Wykaz refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczen żywenowego oraz wyrobów medycznych. 2. Środk spożywcze specjalnego przeznaczen żywenowego dostępne w aptece na receptę w całym zakrese zarejestrowanych wskazań przeznaczeń lub we wskazanu określonym stanem klncznym lp 1 2 3 4 Nazwa, postać dawka środka spożywczego specjalnego przeznaczen żywenowego Beblon pept 1, proszek do sporządzan roztworu doustnego, 2025 kj/100 g Beblon pept 2, proszek do sporządzan roztworu doustnego, Beblon pept MCT, proszek do sporządzan roztworu doustnego, 2155 kj/100 g Beblon sojowy 2, proszek do sporządzan roztworu doustnego, 2065 kj/100 g Substancja czynna Deta elmnacyjna mlekozastępcza Deta elmnacyjna mlekozastępcza Deta elmnacyjna z MCT Deta elmnacyjna mlekozastępcza Zawartość opakowan 450 g 450 g 450 g 400 g Kod lub nny kod odpowdający kodow 5909990734511, 8718117600601 5909990823710, 8718117600618 5909990713912, 8718117600625 5909990400713, 8718117600632 217.1, Dety elmnacyjne mlekozastępcze początkowe przeznaczone dla nemowląt od urodzen 217.2, Dety elmnacyjne mlekozastępcze następne stosowane powyżej 6 mesąca życ 17,16 23,53 23,53 17,16 23,53 23,53 217.4, Dety elmnacyjne z MCT 26,1 33,23 24,71 217.2, Dety elmnacyjne mlekozastępcze następne stosowane powyżej 6 mesąca życ 10,48 15,97 15,97 metabolcznych, alerge pokarmowe begunk przewlekłe metabolcznych, alerge pokarmowe begunk przewlekłe metabolcznych, alerge pokarmowe begunk przewlekłe metabolcznych, alerge pokarmowe begunk przewlekłe Pozom śwdczenoborcy 30% 7,06 30% 7,06 30% 15,93 30% 4,79 5 Easphen o smaku owoców leśnych, płyn doustny, - ml 6 Humana SL, proszek, - ne dotyczy 7 Humana z MCT, proszek, - ne dotyczy 8 ISOMIL 2, proszek, 9 ISOMIL, proszek, 10 Lophlex o smaku neutralnym, proszek do sporządzan zawesny doustnej, preparat złożony g Deta elmnacyjna mlekozastępcza Deta elmnacyjna z MCT Deta elmnacyjna mlekozastępcza Deta elmnacyjna mlekozastępcza 18 poj.a 250ml (4500 ml) 5909990652129, 5016533625929 650 g 5909990319718 216.5, Dety elmnacyjne stosowane dzec starszych, młodzeży dorosłych 217.1, Dety elmnacyjne mlekozastępcze początkowe przeznaczone dla nemowląt od urodzen 501,65 559,4 450,72 Fenyloketonur ryczałt 111,88 18,01 25,76 25,76 350 g 5909990306718 217.4, Dety elmnacyjne z MCT 13,8 19,22 19,22 400 g (puszka) 5909990836413 400 g (puszka) 5909990660414 30 sasz.a 27,8g (834g) 5909990635030, 5016533630992 217.2, Dety elmnacyjne mlekozastępcze następne stosowane powyżej 6 mesąca życ 217.1, Dety elmnacyjne mlekozastępcze początkowe przeznaczone dla nemowląt od urodzen 216.5, Dety elmnacyjne stosowane dzec starszych, młodzeży dorosłych 11,42 16,98 16,98 10,09 15,55 15,55 metabolcznych, alerge pokarmowe begunk przewlekłe metabolcznych, alerge pokarmowe begunk przewlekłe metabolcznych, alerge pokarmowe begunk przewlekłe metabolcznych, alerge pokarmowe begunk przewlekłe 30% 7,73 30% 5,77 30% 5,09 30% 4,67 992,11 1094,25 897,68 Fenyloketonur ryczałt 199,77 11 Lophlex o smaku owoców leśnych, proszek do sporządzan zawesny doustnej, preparat złożony g 30 sasz.a 27,8g (834g) 5909990635054, 5016533630978 216.5, Dety elmnacyjne stosowane dzec starszych, młodzeży dorosłych 992,11 1094,25 897,68 Fenyloketonur ryczałt 199,77 12 Lophlex o smaku pomarańczowym, proszek do sporządzan zawesny doustnej, preparat złożony g 30 sasz.a 27,8g (834g) 5909990635047, 5016533630985 216.5, Dety elmnacyjne stosowane dzec starszych, młodzeży dorosłych 992,11 1094,25 897,68 Fenyloketonur ryczałt 199,77 13 mlupa cystlac, proszek, 14 mlupa pku 1 mx, granulat, Deta elmnacyjna z MCT 900 g 1 kg 5909990223299, 4008976340348 5909990966011, 4008976340270 217.5, Deta stosowane w mukowscydoze 216.1, Dety elmnacyjne stosowane nemowląt 128,73 153,13 153,13 Mukowscydoza 30% 45,94 270,13 303,01 117,12 Fenyloketonur ryczałt 189,09 Strona 1 z 16
Nazwa, postać dawka środka spożywczego specjalnego przeznaczen żywenowego 15 mlupa pku 1, granulat, 16 mlupa pku 2 mx, proszek, 17 mlupa pku 2 prma, granulat, Substancja czynna Zawartość opakowan 500 g 400 g 500 g Kod lub nny kod odpowdający kodow 5909990904112, 5016533644418 5909991059019, 4008976340287 5909990634705, 5016533644425 216.1, Dety elmnacyjne stosowane nemowląt 216.3, Dety elmnacyjne stosowane dzec młodszych 216.3, Dety elmnacyjne stosowane dzec młodszych Pozom śwdczenoborcy 252,93 289,9 289,9 Fenyloketonur ryczałt 3,2 359,96 400,91 153,1 Fenyloketonur ryczałt 251,01 376,37 425,28 425,28 Fenyloketonur ryczałt 3,2 18 mlupa pku 2 secunda, granulat, 500 g 5909990634699, 5016533644432 216.4, Dety elmnacyjne stosowane dzec starszych młodzeży 393,86 444,46 444,46 Fenyloketonur ryczałt 3,2 19 mlupa pku 2 shake choco, proszek, 20 sasz.a 