MGR ANNA SUCHIŃSKA, MGR KATARZYNA KUCAB-KLICH STABILIZACJA CENTRALNA W ZESPOŁACH BÓLOWYCH KRĘGOSŁUPA LĘDŹWIOWEGO. STRATEGIE TERAPII W UJĘCIU TRENINGU MIĘŚNI DNA MIEDNICY Dolegliwości bólowe w okolicy lędźwiowo- -krzyżowej występują u pacjentów bardzo często, dlatego pojęcie stabilizacji centralnej jest niezwykle popularne. To złożone zagadnienie wymaga zrozumienia i precyzji, a także holistycznego podejścia do procesu terapeutycznego poprzez włączenie relaksacji i mobilizacji przed wdrożeniem właściwych ćwiczeń stabilizacyjnych. Wyniki badań naukowych potwierdzają wpływ mięśni głębokich na stabilizację tułowia oraz dowodzą współwystępowania atrofii mięśniowych, nieodpowiedniego timingu i niewydolności systemu stabilizacyjnego z bólem w okolicy lędźwiowo-krzyżowej. Po dokładnym badaniu oceniającym wielkość strefy neutralnej pomiędzy segmentami kręgosłupa można wnioskować o niestabilności. Strefa neutralna zdefiniowana została przez Panjabiego jako minimalny zakres ruchu w stawie w pobliżu pozycji spoczynkowej, kiedy jeszcze nie są pobudzane proprioreceptory. Zwiększona wielkość strefy neutralnej wskazuje na brak kontroli systemu stabilizującego. Przywrócenie tej kontroli i zmniejszenie wielkości strefy neutralnej jest możliwe jedynie dzięki aktywacji odpowiednich grup mięśniowych. Są to głównie mięśnie działające lokalnie i powinny one wyprzedzać aktywność mięśni globalnych odpowiedzialnych za ruch (funkcja preprogramowania). Badania dotyczące preprogramującej funkcji mięśnia poprzecznego brzucha są doskonale udokumentowane. Nauka napięcia tego mięśnia i świadomej jego kontroli stała się kanonem, który ma pomóc w przygotowaniu i zabezpieczeniu aparatu stawowo-więzadłowego kręgosłupa na przyjęcia dużych obciążeń. Skupiając się jedynie na pracy z mięśniem poprzecznym brzucha, nie zawsze udaje się uzyskać odpowiedni efekt terapeutyczny. Warto uzmysłowić sobie, że nie sam mięsień poprzeczny wpływa na stabilność i jest w stanie regulować ciśnienie śródbrzuszne. Dopiero koaktywacja cylindra składającego się z mięśnia poprzecznego wielodzielnego, przepony, dna miednicy, z uwzględnieniem połączeń powięziowych owych struktur z mięśniem biodrowo-lędźwiowym i czworobocznym lędźwi, stanowić będzie o skutecznej terapii. Wzrost lub obniżenie napięcia któregokolwiek z tych elementów skutkować będzie zmianą tonusu podstawowego pozostałych elementów systemu. Przy świadomej pracy z dnem miednicy można doskonalić system stabilizujący przez tę dolną część cylindra i wpływać na aktywację pozostałych jego części. Pamiętać należy o tym, że niekoniecznie działa to w drugą stronę, zwłaszcza w przypadku kobiet mających za sobą porody czy operacje w obrębie podbrzusza. Koncentrując się jedynie na powszechnie uznanych sposobach ustabilizowania kręgosłupa w odcinku lędźwiowym, bez uwzględnienia sposobów reaktywacji często uszkodzonych mechanicznie warstw mięśniówki dna miednicy można napotkać na trudności w osiągnięciu zamierzonego celu terapeutycznego. Na etapie diagnozy istotnych jest kilka kwestii. Oto najważniejsze z nich: Stopień uszkodzenia krocza podczas akcji porodowej. Jak przebiegał proces połogu, czy wdrożona została jakakolwiek forma rehabilitacji poporodowej. Czy w obszarze podbrzusza przeprowadzone zostały zabiegi operacyjne. Czy pacjentka zgłaszająca dolegliwości bólowe w odcinku lędźwiowym kręgosłupa diagnozowana była pod ką- 46 PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA & REHABILITACJA
