Zespoły zaburzeń świadomości. Część 1. Majaczenie w przebiegu chorób somatycznych 18.02.2014 lek. med. Maciej Ostrowski Psychiatryczny Oddział Interwencyjny - Szpital Nowowiejski w Warszawie Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus w Warszawie Wybrane stany nagłe w psychiatrii postępowanie interwencyjne. Wśród zespołów zaburzeń świadomości obserwowanych w codziennej praktyce lekarskiej szczególną pozycję zajmuje majaczenie somatogenne (delirium) - groźne i obciążające rokowanie powikłanie wielu ostrych stanów chorobowych. Wystąpienie zaburzeń świadomości stanowi przeważnie objaw głębokich zaburzeń homeostazy ustrojowej, świadczy o załamaniu mechanizmów kompensacyjnych organizmu, a także o neurotoksycznym wpływie stosowanego leczenia lub przyjętej substancji psychoaktywnej. Pacjentów, u których stwierdza się opisane poniżej objawy psychopatologiczne, rozwijające się w związku z ciężkim stanem ogólnym (wynikającym z choroby podstawowej), należy zdiagnozować i intensywnie leczyć, szczególnie gdy objawy pojawiają się nagle i nie można im przypisać innego pochodzenia (np. związku z używaniem alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych) lub gdy nie wynikają z naturalnego przebiegu przewlekle postępującego procesu neurodegeneracyjnego (np. majaczenie nałożone na otępienie w chorobie Alzheimera). We wszystkich przypadkach jest to objaw niepokojący i wskazujący na pilną potrzebę diagnostyki oraz korekcji stwierdzanych zaburzeń. Wiele stosowanych w intensywnym leczeniu leków o znanym potencjale cholinolitycznym może powodować epizody zaburzeń świadomości, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku, z zaburzeniami funkcji poznawczych, hospitalizowanych, po zabiegu operacyjnym, z rozpoznaniem choroby nowotworowej, w stanie terminalnym oraz w związku ze stosowaniem polipragmazji. W każdym przypadku mamy do czynienia z uogólnioną dysfunkcją mózgu, niezależnie od czynnika wywołującego lub kilku czynników etiologicznych występujących jednoczasowo. Przyczyny majaczenia somatogennego mogą być różne. Uważa się, że niezależnie od rozpoznanej choroby podstawowej wystąpienie objawów delirium jest zawsze wyrazem globalnego zaburzenia metabolizmu zarówno po stronie substratów (np. hipoksemia, odwodnienie, hipo- i hiperglikemia, hipo- i hipernatremia, hipo- i hiperkalcemia, niedobory witamin), jak i produktów (np. hiperamonemia, hiperbilirubinemia, mocznica, hiperkapnia, kwasica, wolne rodniki). Podkreśla się rolę wpływu ostrych zaburzeń metabolicznych, nagromadzenia toksyn endogennych, niektórych leków oraz wielu trucizn egzogennych na powstawanie dysfunkcji procesów neuroprzekaźnictwa - szczególnie cholinergicznego (ale również dopaminergicznego i serotoninergicznego) w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN). Wśród powszechnie występujących przyczyn majaczenia u osób dorosłych wymienia się: odwodnienie, wstrząs różnego pochodzenia z zaburzeniami perfuzji mózgowej, gorączkę, zakażenie, hipoksję, hipo- i hiperglikemię oraz hiponatremię; do rozwinięcia objawów delirium najczęściej dochodzi w następujących typowych sytuacjach: choroby OUN: uraz czaszkowo-mózgowy, krwiak przymózgowy, inne choroby przebiegające ze wzrostem ciśnienia śródczaszkowego, choroby neurodegeneracyjne, udary, pozostałe incydenty naczyniowe w obrębie OUN, encefalopatia wątrobowa, encefalopatia mocznicowa, encefalopatia alkoholowa, encefalopatia dializowanych, encefalopatia hipoksyczna, encefalopatia hipoglikemiczna, encefalopatia nadciśnieniowa, guzy mózgu pierwotne i przerzutowe, zapalenie mózgu o różnej