ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ w Świętochłowicach

Podobne dokumenty
ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ w Świętochłowicach

ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ w Świętochłowicach

ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ w Świętochłowicach

Samodzielny Publiczny Szpital Wojewódzki w Suwałkach Suwałki, ul. Szpitalna 60

ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ w Świętochłowicach Sp. z o.o.

ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ w Świętochłowicach

ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ w Świętochłowicach

I. 1) NAZWA I ADRES: Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej, ul. Młyńska 2,

Samodzielny Publiczny Zespół... Zakładów Opieki Zdrowotnej... Al. gen. Wł. Sikorskiego 10

W załączeniu Zamawiający przesyła poprawiony opis przedmiotu zamówienia oraz formularz cenowy/specyfikację techniczną, które są obowiązujące.

WOJEWÓDZKI SZPITAL BRÓDNOWSKI SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ WARSZAWA, UL. KONDRATOWICZA

Nazwa handlowa Producent i kraj J.m. Ilość

I. 1) NAZWA I ADRES: Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej, ul. Młyńska 2,

ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ w Świętochłowicach

WOJEWÓDZKI SZPITAL BRÓDNOWSKI SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ WARSZAWA, UL. KONDRATOWICZA

Radomski Szpital Specjalistyczny z siedzibą w Radomiu, przy ul. Tochtermana 1 udziela odpowiedzi na zapytania Wykonawców o n/w brzmieniu:

Znak sprawy: RSzS/ZPiZ/P-105/../08 Radom, dn Odpowiedzi na zapytania

Dotyczy: przetargu nieograniczonego na dodatkowe usługi transportu sanitarnego, znak sprawy 14/ZA/15

FORMULARZ OFERTY.... ( pieczątka Oferenta ) (data )

FORMULARZ OFERTY NAZWA OFERENTA:... ADRES:... POWIAT... WOJEWÓDZTWO... TEL./FAX/ ... NIP... REGON... KRS... BANK/ NR KONTA...

Odbiór i zagospodarowanie komponentów do produkcji paliwa alternatywnego (RDF) z Zakładu Gospodarki Odpadami S.A. Nr ref.

FORMULARZ OFERTOWY (OFERTA WYKONAWCY) Do Zarządu PGKiM Sp. z o.o. w Krotoszynie Uwaga: wypełnia w całości i podpisuje Wykonawca.

RYBNIK, UL. KOŚCIUSZKI 17 tel.: , , fax: e mail:

Nazwa Wykonawcy/Wykonawców* w przypadku oferty wspólnej:... Adres*:... tel.*... REGON*:... NIP*:...

FORMULARZ OFERTY. Nazwa: Zakład Gospodarki Odpadami S.A. Adres: Bielsko-Biała, ul. Krakowska 315d Regon: NIP:

PKP SA Oddział Gospodarowania Nieruchomościami w Katowicach Strona 1 ZAŁĄCZNIK NR 1

FORMULARZ OFERTOWY NIP... REGON... Nr tel./ fax... Do...

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU. Działając w imieniu i na rzecz Wykonawcy :... /nazwa(y) i adres(y) Wykonawcy(ów)/

Wartość (brutto z VAT) w zł. Cena jednostkowa za 1 ((op., fiol., brutto (z VAT) w zł. szt., 500 ml, 1 µg) netto (bez VAT)

Wspólny Słownik Zamówień Publicznych: CPV: ; ;

FORMULARZ OFERTY. Nazwa: Zakład Gospodarki Odpadami S.A. Adres: Bielsko-Biała, ul. Krakowska 315d Regon: NIP:

WYJAŚNIENIA I ZMIANY SIWZ

FORMULARZ OFERTOWY CENA OFERTOWA BRUTTO SŁOWNIE. Wartość podatku VAT (23%) (iloczyn CENY OFERTOWEJ NETTO i stawki podatku VAT)

Szczecin zachodniopomorskie Nazwisko osoby upowaŝnionej do kontaktów: Telefon: mgr Agnieszka Kostarelas mgr Małgorzata Stachowiak

... FORMULARZ OFERTOWY. w postępowaniu o udzielenie zamówienia w trybie przetargu nieograniczonego nr sprawy : HZP IX /13

S P E C Y F I K A C J A ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

Poznań tel. centrala: ul. Przybyszewskiego 49 tel. sekretariat: NIP: fax:

ZOLiRM.IV/381-1/14 załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTOWY

Nr sprawy POT Strona 1 z 6 FORMULARZ OFERTY

Samodzielny Publiczny Szpital Wojewódzki w Suwałkach Suwałki, ul. Szpitalna 60

SPÓŁDZIELNIA MIESZKANIOWA PRZYLESIE Z SIEDZIBĄ W LESZNIE

OFERTA. ... Regon:... KRS:...