tem oceny statyki narządów miednicy mniejszej. Mężczyźni pod względem anatomicznym i fizjologicznym są mniej narażeni na dysfunkcje dna miednicy ze względu na: mniejszą ilość tkanki łącznej w warstwie mięśniówki, grubszą warstwę mięśni dna miednicy, tylko jeden otwór w warstwie mięśniowej, kształt obręczy miednicznej: miednica męska jest węższa i wyższa, brak wahań hormonalnych w cyklu miesięcznym i życiowym. W przypadku mężczyzn osłabienie dolnej części cylindra będzie miało inne podłoże. Podczas diagnozowania tej grupy pacjentów pod uwagę brać należy: czy pacjent zażywa lekarstwa obniżające napięcie mięśniowe, czy pacjent choruje na cukrzycę, a jeśli tak, czy wdrożone jest leczenie normalizujące poziom cukru we krwi, czy pacjent przeszedł operację częściowego lub radykalnego usunięcia prostaty, czy pacjent, jeśli wykonuje ćwiczenia siłowe, wykonuje je prawidłowo. Nawiązując do ostatniego punktu, warto zauważyć, że wielu mężczyzn, dźwigając ciężary, wykonuje to na bezdechu, zatrzymując powietrze w płucach. Postępowanie takie powoduje wzrost ciśnienia śródbrzusznego, które uderza na warstwę dna miednicy, powodując jej osłabienie. Biorąc pod uwagę rolę oddechu w procesie stabilizacyjnym, zrezygnowanie z wykorzystania jego potencjału spowoduje wyłączenie timingu dna miednicy i pozostałych elementów cylindra z procesu treningowego. Rozbudowana masa mięśni globalnych nie będzie w stanie sprostać dodatkowemu czynnikowi uszkadzającemu, jakim będzie duże obciążenie. Uzyskując odpowiedzi na pytania uwzględniające specyfikę danej płci i historię postępowania z innymi schorzeniami, terapeuta będzie mógł wdrożyć kompleksowy i odpowiedni dla konkretnej osoby program działania. Oczywiście istnieje jeszcze bariera semantyczna w obiektywnym opisywaniu dolegliwości mających swe podłoże w obszarze krocza, jednak ważne jest przełamanie jej w sposób taktowny już przed wdrożeniem terapii. Dno miednicy zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn składa się z trzech warstw mięśniowych, różnica widoczna jest jedynie w przestrzennym rozmieszczeniu poszczególnych pasm. Wyróżnić należy: przeponę miednicy (łac. diaphragma pelvis), przeponę moczowo-płciową (łac. diaphragma urogenitale) i najbardziej kaudalnie położoną warstwę mięsień opuszkowo-gąbczasty (łac. musculus bulbospongiosus) i kulszowo-jamisty (łac. ischiocavernosus). Włókna mięśniowe wszystkich warstw przebiegają w różnych kierunkach, mają przyczepy w różnych punktach kostnych na guzach kulszowych (łac. tuberi ischiatica), kości łonowej (łac. os pubis) i kości guzicznej (łac. os coccygeus), co gwarantować ma przede wszystkim odpowiednie zabezpieczenie przed obniżeniem narządów miednicy mniejszej leżących pozaotrzewnowo. Funkcją warstwy zewnętrznej jest zamykanie i otwieranie otworów ciała. Powierzchnia warstwy pośredniej jest znacznie większa niż warstwy poprzedniej. Mięsień poprzeczny krocza głęboki i powierzchowny odpowiadają za reagowanie na zmiany ciśnienia śródbrzusznego podczas kichania, biegu, podskoku. Odpowiadają