CZ.I Przebudowa drogi powiatowej nr 2646G Silno Ostrowite Ciechocin o dł. ok. 4,41 km.

Podobne dokumenty
FORMULARZ OFERTOWY. Adres:... Województwo:...Powiat:... Tel./Fax.../... REGON:...NIP:... Osoba upoważniona do kontaktów... Adres:...

FORMULARZ OFERTOWY. Nawiązując do zaproszenia złożenia oferty w przetargu nieograniczonym na:

(nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców)

Rozdział 2 Oferta 21

..., nr tel./fax...

... ) 2) stawka podatku VAT... %, łączna kwota podatku VAT... zł (słownie : )

FORMULARZ OFERTOWY. Cena jednostkowa za roboczogodzinę (zł ) netto A B C D E F G %

FORMULARZ OFERTOWY. Załącznik nr 1...,...

Załącznik nr 1 do SIWZ

Załącznik nr 3 do SIWZ FORMULARZ OFERTOWY. (pieczęć Wykonawcy/Wykonawców)

FORMULARZ OFERTOWY. zł (słownie:.. ...)

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy Pzp o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu

... BANK GOSPODARSTWA KRAJOWEGO Al. Jerozolimskie Warszawa

ADM /2016 Wzmocnieniu posadzki pomieszczenia magazynowego na Stadionie Miejskim w Białymstoku FORMULARZ OFERTOWY

FORMULARZ OFERTY (pełna nazwa Wykonawcy/Wykonawców w przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia). Adres*:...

Dostawę i montaż stojaków rowerowych w 57 lokalizacjach na terenie miasta Wrocławia wraz z opracowaniem dokumentacji projektowej

FORMULARZ OFERTY. Gmina Płaska Płaska Płaska

OFERTA. Rozbiórka byłego Przedszkola Nr 1 w Żywcu

Oferujemy realizację zamówienia na warunkach określonych w SIWZ za cenę ryczałtową netto. .zł plus VAT % co daje kwotę w wysokości zł brutto

OFERTA. w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na

DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

Przebudowa drogi gminnej na działce nr 284 w miejscowości Grzmiąca

w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na roboty budowlane: Przebudowa drogi gminnej nr P w miejscowości Bronisław

FORMULARZ OFERTOWY. Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na zadanie pn:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW:

... BANK GOSPODARSTWA KRAJOWEGO Al. Jerozolimskie Warszawa

FORMULARZ OFERTOWY dla zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na zadanie pod nazwą:

2. Składamy ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia (SIWZ).

Budowa otwartych stref aktywności na terenie Gminy Głuszyca

Sowiogórski Raj Głuszyca adaptacja części pomieszczeń szkolnych na żłobek

formularz ofertowy Nazwa i siedziba Wykonawcy:... NIP:... REGON:... Tel... Fax. / ...

OFERTA (formularz ofertowy)

4. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia za cenę ofertową brutto zł. (zgodnie z Zestawieniem kosztów zadania)

Zamawiający: ZAKŁAD NARODOWY IM. OSSOLIŃSKICH. dla zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na zadanie pod nazwą:

Sowiogórski Raj budowa Centrum Przesiadkowego w Głuszycy

Budowa oświetlenia drogowego na terenie Gminy Głuszyca

Załącznik nr 3 do SIWZ Wzór oświadczenia o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu

Zamawiający: ZAKŁAD NARODOWY IM. OSSOLIŃSKICH UL. SZEWSKA 37, WROCŁAW

Zimowe utrzymanie chodników na terenie Gminy Głuszyca w sezonie zimowym 2017/2018

... Nr NIP/ REGON BANK GOSPODARSTWA KRAJOWEGO Al. Jerozolimskie Warszawa O F E R T A

Budowa oświetlenia ulicznego ul. Sudeckiej w miejscowości Łomnica w celu utworzenia trasy spacerowej

Zimowe utrzymanie dróg gminnych na terenie Gminy Głuszyca w sezonie zimowym 2016/2017

