Articulators as diagnostic tools in orthodontics review of literature

J Stoma 2013; 66, 2: 231-245 2013 Polish Dental Society R E V I E W A R T I C L E Articulators as diagnostic tools in orthodontics review of literature Artykulatory w ortodoncji narzędzia diagnostyczne. Przegląd piśmiennictwa Monika Grycz, Izabela J. Szarmach Zakład Ortodoncji Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, Polska Department of Orthodontics, Medical University of Białystok, Poland Head: dr hab. I. J. Szarmach Summary Introduction. An articulator is defined as a mechanical instrument that represents the temporomandibular joint and jaws, to which maxillary and mandibular casts may be attached to simulate mandibular movements. The conducted studies available in the literature show that about 21% of orthodontists mount models routinely, 44% occasionally, and 35% never. The use of articulated study models has been demonstrated by a number of clinicians to aid diagnosis and treatment planning of orthodontic cases. Aim of the study. To review current literature on the use of articulators in the diagnosis and treatment planning in patients undertaking orthodontic treatment. Materials and methods. A review of the literature using MEDLINE database concerning the indications of articulators in orthodontics prior to orthodontic treatment in the following clinical situations: 1. Large discrepancy (more than 2 mm) between the retruded contact position and the intercuspal position. 2. Orthodontic cases with multiple missing teeth in which a stable intercuspal relationship cannot be recorded. 3. Cases undergoing maxillary and bimaxillary orthognathic procedures. 4. Temporomandibular joint dysfunction before orthodontic treatment. 5. Evaluation of teeth contact including occlusal interferences. 6. Diagnosis and treatment planning of incorrect functional occlusion. Results. Consistent and differing views are presented in the assessment of the use of articulators for the diagnosis and treatment of orthodontic patients. Conclusion. The use of articulators in orthodontic practice is a source of new parameters on the KEYWORDS: articulator, orthodontics, temporomandibular joint Streszczenie Wprowadzenie. Artykulator definiowany jest jako narzędzie reprezentujące staw skroniowożuchwowy i obie szczęki, do którego przymocowane są modele szczęki i żuchwy w celu odtworzenia ruchów żuchwy. W ostatnich latach nasiliła się dyskusja dotycząca stosowania artykulatorów u pacjentów ortodontycznych. Z przeprowadzonych w piśmiennictwie dostępnych badań wynika, że 21% lekarzy ortodontów używa artykulatorów rutynowo, 44% okazjonalnie, a pozostałe 35% nie stosuje ich w ogóle. Za stosowaniem artykulatorów u pacjentów ortodontycznych opowiada się wielu klinicystów, zdaniem których urządzenia te są niezwykle pomocne w diagnozowaniu zaburzeń i planowaniu leczenia. Cel pracy. Przegląd aktualnego piśmiennictwa na temat stosowania artykulatorów w rozpoznaniu i planowaniu leczenia u pacjentów podejmujących leczenie ortodontyczne. Materiał i metody. Dokonano przeglądu piśmiennictwa korzystając z bazy MEDLINE dotyczącego wskazań do stosowania artykulatorów w ortodoncji przed podejmowaniem leczenia w następujących sytuacjach klinicznych: 1. Znaczna różnica (powyżej 2 mm) pomiędzy pozycją dotylną żuchwy a okluzją centralną (CO). 2. Hypodoncja i oligodoncja, gdzie istnieje trudność w rejestracji relacji centralnej. 3. Wady szkieletowe zakwalifikowane do operacji ortognatycznych jedno i/ lub dwuszczękowych. 4. Dysfunkcja stawu skroniowożuchwowego przed leczeniem ortodontycznym. 5. Ocena kontaktu zębów z określeniem przeszkód zgryzowych. 6. Rozpoznanie i zaplanowanie leczenia HASŁA INDEKSOWE: artykulator, ortodoncja, staw skroniowo-żuchwowy http://www.jstoma.com 231

J Stoma 2013; 66, 2 Grycz M., Szarmach I. J. maxillomandibular complex, allowing proper evaluation of the orthodontic treatment needs. nieprawidłowego zwarcia dynamicznego. Wyniki. Przedstawiono zróżnicowane poglądy w ocenie stosowania artykulatorów na potrzeby diagnozowania i postępowania z pacjentem ortodontycznym. Wnioski. Zastosowanie artykulatorów w praktyce ortodontycznej stanowi źródło nowych parametrów dotyczących kompleksu szczękowo-żuchwowego, umożliwia przeprowadzenie właściwej oceny potrzeb leczenia ortodontycznego przyczyniając się do poprawy osiąganych wyników. Introduction An articulator is defined as a mechanical instrument that represents the temporomandibular joints and jaws, to which maxillary and mandibular casts are attached to simulate mandibular movements. 1,2 Based on a dimension involved in them, mandibular movements can be classified as: rotation around the transverse or hinge axis, rotation around the anteroposterior or sagittal axis, rotation around the vertical axis and translation in time. 1,3 Depending on the range of the possibility to reconstruct mandibular movements there are three groups of articulators. The differences between the types of devices are due to the possibility of individual adjustment of the measurable parameters of the mandibular movements. Therefore, there are different types of articulators depending on the possibility of their setting: nonadjustable, semiadjustable and fully-adjustable. 4,5 The simplest articulators imitate the hinge movement only, and do not reproduce the correct adduction movement due to incorrectly located axis of rotation relative to the patient s real axis of rotation. Nonadjustable articulators have programmed inclination of articular condyle track of 30 on average and Bennett angle of 15 or 30 and they allow lateral movements of the mandible. The semi-adjustable articulators have adjustable articular condyle track, Bennett angle, immediate side shift (ISS) and the distance between the condyles. However, fully adjustable articulators are designed to simulate the complete characterization of border movements, curvature and direction of the condyles track, Bennett angle, ISS and intercondylar distance. 6 Apart from this classification, articulators are Wprowadzenie Artykulator definiowany jest jako narzędzie reprezentujące staw skroniowo-żuchwowy i obie szczęki, do którego przymocowane są modele szczęki i żuchwy w celu odtworzenia ruchów żuchwy. 