Kwestionariusz wywiadu epidemiologicznego dotyczący występowania choroby legionistów Data wypełnienia kwestionariusza / / (dd/mm/rrrr) Osoba wypełniająca kwestionariusz.. (imię, nazwisko, stanowisko służbowe, Oddział, adres i telefon placówki) Osoba, z którą przeprowadzono wywiad (niepotrzebne skreślić): pacjent, członek rodziny, znajomy/współpracownik, personel medyczny Strona 1 A) Dane pacjenta Nazwisko : Imię: Data urodzenia (dd/mm/rrrr) Płeć Adres zamieszkania ( nr domu, nazwa ulicy, miasto, kod pocztowy) Numer telefonu Dane osoby do kontaktu Adres miejsca pracy Adres: Nr telefonu: Dane kontaktowe pracodawcy Nazwa i adres szpitala Data hospitalizacji (dd/mm/rrrr) Imię i nazwisko lekarza prowadzącego Dane kontaktowe lekarza Adres: Nr telefonu: Data wystąpienia pierwszych objawów choroby (dd/mm/rrrr):
Okres objęty wywiadem: najlepiej 14 dni przed wystąpieniem objawów od. /. / do. /./.. (dd/mm/rrrr): B) Potwierdzenie diagnozy Przypadek: choroba legionistów, gorączka Pontiac, bezobjawowa infekcja Legionellą Inne objawy kliniczne: ból klatki piersiowej, splątanie, kaszel, biegunka, senność, osłabienie, płytki oddech, inne. Strona 2 Test diagnostyczny wykonano Wyniki testu brak wyniku dodatni ujemny Kliniczne podejrzenie zapalenia płuc - - Potwierdzenie badaniami RTG Antygen w moczu Badanie bakteriologiczne (wydzielina oskrzelowa, plwocina) Badanie serologiczne Pojedyncze badanie miana przeciwciał Podwójne badanie miana przeciwciał Wyniki badań bakteriologicznych szczegóły: Gatunek Serogrupa (jeśli ustalono) Podgrupa (jeśli ustalono) Typ (jeśli ustalono) Kliniczne czynniki ryzyka: nowotwór.(rodzaj), zażywanie kortykosteroidów, zażywanie innych immunosupresantów, palenie tytoniu, cukrzyca, przewlekłe choroby płuc (przewlekłe zapalenie oskrzeli, rozedma ), choroby układu krążenia, niewydolność nerek, dializy, przeszczepy, inne...
Nadal chory Zgon Wyzdrowienie Brak danych (dd/mm/rrrr): (dd/mm/rrrr): Aktualny stan pacjenta Data zgonu././.. Data wypisu././.. Strona 3 Po 30 dniach obserwacji Data zgonu././.. Data wypisu././.. C) Ekspozycja Czy pacjent podejrzewa gdzie mógł mieć kontakt z Legionellą? tak nie nie wie Jeśli tak, proszę podać gdzie, kiedy i w jaki sposób?... 1) Noclegi poza domem Czy 14 dni przed wystąpieniem pierwszych objawów chorobowych pacjent, spędzał noc poza adresem zamieszkania podanym powyżej? tak nie nie wie Jeśli tak, to proszę podać miejsce: -Szpital tak nie nie wie -Inna instytucja opieki zdrowotnej tak nie nie wie -Hotel tak nie nie wie -Obozowisko tak nie nie wie -Mieszkanie lub domek tak nie nie wie -Kwatera prywatna tak nie nie wie - Statek tak nie nie wie -Drugi dom tak nie nie wie -Inne tak nie nie wie Jeśli tak, to proszę podać szczegóły: Nazwa i adres tymczasowego zakwaterowania (włączając numer pokoju jeśli jest znany)* Miasto lub ośrodek Kraj Charakter pobytu (gość, pacjent, turysta, pobyt służbowy) od Data pobytu (dd/mm/rrrr) do Możliwy kontakt z aerozolem inny niż w łazience**