30g (600g) 5909990639373, 4008976340300 216.4, Dety elmnacyjne stosowane dzec starszych młodzeży 281,81 318,25 177,53 Fenyloketonur ryczałt 143,92 20 mlupa pku 2 shake truskawkowo-wanlowy, proszek, 20 sasz.a 30g (600g) 5909990639366, 4008976340317 216.4, Dety elmnacyjne stosowane dzec starszych młodzeży 281,81 318,25 177,53 Fenyloketonur ryczałt 143,92 21 mlupa pku 3, tabl. powl., 600 tabl. 5909990654857, 4008976340331 216.2, Dety elmnacyjne stosowane młodzeży dorosłych 501,72 558,76 395,75 Fenyloketonur ryczałt 166,21 22 mlupa pku 3 advanta, granulat, 500 g 5909990634712, 5016533644449 216.2, Dety elmnacyjne stosowane młodzeży dorosłych 458,45 515,3 515,3 Fenyloketonur ryczałt 3,2 23 mlupa pku 3 shake pomarańczowy, proszek, 20 sasz.a 30g (600g) 5909990639274, 4008976340324 216.2, Dety elmnacyjne stosowane młodzeży dorosłych 409,46 457,62 294,16 Fenyloketonur ryczałt 166,66 24 Mnaphlex o smaku wanlowo-ananasowym, proszek, Ne dotyczy (deta - preparat złożony) g 25 Mnaphlex, proszek, 26 27 Nutrson advanced Peptsorb Powder, proszek, Phenyl-Free 1, proszek do sporządzan roztworu, Preparat złożony g Deta elmnacyjna mlekozastępcza 30 sasz.a 29g (870g) 30 sasz.a 29g (870g) 4 szt.a 125g (kart.) 454 g 5909991072315, 5016533624878 5909991072216, 5016533640021 5909990661510, 8712400763141 5909990754465, 03-0087-510213-8 216.3, Dety elmnacyjne stosowane dzec młodszych 216.3, Dety elmnacyjne stosowane dzec młodszych 217.3, Deta peptydowa kompletna 44,54 56,93 56,93 216.1, Dety elmnacyjne stosowane nemowląt 432,55 483,8 357,66 Fenyloketonur ryczałt 129,34 432,55 483,8 357,66 Fenyloketonur ryczałt 129,34 metabolcznych, alerge pokarmowe begunk przewlekłe 30% 17,08 136,31 158,44 87,72 Fenyloketonur ryczałt 73,92 28 Phenyl-Free 2, proszek do sporządzan roztworu, 454 g 5909990886715, 03-0087-510006-6 216.5, Dety elmnacyjne stosowane dzec starszych, młodzeży dorosłych 129,14 153,58 153,58 Fenyloketonur ryczałt 3,2 29 Phenyl-Free 2HP, proszek do sporządzan roztworu, 454 g 5909990886616, 03-0087-510012-7 216.6, Dety elmnacyjne stosowane dzec starszych, młodzeży, dorosłych cężarnych 189,12 219,92 219,92 Fenyloketonur ryczałt 3,2 Strona 2 z 16
30 31 Nazwa, postać dawka środka spożywczego specjalnego przeznaczen żywenowego XP Analog LCP, proszek do sporządzan roztworu doustnego, XP Maxamum o smaku pomarańczowym, proszek do sporządzan zawesny doustnej, Substancja czynna Zawartość opakowan 400 g 30 sasz.a 50g (1500 g) Kod lub nny kod odpowdający kodow 5909991022112, 5016533644456 5909990642601, 5016533620368 216.1, Dety elmnacyjne stosowane nemowląt 216.6, Dety elmnacyjne stosowane dzec starszych, młodzeży, dorosłych cężarnych Pozom śwdczenoborcy 146,52 166,95 60,76 Fenyloketonur ryczałt 109,39 922,52 1015,44 688,76 Fenyloketonur ryczałt 329,88 Strona 3 z 16
Wykaz refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczen żywenowego oraz wyrobów medycznych. 3. Wyroby medyczne dostępne w aptece na receptę w całym zakrese zarejestrowanych wskazań przeznaczeń lub we wskazanu określonym stanem klncznym lp 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Nazwa, postać dawka/rozmr wyrobu Allevyn Non Adhesve, opatrunek poluretanowy, 10x 20 Allevyn Non Adhesve, opatrunek poluretanowy, 10x 20 Allevyn Non Adhesve, opatrunek poluretanowy, 10x10 Allevyn Non Adhesve, opatrunek poluretanowy, 10x10 Allevyn Non Adhesve, opatrunek poluretanowy, 20 x 20 Allevyn Non Adhesve, opatrunek poluretanowy, 20 x 20 Allevyn Non Adhesve, opatrunek poluretanowy, 5 x 5 Allevyn Non Adhesve, opatrunek poluretanowy, 5 x 5 AQUACEL - OPATRUNEK HYDROFIBER, opatrunek, 10 x 10 AQUACEL - OPATRUNEK HYDROFIBER, opatrunek, 10 x 10 AQUACEL - OPATRUNEK HYDROFIBER, opatrunek, 15 x 15 AQUACEL - OPATRUNEK HYDROFIBER, opatrunek, 15 x 15 AQUACEL - OPATRUNEK HYDROFIBER, opatrunek, 5 x 5 - AQUACEL - OPATRUNEK HYDROFIBER, opatrunek, 5 x 5 - AQUACEL Ag - OPATRUNEK HYDROFIBER ZE SREBREM, płytk z włóken karboksymetylocelulozy sodowej z dodatkem srebra, 10 x 10 - AQUACEL Ag - OPATRUNEK HYDROFIBER ZE SREBREM, płytk z włóken karboksymetylocelulozy sodowej z dodatkem srebra, 10 x 10 - Zawartość opakowan Kod lub nny kod odpowdający kodow Pozom śwdczenoborcy 1 szt. 5000223416775 220.4, 23,76 29,12 13,88 Epdermolyss bullosa bezpłatny 15,24 1 szt. 5000223416775 220.4, 23,76 29,12 13,88 Przewlekłe owrzodzen 30% 19,4 1 szt. 5000223415846 220.4, 10,8 13,7 6,94 Epdermolyss bullosa bezpłatny 6,76 1 szt. 5000223415846 220.4, 10,8 13,7 6,94 Przewlekłe owrzodzen 30% 8,84 1 szt. 5000223415853 220.4, 31,31 39,3 27,75 Epdermolyss bullosa bezpłatny 11,55 1 szt. 5000223415853 220.4, 31,31 39,3 27,75 Przewlekłe owrzodzen 30% 19,88 1 szt. 5000223415877 220.4, 6,37 7,36 1,73 Epdermolyss bullosa