etiologii, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych choroby układu sercowo-naczyniowego i hematologiczne: niewydolność serca, ostre zespoły wieńcowe, zaburzenia rytmu serca, zatorowość płucna, niedokrwistość, hipowolemia, białaczka choroby układu oddechowego: zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS), ostre uszkodzenie płuc (ALI), zaostrzenie przewlekłej niewydolności oddechowej, zapalenie płuc, zaostrzenie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP), astma oskrzelowa, choroby śródmiąższowe płuc zaburzenia metaboliczne: hipo- i hiperglikemia, hipo- i hipernatremia, hipo- i hiperkalcemia, kwasica metaboliczna, kwasica oddechowa, kwasica cukrzycowa ketonowa, hiperosmolalna nieketonowa śpiączka cukrzycowa wywołana hiperglikemią, niewydolność nerek, mocznica, niewydolność wątroby, hiperamonemia, hiperbilirubinemia, porfiria, ostre zapalenie trzustki,
przełomy endokrynologiczne (tarczycowy, nadnerczowy), nadczynność przytarczyc, niedożywienie, niedobory witamin B 1, B 12, PP, K choroby ogólnoustrojowe oraz infekcyjne: zespół uogólnionej reakcji zapalnej (SIRS) w przebiegu zakażeń o różnej etiologii i urazu, sepsa, ciężka sepsa, wstrząs septyczny, niewydolność jednego narządu, zespół dysfunkcji wielu narządów (MODS), zespół niewydolności wielonarządowej (MOF), zaburzenia okresu poresuscytacyjnego (syndrom poresuscytacyjny), zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC), zespół nabytego niedoboru odporności (AIDS), dur brzuszny, dur osutkowy, grypa, zimnica inne: zatrucia metalami ciężkimi, zatrucie CO, zatrucie rozpuszczalnikami organicznymi, zatrucie fosforoorganicznymi środkami owadobójczymi, nagłe odstawienie leków (np. pochodnych benzodiazepiny), stres psychologiczny u osób z zaburzeniami poznawczymi, zmiana otoczenia u osób z zaburzeniami poznawczymi, fizyczne unieruchomienie, stan po zabiegu operacyjnym, terminalna faza choroby nowotworowej. Wiele powszechnie stosowanych leków cechuje wyraźny potencjał cholinolityczny (powinowactwo w stosunku do receptora muskarynowego M 1 dla acetylocholiny) lub zaburza równowagę pomiędzy stężeniem dopaminy i acetylocholiny w OUN. W trakcie leczenia - szczególnie podczas stosowania wielu leków o potencjale cholinolitycznym - może dojść do rozwinięcia objawów delirium. Leki o klinicznie istotnym potencjale antycholinergicznym aminoglikozydy: tobramycyna, gentamycyna, streptomycyna penicyliny: ampicylina, piperacylina cefalosporyny: cefamandol, cefoksytyna, cefaleksyna linkosamidy: klindamycyna fluorochinolony: ciprofloksacyna glikopeptydy: wankomycyna antybiotyki przeciwgrzybicze: amfoterycyna B leki przeciwwirusowe: acyklowir, gancyklowir leki parasympatykolityczne (alkaloidy tropanowe): atropina, skopolamina, hioscyna diuretyki: furosemid, hydrochlorotiazyd trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne(tlpd): amitryptylina, dezypramina, imipramina, klomipramina, doksepina inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI): paroksetyna glikokortykosteroidy: kortyzon, deksametazon, prednizolon, metyloprednizolon niebenzodiazepinowe leki uspokajające: hydroksyzyna leki przeciwpsychotyczne: klozapina, olanzapina, chlorpromazyna, lewomepromazyna, perfenazyna leki różnych grup stosowane w leczeniu nadciśnienia tętniczego: hydralazyna, metylodopa, klonidyna leki przeciwhistaminowe I generacji: klemastyna, difenhydramina, dimenhydrinat, chlorfeniramina, prometazyna leki przeciwpadaczkowe: karbamazepina, okskarbazepina, kwas walproinowy leki z różnych grup stosowane w leczeniu bólu: większość niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), tramadol, chlorowodorek morfiny, buprenorfina, petydyna leki z różnych grup stosowane w leczeniu choroby Parkinsona: biperiden, pridinol, triheksyfenidil, kabergolina, amantadyna inne leki: oksybutynina, procyklidyna, cymetydyna, digoksyna, teofilina, baklofen, disulfiram, cyklosporyna A, takrolimus. Leki o małym lub nieistotnym klinicznie potencjale antycholinergicznym aminoglikozydy: amikacyna penicyliny: pozostałe - poza ampicyliną i piperacyliną leki przeciwdepresyjne: inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI) poza paroksetyną, wenlafasyna, tianeptyna, moklobemid leki przeciwpsychotyczne: haloperydol, rysperydon, kwetiapina
inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI): peryndopryl, enalapryl, lizynopryl, cilazapryl leki stosowane w leczeniu bólu: ibuprofen inne leki: ranitydyna, winpocetyna, leki przeciwhistaminowe II generacji, węglan litu. Obraz kliniczny zespołu majaczeniowego Pełnoobjawowe majaczenie zwykle jest poprzedzone fazą objawów prodromalnych, zwanych zespołem predeliryjnym. W tej fazie obserwuje się zazwyczaj zaburzenia rytmu senczuwanie, zaburzenia koncentracji, zwiększoną drażliwość, lęk, niepokój psychoruchowy, nadwrażliwość na bodźce słuchowe i wzrokowe; do tego dołączają się iluzje wzrokowe. Z czasem rozwija się typowy obraz majaczenia, na który składają się: różnej głębokości zaburzenia świadomości z przewagą jej zmącenia zaburzenia funkcji poznawczych: uwagi, pamięci, spostrzegania - występowanie iluzji i omamów wzrokowych, rzadziej doznania pochodzą z innych modalności zmysłowych (najczęściej omamy słuchowe) nierzadko towarzyszące omamom zaburzenia myślenia - urojeniowe interpretacje doznań omamowych (urojenia proste bez tendencji do systematyzacji, urojenia oniryczne, urojenia dziania się ) zaburzenia napędu psychoruchowego (wzmożony lub obniżony), obserwuje się chwiejność nastroju, pacjent przeżywa silne emocje (lęk, dysforia, euforia) kierunek tych zmian jest nieprzewidywalny, mogą zachodzić gwałtownie wyraźna dezorientacja allopsychiczna w siatce czasu, w miejscu i w swojej sytuacji; dezorientacji towarzyszy wzmożona ekspresja oraz brak krytycyzmu wobec sytuacji, w jakiej się w danej chwili znajduje wahania poziomu świadomości o różnym natężeniu w ciągu doby narastają w godzinach wieczornych i nocnych, cofają się w ciągu dnia (charakter falujący) po okresie majaczenia niekiedy sen terminalny, a następnie okres zdrowienia (poprawa w zakresie stanu świadomości, poprawa kontaktu z pacjentem, poprawa w zakresie orientacji, uspokojenie, ustąpienie omamów, odzyskanie krytycyzmu) niekiedy fragmentaryczna niepamięć przebytego epizodu. Stwierdzenie zaburzeń orientacji autopsychicznej (co do własnej osoby) jest zawsze wyrazem bardzo głębokich zaburzeń funkcji OUN i wymaga pilnej diagnostyki oraz leczenia. Wyróżnia się dwie postaci kliniczne majaczenia hipoaktywną (z obniżeniem napędu psychoruchowego, sennością, apatią - np. w ciężkich zaburzeniach metabolicznych, encefalopatii wątrobowej, zatruciu lekami nasennymi i uspokajającymi) i hiperaktywną (z pobudzeniem psychoruchowym, dezorganizacją zachowania, agresją - np. w przebiegu ostrego zespołu cholinolitycznego, majaczenia alkoholowego). W diagnostyce różnicowej majaczenia należy uwzględnić wszystkie pozostałe stany jakościowych (tj. z przewagą głębokiego przymglenia zespół splątania, amentywny lub zwężenia zespół zamroczeniowy, pomroczny) i ilościowych (od senności patologicznej do śpiączki zespół wyłączenia przytomności) zaburzeń świadomości, które towarzyszą