............................. [pieczątka firmowa].............. dnia............ OFERTA I. DANE WYKONAWCY: 1. Pełna nazwa.................................................................................................................................................. 2. Adres i siedziba [kod, miejscowość, ulica, powiat, województwo]................................................................................................................................................................ 3. Adres do korespondencji [wypełnić jeśli jest inny niż adres siedziby]................................................................................................................................................................ 4. REGON.................................................................. 5. Telefon [z numerem kierunkowym]............................................. 6. Fax [z numerem kierunkowym].............................................. 7. E-mail.............................................. II. PRZEDMIOT OFERTY: dotyczy zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego przez: Zakład Zamówień Publicznych przy Ministrze Zdrowia, Al. Jerozolimskie 155, 02-326 Warszawa znak: ZZP-139/13 na usługę: WYBORU PODMIOTU UPRAWNIONEGO DO BADANIA SPRAWOZDAŃ FINANSOWYCH ZA 2013 R. W 19 REGIONALNYCH CENTRACH KRWIODAWSTWA I KRWIOLECZNICTWA
III. PODSTAWOWE INFORMACJE DOTYCZĄCE CENY OFERTY I KRYTERIÓW 1. Cena oferty wartość wpisana w kolumnie 3 w wersie 20 jest ceną ofertową braną pod uwagę przy porównaniu ofert: NAZWA PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA: WYBÓR PODMIOTU UPRAWNIANEGO DO BADANIA SPRAWOZDAŃ FINANSOWYCH ZA 2013 R W 19 REGIONALNYCH CENTRACH KRWIODAWSTWA I KRWIOLECZNICTWA CENA NETTO CENA BRUTTO L.P. 1 2 3 1) KRWIOLECZNICTWA W BIAŁYMSTOKU 2) KRWIOLECZNICTWA W BYDGOSZCZY 3) KRWIOLECZNICTWA W GDAŃSKU 4) KRWIOLECZNICTWA W KALISZU 5) KRWIOLECZNICTWA W KATOWICACH 6) KRWIOLECZNICTWA W KIELCACH 7) KRWIOLECZNICTWA W KRAKOWIE 8) KRWIOLECZNICTWA W LUBLINIE 9) KRWIOLECZNICTWA W ŁODZI 10) KRWIOLECZNICTWA W OLSZTYNIE 11) KRWIOLECZNICTWA W OPOLU 12) 13) 14) 15) 16) 17) 18) 19) KRWIOLECZNICTWA W POZNANIU KRWIOLECZNICTWA W RACIBORZU KRWIOLECZNICTWA W RZESZOWIE KRWIOLECZNICTWA W SZCZECINIE KRWIOLECZNICTWA W WAŁBRZYCHU KRWIOLECZNICTWA W WARSZAWIE KRWIOLECZNICTWA WE WROCŁAWIU KRWIOLECZNICTWA W ZIELONEJ GÓRZE 20) ŁĄCZNIE CENA CAŁKOWITA NETTO ZA CAŁOŚĆ PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA.. CENA CAŁKOWITA BRUTTO ZA CAŁOŚĆ PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA**.. ** cena brutto wyrażona do 2 miejsc po przecinku VAT:...... % Cena całkowita brutto za całość przedmiotu zamówienia zgodnie z kolumną Nr 3 wersem 20)- wynosi słownie:.......................................................................................................