bezpłatny 5,63 1 szt. 5000223415877 220.4, 6,37 7,36 1,73 Przewlekłe owrzodzen 30% 6,15 1 szt. 768455087723 220.1, algnnowe hydrowłókenne 9,07 12,65 11,09 Epdermolyss bullosa bezpłatny 1,56 1 szt. 768455087723 220.1, algnnowe hydrowłókenne 9,07 12,65 11,09 Przewlekłe owrzodzen 30% 4,89 1 szt. 768455087730 220.1, algnnowe hydrowłókenne 18,9 25,39 24,95 Epdermolyss bullosa bezpłatny 0,44 1 szt. 768455087730 220.1, algnnowe hydrowłókenne 18,9 25,39 24,95 Przewlekłe owrzodzen 30% 7,93 1 szt. 768455087716 220.1, algnnowe hydrowłókenne 2,43 3,42 2,77 Epdermolyss bullosa bezpłatny 0,65 1 szt. 768455087716 220.1, algnnowe hydrowłókenne 2,43 3,42 2,77 Przewlekłe owrzodzen 30% 1,48 1 szt. 768455095148 1 szt. 768455095148 220.7, przecwbakteryjne zawerajace 220.7, przecwbakteryjne zawerajace 17,5 23,8 21,7 Epdermolyss bullosa bezpłatny 2,1 17,5 23,8 21,7 Przewlekłe owrzodzen 30% 8,61 Strona 4 z 16
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Nazwa, postać dawka/rozmr wyrobu AQUACEL Ag - OPATRUNEK HYDROFIBER ZE SREBREM, płytk z włóken karboksymetylocelulozy sodowej z dodatkem srebra, 15 x 15 - AQUACEL Ag - OPATRUNEK HYDROFIBER ZE SREBREM, płytk z włóken karboksymetylocelulozy sodowej z dodatkem srebra, 15 x 15 - AQUACEL Ag - OPATRUNEK HYDROFIBER ZE SREBREM, płytk z włóken karboksymetylocelulozy sodowej z dodatkem srebra, 20 x 30 - AQUACEL Ag - OPATRUNEK HYDROFIBER ZE SREBREM, płytk z włóken karboksymetylocelulozy sodowej z dodatkem srebra, 20 x 30 - AQUA-GEL, opatrunek hydrożelowy, 10 x 12 U AQUA-GEL, opatrunek hydrożelowy, 10 x 12 U AQUA-GEL, opatrunek hydrożelowy, 12 x 12 U AQUA-GEL, opatrunek hydrożelowy, 12 x 12 U AQUA-GEL, opatrunek hydrożelowy, 12 x 24 U AQUA-GEL, opatrunek hydrożelowy, 12 x 24 U 27 AQUA-GEL, opatrunek hydrożelowy, 6 x 12 U 28 AQUA-GEL, opatrunek hydrożelowy, 6 x 12 U 29 30 31 Ascens Entrust pask testowe, Pask testowe / elektrody enzymatyczne, Ascens Entrust pask testowe, Pask testowe / elektrody enzymatyczne, Btan Ag, neprzylepny, sterylny, o wym. 15 x 15 cm, opatrunek pnkowy ze srebrem, Zawartość opakowan Kod lub nny kod odpowdający kodow 1 szt. 768455095155 1 szt. 768455095155 1 szt. 768455095162 1 szt. 768455095162 220.7, przecwbakteryjne zawerajace 220.7, przecwbakteryjne zawerajace 220.7, przecwbakteryjne zawerajace 220.7, przecwbakteryjne zawerajace Pozom śwdczenoborcy 37,66 48,82 48,82 Epdermolyss bullosa bezpłatny 0 37,66 48,82 48,82 Przewlekłe owrzodzen 30% 14,65 102,06 123,08 123,08 Epdermolyss bullosa bezpłatny 0 102,06 123,08 123,08 Przewlekłe owrzodzen 30% 36,92 1 szt. 5900656000056 220.5, hydrożelowe 3,48 5,04 4,5 Epdermolyss bullosa bezpłatny 0,54 1 szt. 5900656000056 220.5, hydrożelowe 3,48 5,04 4,5 Przewlekłe owrzodzen 30% 1,89 1 szt. 5900656000063 220.5, hydrożelowe 3,86 5,71 5,4 Epdermolyss bullosa bezpłatny 0,31 1 szt. 5900656000063 220.5, hydrożelowe 3,86 5,71 5,4 Przewlekłe owrzodzen 30% 1,93 1 szt. 5900656000070 220.5, hydrożelowe 7,4 10,79 10,79 Epdermolyss bullosa bezpłatny 0 1 szt. 5900656000070 220.5, hydrożelowe 7,4 10,79 10,79 Przewlekłe owrzodzen 30% 3,24 1 szt. 5900656000032 220.5, hydrożelowe 2,62 3,6 2,7 Epdermolyss bullosa bezpłatny 0,9 1 szt. 5900656000032 220.5, hydrożelowe 2,62 3,6 2,7 Przewlekłe owrzodzen 30% 1,71 glukoza we krw 50 pasków 5016003746208 glukoza we krw 50 pasków 5016003746208 1 szt. 5708932265959 220.7, przecwbakteryjne zawerajace 35,64 46,04 43,96 Cukrzyca 30% 15,27 35,64 46,04 43,96 najmnej 3 wstrzyknęć nsulny na dobę oraz terap nsulnowej ryczałt 5,28 34,88 45,85 45,85 Epdermolyss bullosa bezpłatny 0 32 Btan Ag, neprzylepny, sterylny, o wym. 15 x 15 cm, opatrunek pnkowy ze srebrem, 1 szt. 5708932265959 220.7, przecwbakteryjne zawerajace 34,88 45,85 45,85 Przewlekłe owrzodzen 30% 13,76 33 34 BORDERED GRANUFLEX - OBRAMOWANY OPATRUNEK, 10 x 10 BORDERED GRANUFLEX - OBRAMOWANY OPATRUNEK, 10 x 10 1 szt. 768455050406 220.2, hydrokolodowe 11,88 14,86 7,26 Epdermolyss bullosa bezpłatny 7,6 1 szt. 768455050406 220.2, hydrokolodowe 11,88 14,86 7,26 Przewlekłe owrzodzen 30% 9,78 Strona 5 z 16