1,2 W oparciu o wymiar danego ruchu, można je sklasyfikować jako: rotacja wokół osi poprzecznej lub zawiasowej, rotacja wokół osi przednio-tylnej lub strzałkowej, rotacja wokół osi pionowej oraz translacja w czasie. 1,3 W zależności od zakresu możliwości odtwarzania ruchów żuchwy wyróżnia się 3 grupy artykulatorów. Różnice pomiędzy typami urządzeń wynikają z możliwości indywidualnego nastawienia poszczególnych mierzalnych parametrów ruchów żuchwy. Wyróżnia się zatem artykulatory o nastawieniach: przeciętnych, półindywidualnych (częściowo nastawialne, zindywidualizowane, półnastawialne) oraz indywidualnych (w pełni nastawialne). 4,5 Najprostsze artykulatory nienastawialne, którymi są okludatory naśladują jedynie ruch zawiasowy, nie odtwarzają prawidłowego ruchu przywodzenia żuchwy, ze względu na nieprawidłowo zlokalizowaną oś obrotu względem realnej osi zawiasowej pacjenta. Artykulatory nienastawialne tzw. przeciętne mają konstrukcyjnie zaprogramowane pochylenie toru stawowego kłykci średnio na 30 oraz kąt Bennetta na 15 czy 30 i umożliwiają ruchy boczne żuchwy. Z kolei artykulatory częściowo nastawialne mają możliwość regulacji nachylenia drogi kłykci stawowych, kąta Bennetta, natychmiastowego przesunięcia bocznego (ISS) oraz odległości miedzy głowami stawowymi. Natomiast artykulatory całkowicie nastawialne zaprojektowano pod kątem symulacji pełnej charakterystyki ruchów granicznych, krzywizny i kierunku nachy- 232 http://www.jstoma.com

Articulators as diagnostic tools in orthodontics review of literature J Stoma 2013; 66, 2 divided into arcon and nonarcon depending on a design. In the arcon type, as in the temporomandibular joint, the elements representing the condyles are located in the lower arm, and the elements representing the articular fossa in the upper part of device; conversely in the nonarcon type, the elements representing the articular fossa are in the lower part and structures representing the condyles in the upper part of the articulator. 4 An integral part of work with articulators is a face bow. 7 It is a mechanical device used to record the geometric relationship between the occlusal plane and centric condylar position, which leads to appropriate mounting of models relative to the axis of rotation of the articulator. Registration of occlusal relationships relative to the hinge axis may concern joints or skull. Face bow is also applicable in determining the rotation of the condylar processes and in determining the sagittal and horizontal path of the condylar processes during the extraoral graphic registration of the mandible movements. 6 A term occlusion is not limited to morphological tooth contact relationships. Rather it embraces the dynamic morphological and functional relationships between all the components of the masticatory system not just teeth and their supporting tissues but also the neuromuscular system, the temporomandibular joints and the craniofacial skeleton. 8 Centric relation (CR) is defined as a condylar position that is located in an anterosuperior position against the slopes of the articular eminences. The term centric occlusion is used to characterize an occlusion of opposing teeth when the condyles are located anterosuperiorly. Centric occlusion may not coincide with maximum intercuspation. 8 Maximum intercuspation (MI) is defined as the complete intercuspation of opposing teeth independent of condylar position. Therefore, CR is a condyle position, while CO and MI are interocclusal dental positions. 9 In recent years, there has been increased discussion on the use of articulators in orthodontic patients. A survey of randomly selected subscribers of the Journal of Clinical Orthodontics showed that about 21% of the respondents routinely lenia drogi kłykci, drogi i kąta Bennetta, ISS oraz odległości międzykłykciowej. 6 Poza opisaną wyżej klasyfikacją, artykulatory dzieli się w zależności od konstrukcji na arcon i nonarcon. W urządzeniach typu arcon, analogicznie jak w stawie skroniowo-żuchwowym, elementy odtwarzające głowę stawową znajdują się w ramieniu dolnym a elementy naśladujące panewkę w części górnej, odwrotnie w typie nonarcon elementy naśladujące dół stawowy są w ramieniu dolnym a struktury odtwarzające kłykcie w górnej części urządzenia. 4 Nieodłącznym elementem pracy z artykulatorami jest łuk twarzowy. 7 Jest to urządzenie mechaniczne służące do rejestracji stosunków geometrycznych między powierzchnią zwarciową, a centryczną pozycją kłykci, co w konsekwencji doprowadza do prawidłowego zamontowania modeli względem osi obrotu artykulatora. Rejestracja stosunków okluzyjnych względem osi zawiasowej może odbywać się w odniesieniu do stawów lub do czaszki. Łuk twarzowy ma również zastosowanie w wyznaczaniu środków obrotu wyrostków kłykciowych, a także znajduje użycie w ustalaniu strzałkowej i poziomej drogi wyrostków kłykciowych podczas zewnątrzustnej graficznej rejestracji ruchów żuchwy. 6 Termin okluzja nie oznacza jedynie kontaktu zębów, ale obejmuje również morfologiczny i czynnościowy związek pomiędzy wszystkimi elementami narządu żucia nie tylko zębów i ich otaczających tkanek, ale także system nerwowomięśniowy, stawy skroniowo-żuchwowe i twarzoczaszkę. 8 Relacja centralna (CR) jest definiowana jako pozycja wyrostka kłykciowego znajdującego się w przednio-górnym położeniu naprzeciw stoku guzka stawowego. Termin okluzja centralna (CO) oznacza zwarcie opozycyjnych zębów, podczas gdy wyrostki kłykciowe znajdują się w pozycji przednio-górnej. Okluzja centralna może nie zbiegać się z pozycją maksymalnego zaguzkowania (MI). 8 Maksymalne zaguzkowanie jest definiowane jako pełne zwarcie opozycyjnych zębów, niezależne od pozycji wyrostków kłykciowych. Tak więc, CR jest pozycją kłykci, a CO i MI odnosi się do okluzji zębów. 9 http://www.jstoma.com 233