*Jeśli tymczasowym zakwaterowaniem jest szpital bądź inna instytucja opieki zdrowotnej, należy sprawdzić, czy pacjent nie był przeniesiony z podobnej instytucji w ciągu ostatnich 14 dni, jeśli tak, to skąd? ** Prawdopodobne źródła narażenia: każdy system wytwarzający aerozole tj: (nie ograniczając się wyłącznie do nich): systemy wodne (prysznice), systemy chłodzące powietrze, wieże chłodnicze, wirówki, spa, wanny z hydromasażem, kąpiele termalne, inhalatory, wody termalne, ozdobne fontanny, biologiczne oczyszczalnie i wieże chłodnicze. Strona 4 2) Inne wizyty w warunkach szpitalnych W części 1 pacjent opowiadał o noclegach w szpitalu lub innej instytucji opieki zdrowotnej gdzie i kiedy miały miejsce. Czy pacjent mógłby powiedzieć teraz o wszystkich wycieczkach/wizytach, w ciągu 14 dni przed wystąpieniem pierwszych objawów choroby, w charakterze pacjenta lub gościa w szpitalu lub podobnej instytucji? Data wizyty (dd/mm/rrrr).. Rodzaj oddziału, którego Pan/Pani był gościem/pacjentem:.. Nazwa Instytucji: Numer pokoju:. Adres:. Kod pocztowy:. Czy pacjent odwiedzał inny szpitale w okresie 14 dni nie wskazane powyżej lub w części 1? Jeśli tak proszę podać szczegóły? Nazwa szpitala przed przeniesieniem: Data pobytu od (dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr).. Kiedy pacjent ostatnio odwiedzał szpital? (dd/mm/rrrr).. 3) Możliwe źródła narażenia w pracy bądź podczas wykonywania regularnej aktywności Zawód (jeśli emeryt - inne zajęcie):.. Nazwa i adres miejsca pracy ( lub miejsce regularnej aktywności):. Czy podczas 14 dni poprzedzających pierwszy dzień objawów chorobowych, pacjent brał jeden lub więcej pryszniców w miejscu pracy? tak nie nie wie Czy pacjent pracuje z wodą pod ciśnieniem ( pistolet wodny, płyn do cięcia) tak nie nie wie Jeśli tak, proszę podać: Czy w pracy pacjent ma kontakt z systemami chłodzącymi powietrze (klimatyzacja, wieże chłodnicze)? tak nie nie wie Jeśli tak, proszę podać: Jeśli tak, czy klimatyzacja jest połączona z wieżami chłodniczymi? tak,nie, nie wie
Czy są wykonywane tymczasowe prace naprawcze (np. naprawa drogi itd.) niedaleko pracy pacjenta? tak nie nie wie W przybliżeniu jak daleko od miejsca pracy?... Jakim rodzajem transportu pacjent podróżuje z pracy do domu? Pieszo, samochodem, komunikacją miejską, inne (np. samochodem +pociągiem), nie wie Strona 5 Proszę opisać szczegóły jak wygląda typowa droga do pracy z miejsca zamieszkania (codzienna droga, ewentualnie, czy w ciągu 14 dni od zachorowania wystąpiły jakieś zmiany lub niecodzienne okoliczności podczas drogi do pracy) Podróż do pracy, (proszę zaznaczyć specyficzne szczegóły dotyczące okolicy i/lub drogi): - przez zurbanizowaną dzielnicę: tak, nie, nie wie - przez przemysłową dzielnicę: tak, nie, nie wie - biologiczne oczyszczalnie ścieków: tak, nie, nie wie - przez teren, na którym wykonywane są tymczasowe prace naprawcze: tak, nie, nie wie Jeśli tak, jaki rodzaj? (budowy, wykopy).. 4) Czas wolny Czy w ciągu 14 dni przed wystąpieniem pierwszych objawów chorobowych pacjent wykonywał prace ogrodowe? tak, nie, nie pamięta Jeśli tak, jakiego rodzaju? Podlewanie wężem ogrodowym: tak, nie, nie pamięta Ręczna obróbka gleby lub kompostu: tak, nie, nie pamięta Używanie nawozów w spray (wewnątrz lub na zewnątrz): tak, nie, nie pamięta Czy w ciągu 14 dni przed wystąpieniem pierwszych objawów chorobowych pacjent mył swój samochód? tak, nie, nie pamięta Jeśli tak czy było to przy domu czy w myjni samochodowej? Proszę podać miejsce i datę:......... Czy w ciągu 14 dni przed wystąpieniem pierwszych objawów chorobowych pacjent miał kontakt z systemami wodnymi, takimi jak: System Tak Nie Nie jest pewien Jeśli tak: adres i data kontaktu Myjki ciśnieniowe/natryskowe Natryski wodne/ fontanny Prysznice poza miejscem zamieszkania i pracą