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

za 1 opakowanie brutto (z VAT) netto (bez VAT)

Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTOWY (OFERTA WYKONAWCY) Do Zarządu PGKiM Sp. z o.o. w Krotoszynie Uwaga: wypełnia w całości i podpisuje Wykonawca.

ODPOWIEDŹ NA PYTANIE WYKONAWCY, ZMIANA TREŚCI SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA (SIWZ) ORAZ TREŚCI ZAŁĄCZNIKA NR 4 DO SIWZ

WYJAŚNIENIA DO TREŚCI SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

Dostawa w formie leasingu operacyjnego z opcją wykupu używanej linii rozlewniczej do produkcji wód w Rozlewni Wód Mineralnych.

FORMULARZ OFERTY NAZWA OFERENTA:... ADRES:... POWIAT... WOJEWÓDZTWO... TEL./FAX/ ... NIP... REGON... KRS... BANK/ NR KONTA...

GMINA SULMIERZYCE. Modyfikacja treści Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia

OGŁOSZENIE O ZMIANIE OGŁOSZENIA O PRZETRARGU NIEOGRANICZONYM o wartości poniżej Euro (tablica ogłoszeń, strona internetowa)

Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka

WYJAŚNIENIE TREŚCI SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA WRAZ ZE ZMIANĄ JEJ TREŚCI

Załącznik Nr 1 do Specyfikacji istotnych warunków zamówienia..., dn RZP

FORMULARZ OFERTOWY. Wykonawca: 1. Imię i nazwisko i/lub zarejestrowana nazwa Wykonawcy:

Samodzielny Publiczny Szpital Wojewódzki w Suwałkach Suwałki, ul. Szpitalna 60

Dostawa komputerów typu serwer wraz z urządzeniami pamięci masowych i licencjami oprogramowania systemowego

O F E R T A. Nazwa:... Siedziba:... Numer REGON Numer NIP... Adres poczty elektronicznej. Nr rachunku bankowego.

WOJEWÓDZKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY Nr 2 ALEJA JANA PAWŁA II Jastrzębie Zdrój, woj. śląskie

23%. Termin wykonania zamówienia od do r. Termin związania ofertą

na świadczenie usługi ochrony mienia i monitoring obiektów Zespołu Opieki Zdrowotnej w Świętochłowicach sp. z o.o. 48/ZA/15

ZAŁĄCZNIK NR 6 DO SIWZ - WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH

Załącznik nr 1 do SIWZ - FORMULARZ OFERTY...

OFERTA. Nazwa firmy (Wykonawcy):... Adres wykonawcy: NIP:... Regon: numer rachunku bankowego ...

FORMULARZ OFERTY. 2. Wykonawca: 1) Nazwa firmy... 2) Adres (kod, miejscowość, województwo, powiat, ulica)...

Pakiet nr 1 za cenę netto. zł podatek VAT % tj...zł za cenę brutto.. zł Słownie złotych: Pakiet nr 2 za cenę netto. zł

Zakup paliw płynnych dla pojazdów i sprzętu PGKiM Spółka z o. o. w Krotoszynie

FORMULARZ OFERTY ADRES:.

ZAPROSZENIE DO ZŁOŻENIA OFERTY na dostawę błon, odczynników oraz kopert do zdjęć RTG

Ubezpieczenie samochodów służbowych, ciągników rolniczych oraz przyczep Regionalnego Zarządu Gospodarki Wodnej we Wrocławiu.

Zakup paliw płynnych dla pojazdów i sprzętu PGKiM Spółka z o. o. w Krotoszynie

na wykonanie usługi w zakresie wywozu odpadów niebezpiecznych z pracowni RTG 67/ZA/15

FORMULARZ OFERTY NAZWA OFERENTA:... ADRES:... POWIAT... WOJEWÓDZTWO... TEL./FAX/ ... NIP... REGON... KRS... BANK/ NR KONTA...

.. Załącznik nr 1 do SIWZ pieczątka Wykonawcy FORMULARZ OFERTY CENOWEJ

OFERTA. Do przetargu nieograniczonego nr ZP 37/2012/CES na wykonanie zamówienia pn: Pełnienie funkcji mentora dla 7 spółdzielni socjalnych.

Warszawa, dnia r.