też za uszczelnienie cewki moczowej. Mięśnie te są znacznie silniejsze i grubsze u mężczyzn, a u kobiet często ulegają rozciągnięciu podczas porodu. W trakcie aktywacji tych mięśni warto zadbać o wyprostowaną sylwetkę. Przykładowym ćwiczeniem jest ściągnięcie do siebie guzów kulszowych. Ćwiczenie 1. Nauka aktywacji mięśni dna miednicy za pomocą poruszania guzów kulszowych Pacjent leży na boku w wygodnej pozycji przodem do terapeuty. Terapeuta chwyta za guz kulszowy znajdujący się wyżej i pociąga go w kierunku sufitu, aby wykonać wstępne rozciągnięcie mięśni dna miednicy (warstwa pośrednia). Zadaniem pacjenta jest ściągnięcie guza kulszowego w dół za pomocą rozciągniętych przez terapeutę mięśni. Zdj. 1. Nauka ściągania guzów kulszowych styczeń 2015 47
Dzięki chwytowi w okolicach guza kulszowego wyczuwalne jest napięcie mięśni podczas pracy pacjenta. Zwracamy szczególną uwagę, aby pacjent aktywował mięśnie dna miednicy (znajdujące się pomiędzy guzami kulszowymi) oraz aby mięśnie pośladkowe zostawały rozluźnione. Technikę wykonujemy w zgodzie z oddechem pacjenta. Podczas wdechu terapeuta rozciąga mięśnie, na wydechu pacjent je uaktywnia i ściąga guz kulszowy w dół. Warstwa wewnętrzna składająca się z trzech pasm mięśniowych: m. łonowo- -odbytniczego, m. łonowo-guzicznego i m. biodrowo-guzicznego pełni funkcję nośną dla organów wewnętrznych i wspomaga kontynencję. Naukę napięcia można prowadzić poprzez świadomą pracę z mięśniem poprzecznym brzucha. Przykładowym ćwiczeniem pobudzającym warstwę wewnętrzną do pracy jest mobilizacja miednicy w pozycji siedzącej na piłce Body Ball. Ćwiczenie 2. Mobilizacja miednicy na piłce Body Ball Pacjent siada na szczycie piłki. Dłonie i kolana są podparte z przodu jak na zdjęciu. Można również unieruchomić je, korzystając ze ściany. Z wydechem pacjent wykonuje tyłopochylenie miednicy, układa kość krzyżową na szczycie piłki, na wdechu wraca do pozycji wyjściowej. Podczas ćwiczenia ważne jest utrzymanie prostych pleców w odcinku piersiowym. Zdj. 2. Mobilizacja miednicy w siadzie na piłce Body Ball Ćwiczenie 3. Mobilizacja miednicy w leżeniu na boku Pacjent w pozycji leżenia bokiem, kończyny dolne w wyproście, pomiędzy kostkami piłka Redondo. Terapeuta chwyta w okolicach łydki i stopy kończyny dolnej znajdującej się wyżej i prowadzi wyprostowaną kończynę wzdłuż tej, która znajduje się poniżej w kierunku dogłowowym i doogonowym. Zdj. 3. Mobilizacja miednicy w leżeniu na boku 48 PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA & REHABILITACJA
Z każdym kolejnym powtórzeniem zmniejsza swój udział w prowadzeniu ruchu, do pracy przyłącza się pacjent. Gdy jest w stanie samodzielnie poprowadzić ruch terapeuta może dodać manualny opór. Ćwiczenie wykonujemy w leżeniu na obu bokach. Ważne jest, aby piłka nie wypadła, przywodziciele pozostają w ciągłej, delikatnej aktywacji. Ćwiczenie 4. Mobilizacja miednicy w leżeniu tyłem Pacjent leży na plecach z kolanami ugiętymi, stopy oparte na macie. Podczas wydechu pacjent wykonuje tyłopochylenie miednicy, zbliża odcinek lędźwiowy do maty. Podczas wdechu rozluźnia. Dłonie pacjenta dotykają pośladków. Ćwiczenie wykonujemy za pomocą mięśni głębokich, pośladki powinny pozostać w rozluźnieniu. Zdj. 