35 36 37 38 Nazwa, postać dawka/rozmr wyrobu BORDERED GRANUFLEX - OBRAMOWANY OPATRUNEK, 10 x 13 BORDERED GRANUFLEX - OBRAMOWANY OPATRUNEK, 10 x 13 BORDERED GRANUFLEX - OBRAMOWANY OPATRUNEK, 15 x 15 BORDERED GRANUFLEX - OBRAMOWANY OPATRUNEK, 15 x 15 Zawartość opakowan Kod lub nny kod odpowdający kodow Pozom śwdczenoborcy 1 szt. 768455050420 220.2, hydrokolodowe 15,66 19,41 9,44 Epdermolyss bullosa bezpłatny 9,97 1 szt. 768455050420 220.2, hydrokolodowe 15,66 19,41 9,44 Przewlekłe owrzodzen 30% 12,8 1 szt. 768455050413 220.2, hydrokolodowe 18,58 23,85 16,34 Epdermolyss bullosa bezpłatny 7,51 1 szt. 768455050413 220.2, hydrokolodowe 18,58 23,85 16,34 Przewlekłe owrzodzen 30% 12,41 39 BORDERED GRANUFLEX - OBRAMOWANY OPATRUNEK, 6 x 6 1 szt. 768455050390 220.2, hydrokolodowe 5,51 6,69 2,61 Epdermolyss bullosa bezpłatny 4,08 40 BORDERED GRANUFLEX - OBRAMOWANY OPATRUNEK, 6 x 6 1 szt. 768455050390 220.2, hydrokolodowe 5,51 6,69 2,61 Przewlekłe owrzodzen 30% 4,86 41 42 43 44 COMBIDERM - OPATRUNEK ABSORPCYJNY, opatrunek, 10 x 10 COMBIDERM - OPATRUNEK ABSORPCYJNY, opatrunek, 10 x 10 COMBIDERM - OPATRUNEK ABSORPCYJNY, opatrunek, 14 x 14 COMBIDERM - OPATRUNEK ABSORPCYJNY, opatrunek, 14 x 14 45 Contour TS pask testowe, Pask testowe, glukoza we krw 50 pasków 5016003183904 46 Contour TS pask testowe, Pask testowe, glukoza we krw 50 pasków 5016003183904 47 48 DIAGNOSTIC GOLD STRIP, Test paskowy do oznaczan pozomu Kategor wyrobu: wyroby do dgnostyk n vtro, DIAGNOSTIC GOLD STRIP, Test paskowy do oznaczan pozomu Kategor wyrobu: wyroby do dgnostyk n vtro, 1 szt. 768455059133 220.4, 4,86 7,35 6,94 Epdermolyss bullosa bezpłatny 0,41 1 szt. 768455059133 220.4, 4,86 7,35 6,94 Przewlekłe owrzodzen 30% 2,49 1 szt. 768455059140 220.4, 10,8 15,21 13,6 Epdermolyss bullosa bezpłatny 1,61 1 szt. 768455059140 220.4, 10,8 15,21 13,6 Przewlekłe owrzodzen 30% 5,69 glukoza we krw 50 pasków 5906881862681 glukoza we krw 50 pasków 5906881862681 36,46 46,92 43,96 Cukrzyca 30% 16,15 36,46 46,92 43,96 najmnej 3 wstrzyknęć nsulny na dobę oraz terap nsulnowej ryczałt 6,16 33,48 43,73 43,73 Cukrzyca 30% 13,12 33,48 43,73 43,73 najmnej 3 wstrzyknęć nsulny na dobę oraz terap nsulnowej ryczałt 3,2 Strona 6 z 16
49 50 Nazwa, postać dawka/rozmr wyrobu DIAGOMAT STRIP, Test paskowy do oznaczan pozomu Kategor wyrobu: wyroby do dgnostyk n vtro, DIAGOMAT STRIP, Test paskowy do oznaczan pozomu Kategor wyrobu: wyroby do dgnostyk n vtro, Zawartość opakowan Kod lub nny kod odpowdający kodow glukoza we krw 50 pasków 5906881862957 glukoza we krw 50 pasków 5906881862957 51 EUSURE Test Paskowy, test paskowy, glukoza we krw 50 pasków 5907814464033 52 EUSURE Test Paskowy, test paskowy, glukoza we krw 50 pasków 5907814464033 53 54 Evoluton, wyrób medyczny certyfkowany według Dyrektywy 98/79/WE, załącznk IV z ustępem 3, pask do montorowan pozomu, Evoluton, wyrób medyczny certyfkowany według Dyrektywy 98/79/WE, załącznk IV z ustępem 3, pask do montorowan pozomu, glukoza we krw glukoza we krw 50 pask.(2 folk po 25 szt.) 50 pask.(2 folk po 25 szt.) 8809115901385 8809115901385 55 Glucocard 01 Sensor, test paskowy, glukoza we krw 50 pasków 4987486785590 56 Glucocard 01 Sensor, test paskowy, glukoza we krw 50 pasków 4987486785590 57 Glucocard G Sensor, test paskowy, glukoza we krw 50 pasków 4987486777328 58 Glucocard G Sensor, test paskowy, glukoza we krw 50 pasków 4987486777328 59 60 Glucosense - elektroda enzymatyczna, test paskowy do oznaczan., Glucosense - elektroda enzymatyczna, test paskowy do oznaczan., glukoza we krw 50 pasków 5908222562274 glukoza we krw 50 pasków 5908222562274 Pozom śwdczenoborcy 33,48 43,73 43,73 Cukrzyca 30% 13,12 33,48 43,73 43,73 najmnej 3 wstrzyknęć nsulny na dobę oraz terap nsulnowej ryczałt 3,2 32,4 42,58 42,58 Cukrzyca 30% 12,77 32,4 42,58 42,58 najmnej 3 wstrzyknęć nsulny na dobę oraz terap nsulnowej ryczałt 3,2 31,32 41,42 41,42 Cukrzyca 30% 12,43 31,32 41,42 41,42 najmnej 3 wstrzyknęć nsulny na dobę oraz terap nsulnowej ryczałt 3,2 33,94 44,23 43,96 Cukrzyca 30% 13,46 33,94 44,23 43,96 najmnej 3 wstrzyknęć nsulny na dobę oraz terap nsulnowej ryczałt 3,47 33,94 44,23 43,96 Cukrzyca 30% 13,46 33,94 44,23 43,96 najmnej 3 wstrzyknęć nsulny na dobę oraz terap nsulnowej ryczałt 3,47 33,7 43,96 43,96 Cukrzyca 30% 13,19 33,7 43,96 43,96 najmnej 3 wstrzyknęć nsulny na dobę oraz terap nsulnowej ryczałt 3,2 Strona 7 z 16
61 62 63 64 65 66 67 68 Nazwa, postać dawka/rozmr wyrobu GRANUFLEX - OPATRUNEK hydrokolodowy, 10 x 10 GRANUFLEX - OPATRUNEK hydrokolodowy, 10 x 10 GRANUFLEX - OPATRUNEK hydrokolodowy, 15 x 15 GRANUFLEX - OPATRUNEK hydrokolodowy, 15 x 15 GRANUFLEX - OPATRUNEK hydrokolodowy, 15 x 20 GRANUFLEX - OPATRUNEK hydrokolodowy, 15 x 20 GRANUFLEX - OPATRUNEK hydrokolodowy, 20 x 20 GRANUFLEX - OPATRUNEK hydrokolodowy, 20 x 20 Zawartość opakowan Kod lub nny kod odpowdający kodow Pozom śwdczenoborcy 1 szt. 768455050345 220.2, hydrokolodowe 5,67 8,22 7,26 Epdermolyss bullosa bezpłatny 0,96 1 szt. 768455050345 220.2, hydrokolodowe 5,67 8,22 7,26 Przewlekłe owrzodzen 30% 3,14 1 szt. 768455050352 220.2, hydrokolodowe 11,56 16,34 16,34 Epdermolyss bullosa bezpłatny 0 1 szt. 768455050352 220.2, hydrokolodowe 11,56 16,34 16,34 Przewlekłe owrzodzen 30% 4,9 1 szt. 768455050376 220.2, hydrokolodowe 17,93 23,98 21,79 Epdermolyss bullosa bezpłatny 2,19 1 szt. 768455050376 220.2, hydrokolodowe 