... Adres poczty elektronicznej Wykonawcy.. Adres strony internetowej wykonawcy.. Nr telefonu. Nr faxu Regon... Numer NIP...

WYJAŚNIENIA DO TREŚCI SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

FORMULARZ OFERTOWY Pełna nazwa Wykonawcy:... Adres Wykonawcy: ul... nr... Kod pocztowy... Miejscowość... tel... fax... REGON... NIP...

Łódź, dn r. Do Wykonawców biorących udział w postępowaniu

Sprawa nr IX/ZKnW/16 Załącznik nr 2 do Specyfikacji FORMULARZ OFERTY

19/ZO/2016 Załącznik nr 1

Projekt umowy załącznik nr 8


Radom, dn r. BZP EF Wszyscy Wykonawcy

Wzór OFERTA PRZETARGOWA

C Z Ł O W I E K N A J L E P S Z A I N W E S T Y C J A. Dodatek nr 1 do SIWZ

,,Kompleksową dostawę gazu ziemnego wysokometanowego (grupa E) dla jednostek Powiatu Człuchowskiego w okresie od r. do r.

Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTOWY. Do: Miejski Ośrodek Sportu i Rekreacji w Radomsku Radomsko ul. Leszka Czarnego 22

ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ w Świętochłowicach

ROZDZIAŁ III FORMULARZ OFERTY Z ZAŁĄCZNIKAMI WZORY DOKUMENTÓW SKŁADANE NA WEZWANIE ZAMAWIAJĄCEGO W CELU POTWIERDZENIA SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W

FORMULARZ OFERTOWY... Adres*:... tel.*:... REGON*:... NIP*:

Wartość oferty netto w okresie trwania umowy:... PLN. Cena jednostkowa netto

ZMIANY TREŚCI SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

FORMULARZ OFERTY. Niżej podpisani... (nazwa i siedziba Wykonawcy) NIP.. Regon. Nr telefonu../ faksu.

O F E R T A C E N O W A* 1

(miejsce i data sporządzenia)

WYJAŚNIENIA DO TREŚCI SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

20/ZO/2016 Załącznik nr 1

Załącznik nr 1 do SIWZ znak: TK/BZP/110/02/ FORMULARZ OFERTY

Transkrypt:

ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ w Świętochłowicach ul. Chorzowska 38, 41-605 Świętochłowice Sąd Rejonowy w Katowicach Nr KRS 0000042462 NIP 627-16-69-770, REGON 000311450 Dyrektor tel.032/ 245-34-40 tel.032 /770-77-84 Kadry tel. 032/245-25-54 Gł. księgowa tel. 032/245-25-28 Świętochłowice, dnia 24 maja 2011 r. Dotyczy: przetargu nieograniczonego na dostawę błon, kaset RTG, wywoływaczy i utrwalaczy; znak sprawy: 15/ZA/11. Działając na podstawie art. 38 ust. 1, 2 i 4 ustawy Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r., nr 113, poz. 759 j.t.) Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej pn. Zespół Opieki Zdrowotnej w Świętochłowicach udziela odpowiedzi na następujące pytania oraz dokonuje modyfikacji Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia: Pytanie nr 1: Stosowanie kaset o wzmocnieniu 800 miało uzasadnienie, kiedy w powszechnym użyciu były błony rentgenowskie z emulsją tradycyjną o małej czułości, Obecnie stosuje się błony emulsją tabletkową, która pozwala na stosowanie wystarczająco niskiej dawki przy stosowaniu z ekranami wzmacniającymi klasy 400 pozwala na uzyskanie kilkakrotnie większej rozdzielczości obrazu niż z ekranami klasy 800. Czy Zamawiający wyrazi zgodna zaoferowanie kaset z ekranami wzmacniającymi klasy 400? nr 1- Formularzu Ofertowym- poz. 11: Kaseta z okienkiem identyfikacyjnym + ekran 13 x 18 wzmocnienie 800 nadając jej brzmienie : Kaseta z okienkiem identyfikacyjnym + ekran 13 x 18 nr 1- Formularzu Ofertowym- poz. 12: Kaseta z okienkiem identyfikacyjnym + ekran 18 x 24 wzmocnienie 800 nadając jej brzmienie : Kaseta z okienkiem identyfikacyjnym + ekran 18 x 24 nr 1- Formularzu Ofertowym- poz. 13: Kaseta z okienkiem identyfikacyjnym + ekran 24 x 30 wzmocnienie 800 nadając jej brzmienie : Kaseta z okienkiem identyfikacyjnym + ekran 24 x 30 1