chorobom somatycznym lub są wynikiem urazu. Trzeba także uwzględnić występowanie zespołów amnestycznych, otępiennych i psychotycznych o różnej etiologii (szczególnie psychoz powodowanych używaniem alkoholu i odstawieniem go oraz nadużywaniem substancji psychoaktywnych, a także w przebiegu ostrych zatruć ostry zespół antycholinergiczny omówiono w części rozdziału poświęconej niepożądanym stanom nagłym podczas leczenia farmakologicznego zaburzeń psychicznych). Należy również różnicować majaczenie z niedrgawkowym stanem padaczkowym (obecność zmian o charakterze czynności napadowej w zapisie EEG). Leczenie majaczenia Leczenie majaczenia polega na farmakoterapii oraz niefarmakologicznym postępowaniu terapeutycznym. Wybór miejsca leczenia jest zawsze podyktowany stanem somatycznym pacjenta, możliwościami diagnostyki i leczenia określonej choroby podstawowej oraz szansami na zapewnienie choremu opieki wielodyscyplinarnego zespołu leczącego, w tym konsultacji psychiatrycznej. Majaczenie - stan bezpośredniego zagrożenia życia - zawsze stanowi
bezwzględne wskazanie do hospitalizacji, nawet wbrew woli pacjenta. Hospitalizacja jest wskazana również w przypadkach pojawienia się zachowań zagrażających bezpośrednio życiu pacjenta albo zdrowiu lub życiu innych osób wówczas uzasadnione jest zastosowanie odpowiednich środków przymusu bezpośredniego. Leczenie majaczenia w przebiegu chorób somatycznych jest wielotorowe i ma na celu poprawę stanu świadomości oraz uspokojenie pacjenta. Należy prowadzić intensywną diagnostykę różnicową możliwych przyczyn choroby oraz korekcję stwierdzanych zaburzeń, m.in. gospodarki wodnoelektrolitowej czy zaburzeń metabolicznych, zwalczanie hipoksji, zakażeń, kompensację wydolności krążenia, wykonanie niezbędnego zabiegu operacyjnego itd. Warto dokonać przeglądu podawanych pacjentowi leków w celu wykluczenia charakteru jatrogennego obserwowanych zaburzeń, szczególnie gdy pojawią się już w trakcie leczenia i nie ustępują wraz ze stabilizacją stanu somatycznego. Przy doborze leczenia nie należy w miarę możliwości stosować leków o wysokim potencjale cholinolitycznym, szczególnie w politerapii. Pacjent wymaga oceny stanu świadomości (punktacja w skali śpiączki Glasgow), monitorowania podstawowych parametrów fizjologicznych (ciśnienie tętnicze, częstość tętna, ciepłota ciała, saturacja krwi tętniczej tlenem, EKG, diureza, bilans płynów), morfologii krwi obwodowej, a także parametrów biochemicznych (m.in. stężenie sodu, potasu, magnezu, wapnia, glukozy, mocznika, kreatyniny, amoniaku, mleczanów), wykładników stanu zapalnego, równowagi kwasowo-zasadowej, układu krzepnięcia, aktywności enzymów specyficznych narządowo, hormonów (tarczycy, przytarczyc, kory nadnerczy), stężenia leków (np. immunosupresyjnych, przeciwpadaczkowych, pochodnych benzodiazepiny, przeciwdepresyjnych, teofiliny), stężenia substancji toksycznych i psychoaktywnych oraz alkoholu. Oprócz tego należy obserwować zachowanie pacjenta pod kątem dodatkowego zagrożenia, jakie stanowi narastające pobudzenie psychoruchowe i wynikające z niego zachowania niebezpieczne i agresja. Pozwoli to w porę zabezpieczyć pacjenta i jego otoczenie przed negatywnymi następstwami takich zachowań (np. istotne znaczenie ma możliwość zastosowania środków przymusu bezpośredniego w formie izolacji lub unieruchomienia). Do prostych, niefarmakologicznych form oddziaływań leczniczych należą przede wszystkim: zapewnienie pacjentowi spokoju poprzez umieszczenie go w miarę możliwości w pomieszczeniu odizolowanym od nadmiaru bodźców dezorientujących, podawanie częstych