J Stoma 2013; 66, 2 Grycz M., Szarmach I. J. mounted models, 44% occasionally, and 35% never did that. 10,11 The use of articulated study models in orthodontic patients has been advocated by a number of clinicians 12-17 according to whom articulators are extremely helpful in diagnosing disorders and treatment planning. 13 Aim of the study Current literature on the use of articulators in the diagnosis and treatment planning in patients undertaking orthodontic treatment has been reviewed. W ostatnich latach nasiliła się dyskusja dotycząca stosowania artykulatorów również u pacjentów ortodontycznych. Z badań przeprowadzonych na losowo wybranych prenumeratorach Journal of Clinical Orthodontics wynika, że 21% lekarzy używa artykulatorów rutynowo, 44% okazjonalnie, a pozostałe 35% nie stosuje ich w ogóle. 10,11 Za stosowaniem artykulatorów u pacjentów ortodontycznych opowiada się wielu klinicystów, 12-17 zdaniem których urządzenia te są niezwykle pomocne w diagnozowaniu zaburzeń i planowaniu leczenia. 13 Material and methods Electronic database of medical information MEDLINE (http://www.ncbi.nlm.nih.gov) was searched for a phrase articulators in orthodontics and 175 articles were found on this topic. The database was also searched for a term temporomandibular joint disorders in orthodontics and 1934 publications were found on this subject. From all the articles, 24 papers directly relating to the purpose of this review were classified. All publications which were consistent with the theme of this review were read and their citations were verified. If among the cited articles there was one that was related to the theme of the review, it was pre-qualified to be included. Restrictions on the language in which the paper was written were not applied. Results Orthodontic gnathologists advocate the use of articulators with dental casts mounted in anterosuperior centric relation (CR). 9,12,18 According to Clark et al. 19, Ellis et al. 13 and Cordray et al., 12 indications for the use of articulators in orthodontics include the following clinical situations: 1. Significant discrepancy more than 2 mm between the retruded contact position and the centric occlusion (CO). 2. Orthodontic cases with multiple missing teeth, in which a stable centric occlusion cannot be recorded. 3. Cases undergoing maxillary and bimaxillary orthognatic procedures. Cel pracy Celem pracy był przegląd aktualnego piśmiennictwa na temat stosowania artykulatorów w rozpoznaniu i planowaniu leczenia u pacjentów podejmujących leczenie ortodontyczne. Materiał i metody Elektroniczną bazę informacji medycznej MEDLINE (http://www.ncbi.nlm.nih.gov) przeszukano wpisując na wejściowej stronie bazy danych zwrot articulators in orthodontics. Znaleziono 175 prac dotyczących tego tematu. Przeszukano bazę używając również terminu temporomandibular joint disorders in orthodontics i znaleziono 1934 publikacji na ten temat. Spośród wszystkich artykułów zakwalifikowano 24 publikacje bezpośrednio związane z celem niniejszego przeglądu. Wyszukane publikacje, które były zgodne z tematem tego przeglądu, przeczytano i sprawdzono cytowania. Jeśli wśród cytowanych prac odnaleziono taką, która była zbieżna z ematem przeglądu, to wstępnie ją zakwalifikowano do uwzględnienia. Nie stosowano ograniczeń, co do języka, w jakim została napisana praca. Wyniki Ortodonci zajmujący się gnatologią opowiadają się za stosowaniem artykulatorów z modelami ustawionymi w przednio-górnej pozycji relacji centralnej (CR). 9,12,18 Według Clark a i wsp., 19 Ellis a i wsp. 13 i Cordray a i wsp. 12 wskazaniem do stosowania artykulatorów w ortodoncji są następujące sytuacje kliniczne: 234 http://www.jstoma.com

Articulators as diagnostic tools in orthodontics review of literature J Stoma 2013; 66, 2 4. Patients with temporomandibular joint dysfunction before orthodontic treatment. 5. Examination of the contact of teeth free from occlusal interferences. A major goal of an orthodontic treatment is to establish coincidence of maximum intercuspation and centric relation MI CR (when the condyles are at the same time seated in anterosuperior position). 10,12,18 For this purpose, it is necessary to use articulators and take two types of bite registrations. One (CO) is where all the teeth are touching one another and the other (CR) records the best seated condylar position that can be obtained at that time. 20 Gnathologists 21-25 also believe that the tolerance for MI CR discrepancy is 1.5 mm in the horizontal and vertical planes, and 0.5 mm in the transverse plane. 10 Factors such as intercondylar distance, angle of the eminentia, the amount and quality of the Bennett side shift, and the direction of the rotating condyle in a vertical plane are presumed to play roles in attaining treatment objectives. 10 Orthodontists should relate the occlusion to a specific joint position or to a limited range of acceptable positions. Orthopedic stability or a musculoskeletal stable position should be the goal for all orthodontists. Clinicians should strive to place the teeth in positions that achieve harmony between the teeth and the joints. Mounted casts help in achieving that goal. 26 Okeson 27 stated that orthopedic stability in the masticatory structures exists when the stable intercuspal position of the teeth is in harmony with the musculoskeletal stable position of the condyles in the fossa. Handheld dental casts in maximum intercuspation display only the interarch relationship without considering joint positions. In certain patients, this can significantly mislead the treatment. 26 There is a small percentage of patients who have a large discrepancy between the retruded contact position and the centric occlusion (CO), which is known as a Sunday bite. Orthodontic diagnosis carried out in the inter-cuspal position may give a misleading view of the malocclusion and an inappropriate treatment plan. For example, in Class II cases, patients may posture forward hiding a large overjet and Class II molar relationship. 1. Znaczna różnica powyżej 2 mm pomiędzy pozycją dotylną żuchwy a okluzją centralną (CO). 2. Przypadki ortodontyczne z dużymi brakami w uzębieniu, gdzie relacja centralna nie może być zarejestrowana. 3. Przypadki zakwalifikowane do operacji ortognatycznych jedno- i dwuszczękowych. 4. Pacjenci z dysfunkcjami stawu skroniowo- -żuchwowego przed leczeniem ortodontycznym. 5. Ocena kontaktu zębów bez przeszkód zgryzowych. Celem leczenia ortodontycznego jest uzyskanie zgodności pomiędzy maksymalnym zaguzkowaniem a relacją centralną MI CR (kiedy wyrostki kłykciowe są usytuowane w tym samym czasie w pozycji przednio-górnej). 10,12,18 W tym celu niezbędne jest zastosowanie artykulatorów i pobranie dwóch typów rejestratorów zwarcia. Jeden CO podczas zwarcia zębów, a drugi CR rejestrujący najkorzystniejszą pozycję wyrostków kłykciowych, która może być uzyskana w tym czasie. 