nr 1- Formularzu Ofertowym- poz. 14: Kaseta z okienkiem identyfikacyjnym + ekran 30 x 40 wzmocnienie 800 nadając jej brzmienie: Kaseta z okienkiem identyfikacyjnym + ekran 30 x 40 nr 1- Formularzu Ofertowym- poz. 15: Kaseta z okienkiem identyfikacyjnym + ekran 20 x 40 wzmocnienie 800 nadając jej brzmienie: Kaseta z okienkiem identyfikacyjnym + ekran 20 x 40 nr 1- Formularzu Ofertowym- poz. 16: Kaseta z okienkiem identyfikacyjnym + ekran 35 x 35 wzmocnienie 800 nadając jej brzmienie: Kaseta z okienkiem identyfikacyjnym + ekran 35 x 35 nr 1- Formularzu Ofertowym- poz. 17: Kaseta z okienkiem identyfikacyjnym + ekran 43 x 35 wzmocnienie 800 nadając jej brzmienie: Kaseta z okienkiem identyfikacyjnym + ekran 43 x 35 Pytanie nr 2: W SIWZ Zamawiający wymaga dostarczenia próbek w ilości po 2 szt. dla poz. 1-8. Czy Zamawiający wyrazi zgodę na dostarczenie próbek w ilości 20 szt. w jednym rozmiarze np. 24x30 oraz dodatkowo próbki błon zębowych? Zamawiający dokonuje modyfikacji Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia w Rozdziale 5 pkt 5 a: próbki po 2 szt. z pozycji 1-8 (błon RTG), w celu sprawdzenia zaoferowanego asortymentu z ofertą i Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia nadając mu brzmienie: próbki błon RTG z pozycji 1 8-10 szt. jednego wybranego formatu, w celu sprawdzenia zaoferowanego asortymentu z ofertą i Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia. Pytanie nr 3: Czy Zamawiający dopuści zmianę zawartej umowy w trakcie jej trwania w przypadku wzrostu ceny przez producenta? Odpowiedź na pytanie dotyczące wyjaśnienia treści SIWZ: Zgodnie z SIWZ. Pytanie nr 4: Czy błony, odczynniki i kasety mają być tego samego producenta i tej samej marki co gwarantuje pełną kompatybilność? Zamawiający nie określa jednoznacznie, dopuszcza się zatem zaoferowanie błon, odczynników i kaset tego samego lub różnych producentów oraz marek, z zastrzeżeniem iż zaoferowane błony, odczynniki i kasety muszą być kompatybilne. Pytanie nr 5: Czy opakowania po odczynnikach chemicznych maja być niekaucjonowane. Zamawiający nie określa jednoznacznie, dopuszcza się zatem zaoferowanie odczynników chemicznych w opakowaniach kaucjonowanych lub niekaucjonowanych. Pytanie nr 6: Prosimy Zamawiającego o dopuszczenie złożenia próbek 10 szt. z jednego wybranego rozmiaru, co pozwoli Zamawiającego na zweryfikowanie zaoferowanego asortymentu, a Wykonawcom 2