Zakup wozu strażackiego lekkiego dla Ochotniczej Straży Pożarnej w Głuszycy Górnej

O F E R T A. SKŁADAMY OFERTĘ NA WYKONANIE CAŁEGO ZAMÓWIENIA ZA CENĘ OFERTOWĄ (zgodnie ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia)

oznaczenie sprawy /IZ/41/B/PN ROZDZIAŁ II OŚWIADCZENIA WYKONAWCY

PRZEBUDOWA BUDYNKU GOSPODARCZEGO NA CELE DYDAKTYCZNE II LICEUM OGÓLNOKSZTAŁCĄCEGO W OLEŚNICY

Załącznik nr 1 do SIWZ. numer oferty (wpisuje zamawiający) Zamawiający Gmina Sokółka OFERTA

Tajemnice militarnych podziemi zaprojektowanie i wykonanie budynku gospodarczego wraz z zagospodarowaniem terenu wejścia do sztolni

Przebudowę ul. F. Magellana we Wrocławiu.

OFERTA. Nazwa... Adres...

SP1OZ Szkoła Policealna Nr 1 Ochrony Zdrowia w Białymstoku Białystok, ul. Czackiego 8 tel./fax (085)

AZ/3840/40/2016 Zał. nr 01 do SIWZ

Załącznik nr 2 do SIWZ Wzór oświadczenia o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu

FORMULARZ OFERTY (pełna nazwa Wykonawcy/Wykonawców w przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia). Adres*:...

oznaczenie sprawy /IZ/63/B/PN ROZDZIAŁ II OŚWIADCZENIA WYKONAWCY

Eko Głuszyca tu mieszkam, tu żyję budowa przydomowych oczyszczalni ścieków na terenie Gminy Głuszyca

Przebudowę ul. Opatowickiej w celu poszerzenia oraz budowy chodnika na odcinku od posesji nr 81 do ul. Zalewowej we Wrocławiu.

AZ/3840/41/2016 Zał. nr 01 do SIWZ

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW:

Dostawę i zabudowę kompleksowej automatyki kotła WR-10 nr 2.

Projekt Przebudowa i rozbudowa oczyszczalni ścieków w Paradyżu współfinansowany ze środków RPO WŁ

Sowiogórska przestrzeń aktywności w Głuszycy modernizacja parku miejskiego poprzez budowę skateparku

O F E R T A. na wykonanie zamówienia- p.n. Budowa nadziemnego zbiornika retencyjnego wody uzdatnionej na terenie Stacji Uzdatniania Wody w Dulsku

FORMULARZ OFERTY NAZWA WYKONAWCY:... ADRES:... TEL./FAX/ ... NIP... REGON...

oznaczenie sprawy /IZ/72/B/PN ROZDZIAŁ II OŚWIADCZENIA WYKONAWCY

Udostępnienie turystyczne wieży kościoła pw. Najświętszej Maryi Panny Królowej Polski w Głuszycy

Oświadczenie wykonawcy DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

za cenę: brutto... zł netto... zł OFERTA

System kontroli dostępu do sieci Zamawiającego

OFERTA PRZETARGOWA. Przebudowa w ramach rewitalizacji zespołu pałacowo-parkowego w Panieńszczyźnie - pałac. Nazwa wykonawcy:...

FORMULARZ OFERTOWY. Numer telefonu:... Numer faksu... Adres łączna cena (netto):... słownie:... vat.. łączna cena (brutto):... słownie:...

Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu w postępowaniu o zamówienie publiczne prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na:

FORMULARZ OFERTY. Imiona i nazwiska osób reprezentujących wykonawcę

ZMIANA TREŚCI SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

Wykonawca/Wykonawcy:...

oznaczenie sprawy /IZ/31/B/PN ROZDZIAŁ II OŚWIADCZENIA WYKONAWCY

O F E R T A ZAMAWIAJĄCY

ROZDZIAŁ II OŚWIADCZENIA WYKONAWCY

FORMULARZ OFERTOWY. Łączna wartość brutto wynosi: brutto (z VAT) (kol. 6 + kol.7)... zł. (słownie: złotych).

znak sprawy: ZDP - SD/7DW-DP/17 Zarząd Dróg Powiatowych w Rybniku Rybnik, ul. Jankowicka 49 Znak sprawy: ZP- SD/7DW - DP/17

Nazwa... Adres... TEL. FAX... e-mali;.

Znak postępowania: ZDP Załącznik nr 1 ZDP Wykonawca: ... reprezentowany przez: Zamawiający:

ZAŁĄCZNIKI DO ROZDZIAŁU I : OŚWIADCZENIA WYKONAWCY

(słownie brutto:...) Powyższa cena zawiera wszystkie koszty związane z realizacją Zamówienia B) ZADANIE NR 2

FORMULARZ OFERTY NAZWA WYKONAWCY:... ADRES:... TEL./FAX/ ... NIP... REGON...

Przetarg nieograniczony - roboty budowlane ADM

FORMULARZ OFERTY I FORMULARZE ZAŁĄCZNIKÓW DO OFERTY

ROZDZIAŁ II OŚWIADCZENIA WYKONAWCY

Załącznik nr 1 GPI

O F E R T A. Zakup upominków reklamowych z logo BGK

FORMULARZ OFERTOWY dla zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na zadanie pod nazwą:

Formularz oferty I. OFERTA ZŁOŻONA PRZEZ WYKONAWCĘ/PODMIOTY WSPÓLNIE UBIEGAJĄCE SIĘ O ZAMÓWIENIE. Lp. Nazwa Adres II.

Przewóz wraz z opieką dzieci i młodzieży szkolnej z miejsca zamieszkania do szkół w roku szkolnym 2017/2018

OFERTA. Nazwa Adres... REGON; NIP; KRS;. TEL;. FAX;... ;.

Zamawiający: ZAKŁAD NARODOWY IM. OSSOLIŃSKICH. dla zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na zadanie pod nazwą:

FORMULARZ OFERTY I FORMULARZE ZAŁĄCZNIKÓW DO OFERTY

O F E R T A. na wykonanie zamówienia- p.n. Kompleksowa termomodernizacja budynków użyteczności publicznej na terenie gminy Radomin

FORMULARZ OFERTOWY dla zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na zadanie pod nazwą:

Transkrypt:

Dział B. DRUK OFERTY

O F E R T A... (nazwa i adres Wykonawcy) tel.:... fax:... POWIAT CHOJNICKI ul. 31 Stycznia 56 89-600 CHOJNICE e-mail... Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym o wartości szacunkowej nie przekraczającej kwoty określone w przepisach wydanych na podstawie art. 11 ust. 8, składamy ofertę na roboty budowlane pn.: CZ.I Przebudowa drogi powiatowej nr 2646G Silno Ostrowite Ciechocin o dł. ok. 4,41 km. CZ.II Przebudowa drogi 2648G Ostrowite Lichnowy w m. Ostrowite ul. Lichnowska o dł. ok. 0,61 km. My niżej podpisani:......... działając w imieniu i na rzecz:......... (nazwa (firma), dokładny adres Wykonawcy / Wykonawców) (w przypadku składania oferty przez Wykonawców występujących wspólnie podać nazwy (firmy) i dokładne adresy wszystkich wspólników spółki cywilnej lub członków konsorcjum) CZ.I Przebudowa drogi powiatowej nr 2646G Silno Ostrowite Ciechocin o dł. ok. 4,41 km. A. Oferujemy wykonanie w/w przedmiotu zamówienia za cenę ryczałtową wyliczoną zgodnie z załączonym kosztorysem ofertowym, która wynosi: CENA RYCZAŁTOWA BRUTTO: (słownie:.zł.,......złotych B. Oferujemy okres udzielonej gwarancji: (zaznaczyć odpowiednio) 60 miesięcy 72 miesiące (słownie: miesięcy/ miesiące ) 2