4. Mobilizacja miednicy w leżeniu tyłem Z punktu widzenia zachowania lub wypracowania stabilizacji segmentów kręgosłupa w odcinku lędźwiowym najistotniejsze są dwie najbardziej wewnętrznie położone warstwy mięśni dna miednicy. Ćwiczenie 5. Ćwiczenie stabilizacji segmentów kręgosłupa lędźwiowego Pacjent siedzi na szczycie piłki Body Ball, dłonie pod guzy kulszowe. Podczas wdechu pacjent opuszcza prosty tułów w przód, guzy kulszowe rozchodzą się w tył i do boku. Podczas wydechu aktywnie ściąga guzy kulszowe do środka i proste plecy wracają do pionu. Dłonie pacjenta kontrolują ruch guzów kulszowych, zaczynamy od niewielkiego opadu, stopniowo go zwiększając. Zdj. 5A. Ćwiczenie stabilizacji segmentów kręgosłupa lędźwiowego Zdj. 5B. Ćwiczenie stabilizacji segmentów kręgosłupa lędźwiowego Ćwiczenie 6. Zachowanie neutralnego ustawienia miednicy i kręgosłupa podczas zmiany pozycji z leżenia przodem do leżenia bokiem Zdj. 6. Zachowanie neutralnego ustawienia miednicy i kręgosłupa podczas zmiany pozycji z leżenia przodem do leżenia bokiem styczeń 2015 49
Ćwiczenie 7. Stabilizacja miednicy na niestabilnym podłożu. Nauka zastosowania wydechu podczas pokonywania oporu W życiu codziennym mięśniówka obu przepon nieustannie musi przeciwstawiać się dużym przeciążeniom. Sama pozycja stojąca, charakterystyczna dla gatunku homo sapiens, sprawia, że na obie warstwy działa siła grawitacji. Obciążenie wzrasta podczas biegu, skoku, podniesienia czegoś ciężkiego, czy podczas tak prozaicznej czynności, jak wymieniony już wcześniej kaszel lub kichnięcie. Wszystkie te czynności zwiększają obciążenie systemu stabilizacyjnego, w tym przede wszystkim przepony moczowo-płciowej. Wydolne dno miednicy jest w stanie odpowiednio rozprowadzić tę falę wzrastającego ciśnienia. Jednak nieustanne wahania hormonalne u kobiet, ciąża, przebyte urazy i zabiegi chirurgiczne w obszarze podbrzusza oraz brak umiejętności świadomej pracy z dnem miednicy wyłączają te mięśnie z systemu stabilizacyjnego. Czynniki ryzyka u mężczyzn zostały już wymienione we wcześniejszej części artykułu. Brak jednego elementu synergistycznego skutkuje osłabieniem funkcji pozostałych mięśni. Dlatego ważna jest Zdj. 7. Stabilizacja miednicy na niestabilnym podłożu. Nauka zastosowania wydechu podczas pokonywania oporu praca nad tymi najbardziej obciążonymi i mającymi duży potencjał synergistami mięśnia poprzecznego brzucha. Uruchomienie jednocześnie wszystkich struktur cylindra stabilizacyjnego wymaga wstępnego rozluźnienia i relaksacji elementów tkanki mięśniowo- -powięziowej, których ewentualny hipertonus zakłócić może efektywny przepływ energii pomiędzy mającymi synergistycznie pracować mięśniami. Dlatego każdy trening ukierunkowany na stabilizację odcinka lędźwiowego kręgosłupa w celu wyeliminowania dolegliwości bólowych należy rozpocząć od dokładnej oceny postawy pacjenta, by zlokalizować dysharmonie mięśniowe mogące zaburzyć proces aktywowania mięśni lokalnych. Należy skupić się na: ustawieniu miednicy (przodopochylenie/neutralne/tyłopochylenie?), ruchomości przejścia lędźwiowo-krzyżowego (zachowane/ograniczone/jeśli ograniczone, to w jakim zakresie?), potencjalnym tonusie wyjściowym ścian jamy brzusznej (obniżony/zachowany/stosunek napięcia w linii kranio- -kaudalnej i poprzecznej?), Zdj. 8A. Rozluźnienie pasma biodrowo-piszczelowego Zdj. 8B. Rozluźnienie pasma biodrowo-piszczelowego 50 PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA & REHABILITACJA