znacznie ułatwi pracę i obniży koszty w przygotowaniu ofert, ponieważ błony pakowane są po 100 szt.. Zamawiający dokonuje modyfikacji Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia w Rozdziale 5 pkt 5 a: próbki po 2 szt. z pozycji 1-8 (błon RTG), w celu sprawdzenia zaoferowanego asortymentu z ofertą i Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia nadając mu brzmienie: próbki błon RTG z pozycji 1 8-10 szt. jednego wybranego formatu, w celu sprawdzenia zaoferowanego asortymentu z ofertą i Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia. nr 1- Formularzu Ofertowym- poz. 1: Błona RTG 13 x 18 obr. automat. /a100/ nadając jej brzmienie : Błona RTG 13 x 18 obr. automat. /a100/ niebieskoczuła. nr 1- Formularzu Ofertowym- poz. 2: Błona RTG 18 x 24 obr. automat. /a100/ nadając jej brzmienie : Błona RTG 18 x 24 obr. automat. /a100/ niebieskoczuła. nr 1- Formularzu Ofertowym- poz. 3: Błona RTG 24 x 30 obr. automat. /a100/ nadając jej brzmienie : Błona RTG 24 x 30 obr. automat. /a100/ niebieskoczuła. nr 1- Formularzu Ofertowym- poz. 4: Błona RTG 30 x 40 obr. automat. /a100/ nadając jej brzmienie : Błona RTG 30 x 40 obr. automat. /a100/ niebieskoczuła. nr 1- Formularzu Ofertowym- poz. 5: Błona RTG 20 x 40 obr. automat. /a100/ nadając jej brzmienie : Błona RTG 20 x 40 obr. automat. /a100/ niebieskoczuła. nr 1- Formularzu Ofertowym- poz. 6: Błona RTG 35 x 35 obr. automat. /a100/ nadając jej brzmienie : Błona RTG 35 x 35 obr. automat. /a100/ niebieskoczuła. nr 1- Formularzu Ofertowym- poz. 7: Błona RTG 43 x 35 obr. automat. /a100/ nadając jej brzmienie : Błona RTG 43 x 35 obr. automat. /a100/ niebieskoczuła. Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej pn. Zespół Opieki Zdrowotnej w Świętochłowicach przedłuża termin składania ofert na przetargu nieograniczonego na dostawę błon, kaset RTG, wywoływaczy i utrwalaczy; znak sprawy: 15/ZA/11, na dzień 30.05.2011 r. do godz. 10:00. Ofertę należy złożyć w siedzibie Zamawiającego- Zespole Opieki Zdrowotnej w Świętochłowicach, ul. Chorzowska 38- Sekretariat, pok. nr 2. Otwarcie ofert nastąpi dnia 30.05.2011 r. o godz. 10:30 w siedzibie Zamawiającego- Zespole Opieki Zdrowotnej w Świętochłowicach, ul. Chorzowska 38, pok. nr 5 (sala konferencyjna). 3

FORMULARZ OFERTOWY Załącznik nr 1 Pakiet I- Błony, kasety RTG, wywoływacze i utrwalacze L.P. ASORTYMENT J.m. ILOŚĆ MAX 1. Błona RTG 13 x 18 obr. automat. /a 100/ niebieskoczuła op. 16 2. Błona RTG 18 x 24 obr. automat. /a 100/ niebieskoczuła op. 33 3. Błona RTG 24 x 30 obr. automat. /a 100/ niebieskoczuła op. 35 4. Błona RTG 30 x 40 obr. automat. /a 100/ niebieskoczuła op. 25 5. Błona RTG 20 x 40 obr. automat. /a 100/ niebieskoczuła op. 15 6. Błona RTG 35 x 35 obr. automat. /a 100/ niebieskoczuła op. 25 7. Błona RTG 43 x 35 obr. automat. /a 100/ niebieskoczuła op. 75 8. Błona zębowa /a 150/ op. 16 9. Wywoływacz do obróbki automat. /a 2 x 20L/ op. 65 10. Utrwalacz do obróbki automat. /a 2 x 20L/ op. 65 11. Kaseta z okienkiem identyfikacyjnym + ekran 13 x 18 wzmocnienie 400 szt. 2 12. Kaseta z okienkiem identyfikacyjnym + ekran 18 x 24 wzmocnienie 400 szt. 2 13. Kaseta z okienkiem identyfikacyjnym + ekran 24 x 30 wzmocnienie 400 szt. 2 14. Kaseta z okienkiem identyfikacyjnym + ekran 30 x 40 wzmocnienie 400 szt. 2 15. Kaseta z okienkiem identyfikacyjnym + ekran 20 x 40 wzmocnienie 400 szt. 2 16. Kaseta z okienkiem identyfikacyjnym + ekran 35 x 35 wzmocnienie 400 szt. 2 17. Kaseta z okienkiem identyfikacyjnym + ekran 43 x 35 wzmocnienie 400 szt. 2 CENA NETTO Razem WARTOŚĆ NETTO VAT WARTOŚĆ BRUTTO PRODUCENT Treść oświadczenia Wykonawcy: 1. Oświadczamy, że zawarty w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (Załącznik nr 2 do SIWZ) wzór umowy został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się - w przypadku wyboru naszej oferty- do zawarcia umowy o niniejszej treści w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 4

2. Oświadczamy, że nasza Firma spełnia wszystkie warunki określone w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, w tym zawarte w art. 22 ust. 1 Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień Publicznych (Dz. U. z 2010 r., Nr 113, poz. 759 j.t.) dotyczące: posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; posiadania wiedzy i doświadczenia; dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonywania zamówienia; sytuacji ekonomicznej i finansowej. Ogółem wartość zamówienia dla Pakietu I:... złotych netto Słownie:... Ogółem wartość zamówienia dla Pakietu I:... złotych brutto Słownie:..... (miejscowość i data) (pieczęć i podpis osoby upoważnionej) 5