CZ.II Przebudowa drogi 2648G Ostrowite Lichnowy w m. Ostrowite ul. Lichnowska o dł. ok. 0,61 km. A. Oferujemy wykonanie w/w przedmiotu zamówienia za cenę ryczałtową wyliczoną zgodnie z załączonym kosztorysem ofertowym, która wynosi: CENA RYCZAŁTOWA BRUTTO: (słownie:.zł.,......złotych B. Oferujemy okres udzielonej gwarancji: ( zaznaczyć odpowiednio) 60 miesięcy 72 miesiące (słownie: miesięcy/ miesiące ) 2. Zobowiązujemy się wykonywać w/w zamówienie w terminie do dnia 15.11.2016 r. 3. Akceptujemy warunki płatności określone w Istotnych postanowieniach do umowy tj.: m.in. płatność w terminie do 30 dni licząc od dnia przedłożenia faktury Zamawiającemu. 4. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i uznajemy się za związanych określonymi w niej postanowieniami i zasadami postępowania. 5. Uważamy się za związanych niniejszą Ofertą na czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, tj. przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert. 6. Oświadczamy, że sposób reprezentacji spółki / konsorcjum* ) dla potrzeb niniejszego zamówienia jest następujący:...... (Wypełniają jedynie przedsiębiorcy składający wspólną ofertę tj. prowadzący działalność w formie spółki cywilnej lub konsorcjum) 7. Oświadczamy, iż - za wyjątkiem informacji i dokumentów zawartych w Ofercie na stronach nr od... do... - niniejsza Oferta oraz wszelkie załączniki do niej są jawne i nie zawierają informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. 8. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z Istotnymi postanowieniami do umowy, określonymi w SIWZ i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy zgodnej z niniejszą ofertą, na warunkach określonych w SIWZ, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 9. Informujemy, że w zakresie części nr wybór oferty nie będzie prowadzić do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego w zakresie podatku Vat. wybór oferty będzie prowadzić do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego w zakresie podatku Vat w odniesieniu do następujących towarów/ usług:. ( zaznaczyć odpowiednio) 3

10. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania kierować należy na poniższy adres Wykonawcy:...... Załącznikami do niniejszej Oferty są: 1)... 2)... 3)... 4)... 5)... 6)... 7)... 8) 9) 10)... * ) niepotrzebne skreślić Data...... (Podpis i pieczęć Wykonawcy lub upełnomocnionego przedstawiciela) 4

DZIAŁ C. ZAŁĄCZNIKI 5

ZAŁĄCZNIK NR 1 DLA CZ.I Zamawiający: Wykonawca: POWIAT CHOJNICKI ul. 31 Stycznia 56 89-600 CHOJNICE (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) OŚWIADCZENIE WYKONAWCY składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. CZ.I Przebudowa drogi powiatowej nr 2646G Silno Ostrowite Ciechocin o dł. ok. 4,41 km. prowadzonego przez Powiat Chojnicki oświadczam, co następuje: (oznaczenie zamawiającego), 6

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY: Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w Dziale A, Rozdziale VIII, ust.1 SIWZ (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu)... (miejscowość), dnia.. r. INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w Dziale A, Rozdziale VIII, ust.1 SIWZ (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:........., w następującym zakresie:. (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu)... (miejscowość), dnia.. r. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji... (miejscowość), dnia.. r. 7

ZAŁĄCZNIK NR 1 DLA CZ.II Zamawiający: Wykonawca: POWIAT CHOJNICKI ul. 31 Stycznia 56 89-600 CHOJNICE (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) OŚWIADCZENIE WYKONAWCY składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. CZ.II Przebudowa drogi 2648G Ostrowite Lichnowy w m. Ostrowite ul. Lichnowska o dł. ok. 0,61 km. prowadzonego przez Powiat Chojnicki oświadczam, co następuje: (oznaczenie zamawiającego), 8