komunikatów pozwalających na poprawę orientacji, dotyczących bieżącej daty, pory dnia, godziny, umieszczenie zegara w sali pacjenta, unikanie częstych, nieuzasadnionych zmian w jego otoczeniu, zapewnienie kontaktu z osobami, które pacjent zna i akceptuje ich obecność. Komunikaty skierowane do pacjenta powinny być możliwie proste, podawane w zdecydowany sposób. Dopóki pacjent żywo majaczy, należy unikać nadmiernej, niepotrzebnej konfrontacji jego przeżyć z otaczającą rzeczywistością. W celu ograniczenia wpływu zaburzeń ostrości wzroku i słuchu pacjent powinien bezpiecznie korzystać ze swoich okularów korekcyjnych oraz aparatów słuchowych ogranicza to deprywację sensoryczną i ułatwia orientowanie się oraz rozumienie otaczającej rzeczywistości. W postępowaniu farmakologicznym lekiem z wyboru jest haloperydol, podawany w celu poprawy stanu świadomości, uspokojenia pacjenta oraz redukcji objawów wytwórczych przez niego przeżywanych. Lek jest dostępny w postaci przeznaczonej do podawania doustnego (płyn 0,2% = 2 mg/ml = 2 mg/20 kropli = 0,1mg/1 kropla, tabletki 1 mg lub 5 mg) oraz pozajelitowego (ampułki 5 mg/ml). Istnieje możliwość terapii sekwencyjnej zamiany postaci leku z podawanego pozajelitowo na równoważne dawki leku w formie doustnej. W powyższym wskazaniu lek zazwyczaj podaje się w dawce dobowej do 2 mg/24 h w 3 dawkach podzielonych; ze względu na wygodę dawkowania i podania preferuje się krople doustne. Jeżeli pacjent nie współpracuje przy leczeniu, a jego stan psychiczny wymaga szybkiego uspokojenia, lek należy podać we wstrzyknięciu domięśniowym, a w razie przeciwwskazań (np. podane leczenie fibrynolityczne) wyjątkowo można podać lek we wlewie dożylnym (o ile dysponuje się preparatem zarejestrowanym do podawania i.v.); częściej lek jest w takich przypadkach podawany przez zgłębnik do żołądka lub doustnie po uprzednim uspokojeniu pacjenta. Leczenie należy rozpoczynać od małych dawek (0,5 mg/dawkę), a następnie, w zależności od odpowiedzi na leczenie i stanu klinicznego pacjenta, stopniowo zwiększać do dawki dobowej 2 3 mg/24 h. Ponieważ majaczenie jest zazwyczaj psychozą krótkotrwałą i przemijającą, wraz z poprawą stanu somatycznego pacjenta oraz ustąpieniem czynników etiologicznych (wyleczenie pacjenta, możliwość odstawienia stosowanych uprzednio leków) należy próbować odstawić lek i obserwować, czy objawy nie nawracają. Po przebytym majaczeniu somatogennym nie ma konieczności stosowania leczenia podtrzymującego lekiem przeciwpsychotycznym. Jeżeli u pacjenta występują nawracające epizody zaburzeń świadomości w przebiegu przewlekłych chorób somatycznych, których nie można leczyć przyczynowo, a stan pacjenta nie pozwala na lepszą kontrolę obserwowanych zaburzeń (np.
w przewlekłej niewydolności oddechowej, przewlekłej niewydolności serca, guzach mózgu, nowotworach, otępieniach), wówczas należy kontynuować podawanie haloperydolu w najmniejszych skutecznych dawkach w leczeniu podtrzymującym. Jeżeli leczenie haloperydolem jest przeciwwskazane lub pacjent nie toleruje leczenia, dobre efekty obserwuje się przy podawaniu rysperydonu w przeciętnej dawce dobowej 0,5 2 mg/24 h doustnie lub podjęzykowo (1 dawka dziennie) oraz kwetiapiny 25 100 mg/24 h (w 2 3 dawkach podzielonych) leki te nie są dostępne w postaciach do iniekcji służących do szybkiego opanowania objawów; rysperydon dodatkowo jest dostępny w postaci płynnej w stężeniu 1 mg/ml i jako tabletki ulegające rozpadowi w jamie ustnej. Należy unikać podawania pacjentowi pochodnych benzodiazepiny, o ile nie ma bezwzględnych wskazań (np. napady drgawkowe).