17,93 23,98 21,79 Przewlekłe owrzodzen 30% 8,73 1 szt. 768455050369 220.2, hydrokolodowe 22,68 30,07 29,05 Epdermolyss bullosa bezpłatny 1,02 1 szt. 768455050369 220.2, hydrokolodowe 22,68 30,07 29,05 Przewlekłe owrzodzen 30% 9,74 69 GRANUFLEX EXTRA THIN - OPATRUNEK hydrokolodowy, cenk, sterylny, 10 x 10 1 szt. 768455050451 220.2, hydrokolodowe 7,93 10,63 7,26 Epdermolyss bullosa bezpłatny 3,37 70 GRANUFLEX EXTRA THIN - OPATRUNEK hydrokolodowy, cenk, sterylny, 10 x 10 1 szt. 768455050451 220.2, hydrokolodowe 7,93 10,63 7,26 Przewlekłe owrzodzen 30% 5,55 71 GRANUFLEX EXTRA THIN - OPATRUNEK hydrokolodowy, cenk, sterylny, 15 x 15 1 szt. 768455050468 220.2, hydrokolodowe 13,28 18,19 16,34 Epdermolyss bullosa bezpłatny 1,85 72 GRANUFLEX EXTRA THIN - OPATRUNEK hydrokolodowy, cenk, sterylny, 15 x 15 1 szt. 768455050468 220.2, hydrokolodowe 13,28 18,19 16,34 Przewlekłe owrzodzen 30% 6,75 73 74 75 76 GRANUFLEX EXTRA THIN - OPATRUNEK hydrokolodowy, cenk, sterylny, 7,5 x 7,5 GRANUFLEX EXTRA THIN - OPATRUNEK hydrokolodowy, cenk, sterylny, 7,5 x 7,5 GRANUFLEX PASTA HYDROKOLOIDOWA, pasta, 30 g GRANUFLEX PASTA HYDROKOLOIDOWA, pasta, 30 g 1 szt. 768455050444 220.2, hydrokolodowe 5,72 7,36 4,09 Epdermolyss bullosa bezpłatny 3,27 1 szt. 768455050444 220.2, hydrokolodowe 5,72 7,36 4,09 Przewlekłe owrzodzen 30% 4,5 30 g 768455094950 220.2, hydrokolodowe 10,8 12,22 2,18 Epdermolyss bullosa bezpłatny 10,04 30 g 768455094950 220.2, hydrokolodowe 10,8 12,22 2,18 Przewlekłe owrzodzen 30% 10,69 Strona 8 z 16
77 78 Nazwa, postać dawka/rozmr wyrobu GRANUFLEX SIGNAL OBRAMOWANY OPATRUNEK HYDROKOLOIDOWY ZE WSKAŹNIKIEM ZMIANY, obramowany opatrunek hydrokolodowy ze wskaźnkem zmny, samoprzylepne płytk, 18,5 x 19,5 GRANUFLEX SIGNAL OBRAMOWANY OPATRUNEK HYDROKOLOIDOWY ZE WSKAŹNIKIEM ZMIANY, obramowany opatrunek hydrokolodowy ze wskaźnkem zmny, samoprzylepne płytk, 18,5 x 19,5 Zawartość opakowan Kod lub nny kod odpowdający kodow Pozom 1 szt. 768455100309 220.2, hydrokolodowe 18,19 24,93 24,93 Epdermolyss bullosa bezpłatny 0 śwdczenoborcy 1 szt. 768455100309 220.2, hydrokolodowe 18,19 24,93 24,93 Przewlekłe owrzodzen 30% 7,48 79 GRANUFLEX SIGNAL OBRAMOWANY OPATRUNEK HYDROKOLOIDOWY ZE WSKAŹNIKIEM ZMIANY, obramowany opatrunek hydrokolodowy ze wskaźnkem zmny, samoprzylepne płytk, 20 x 22,5 1 szt. 768455100316 220.2, hydrokolodowe 17,98 25,46 25,46 Epdermolyss bullosa bezpłatny 0 80 GRANUFLEX SIGNAL OBRAMOWANY OPATRUNEK HYDROKOLOIDOWY ZE WSKAŹNIKIEM ZMIANY, obramowany opatrunek hydrokolodowy ze wskaźnkem zmny, samoprzylepne płytk, 20 x 22,5 1 szt. 768455100316 220.2, hydrokolodowe 17,98 25,46 25,46 Przewlekłe owrzodzen 30% 7,64 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 GRANUGEL - ŻEL HYDROKOLOIDOWY, żel, 15 g GRANUGEL - ŻEL HYDROKOLOIDOWY, żel, 15 g Hydrocoll concave, jałowy opatrunek hydrokolodowy, 8 x 12 cm Hydrocoll concave, jałowy opatrunek hydrokolodowy, 8 x 12 cm Hydrocoll sacral, jałowy opatrunek hydrokolodowy, 12 x 18 cm Hydrocoll sacral, jałowy opatrunek hydrokolodowy, 12 x 18 cm Hydrocoll thn, jałowy opatrunek hydrokolodowy, 10 x 10 cm Hydrocoll thn, jałowy opatrunek hydrokolodowy, 10 x 10 cm Hydrocoll thn, jałowy opatrunek hydrokolodowy, 15 x 15 cm Hydrocoll thn, jałowy opatrunek hydrokolodowy, 15 x 15 cm Hydrocoll, jałowy opatrunek hydrokolodowy, 10 x 10 cm Hydrocoll, jałowy opatrunek hydrokolodowy, 10 x 10 cm Hydrocoll, jałowy opatrunek hydrokolodowy, 15 x 15 cm hydrożelowe oraz hydrożelowe złożone hydrożelowe oraz hydrożelowe złożone 15 g (tuba) 768455057290 220.2, hydrokolodowe 12,42 13,62 1,09 Epdermolyss bullosa bezpłatny 12,53 15 g (tuba) 768455057290 220.2, hydrokolodowe 12,42 13,62 1,09 Przewlekłe owrzodzen 30% 12,86 1 szt. 4049500222501 220.2, hydrokolodowe 15,63 18,8 6,97 Epdermolyss bullosa bezpłatny 11,83 1 szt. 4049500222501 220.2, hydrokolodowe 15,63 18,8 6,97 Przewlekłe owrzodzen 30% 13,92 1 szt. 4049500222259 220.2, hydrokolodowe 24,08 29,64 15,69 Epdermolyss bullosa bezpłatny 13,95 1 szt. 4049500222259 220.2, hydrokolodowe 24,08 29,64 15,69 Przewlekłe owrzodzen 30% 18,66 1 szt. 4049500222525 220.2, hydrokolodowe 6,75 9,37 7,26 Epdermolyss bullosa bezpłatny 2,11 1 szt. 4049500222525 220.2, hydrokolodowe 6,75 9,37 7,26 Przewlekłe owrzodzen 30% 4,29 1 szt. 4049500222532 220.2, hydrokolodowe 11,66 16,46 16,34 Epdermolyss bullosa bezpłatny 0,12 1 szt. 4049500222532 220.2, hydrokolodowe 11,66 16,46 16,34 Przewlekłe owrzodzen 30% 5,02 1 szt. 4049500222464 220.2, hydrokolodowe 7,45 10,12 7,26 Epdermolyss bullosa bezpłatny 2,86 1 szt. 4049500222464 220.2, hydrokolodowe 7,45 10,12 7,26 Przewlekłe owrzodzen 30% 5,04 1 szt. 4049500222471 220.2, hydrokolodowe 19,98 25,36 16,34 Epdermolyss bullosa bezpłatny 9,02 Strona 9 z 16