20 Gnatolodzy 21-25 uważają, że tolerancja dla rozbieżności MI CR wynosi 1,5 mm w wymiarze poziomym i pionowym, a 0,5 mm w płaszczyźnie poprzecznej. 10 Wartości takie, jak odległość międzykłykciowa, kąt guzka stawowego, wielkość i rodzaj ruchu Bennetta oraz kierunek rotacji wyrostków kłykciowych w płaszczyźnie pionowej, mają istotną rolę w osiąganiu celów leczenia. 10 Ortodonci powinni odnosić okluzję do właściwej pozycji kłykci w stawie lub do ograniczonego zakresu akceptowanych pozycji. Celem lekarzy powinno być uzyskiwanie stabilności ortopedycznej lub stabilnej pozycji mięśniowo-szkieletowej. Klinicyści powinni starać się tak przemieszczać zęby, aby uzyskać harmonię pomiędzy pozycją zębów a stawami skroniowo-żuchwowymi. Modele zamontowane w artykulatorze pomagają w osiąganiu tego celu. 26 Okeson 27 twierdzi, że stabilność ortopedyczna istnieje, gdy stabilna pozycja międzyguzkowa zębów jest w harmonii z mięśniowo-szkieletową stabilną pozycją kłykci w stawie skroniowo-żuchwowym. Modele analizowane bez artykulatora w pozycji maksymalnego zaguzkowania odzwierciedlają jedynie związek między http://www.jstoma.com 235

J Stoma 2013; 66, 2 Grycz M., Szarmach I. J. In Class III cases, the slide forward may create the impression of the Class III relationship being more severe than in reality. In this clinical situation it is important to establish the interocclusal relationship with the teeth in the retruded contact position. In some cases it is recommended that the neuromuscular feedback be deprogrammed in order to manipulate the mandible into its retruded position. Articulated models can be useful in providing an accurate picture of the anteroposterior relationship of the maxilla to the mandible in diagnosis and treatment planning. Failure to diagnose the discrepancy between CO and CR prior to starting the treatment may result in an inappropriate treatment plan. 19 With mounted dental casts we can record and quantify whether the patient occludes in one position in harmony with the joints or has a dual bite. As Martin et al. 26 stated, an experienced orthodontist can manipulate the patient and diagnose dual bites, but it is not always so easy. However, mounted dental casts are a much more practical clinical method in evaluating this type of bite. Okeson 27 said that a lack of harmony between the musculoskeletal stable position of the condyles and the intercuspal position of the teeth is known as orthopedic instability and can lead to overloading and injuries. Patients with teeth agenesis may not have a reproducible intercuspal position and the only reproducible intercuspal relationship is with the mandible on its retruded axis. Therefore, such cases require articulator-mounted study models with the interocclusal record taken on the retruded axis prior to formulation of an orthodontic-restorative treatment plan. 19 During the reconstruction of the jaw-to-jaw relationship good results are obtained by using the semi adjustable articulators. Working with fully adjustable articulators is very time consuming and technically difficult, therefore the use of these devices is recommended in patients whose muscles and joint problems were not caused by primary changes in the relationship of mandible to maxilla, but are the result of stress-induced occlusal parafunctions. 9 Articulation of study models is an essential part of the presurgical preparation protocol in łukami zębowymi bez brania pod uwagę pozycji wyrostków kłykciowych, co u niektórych pacjentów może skutkować nieodpowiednio opracowanym planem leczenia. 26 Istnieje mały odsetek pacjentów, którzy posiadają dużą rozbieżność pomiędzy pozycją dotylną a okluzją centralną (CO), co znane jest jako Sunday bite. W takim przypadku w pozycji okluzji centralnej (CO) lekarz może mylnie postawić diagnozę ortodontyczną a w konsekwencji przygotować niewłaściwy plan leczenia. Przykładem są pacjenci z wadami klasy II, którzy mogą wysuwać żuchwę, maskując duży overjet i klasę II na trzonowcach. W przypadku przodozgryzów ruch doprzedni żuchwy może stwarzać wrażenie znacznie bardziej nasilonej klasy III niż jest w rzeczywistości. W takiej sytuacji klinicznej należy ustawić relację zębów w pozycji dotylnej. W niektórych przypadkach zalecana jest deprogramacja neuromięśniowa, która umożliwia przemieszczanie żuchwy do jej dotylnej pozycji. Modele ustawione w artykulatorze mogą być również wykorzystywane w odtworzeniu przednio-tylnych relacji szczęk, niezbędnych do diagnostyki i planowania leczenia. 19 W artykulatorze można ocenić czy pacjent zwiera zęby w jednej pozycji, będącej w harmonii ze stawami czy też ma podwójny zgryz. Jak podaje Martin i wsp. 26 doświadczony ortodonta może bez pomocy artykulatora, manipulując żuchwą pacjenta, rozpoznać podwójny zgryz, jednak nie jest to zawsze proste, a modele w artykulatorze są praktyczną metodą kliniczną w diagnozowaniu tego rodzaju zaburzenia. Okeson 27 twierdzi, że brak harmonii pomiędzy mięśniowo-szkieletową stabilną pozycją kłykci w stawie i międzyguzkową pozycją zębów świadczy o ortopedycznej niestabilności i stan ten może doprowadzić do przeciążeń i urazów. Pacjenci z agenezją zębów mają trudności z powtarzalną pozycją w okluzji centralnej, a jedyną powtarzalną pozycją zwarcia jest retruzyjna (dotylna) pozycja żuchwy. Planowanie leczenia ortodontyczno-protetycznego u pacjentów z zaburzeniami liczby zębów wymaga montażu modeli w artykulatorze w zwarciu w pozycji dotylnej. 19 Podczas rekonstrukcji relacji żuchwy do szczęki 236 http://www.jstoma.com

