieństwa / inne... 6
20. Świadoma(y) odpowiedzialności za składanie nieprawdziwych danych, oświadczam, że dane zamieszczone w formularzu rejestracyjnym, podane zostały zgodnie z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Oświadczam, że akceptuję warunek zawarty w umowie stypendialnej zobowiązujący do powrotu do Polski po zakończeniu okresu nauki, w tym finansowanego poprzez stypendium i przepracowania w naszym kraju, w firmie lub instytucji posiadającej siedzibę w Polsce, co najmniej 5 lat. Zobowiązanie to, gwarantowane jest podpisem na wekslu "in blanco" deponowanym w Fundacji oraz stosowną deklaracją wekslową. Warunek ten nie dotyczy aplikantów składających wnioski w dziedzinie sztuki (muzyka, sztuki piękne). data podpis 7