94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 Nazwa, postać dawka/rozmr wyrobu Hydrocoll, jałowy opatrunek hydrokolodowy, 15 x 15 cm Hydrocoll, jałowy opatrunek hydrokolodowy, 20 x 20 cm Hydrocoll, jałowy opatrunek hydrokolodowy, 20 x 20 cm Xell, test paskowy, test paskowy do oznaczan., Xell, test paskowy, test paskowy do oznaczan., KALTOSTAT - OPATRUNEK ALGINIANOWY, opatrunek algnnowy, sterylny, 10 x 20 - KALTOSTAT - OPATRUNEK ALGINIANOWY, opatrunek algnnowy, sterylny, 10 x 20 - KALTOSTAT - OPATRUNEK ALGINIANOWY, opatrunek algnnowy, sterylny, 7,5 x 12 - KALTOSTAT - OPATRUNEK ALGINIANOWY, opatrunek algnnowy, sterylny, 7,5 x 12 - Keto-Dstx - testy paskowe do analzy moczu, Test paskowy, - test paskowy 104 Medsorb A, opatrunek algnnowy, 10x10 cm 105 Medsorb A, opatrunek algnnowy, 10x10 cm Medsorb H, opatrunek hydrokolodowy, 106 10x10 cm Medsorb H, opatrunek hydrokolodowy, 107 10x10 cm Medsorb H, opatrunek hydrokolodowy, 108 15x15 cm Medsorb H, opatrunek hydrokolodowy, 109 15x15 cm Medsorb P, opatrunek polmerowy, 10x10 110 Medsorb P, opatrunek polmerowy, 10x10 111 Medsorb P, opatrunek polmerowy, 15x15 112 Medsorb P, opatrunek polmerowy, 15x15 113 Medsorb P, opatrunek polmerowy, 20x20 114 Medsorb P, opatrunek polmerowy, 20x20 115 Zawartość opakowan Kod lub nny kod odpowdający kodow Pozom śwdczenoborcy 1 szt. 4049500222471 220.2, hydrokolodowe 19,98 25,36 16,34 Przewlekłe owrzodzen 30% 13,92 1 szt. 4049500222488 220.2, hydrokolodowe 33,8 41,97 29,05 Epdermolyss bullosa bezpłatny 12,92 1 szt. 4049500222488 220.2, hydrokolodowe 33,8 41,97 29,05 Przewlekłe owrzodzen 30% 21,64 glukoza we krw 50 pasków 5908222562632 glukoza we krw 50 pasków 5908222562632 34,67 45,01 43,96 Cukrzyca 30% 14,24 34,67 45,01 43,96 najmnej 3 wstrzyknęć nsulny na dobę oraz terap nsulnowej ryczałt 4,25 1 szt. 768455054374 220.1, algnnowe hydrowłókenne 15,66 21,52 21,52 Epdermolyss bullosa bezpłatny 0 1 szt. 768455054374 220.1, algnnowe hydrowłókenne 15,66 21,52 21,52 Przewlekłe owrzodzen 30% 6,46 1 szt. 768455054367 220.1, algnnowe hydrowłókenne 6,48 9,63 9,63 Epdermolyss bullosa bezpłatny 0 1 szt. 768455054367 220.1, algnnowe hydrowłókenne 6,48 9,63 9,63 Przewlekłe owrzodzen 30% 2,89-50 pasków 5016003288302 219.1, Pask dgnostyczne do oznaczan glukozy cł ketonowych w moczu 12,74 17,87 17,87 Cukrzyca 30% 5,36 1 szt. 5900516844714 220.1, algnnowe hydrowłókenne 7,42 10,88 10,88 Epdermolyss bullosa bezpłatny 0 1 szt. 5900516844714 220.1, algnnowe hydrowłókenne 7,42 10,88 10,88 Przewlekłe owrzodzen 30% 3,26 1 szt. 5900516844721 220.2, hydrokolodowe 5,38 7,91 7,26 Epdermolyss bullosa bezpłatny 0,65 1 szt. 5900516844721 220.2, hydrokolodowe 5,38 7,91 7,26 Przewlekłe owrzodzen 30% 2,83 1 szt. 5900516844745 220.2, hydrokolodowe 9,49 14,14 14,14 Epdermolyss bullosa bezpłatny 0 1 szt. 5900516844745 220.2, hydrokolodowe 9,49 14,14 14,14 Przewlekłe owrzodzen 30% 4,24 1 szt. 5900516844738 220.4, 5,42 7,95 6,94 Epdermolyss bullosa bezpłatny 1,01 1 szt. 5900516844738 220.4, 5,42 7,95 6,94 Przewlekłe owrzodzen 30% 3,09 1 szt. 5900516844691 220.4, 15,91 20,99 15,61 Epdermolyss bullosa bezpłatny 5,38 1 szt. 5900516844691 220.4, 15,91 20,99 15,61 Przewlekłe owrzodzen 30% 10,06 1 szt. 5900516844707 220.4, 20,57 27,8 27,75 Epdermolyss bullosa bezpłatny 0,05 1 szt. 5900516844707 220.4, 20,57 27,8 27,75 Przewlekłe owrzodzen 30% 8,38 Strona 10 z 16
Nazwa, postać dawka/rozmr wyrobu Zawartość opakowan Kod lub nny kod odpowdający kodow 116 Mcrodot, test paskowy, glukoza we krw 50 pasków 5060141250035 117 Mcrodot, test paskowy, glukoza we krw 50 pasków 5060141250035 118 One Touch Select, test paskowy, glukoza we krw 50 pasków 4030841213921 119 One Touch Select, test paskowy, glukoza we krw 50 pasków 4030841213921 120 Purlon Gel, opatrunek hydrożelowy, 15 g 121 Purlon Gel, opatrunek hydrożelowy, 15 g hydrożelowe oraz hydrożelowe złożone hydrożelowe oraz hydrożelowe złożone 122 Rghtest GS100, test paskowy, glukoza we krw 123 Rghtest GS100, test paskowy, glukoza we krw 124 125 126 127 Sorbalgon, jałowy opatrunek z algnnów wapn, 10 x 10 cm Sorbalgon, jałowy opatrunek z algnnów wapn, 10 x 10 cm Sorbalgon, jałowy opatrunek z algnnów wapn, 5 x 5 cm Sorbalgon, jałowy opatrunek z algnnów wapn, 5 x 5 cm strzykawk 0,5 ml, wyrób medyczny 128 jednorazowego użytku do nekcj, strzykawk 0,5 ml, wyrób medyczny 129 jednorazowego użytku do nekcj, strzykawk 1 ml 100U, wyrób medyczny 130 jednorazowego użytku do nekcj, strzykawk 1 ml 100U, wyrób medyczny 131 jednorazowego użytku do nekcj, strzykawk 1 ml 40U, wyrób medyczny 132 jednorazowego użytku do nekcj, Pozom śwdczenoborcy 31,32 41,42 41,42 Cukrzyca 30% 12,43 31,32 41,42 41,42 najmnej 3 wstrzyknęć