zachowaniu liniowości osi biodro kolano stopa (kolana koślawe/prawidłowe ustawienie/kolana szpotawe?), sposobie prowadzenia oddechu przez pacjenta, aby w procesie terapeutycznym maksymalnie wykorzystać potencjał głównych mięśni oddechowych, odciążając mięśnie pomocnicze (umiejętność uruchomienia toru brzusznego oddychania/paradoksalne ruchy oddechowe?). W celu wstępnego rozluźnienia można wykorzystać wiele technik, w zależności od preferencji terapeuty, stopnia tolerancji pacjenta lub sprzętu, jaki jest do dyspozycji. Szczególnie warte polecenia są: Techniki rozluźniania powięziowego 1 z użyciem rollerów, piłeczek tenisowych lub golfowych bądź przez bezpośrednie oddziaływanie terapeuty. Ćwiczenie 8. Rozluźnienie pasma biodrowo-piszczelowego Pacjent leży na boku przodem do terapeuty. Kończyny dolne ugięte w kolanach, pomiędzy kolanami klin lub zrolowany koc dla komfortu. Terapeuta układa przedramiona na udzie pacjenta pod kątem prostym do przebiegu ITB (ilio-tibial band). Przedramiona dociskają do ciała pacjenta tylko ich własnym ciężarem. Terapeuta zwiększa przestrzeń między przedramionami na tyle, na ile pozwala elastyczność tkanek i ponownie zbliza przedramiona do siebie. Wykonuje 10 15 powtórzeń, a następnie zmienia ułożenie przedramion, poruszając się od kolana dogłowowo. Technika jest bardzo delikatna, ale skutkuje spektakularnymi rezultatami po kilku pełnych przebiegach. Warto od niej zacząć, gdy inne techniki są zbyt bolesne. Zdj. 9. Automasaż kości krzyżowej na dwóch piłeczkach tenisowych Ćwiczenia mobilizacyjne zaczerpnięte z jogi, pilatesu czy nowej w Polsce 2 koncepcji BeBo. Ćwiczenie 10. Oddechowe bazujące na mantrze Om z jogi Podczas wdechu widoczne rozluźnienie m. poprzecznego. Wydech z wypowiedzeniem wydłużonego dźwięku oom. Zauważenie dynamiki dna miednicy. Ćwiczenie 9. Automasaż kości krzyżowej na dwóch piłeczkach tenisowych Zdj. 10. Ćwiczenie oddechowe bazujące na mantrze Om z jogi styczeń 2015 51
Elementy treningu progresywnego Jacobsona, uczące kontroli i różnicowa- 3 nia pomiędzy napięciem a rozluźnieniem mięśni. Ćwiczenie 11. Rozluźnianie mm. dna miednicy podczas siedzenia na piłeczce tenisowej umożliwiając temu ostatniemu uzyskanie konkretnych komunikatów dotyczących procesu terapeutycznego. Pacjent uczy się rozpoznawać symptomy nadmiernego napięcia mięśniowego i będzie miał narzędzie do jego neutralizowania. Dla efektywnego postępowania stabilizacyjnego istotne jest wykorzystanie biomechaniki oddychania, kiedy podczas wdechu podciśnienie w klatce piersiowej rozciąga płuca dzięki energii potencjalnej wytworzonej przez kurczącą się przeponę (łac. diaphragma), a podczas wydechu energia ta pociąga ku górze przeponę, a co za tym idzie trzewia. Na cały cykl oddechowy dynamicznie powinno zareagować dno miednicy, mięśnie jamy brzusznej i krótkie stabilizatory kręgosłupa. Brzuch obwisły (łac. venter propendens) uniemożliwia wykorzystanie działania przysysającego, ale prawo działa też w drugą stronę zaburzenie z różnych przyczyn rytmu