Articulators as diagnostic tools in orthodontics review of literature J Stoma 2013; 66, 2 patients undergoing orthognathic surgery. 19 According to Clark et al., 19 articulator-mounted casts are recommended in all cases undergoing maxillary and bimaxillary surgery, where the rotation of the mandible is planned. Marko et al. 28 described the use of simple-hinge and semiadjustable articulators. Simple-hinge articulators are indicated in mandibular advancement cases and subapical surgery where no change in the vertical plane is proposed. According to the authors, articulators are necessary in maxillary transverse expansion or contraction, in the cases where anterior and vertical orientation of the anterior maxilla is assessed by cephalometric measurements and when mandibular autorotation is studied first by cephalometric measurements. Articulators are indicated when maxillary occlusal plane is not canted appreciably and when tripod occlusal stability exists between the maxillary and mandibular models. 7,28 The use of semi-adjustable articulators is recommended in planned mandibular autorotation and maxillary impaction, in making an intermediate splints to ensure coincidence of dental and facial midlines. These articulators are also used in the cases of mandibulofacial asymmetries and when excursions of the proposed occlusion are to be studied. 7 Planning orthognathic surgery on semiadjustable articulators offers many advantages which include determining and checking validity of planned bone cuts and magnitude of movements including autorotation of the mandible, constructing intermediate and final interpositional surgical splints to check surgical movements. Articulated models give the possibility to assess outcome in terms of dynamic occlusion and aesthetics. 7 A temporomandibular joint disorder is a term that involves the disorders of the masticatory muscles, the temporomandibular joint and the associated structures, which as a whole form a complex that affects the masticatory apparatus. In this respect, temporomandibular joint disorder is regarded as a musculoskeletal disorder, whose etiology is multifactorial, involving direct and indirect causal factors. 29,30 Occlusal interferences have been considered as one of the main risk factors for temporomandibular joint disorders, 29 with dobre wyniki leczenia uzyskuje się stosując częściowo nastawialne artykulatory. Praca z całkowicie nastawialnymi artykulatorami jest bardzo czasochłonna i trudna technicznie, dlatego zastosowanie tych urządzeń jest polecane u pacjentów, u których dolegliwości mięśni i stawów nie zostały spowodowane pierwotnymi zmianami relacji żuchwy do szczęki, lecz są następstwem parafunkcji okluzyjnych wywołanych stresami. 6 Analiza modeli diagnostycznych w artykulatorze jest istotnym elementem protokołu postępowania w przedchirurgicznym przygotowaniu pacjentów z wadami szkieletowymi. 19 Według Clark a i wsp. 19 zalecana jest we wszystkich przypadkach zabiegów jedno- lub dwuszczękowych, w których planowana jest rotacja żuchwy. Marko i wsp. 28 przedstawili stosowanie artykulatorów nienastawianych oraz częściowo nastawialnych. Zwieraki wskazane są w przypadkach wspomaganego wysunięcia żuchwy i chirurgii okołowierzchołkowej bez konieczności zmiany wymiaru pionowego. Zdaniem autorów artykulatory są niezbędne w ekspansji lub zwężeniu poprzecznym szczęki, w przypadkach gdy przednie i pionowe położenie przedniej części szczęki oceniono na podstawie pomiarów cefalometrycznych, oraz gdy prawdopodobieństwo autorotacji żuchwy określa analiza zdjęcia cefalometrycznego. Artykulator jest wskazany, kiedy nie przewiduje się znacznej zmiany płaszczyzny zgryzowej szczęki, a także w przypadku występowania trójpunktowej stabilności okluzyjnej pomiędzy modelami szczęki i żuchwy. 7,28 Stosowanie artykulatorów częściowo nastawialnych jest zalecane w planowanej autorotacji żuchwy, wtłoczeniu szczęki czy w przypadku konieczności wykonywania szyn fazowych niezbędnych do zapewnienia zgodności linii pośrodkowej zębowej z linią pośrodkową szkieletową. Stosuje się także przy stwierdzonej asymetrii szczękowo-twarzowej, gdy istnieją trudności w planowaniu nowej okluzji po zabiegu. 7 Planowanie operacji ortognatycznych oparte na analizie modeli w artykulatorach częściowo nastawialnych daje wiele korzyści, do których zalicza się między innymi wyznaczanie i kontrolę cięć chirurgicznych w obrębie kości oraz zakres ruchów, w tym autorotację żuchwy. Wykonanie http://www.jstoma.com 237

J Stoma 2013; 66, 2 Grycz M., Szarmach I. J. occlusion and condyle position having a secondary role in the etiology of joint dysfunction. 31 Joint dysfunction may occur among people with optimal and ideal static and functional occlusions, and vice versa. 31 The harshest and the most destructive occlusal forces originate from parafunctions like bruxing and clenching. 31,32 In this regard, it is not the type of occlusion or CR position that affects the joint dysfunction, but rather the way in which patients use their teeth. 9,10,32,33 Painful TMDs may influence mandibular positions and movements, thus possibly leading to occlusal disturbances. 8,34 Similarly, degenerative changes in the TMJs can lead to changes in occlusal relationships. 8,35 This means that many of the occlusal imperfections observed in these patients may be consequences rather than causes of TMDs. 8 This observation highlights the importance of properly evaluating a patient s parafunction irrespective of the type of occlusion or condyle position. Extended evaluation and occlusal analysis is an important part of diagnosis and treatment of temporomandibular joint dysfunction. 31 Although stable occlusion is an orthodontic treatment goal, not achieving a specific gnathologic ideal occlusion does not result in temporomandibular joint dysfunction. 33,36 Ideal occlusion as described by various authorities is rarely found in real life and is not synonymous with a physiologically acceptable occlusion. 8 Becker et al. 37 stated that occlusal therapy should be avoided in individuals who appear to be functioning satisfactorily with this type of occlusion, even if such an occlusal scheme does not fit a concept of optimum occlusion. Epidemiological studies 38 show that temporomandibular joint sounds are frequently found in children and adolescents and show increased prevalence among subjects between 15 and 25 years old. 29 McNamara et al. 36 found temporomandibular joint arthropathies associated with centric slides greater than 4 mm, and the slides were the result of the temporomandibular joint dysfunction rather than the cause. 10 It has been estimated that 30% of asymptomatic subjects with temporomandibular joint dysfunction have internal derangement. 31,39-41 A relationship has been established between temporomandibular w artykulatorze szyn operacyjnych pośrednich i końcowych umożliwia kontrolę przesunięć chirurgicznych. Analiza modeli w artykulatorze dostarcza również danych dotyczących okluzji dynamicznej i estetyki. 