nsulny na dobę oraz terap nsulnowej ryczałt 3,2 35,6 46 43,96 Cukrzyca 30% 15,23 35,6 46 43,96 najmnej 3 wstrzyknęć nsulny na dobę oraz terap nsulnowej ryczałt 5,24 15 g 5708932176750 220.2, hydrokolodowe 23,53 25,51 1,09 Epdermolyss bullosa bezpłatny 24,42 15 g 5708932176750 220.2, hydrokolodowe 23,53 25,51 1,09 Przewlekłe owrzodzen 30% 24,75 50 pasków (2 folk po 25 szt.) 50 pasków (2 folk po 25 szt.) 4710627333462 4710627333462 27 36,8 36,8 Cukrzyca 30% 11,04 27 36,8 36,8 najmnej 3 wstrzyknęć nsulny na dobę oraz terap nsulnowej ryczałt 3,2 1 szt. 4049500217958 220.1, algnnowe hydrowłókenne 7,61 11,09 11,09 Epdermolyss bullosa bezpłatny 0 1 szt. 4049500217958 220.1, algnnowe hydrowłókenne 7,61 11,09 11,09 Przewlekłe owrzodzen 30% 3,33 1 szt. 4049500217965 220.1, algnnowe hydrowłókenne 3,11 4,14 2,77 Epdermolyss bullosa bezpłatny 1,37 1 szt. 4049500217965 220.1, algnnowe hydrowłókenne 3,11 4,14 2,77 Przewlekłe owrzodzen 30% 2,2-10 szt. 382900932019 221.0, Strzykawk nsulnowe 2,16 3,24 2,91 Cukrzyca 30% 1,2-100 szt. 50382903209328 221.0, Strzykawk nsulnowe 21,6 29,08 29,08 Cukrzyca 30% 8,72-10 szt. 382900931012 221.0, Strzykawk nsulnowe 2,16 3,24 2,91 Cukrzyca 30% 1,2-100 szt. 50382903209311 221.0, Strzykawk nsulnowe 21,6 29,08 29,08 Cukrzyca 30% 8,72-10 szt. 382900722016 221.0, Strzykawk nsulnowe 2,16 3,24 2,91 Cukrzyca 30% 1,2 Strona 11 z 16
133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 Nazwa, postać dawka/rozmr wyrobu strzykawk 1 ml 40U, wyrób medyczny jednorazowego użytku do nekcj, Suprasorb A opatrunek z algnnu wapn, sterylny, 10x10cm, opatrunek, 10x10 Suprasorb A opatrunek z algnnu wapn, sterylny, 10x10cm, opatrunek, 10x10 Suprasorb A opatrunek z algnnu wapn, sterylny, 10x20cm, opatrunek, 10x20 Suprasorb A opatrunek z algnnu wapn, sterylny, 10x20cm, opatrunek, 10x20 Suprasorb A opatrunek z algnnu wapn, sterylny, 5x5cm, opatrunek, 5x5 Suprasorb A opatrunek z algnnu wapn, sterylny, 5x5cm, opatrunek, 5x5 Suprasorb A+Ag,opatrunek algnnowy ze srebrem jonowym, sterylny, 10x10cm, opatrunek, 10x10 Suprasorb A+Ag,opatrunek algnnowy ze srebrem jonowym, sterylny, 10x10cm, opatrunek, 10x10 Suprasorb A+Ag,opatrunek algnnowy ze srebrem jonowym, sterylny, 10x20cm, opatrunek, 10x20 Suprasorb A+Ag,opatrunek algnnowy ze srebrem jonowym, sterylny, 10x20cm, opatrunek, 10x20 Suprasorb C, opatrunek kolagenowy, sterylny 6x8x0,8cm, opatrunek, 6x8x0,8 Zawartość opakowan Kod lub nny kod odpowdający kodow Pozom - 100 szt. 50382903207225 221.0, Strzykawk nsulnowe 21,6 29,08 29,08 Cukrzyca 30% 8,72 collagenosa 1 szt. 4021447013466 220.1, algnnowe hydrowłókenne 6,76 10,18 10,18 Epdermolyss bullosa bezpłatny 0 śwdczenoborcy 1 szt. 4021447013466 220.1, algnnowe hydrowłókenne 6,76 10,18 10,18 Przewlekłe owrzodzen 30% 3,05 1 szt. 4021447013480 220.1, algnnowe hydrowłókenne 15,17 20,99 20,99 Epdermolyss bullosa bezpłatny 0 1 szt. 4021447013480 220.1, algnnowe hydrowłókenne 15,17 20,99 20,99 Przewlekłe owrzodzen 30% 6,3 1 szt. 4021447013442 220.1, algnnowe hydrowłókenne 2,31 3,29 2,77 Epdermolyss bullosa bezpłatny 0,52 1 szt. 4021447013442 220.1, algnnowe hydrowłókenne 2,31 3,29 2,77 Przewlekłe owrzodzen 30% 1,35 1 szt. 4021447930350 1 szt. 4021447930350 1 szt. 4021447930381 1 szt. 4021447930381 220.7, przecwbakteryjne zawerajace 220.7, przecwbakteryjne zawerajace 220.7, przecwbakteryjne zawerajace 220.7, przecwbakteryjne zawerajace 16,71 22,96 21,7 Epdermolyss bullosa bezpłatny 1,26 16,71 22,96 21,7 Przewlekłe owrzodzen 30% 7,77 29,48 39,42 39,42 Epdermolyss bullosa bezpłatny 0 29,48 39,42 39,42 Przewlekłe owrzodzen 30% 11,83 1 szt. 4021447013862 220.9, kolagenowe 30,21 39,45 36,19 Epdermolyss bullosa bezpłatny 3,26 145 Suprasorb C, opatrunek kolagenowy, sterylny 6x8x0,8cm, opatrunek, 6x8x0,8 collagenosa 1 szt. 4021447013862 220.9, kolagenowe 30,21 39,45 36,19 Przewlekłe owrzodzen 30% 14,12 146 Suprasorb C, opatrunek kolagenowy, sterylny 8x12x0,8cm, opatrunek, 8x12x0,8 collagenosa 1 szt. 4021447013886 220.9, kolagenowe 57,67 72,38 72,38 Epdermolyss bullosa bezpłatny 0 147 Suprasorb C, opatrunek kolagenowy, sterylny 8x12x0,8cm, opatrunek, 8x12x0,8 collagenosa 1 szt. 4021447013886 220.9, kolagenowe 57,67 72,38 72,38 Przewlekłe owrzodzen 30% 21,71 148 149 150 Suprasorb G, opatrunek hydrożelowy w komprese, sterylny, 10x10cm, opatrunek, 10x10 Suprasorb G, opatrunek hydrożelowy w komprese, sterylny, 10x10cm, opatrunek, 10x10 Suprasorb G, opatrunek hydrożelowy w komprese, sterylny, 20x20cm, opatrunek, 20x20 1 szt. 4021447013749 220.5, hydrożelowe 11,5 13,41 3,75 Epdermolyss bullosa bezpłatny 9,66 1 szt. 4021447013749 220.5, hydrożelowe 11,5 13,41 3,75 Przewlekłe owrzodzen 30% 10,79 1 szt. 4021447013763 220.5, hydrożelowe 32,78 38,77 14,99 Epdermolyss bullosa bezpłatny 23,78 Strona 12 z 16