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY: Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w Dziale A, Rozdziale VIII, ust.1 SIWZ (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu)... (miejscowość), dnia.. r. INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w Dziale A, Rozdziale VIII, ust.1 SIWZ (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:....., w następującym zakresie:..... (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu)... (miejscowość), dnia.. r. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji... (miejscowość), dnia.. r. 9

ZAŁĄCZNIK NR 2 DLA CZ.I Zamawiający: Wykonawca: POWIAT CHOJNICKI ul. 31 Stycznia 56 89-600 CHOJNICE (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) OŚWIADCZENIE WYKONAWCY składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. CZ.I Przebudowa drogi powiatowej nr 2646G Silno Ostrowite Ciechocin o dł. ok. 4,41 km. prowadzonego przez Powiat Chojnicki oświadczam, co następuje: (oznaczenie zamawiającego), OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY: 1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. 2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt.1 ustawy Pzp. 10

.. (miejscowość), dnia.. r. 3. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art.. ustawy Pzp * ) (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 pkt.1 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:.............. (miejscowość), dnia. r. * ) Wypełnić pkt. 3 tylko wówczas gdy w stosunku do wykonawcy występują takie podstawy. W przeciwnym przypadku przekreślić. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: * ) Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.:. (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia... (miejscowość), dnia. r. Wypełnić tylko wówczas gdy wykonawca korzysta z takich zasobów. W przeciwnym przypadku przekreślić 11

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: * ) Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami:..... (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia... (miejscowość), dnia. r. * ) Wypełnić tylko wówczas gdy wykonawca zamierza powierzyć wykonanie części zamówienia podwykonawcom. W przeciwnym przypadku przekreślić. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji... (miejscowość), dnia. r. 12

ZAŁĄCZNIK NR 2 DLA CZ.II Zamawiający: Wykonawca: POWIAT CHOJNICKI ul. 31 Stycznia 56 89-600 CHOJNICE (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) OŚWIADCZENIE WYKONAWCY składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. CZ.II Przebudowa drogi 2648G Ostrowite Lichnowy w m. Ostrowite ul. Lichnowska o dł. ok. 0,61 km. prowadzonego przez Powiat Chojnicki oświadczam, co następuje: (oznaczenie zamawiającego), OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY: 4. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. 5. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt.1 ustawy Pzp. 13

.. (miejscowość), dnia.. r. 6. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art.. ustawy Pzp * ) (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 pkt.1 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:.............. (miejscowość), dnia. r. * ) Wypełnić pkt. 3 tylko wówczas gdy w stosunku do wykonawcy występują takie podstawy. W przeciwnym przypadku przekreślić. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: * ) Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.:. (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia... (miejscowość), dnia. r. * ) Wypełnić tylko wówczas gdy wykonawca korzysta z takich zasobów. W przeciwnym przypadku przekreślić. 14

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: * ) Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami:..... (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia... (miejscowość), dnia. r. * ) Wypełnić tylko wówczas gdy wykonawca zamierza powierzyć wykonanie części zamówienia podwykonawcom. W przeciwnym przypadku przekreślić. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji... (miejscowość), dnia. r. 15