7 Dysfunkcja stawu skroniowo-żuchwowego jest określeniem zaburzeń mięśni żucia, stawu i sąsiadujących z nim struktur, które jako całość tworzą kompleks wpływający na narząd żucia. Z tego względu, dysfunkcja jest uważana za zaburzenie mięśniowo-szkieletowe, którego etiologia jest wieloczynnikowa, zawierająca pośrednie i bezpośrednie czynniki przyczynowe. 29-30 Przeszkody zgryzowe uznano za jeden z głównych czynników ryzyka dysfunkcji stawu 29, a okluzja i pozycja wyrostka kłykciowego mają drugorzędną rolę w etiologii dysfunkcji stawu. 31 Wśród osób z optymalną i idealną okluzją statyczną i czynnościową zdarzają się pacjenci z dysfunkcją stawu i odwrotnie. 31 Najmocniejsze i najbardziej destrukcyjne siły żucia wytwarzane są przez parafunkcje takie, jak bruksizm i zaciskanie zębów. 31,32 Dlatego też, nie typ okluzji czy pozycja CR wpływają na dysfunkcje stawu, a raczej sposób w jaki pacjenci używają swoich zębów. 9,10,31,33 Występowanie bolesnej dysfunkcji może mieć wpływ na pozycję i ruchy żuchwy, co może doprowadzić do przeszkód zgryzowych. 8,34 Podobnie zmiany zwyrodnieniowe w stawie skroniowo-żuchwowym mogą doprowadzić do zmian w okluzji. 8,35 Oznacza to, że wiele zaburzeń zwarcia wynika raczej z dysfunkcji stawu, a nie jest jej przyczyną. 8 To podkreśla ważność dokładnego rozpoznania parafunkcji pacjenta, niezależnie od typu okluzji czy pozycji wyrostka kłykciowego. Rozszerzona ocena i analiza zwarcia jest ważnym elementem rozpoznania i leczenia dysfunkcji stawu skroniowo-żuchwowego. 31 Pomimo, że celem leczenia ortodontycznego jest uzyskanie stabilnego zwarcia, to z punktu widzenia gnatologicznego brak możliwości uzyskania idealnej okluzji, nie zawsze skutkuje dysfunkcją stawu skroniowo-żuchwowego. 33,36 Okluzja idealna opisywana przez wielu autorów rzadko występuje w naturze i nie jest synonimem fizjologicznie akceptowanej okluzji. 8 Jak powiedział Becker i wsp. 37 nie należy zmieniać okluzji u osób, 238 http://www.jstoma.com

Articulators as diagnostic tools in orthodontics review of literature J Stoma 2013; 66, 2 które funkcjonują z tym typem zwarcia w sposób prawidłowy, nawet jeżeli ich typy okluzji nie pasują do konceptu okluzji idealnej. Z badań epidemiologicznych 38 wynika, że zjawiska osłuchowe w obrębie stawu są częste u dzieci i młodzieży i wykazują tendencje wzrostowe u osób w wieku od 15 do 25 roku życia. 29 McNamara i wsp. 36 udowodnili związek artropatii stawu skroniowo-żuchwowego z poślizgiem centrycznym większym, niż 4 mm, a poślizg ten wynika z dysfunkcji stawu i nie jest przyczyną jej powstawania. 10 Wewnątrzstawowe zaburzenia (ID) z bezobjawowymi dysfunkcjami w stawie ma 30% pacjentów. 31,39-41 Ustalono związek pomiędzy wewnątrzstawowymi zaburzeniami, a budową twarzowej części czaszki. 31,42-44 Nieprawidłowości dotyczące krążka stawowego są związane ze zmniejszeniem doprzedniego wzrostu szczęki i żuchwy oraz występują u młodzieży z zahamowanym wzrostem gałęzi żuchwy. 31,42,45 Podano hipotezę, że nieleczone wewnątrzstawowe zaburzenia mogą doprowadzić do objawów bólowych, chorób degeneracyjnych stawu, nieprawidłowego wzrostu żuchwy i innych negatywnych skutków. 31,45,46 Pacjenci z ID wymagają leczenia z udziałem szyn stabilizujących na noc, a następnie ogólnego leczenia ortodontycznego z zastosowaniem artykulatorów. 31 Uznano, iż najlepszym okresem do leczenia wewnętrznych zaburzeń w stawie jest wczesny etap, przed znaczącymi zmianami w strukturze krążka stawowego, struktur stawowych i okluzji, gdy pacjent ma optymalną możliwość wzrostu i regeneracji tkanek, czyli w młodym wieku. 31,45 Dodatkowo uznano, iż większość pacjentów z początkowo bezobjawowymi dysfunkcjami będzie miało problemy bólowe po zakończeniu wzrostu, gdy dojdzie do przemieszczenia krążka stawowego i choroby degeneracyjnej w stawie skroniowo-żuchwowym. 31,45-46 Obowiązujący obecnie pogląd na temat leczenia dysfunkcji stawu skroniowo-żuchwowego jest biopsychospołeczny. Metody leczenia, które są skuteczne w każdym typie bólu przewlekłego, są tak samo efektywne w łagodzeniu bólu związanego z dysfunkcją stawu. Zaleca się także stosowanie na początku leczenia szyn zgryzowych. 31 Pacjenci ortodontyczni mogą zgłaszać dolejoint internal derangement and craniofacial morphology. 31,42-44 Disc abnormality was associated with reduced forward growth of the maxillary and mandibular bodies, and occur in adolescents with reduced growth of the mandibular ramus. 31,42,45 It has been hypothesized that untreated internal derangement will most likely lead to pain, degenerative joint disease, compromised mandibular growth, and other negative conditions. 31,45,46 Such subjects need treatment involving initially a nighttime occlusal stabilizing splint followed by comprehensive orthodontic treatment with the use of articulators. 31 It is believed that the best time to treat internal derangement is before significant disc, skeletal, and occlusal changes occur, while patients have optimal capacity for tissue repair and growth, which is at an early age. 31,45 In addition, it is believed that most initially asymptomatic patients will develop pain symptoms usually after growth is complete and when the disc becomes displaced and degenerative joint disease ensues. 31,45,46 The current view of temporomandibular joint dysfunction treatment is a biopsychosocial model. Treatments that are effective for all forms of chronic pain are equally effective in mitigating the pain associated with temporomandibular joint dysfunction. It is also recommended to use the occlusal splints at the beginning of treatment. 31 Orthodontic patients may report symptoms from the temporomandibular joint during or after orthodontic treatment. 29 An opposite stand was taken by Mohlin et al. 47 who found that temporomandibular joint dysfunction could not be correlated to any specific type of malocclusion. According to the authors, orthodontic treatment does not cause the temporomandibular joint dysfunction. 29,47 Confirmation of the Mohlin s thesis is the research made by McNamara et al. 36 They presented 8 points that reject the possible association between orthodontic treatment and temporomandibular joint dysfunction: 29 1. Signs and symptoms of temporomandibular joint dysfunction occur in healthy individuals; 2. Signs and symptoms of temporomandibular joint dysfunction increase with age, particularly during adolescence. Thus, http://www.jstoma.com 239