IV. POTWIERDZENIE SPEŁNIENIA WYMOGÓW SIWZ DOTYCZĄCYCH PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA I OBOWIAZKÓW WYKONAWCY 1. Termin realizacji zamówienia [ Zgodnie z rozdziałem V pkt 2 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia ]: Niniejszym potwierdzam i akceptuję termin realizacji zamówienia określony w rozdz. V pkt 2 SIWZ. 2. Warunki płatności [ Zgodnie z rozdziałem V pkt 4 SIWZ]: Niniejszym potwierdzam i akceptuję warunki płatności określone w rozdz. V pkt 4 SIWZ. 3. Sposób kalkulacji ceny [ Zgodnie z rozdziałem V pkt 5 SIWZ]: Niniejszym potwierdzam sposób kalkulacji ceny przedmiotu zamówienia zgodnie z wymogami określonymi w rozdziale V pkt 5 SIWZ. 4. Obowiązki wykonawcy [ Zgodnie z rozdziałem V pkt 6 SIWZ]: Niniejszym przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na obowiązki Wykonawcy zgodnie z wymogami określonymi w rozdziale V pkt 6 SIWZ. Wadium nie jest wymagane V. WPŁATA WADIUM [ Zgodnie z rozdziałem II Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia ] VI. POTWIERDZAM SPEŁNIENIE WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU [ Zgodnie z rozdziałem III Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia ] VII. OŚWIADCZAM, ŻE ZAPOZNAŁEM SIĘ ZE SPECYFIKACJĄ ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA I POTWIERDZAM SPEŁNIENIE WSZYSTKICH ZAWARTYCH W NIEJ WYMOGÓW VIII. POTWIERDZAM PRZYJĘCIE DO WIADOMOŚCI ORAZ WYRAŻAM ZGODĘ NA WARUNKI I USTALENIA, KTÓRE BĘDĄ WPROWADZONE DO UMOWY [ Zgodnie z załącznikiem nr 1 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia ] IX. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE GRUPY KAPITAŁOWEJ [patrz rozdz. III pkt 4. Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia] Należy wypełnić OŚWIADCZENIE załącznik nr 4 do oferty; str.: X. CZĘŚCI ZAMÓWIENIA, KTÓRYCH WYKONANIE WYKONAWCA ZAMIERZA POWIERZYĆ PODWYKONAWCOM [zgodnie z art. 36 ust. 4 ustawy P.z.p. / Patrz rozdział V pkt 7 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia] Jeśli TAK należy wypełnić TAK / NIE * *niepotrzebne skreślić............................................................................................. XI. JEŻELI W TREŚCI OFERTY ZNAJDUJĄ SIĘ INFORMACJE STANOWIĄCE TAJEMNICĘ PRZEDSIĘBIORSTWA W ROZUMIENIU PRZEPISÓW O ZWALCZANIU NIEUCZCIWEJ KONKURENCJI [Patrz rozdział I pkt 19 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia], NALEŻY WYPEŁNIĆ ZAŁĄCZNIK DO OFERTY OŚWIADCZENIE załącznik nr do oferty; str.:
XII. POTWIERDZENIE ZGODNOŚCI ZAŁĄCZONYCH KOPII Wypełnić OŚWIADCZENIE Załącznik 1 do oferty; str.: - powyższe oświadczenie składa się, gdy na załączonych kopiach dokumentów brak potwierdzenia za zgodność z oryginałem
WYKAZ DOKUMENTÓW I ZAŁĄCZNIKÓW DO OFERTY: OFERTA DO POSTĘPOWANIA ZNAK: ZZP-139/13 LP. WYSZCZEGÓLNIENIE STRONA OFERTY 1. Oświadczenie potwierdzające zgodność załączonych kopii z oryginałami 2. 3. Oświadczenie o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy P.z.p. Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z postępowania w okolicznościach, o których mowa w art. 24. ust. ustawy P.z.p. 4. Oświadczenie wykonawcy dot. grupy kapitałowej 5. 6. 7. 8. 9. 10. Oferta wraz z załącznikami zawiera łącznie ponumerowanych stron.