oddechowego uniemożliwi uzyskanie prawidłowej stabilizacji. Ćwiczenie 12. Wykorzystanie cyklu oddechowego w terapii dna miednicy Ćwiczenie 13. Zaangażowanie dna miednicy poprzez wyprost w stawie kolanowym na wydechu Pacjent leży z piłką Redondo pod kością krzyżową. Kontakt pięta-pięta zachowany podczas prowadzenia ruchu. Zdj. 11. Rozluźnienie mm. dna miednicy podczas siedzenia na piłeczce tenisowej Inne techniki relaksacyjne, jak np. trening autogenny 4 Schultza. Holistyczne podejście do procesu terapeutycznego poprzez włączenie relaksacji, tudzież mobilizacji, przed wdrożeniem właściwych ćwiczeń stabilizacyjnych skutkuje większą efektywnością podjętych działań. Przy regularnym stosowaniu pozwala zniwelować czynniki psychogenne, coraz częściej interpretowane przez specjalistów jako przyczyna objawów somatycznych manifestujących się bólem. Relaksacja pozwala zredukować patologiczne napięcie dużych grup mięśniowych, hamujących prawidłową aktywność mięśni lokalnych. Ponadto uspokaja oddech i uczy koncentracji na rozróżnianiu bodźców płynących z ciała. Będzie to skutkowało usprawnieniem współpracy na linii pacjent terapeuta, Zdj. 12. Wykorzystanie cyklu oddechowego w terapii dna miednicy Zdj. 13. Zaangażowanie dna miednicy poprzez wyprost w stawie kolanowym na wydechu 52 PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA & REHABILITACJA
TRÓJWYMIAROWA REHABILITACJA CENTAUR 3D SPACECURL 3D Odpowiedni rytm oddechowo-ruchowy, jak również jakość oddechu, powinna być uwzględniona w terapii schorzeń dolnego odcinka kręgosłupa. Należy obserwować, czy i ewentualnie w jakim stopniu pacjent angażuje w oddech mięsień poprzeczny brzucha i czy odczuwalna jest dynamiczna reakcja ze strony dna miednicy. W tym celu pozycją wyjściową będzie pozycja neutralna kręgosłupa i punkt odniesienia, np. w postaci piłeczek tenisowych, który ową dynamikę pozwoli poczuć. W pracy z dnem miednicy wykorzystuje się wiele sprzętu w roli punktów odniesienia właśnie. Pozwala on wykryć nadmierny tonus dna miednicy, rozluźnić tę strukturę, ale też efektywnie dążyć do jej wzmocnienia. Dzięki temu dno miednicy zostaje powoli odkrywane jako przestrzeń podlegająca woli, którą da się świadomie sterować i włączyć w terapię dolnego odcinka pleców. PIŚMIENNICTWO: 1. Schunke M., Schulte E., Schumacher U., Prometeusz. Atlas anatomii człowieka, tom 1, Anatomia ogólna i układ mięśniowo szkieletowy, MedPharm 2011. 2. Gnat R., Saulicz E., Kuszewski M., Współczesne poglądy na temat systemów stabilizacyjnych kompleksu biodrowo-miedniczno-lędźwiowego, Fizjoterapia 2006; 14(3): 68 82. 3. Chiatow L., Techniki nerwowo-mięśniowe, Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2012. 4. Lee D. Pelvic girdle, An approach to the examinationand treatment of a lumbo-pelvic-hip region. Churchil Livingstone, Edinburg 1999. 5. Richardson C.A., Snijoders C.J., Hides J.A., Damen L., Pas M.S., Storm J., The relations between transverses abdominis muscles sacroiliac joint mechanics, and low back pain. Spine 2002; 4: 399 405. 6. Hodges P.W., Gandevia S.C., Changes in intraabdominal pressure during postural and respitratory activation of the human diaphragm. J. Appl. Phisiol. 2000; 3: 967 976. 