J Stoma 2013; 66, 2 Grycz M., Szarmach I. J. gliwości ze strony stawu skroniowo-żuchwowego podczas lub po leczeniu ortodontycznym. 29 Odmienne stanowisko zajęli Mohlin i wsp. 47, którzy stwierdzili, iż dysfunkcje stawu skroniowo- -żuchwowego nie są powiązane z żadnym typem wady zgryzu. Zdaniem autorów leczenie ortodontyczne nie ma związku z pojawieniem się dysfunkcji. 29,47 Potwierdzeniem tezy Mohlin a są badania przeprowadzone przez McNamarę i wsp. 36 Badacze przedstawili 8 punktów, które odrzucają możliwy związek leczenia ortodontycznego z dysfunkcjami stawu: 29 1 Objawy dysfunkcji stawu skroniowo-żuchwowego występują u osób zdrowych. 2. Objawy dysfunkcji stawu zwiększają się z wiekiem, szczególnie u młodzieży, dlatego też dysfunkcja, która powstała podczas leczenia ortodontycznego, może nie być z nim związana. 3. Leczenie ortodontyczne przeprowadzane w wieku dojrzewania nie zwiększa, ani nie zmniejsza rozwoju dysfunkcji stawu w późniejszym okresie. 4. Ekstrakcje zębów ze wskazań ortodontycznych nie zwiększają ryzyka wystąpienia dysfunkcji stawu. 5. Nie ma zwiększonego ryzyka wystąpienia dysfunkcji stawu skroniowo-żuchwowego w związku z określonym typem mechaniki ortodontycznej. 6. Pomimo, że stabilna okluzja jest ważnym celem leczenia ortodontycznego, to nieosiągnięcie określonej z punktu widzenia gnatologicznego idealnej okluzji, nie będzie skutkowało rozwojem dysfunkcji stawu. 7. Nie określono metody zapobiegania zaburzeniom ze strony stawu skroniowo-żuchwowego. 8. Przy wystąpieniu poważniejszych objawów dysfunkcji stawu stosowanie prostych metod leczenia łagodzi dolegliwości u większości pacjentów. Również Wyatt 9,48 twierdzi, że wady zgryzu klasy II grupy 2, braki zębów bocznych z obniżeniem wysokości zwarcia, kontakty zębów, które mogą spowodować dotylne przemieszczenie wyrostków kłykciowych oraz procedury ortodontyczdysfunction that originates during orthodontic treatment may not be related to the treatment; 3. Orthodontic treatment performed during adolescence generally does not increase or decrease the chances of developing temporomandibular joint dysfunction later in life; 4. The extraction of teeth as part of an orthodontic treatment plan does not increase the risk of developing temporomandibular joint dysfunction; 5. There is no elevated risk of temporomandibular joint dysfunction associated with any particular type of orthodontic mechanics; 6. Although a stable occlusion is a reasonable orthodontic treatment goal, not achieving a specific, gnathologically ideal occlusion does not result in temporomandibular joint dysfunction signs and symptoms; 7. No method of temporomandibular joint dysfunction disorder prevention has been demonstrated; 8. When more severe signs and symptoms of temporomandibular joint dysfunction are present, simple treatments can alleviate them in most patients. Wyatt 9,48 also argued that Class II division 2 malocclusions, missing posterior teeth with bite collapse, any occlusal contacts that may deflect the condyles posteriorly, and orthodontic procedures such as the placement of Class II elastics, headgear, chin cups and certain retainers can cause temporomandibular joint dysfunction. Therefore, before starting orthodontic treatment, it is advisable to perform an examination for the presence of temporomandibular joint dysfunction. Any findings, including temporomandibular joint sounds, deviation during mandibular movements or pain, should be recorded and updated at 6-month intervals. 29,49,50 It should be emphasized that the symptoms of pain from temporomandibular joint are a contraindication to starting orthodontic treatment. In the case of signs or symptoms of temporomandibular joint dysfunction present before starting orthodontic treatment, it is necessary to make the diagnosis and to resolve the pain by 240 http://www.jstoma.com

Articulators as diagnostic tools in orthodontics review of literature J Stoma 2013; 66, 2 recommended treatment 51 like pharmacotherapy, muscle exercises or occlusal splints. Once the pain has been resolved and this condition is stable over a reasonable amount of time, initiation of orthodontic therapy may be considered. 29 If signs or symptoms of temporomandibular joint dysfunction occur during active orthodontic treatment, it is necessary to make the diagnosis and stop active orthodontic treatment temporarily to avoid exacerbating factors. When the symptoms of temporomandibular joint dysfunction subside orthodontic treatment can be continued. 29 Supporters of articulation suggest that only by articulating the casts in centric relation (CR) the true contact of the teeth, free from occlusal interferences, can be examined. 12,13 McLaughlin 52 lists the benefits of using the articulators, which include discerning vertical MI CR discrepancies such as molar fulcruming, showing cants to the occlusal plane, uncovering functional side shifts of the mandible, showing premature anterior contacts with a lack of posterior contacts, and showing unilateral prematurities with lack of contact on the opposing side. 10,52 Woda et al. 31,53 wrote Pure canine protection or pure group function rarely exists and balancing contacts seem to be the general rule in the population of contemporary civilizations. One type of functional occlusion should not be considered optimal and preferred for all patients. Canine-protected occlusion is one of a few possible functional occlusion schemes that might be attained with orthodontic treatment. Subjects with normal static occlusion (or Class I occlusions) tend to have balanced occlusion or else group function, and not canine protected occlusion. 31,54,55 Group function and balanced occlusion (with no interferences, only balancing contacts) appear to be acceptable functional occlusion schemes, depending on the patient s unique characteristics. The chewing cycle kinematics, craniofacial morphology, static occlusion type, current health status, and parafunctional habits might provide important and relevant information about the most suitable functional occlusion type for each patient. 31,33 The chewing pattern shape as viewed from the frontal aspect is described as a tear ne takie, jak wyciągi elastyczne klasy II, headgear, proca bródkowa lub aparaty retencyjne mogą być przyczyną powstawania dysfunkcji stawu skroniowo-żuchwowego. Dlatego też przed rozpoczęciem leczenia ortodontycznego zaleca się badanie stawu skroniowo-żuchwowego. Stwierdzenie patologii, w tym zjawisk akustycznych, zbaczania żuchwy lub bólu, powinno być odnotowane i badane co 6 miesięcy. 