ZAŁĄCZNIK NR 1 DO OFERTY OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany [imię nazwisko]: jako upoważniony do reprezentowania wykonawcy/ firmy [nazwa firmy]: zgodnie z wymogami Ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych ( Dz. U. z 2013r., poz. 907). oświadczam, iż wszystkie kopie dokumentów załączone do oferty są zgodne z oryginałami. Powyższe oświadczam świadom odpowiedzialności karnej z tytułu przedkładania fałszywych lub stwierdzających nieprawdę dokumentów lub nierzetelnych oświadczeń mających istotne znaczenie dla uzyskania zamówienia publicznego (art. 297 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.), a także konsekwencji określonych w ustawie Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013r, poz.907)
ZAŁĄCZNIK NR 2 DO OFERTY. OŚWIADCZENIE WYKONAWCY UBIEGAJĄCEGO SIĘ O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO W TRYBIE PRZETARGU NIOGRANICZONEGO Ja niżej podpisany [imię nazwisko]: jako upoważniony do reprezentowania wykonawcy/ firmy [nazwa firmy]: oświadczam, że wykonawca spełnia warunki określone w art. 22. ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013r., poz.907) dotyczące: 1. posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień; 2. posiadania wiedzy i doświadczenia; 3. dysponowania potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4. sytuacji ekonomicznej i finansowej;
. ZAŁĄCZNIK NR 3 DO OFERTY OŚWIADCZENIE WYKONAWCY UBIEGAJĄCEGO SIĘ O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO W TRYBIE PRZETAGU NIEOGRANICZONEGO Ja niżej podpisany [imię nazwisko]: jako upoważniony do reprezentowania wykonawcy/ firmy [nazwa firmy]: oświadczam, że wykonawca nie podlega wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ustawy Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013r., poz.907)
ZAŁĄCZNIK NR 4 DO OFERTY OŚWIADCZENIE WYKONAWCY DOTYCZĄCE GRUPY KAPITAŁOWEJ Ja niżej podpisany [imię nazwisko]: jako upoważniony do reprezentowania wykonawcy/ firmy [nazwa firmy]: oświadczam, że ww. wykonawca/ firma w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331 z późn. zm.) nie należy do grupy kapitałowej* należy do grupy kapitałowej i zgodnie z rozdz. III, pkt 4 specyfikacji istotnych warunków zamówienia poniżej przedstawiam listę podmiotów do niej należących:* 1) 2) 3) 4) *niepotrzebne skreślić
.. ZAŁĄCZNIK NR 5 DO OFERTY WYKAZ WYKONANYCH MINIMUM 10 USŁUG - NA BADANIE SPRAWOZDAŃ FINANSOWYCH W TYM 3 USŁUGI NA BADANIE SPRAWOZDAŃ FINANSOWYCH PODMIOTÓW LECZNICZYCH WYKONANYCH W OKRESIE OSTATNICH 3 LAT PRZED UPŁYWEM TERMINU SKŁADANIA OFERT, A JEŻELI OKRES PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI JEST KRÓTSZY W TYM OKRESIE ORAZ ZAŁĄCZENIEM DOSWODÓW, CZY ZOSTAŁY WYKONANE LUB SĄ WYKONONYWANE NALEŻYCIE L.P. TERMIN PRZEPROWADZENIA BADANIA NAZWA USŁUGI ORAZ ODBIORCA USŁUGI SPRAWOZDANIA FINANSOWEGO 1. OD / / 2. OD / / 3. OD / / 4. OD / / 5 OD / / 6 OD / / 7 OD / / 8 OD / / 9 OD / / 10 OD / / DOKUMENTY POTWIERDZAJĄCE NALEŻYTE WYKONANIE USŁUGI : -
ZAŁĄCZNIK NR DO OFERTY OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany [imię nazwisko]: jako upoważniony do reprezentowania wykonawcy/ firmy [nazwa firmy]: Oświadczam, że: utajnione przez w/w firmę dane zawarte w załączniku nr do oferty, dotyczące informacji: technicznych/, technologicznych/, organizacyjnych/, posiadających wartość gospodarczą/ nie są powszechnie dostępne tzn. nie są publikowane w materiałach drukowanych bądź w internecie i w związku z tym stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa - w rozumieniu art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 16.04.1993r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji [Dz. U. z 2003r. Nr 153, poz. 1503 z późn. zm.]. niepotrzebne skreślić* Jednocześnie oświadczam, że utajnienie tych danych nie ma na celu utrudnienia uczciwej konkurencji w przedmiotowym zamówieniu publicznym oraz nie dotyczy informacji, o których mowa w art. 86 ust. 4. Ustawy z dn. 29.01.2004r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013r., poz.907)