Sporty wodne (pływanie, kajak) Aqua-aerobik Jacuzzi/ baseny typu SPA/ termy (kąpiele cieplne) Spryskiwacz albo nawilżacz w przestrzeni publicznej (serwis samochodowy, stacja kolejowa) Strona 6 Czy w ciągu ostatnich 14 dni pacjent odwiedził: Miejsce Tak Nie Nie pamięta Jeśli tak podaj adresy i daty wizyt Klub sportowy Stadion sportowy Basen Łaźnie publiczne Dentystę Stację benzynową Park z zabawami wodnymi Wystawy lub targi wodne Inne miejsce z emisją wody Inne miejsce, gdzie wody termalne są w postaci aerozolu Centrum handlowe Inne miejsce zakupowe Jednostkę przemysłową z wieżami chłodniczymi Biologiczną oczyszczalnię 5) Miejsce zamieszkania Czy pacjent mieszka w: domu, bloku, inne miejscowość:. Jeśli pacjent mieszka w bloku czy dostęp do ciepłej wody jest: wspólny, indywidualny, nie wie Źródło wody w mieszkaniu: komunalne, indywidualne, mieszane, nie wie Jeśli indywidualne: studnia, wodociągi miejskie, nie wie Dostęp do ciepłej wody w łazience: Zbiornik (kocioł): tak, nie, nie wie Podgrzewacze ogrzewane bezpośrednio (bojler, immersja): tak, nie, nie wie
Inne: tak, nie, jeśli tak opisz jaki: Czy pacjent ma w domu klimatyzację? tak, nie, nie wie Jeśli tak, czy była ona używana co najmniej raz podczas tego okresu? tak, nie, nie wie Czy pacjent używał w domu nebulizator/ inhalator? tak, nie, nie wie Strona 7 Czy w ostatnim czasie pacjent miał problemy w dostępie do bieżącej wody w swoim domu? tak, nie, nie wie Czy były wykonywane jakieś prace/ budowy/wykopy w pobliżu domu pacjenta? (na tej samej ulicy)? tak, nie, nie wie Jeżeli tak, to jakiego typu (budowy/wykopy)?... I w jakiej odległości od domu pacjenta ( ewentualnie podaj nazwę drogi)?... Czy dom pacjenta jest położony w pobliżu fabryki produkującej spaliny? tak, nie, nie wie Jeśli tak, co to za fabryka i co produkuje? Miasto:.. Tabela podsumowująca czynności mogące mieć wpływ na zakażenie na 14 dni przed wystąpieniem objawów. Proszę o wypełnienie poniższej tabeli najdokładniej jak to możliwe. Dzień Data (licząc od 14 dnia przed wystąpieniem objawów) Poranek Południe Wieczór 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2
1 Start D) Epidemiologiczne połączenia z innymi przypadkami Strona 8 Czy w otoczeniu pacjenta są osoby, które w ostatnim czasie były hospitalizowane z powodu zapalenia płuc? tak, nie, nie wie Jeśli tak, podaj który to szpital: (jeśli potrzeba następujące części wypełnia osoba bądź zespół przeprowadzający wywiad ) Czy jakieś inne przypadki zachorowań na Legionelozę występowały w tych samych miejscach lub obszarach w okresie 2 lat? tak, nie Jeśli tak, podaj liczbę przypadków: datę wystąpienia objawów ( dd/mm/rrrr):.. Podsumowanie dot. wspólnych obszarów/ liczby narażonych Liczba narażonych Liczba ludzi z prawdopodobnym zapaleniem płuc Liczba potwierdzonych przypadków choroby Legionistów Mieszkający/ przebywający w tym samym obiekcie Odwiedzający obiekt Pracujący w tym samym miejscu Przebywający/wizytujący ten sam obiekt (szpital, tereny rekreacyjne itp. ) Uwagi/komentarze:...