29,49,50 Należy podkreślić, że objawy bólowe ze strony stawu skroniowo-żuchwowego są przeciwwskazaniem do rozpoczęcia leczenia ortodontycznego. W przypadku stwierdzenia przed rozpoczęciem leczenia ortodontycznego dysfunkcji stawu, konieczne jest postawienie dokładnego rozpoznania, eliminacja bólu poprzez zalecane metody leczenia, 51 w tym leczenie farmakologiczne, ćwiczenia mięśniowe lub stosowanie szyn zgryzowych. Po ustąpieniu bólu i utrzymaniu się tego stanu przez pewien okres czasu, można rozważyć leczenie ortodontyczne. 29 Natomiast, jeżeli objawy dysfunkcji stawu wystąpią podczas aktywnego leczenia ortodontycznego należy dodatkowo rozpoznać problem zaburzenia, a w celu uniknięcia zaostrzenia objawów odroczyć aktywne leczenie. Ustąpienie objawów bólowych ze strony stawu skroniowo-żuchwowego jest wskazaniem do kontynuowania leczenia ortodontycznego. 29 Zwolennicy stosowania artykulatorów sugerują, iż tylko poprzez analizę modeli w pozycji CR (relacji centralnej), można zbadać rzeczywisty kontakt zębów bez przeszkód zgryzowych. 12,13 McLaughlin 52 przedstawia listę korzyści z używania artykulatorów, do których zalicza: rozpoznanie pionowej dyskrepancji MI CR jak trzonowcowy punkt podparcia, uwidocznienie skosów płaszczyzny zgryzowej, ocenę czynnościowych bocznych ruchów żuchwy, wykazanie przedwczesnych kontaktów w odcinku przednim i brak kontaktów w odcinkach bocznych oraz zdiagnozowanie jednostronnych przedwczesnych kontaktów przy jednoczesnym braku kontaktów po stronie przeciwnej. 10,52 Woda i wsp. 31,53 stwierdził, iż: Samo prowadzenie kłowe lub samo prowadzenie grupowe istnieje rzadko, a kontakty balansujące wydają się być regułą we współcześnie żyjącej populacji. http://www.jstoma.com 241

J Stoma 2013; 66, 2 Grycz M., Szarmach I. J. Jeden typ okluzji funkcjonalnej nie powinien być uważany za optymalny i preferowany u wszystkich pacjentów. Prowadzenie kłowe jest jednym z kilku możliwych schematów okluzji czynnościowej, które mogą być uzyskane poprzez leczenie ortodontyczne. Pacjenci z normalną okluzją statyczną (lub klasą I) często mają okluzję zbalansowaną lub prowadzenie grupowe, a nie kłowe. 31,54,55 Prowadzenie grupowe i okluzja zbalansowana (bez przeszkód zgryzowych, tylko z kontaktami balansującymi) jest akceptowanym typem okluzji czynnościowej, zależnym od indywidualnych cech pacjenta. Kinematyka cyklu żucia, morfologia twarzowej części czaszki, typ okluzji statycznej, stan zdrowia oraz obecność parafunkcji mogą stanowić źródło informacji o właściwym typie okluzji funkcjonalnej u danego pacjenta. 31,33 Kształt modelu żucia widziany z perspektywy płaszczyzny czołowej, ma kształt kropli łzy. 31,56,57 Istnieje kilka różnych modeli żucia. Ten eliptyczny ruch może się znacznie różnić. Część pacjentów ma bardziej pionowy typ żucia, a inni bardziej poziomy. 31,33,56 Rinchuse i wsp. 31,33 podali, iż osoby z bardziej pionowym kształtem żucia adaptują się najlepiej do prowadzenia kłowego, podczas gdy pacjenci z poprzecznym do prowadzenia grupowego czy okluzji zbalansowanej. Ellis i Benson 13 przeprowadzili badania, w których oceniono, czy analiza modeli w artykulatorze w pozycji CR wpływa na decyzje podejmowane przez ortodontów dotyczące planowania leczenia. Lekarze zostali poproszeni o przedstawienie planów leczenia oraz wybranie metody spośród następujących: operacje ortognatyczne, aparaty czynnościowe, aparaty stałe, aparaty ruchome, headgear, wzmocnienie zakotwienia (TPA, Nance) oraz ekstrakcje. Wyniki uzyskane od każdego lekarza poddano analizie w celu oceny zgodności między dwoma grupami modeli analizowanymi bez artykulatora (ręcznie), grupa 1: H1 vs grupa 2: H2 oraz zgodności pomiędzy pierwszym zestawem modeli analizowanych ręcznie (H1) a modelami w artykulatorze (A1). Jedyną znaczącą różnicą pomiędzy H1 vs H2 a H1 vs A1 były decyzje dotyczące ekstrakcji. Konkluzją badań było stwierdzenie, że lekarze rzadziej podejmowali dedrop. 31,56,57 There are several different chewing patterns. This elliptical chewing motion can vary significantly from person to person. Some patients have more vertical chewing pattern, others more horizontal. 31,33,56 Rinchuse et al. 31,33 stated that people with more vertical chewing pattern shapes adapt best to canine protected occlusion, whereas those with more horizontal chewing patterns function best with group function or balanced occlusion. Ellis and Benson 13 in their study assessed whether articulating casts in centric relation (CR) affects the decisions made by orthodontists for treatment planning. Orthodontists were asked to record treatment plan by selecting the following treatment categories: orthognathic surgery, functional appliance, fixed appliance, removable appliance, headgear, anchorage reinforcement (TPA, Nance) and extractions. The data from each orthodontist were analyzed to assess the agreement between the two groups of models analyzed without the articulator (hand-held), group 1: H1 vs. group 2: H2, and the agreement between the first set of models analyzed without the articulator (H1) and articulated casts (A1). Extraction decisions were the only significant difference between H1 vs. H2 and H1 vs. A1. The conclusion of this study was that orthodontists rarely made extraction decisions after the analysis of the casts in the articulators. 13 Summary Some gnathologists believe that only certain cases need mounting. These are patients requiring orthognathic surgery, patients with temporomandibular joint dysfunction, most adult patients, those with many missing permanent teeth, those with functional crossbites and midline discrepancies, and those with deviations on opening/closing. 10 The opposite stand was taken by Roth 16 and Cordray 12 who believe that all cases need to be mounted because no practitioner can determine beforehand the degree of difficulty of the case. 10 With the help of articulators orthodontists are able to decide before placing the first bracket in the mouth whether a patient is an orthodontic case, a prosthodontic case, an orthodontic-prosthodontic case or a surgical case. In the future, we can count on 242 http://www.jstoma.com