7. Richardson C.A. i in. Therapeutic exercise for spinal segmental stabilisation in low back pain: scientific basis and clinical approach. Churchil Livingstone, Edinburgh 1990. 8. Richardson C. Znaczenie mięśni antygrawitacyjnych i mięśni nie przenoszących obciążeń grawitacyjnych; Kinezyterapia w stabilizacji kompleksu lędźwiowo-miednicznego, Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2004. 9. Hodges P.W., Richardson C.A., Inefficient muscular stabilisation of the lumbar spine associated with low back pain: a motor control evaluation of transversus abdominis. Spine 1996; 21: 121 134. 10. Hadała M., Funkcjonalny trening stabilizacji w dysfunkcji ruchu. Zasady i strategie dynamicznej kontroli ruchu według nowoczesnego modelu Kinetic Control, Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja 2011; 6: 52 62. 11. Hadała M., Stabilizacja centrum jako priorytet w rehabilitacji sportowca. Nowe perspektywy w ocenie i treningu według Performence Stability i Kinetic Control, Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja 2011; 9: 56 63. 12. Hadała M. Centrum stabilizacji Core stability jako podzespół treningu kontroli motorycznej według założeń Kinetic Control, Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja 2013; 3: 27 35. 13. Hides J., Richardson C., Hodges P., Lokalna kontrola segmentarna; Kinezyterapia w stabilizacji kompleksu lędźwiowo-miedniczego, Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2004, s. 189 224. 14. Mętel S., Milert A., Drozd A., Szczygieł A., Kwiatkowska A., Krzemińska M. Wpływ 6-miesięcznego treningu sensomotorycznego na sprawność funkcjonalną osób starszych z przewlekłym bólem krzyża. Postępy Rehabilitacji 2010; 3: 51 65. 15. Tanzbeger R., Kuhn A., Möbs G. Der Beckenboden Funktion, Anpassung und Therapie. Das Tanzberger Konzept, München 2009. 16. Nietrzymanie moczu i zaburzenia statyki dna miednicy u kobiet, red. Rechberger T., Termedia, Poznań 2009. 17. Keller I., Krucker J., Seleger M., Entdeckungsreise zur weiblichen Mitte. Ein Wegbegleiter nach dem bewährten BeBo Konzept, BeBo Verlag, Zürich 2012. 18. Schultz R.L., Feitis R., Nieskończona sieć. Anatomia powięzi w działaniu, Virgo, Warszawa 2011. 19. Schleip R., Findley T.W., Chaitow L., Huijing P.A., Powięź. Badanie, profilaktyka i terapia dysfunkcji sieci powięziowej, Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2014. 20. Cantieni B., Tiger Feeling. Das sinnliche Beckenboentraining für sie und ihn, Südwest Verlag 2010. ANNA SUCHIŃSKA mgr fizjoterapii KATARZYNA KUCAB-KLICH trener metody BeBo, instruktor pilates, studentka fizjoterapii REK L AMA KONCEPCJA DZIAŁANIA Trening grawitacyjny - praca w warunkach dysbalansu Ocena i terapia stabilności centralnej (CORE STABILITY) Trening propriocepcji i stymulacja nerwowo- -mięśniowa CENTAUR 3D Wielowymiarowy trening oparty na napięciu izometrycznym mięśni Raport oceny stabilizacji centralnej Zastosowanie w ortopedii, neurorehabilitacji i prewencji bólów kręgosłupa SPACECURL 3D System sterowania ruchem przez pacjenta Globalna terapia z i przeciwko sile grawitacji Nieograniczone możliwości terapeutyczne w ortopedii i neurorehabilitacji styczeń 2015 BTL Polska Sp. z o.o. ul. Leonidasa 49, 02-239 Warszawa tel. 22 667 02 76 fax 22 667 95 39 e-mail: btlnet@btlnet.pl www.btlnet.pl