ZAŁĄCZNIK NR 3 DLA CZ.I i CZ.II Zamawiający: POWIAT CHOJNICKI ul. 31 Stycznia 56 89-600 CHOJNICE ZOBOWIĄZANIE PODMIOTU PIECZĘĆ WYKONAWCY DO ODDANIA DO DYSPOZYCJI WYKONAWCY NIEZBĘDNYCH ZASOBÓW NA POTRZEBY REALIZACJI ZAMÓWIENIA 1 W imieniu: (pełna nazwa/firma, adres, NIP/PESEL, KRS/CEiDG podmiotu na zasobach którego polega Wykonawca) zobowiązuję się do oddania swoich zasobów (określenie zasobu - wiedza i doświadczenie, potencjał kadrowy, potencjał ekonomiczno-finansowy) do dyspozycji Wykonawcy: (nazwa Wykonawcy) przy wykonywaniu zamówienia pod nazwą: " " Równocześnie oświadczam: 1) udostępniam Wykonawcy ww. zasoby, w następującym zakresie 2 : 1 Zamiast niniejszego Załącznika można przedstawić inne dokumenty, w szczególności: zobowiązanie podmiotu, o którym mowa w art. 22a ust. 2 p.z.p., dokumenty określające: 1) zakresu dostępnych Wykonawcy zasobów innego podmiotu, 2) sposobu wykorzystania zasobów innego podmiotu, przez Wykonawcę, przy wykonywaniu zamówienia publicznego, 3) zakres i okres udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia publicznego 4) czy podmiot, na zdolnościach którego wykonawca polega w odniesieniu do warunków udziału w postępowaniu dotyczących wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia, zrealizuje roboty budowlane lub usługi, których wskazane zdolności dotyczą 2 Należy podać informacje umożliwiające ocenę spełnienia warunków przez udostępniane zasoby. 16

2) sposób wykorzystania udostępnionych przeze mnie zasobów będzie następujący: 3) zakres i okres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia będzie następujący: 4) będę realizował nw roboty budowlane, których dotyczą udostępniane zasoby odnoszące się do warunków udziału, na których polega Wykonawca : dnia 2016 r...., dnia...... (podpis Podmiotu/ osoby upoważnionej do reprezentacji Podmiotu) 17

ZAŁĄCZNIK NR 4 DLA CZ.I i CZ.II Oświadczenia nie należy składać wraz z ofertą. Oświadczenie należy złożyć w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie informacji podawanych podczas sesji otwarcia ofert. OŚWIADCZENIE Pieczęć Wykonawcy O PRZYNALEŻNOŚCI LUB BRAKU PRZYNALEŻNOŚCI DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAŁOWEJ, O KTÓREJ MOWA W ART. 24 UST. 1 PKT 23 USTAWY PZP 1. Składamy listę podmiotów, razem z którymi należymy do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt. 23 ustawy PZP w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. O ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. nr 50 poz. 331 z późn. zm.): * ) Lp. Nazwa podmiotu Adres podmiotu 1. 2. 3......., dnia...... (podpis osoby upoważnionej do reprezentacji)..., dnia...... (podpis osoby upoważnionej do reprezentacji) 2. Informujemy, że nie należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt. 23 ustawy PZP w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. O ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. nr 50 poz. 331 z późn. zm.)...., dnia...... (podpis osoby upoważnionej do reprezentacji)..., dnia...... (podpis osoby upoważnionej do reprezentacji) * ) Wypełnić ust 1 tylko wówczas gdy wykonawca należy do grupy kapitałowej. W przeciwnym przypadku przekreślić. 18

ZAŁĄCZNIK NR 5 (pieczęć Wykonawcy) PEŁNOMOCNICTWO Uwaga: załącznik dotyczy tylko wykonawcy reprezentowanego przez pełnomocnika lub w sytuacji określonej w art. 23 ust. 2 ustawy Prawo zamówień publicznych. W razie potrzeby załącznik należy powielić. Zarejestrowana nazwa firmy:... Siedziba firmy:... w imieniu której działa/-ją/... Do reprezentowania wykonawcy w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na roboty budowlane pn. CZ.I Przebudowa drogi powiatowej nr 2646G Silno Ostrowite Ciechocin o dł. ok. 4,41 km. CZ.II Przebudowa drogi 2648G Ostrowite Lichnowy w m. Ostrowite ul. Lichnowska o dł. ok. 0,61 km. - w tym do podpisywania oferty oraz innych dokumentów związanych z przetargiem - zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego upoważnia się:......,dn...... (Podpis (y) i pieczęć imienna osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy) * - niepotrzebne skreślić 19