151 152 153 154 155 156 157 Nazwa, postać dawka/rozmr wyrobu Suprasorb G, opatrunek hydrożelowy w komprese, sterylny, 20x20cm, opatrunek, 20x20 Suprasorb G, żel amorfczny w strzykawce, sterylny, 20g, opatrunek, 20 g Suprasorb G, żel amorfczny w strzykawce, sterylny, 20g, opatrunek, 20 g Suprasorb H, opatrunek hydrokolodowy, na okolcę krzyżową, sterylny,14x16cm, opatrunek, 14x16 Suprasorb H, opatrunek hydrokolodowy, na okolcę krzyżową, sterylny,14x16cm, opatrunek, 14x16 Suprasorb H, opatrunek hydrokolodowy, cenk sterylny, 10x10cm, opatrunek, 10x10 Suprasorb H, opatrunek hydrokolodowy, cenk sterylny, 10x10cm, opatrunek, 10x10 Zawartość opakowan Kod lub nny kod odpowdający kodow Pozom śwdczenoborcy 1 szt. 4021447013763 220.5, hydrożelowe 32,78 38,77 14,99 Przewlekłe owrzodzen 30% 28,28 1 strzyk.a 20g 4021447013800 220.5, hydrożelowe 16,2 17,55 0,75 Epdermolyss bullosa bezpłatny 16,8 1 strzyk.a 20g 4021447013800 220.5, hydrożelowe 16,2 17,55 0,75 Przewlekłe owrzodzen 30% 17,03 1 szt. 4021447013428 220.2, hydrokolodowe 21,49 26,96 16,27 Epdermolyss bullosa bezpłatny 10,69 1 szt. 4021447013428 220.2, hydrokolodowe 21,49 26,96 16,27 Przewlekłe owrzodzen 30% 15,57 1 szt. 4021447013268 220.2, hydrokolodowe 5,94 8,51 7,26 Epdermolyss bullosa bezpłatny 1,25 1 szt. 4021447013268 220.2, hydrokolodowe 5,94 8,51 7,26 Przewlekłe owrzodzen 30% 3,43 158 Suprasorb H, opatrunek hydrokolodowy, cenk sterylny, 5x10cm, opatrunek, 5x10 1 szt. 4021447013220 220.2, hydrokolodowe 4,2 5,59 3,63 Epdermolyss bullosa bezpłatny 1,96 159 Suprasorb H, opatrunek hydrokolodowy, cenk sterylny, 5x10cm, opatrunek, 5x10 1 szt. 4021447013220 220.2, hydrokolodowe 4,2 5,59 3,63 Przewlekłe owrzodzen 30% 3,05 160 161 162 163 164 165 Suprasorb H, opatrunek hydrokolodowy, standard, sterylny,10x10cm, opatrunek, 10x10 Suprasorb H, opatrunek hydrokolodowy, standard, sterylny,10x10cm, opatrunek, 10x10 Suprasorb H, opatrunek hydrokolodowy, standard, sterylny,15x15cm, opatrunek, 15x15 Suprasorb H, opatrunek hydrokolodowy, standard, sterylny,15x15cm, opatrunek, 15x15 Suprasorb H, opatrunek hydrokolodowy, standard, sterylny,15x15cm, opatrunek, 20x20 Suprasorb H, opatrunek hydrokolodowy, standard, sterylny,15x15cm, opatrunek, 20x20 1 szt. 4021447914978 220.2, hydrokolodowe 5,78 8,33 7,26 Epdermolyss bullosa bezpłatny 1,07 1 szt. 4021447914978 220.2, hydrokolodowe 5,78 8,33 7,26 Przewlekłe owrzodzen 30% 3,25 1 szt. 4021447013077 220.2, hydrokolodowe 12,53 17,38 16,34 Epdermolyss bullosa bezpłatny 1,04 1 szt. 4021447013077 220.2, hydrokolodowe 12,53 17,38 16,34 Przewlekłe owrzodzen 30% 5,94 1 szt. 4021447013091 220.2, hydrokolodowe 21,38 28,68 28,68 Epdermolyss bullosa bezpłatny 0 1 szt. 4021447013091 220.2, hydrokolodowe 21,38 28,68 28,68 Przewlekłe owrzodzen 30% 8,6 166 Suprasorb P, opatrunek z pnk j, na okolcę krzyżową sterylny, 18x20,5 cm,, opatrunek, 18x20,5 1 szt. 4021447031002 220.4, 25,06 32,34 25,6 Epdermolyss bullosa bezpłatny 6,74 167 Suprasorb P, opatrunek z pnk j, na okolcę krzyżową sterylny, 18x20,5 cm,, opatrunek, 18x20,5 1 szt. 4021447031002 220.4, 25,06 32,34 25,6 Przewlekłe owrzodzen 30% 14,42 168 Suprasorb P, pnka poluretanowa, sterylna, neprzylepna 15x15cm, opatrunek, 15x15 1 szt. 4021447013183 220.4, 12,32 17,16 15,61 Epdermolyss bullosa bezpłatny 1,55 Strona 13 z 16
169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 Nazwa, postać dawka/rozmr wyrobu Suprasorb P, pnka poluretanowa, sterylna, neprzylepna 15x15cm, opatrunek, 15x15 Suprasorb P, pnka poluretanowa, sterylna, neprzylepna, 10x10cm, opatrunek, 10x10 Suprasorb P, pnka poluretanowa, sterylna, neprzylepna, 10x10cm, opatrunek, 10x10 Suprasorb P, pnka poluretanowa, sterylna, neprzylepna, 7,5x7,5cm, opatrunek, 7,5x7,5 Suprasorb P, pnka poluretanowa, sterylna, neprzylepna, 7,5x7,5cm, opatrunek, 7,5x7,5 Suprasorb P, pnka poluretanowa, sterylna, samoprzylepna, 10x10cm, opatrunek, 10x10 Suprasorb P, pnka poluretanowa, sterylna, samoprzylepna, 10x10cm, opatrunek, 10x10 Suprasorb P, pnka poluretanowa, sterylna, samoprzylepna, 15x15cm, opatrunek, 15x15 Suprasorb P, pnka poluretanowa, sterylna, samoprzylepna, 15x15cm, opatrunek, 15x15 Suprasorb P, pnka poluretanowa, sterylna, samoprzylepna,7,5x7,5cm, opatrunek, 7,5x7,5 Suprasorb P, pnka poluretanowa, sterylna, samoprzylepna,7,5x7,5cm, opatrunek, 7,5x7,5 Suprasorb X, z uwodnonej celulozy, hydrobalans, sterylny 14x20cm, opatrunek, 14x20 Suprasorb X, z uwodnonej celulozy, hydrobalans, sterylny 14x20cm, opatrunek, 14x20 Suprasorb X, z uwodnonej celulozy, hydrobalans, sterylny 2x21cm, opatrunek, 2x21 Suprasorb X, z uwodnonej celulozy, hydrobalans, sterylny 2x21cm, opatrunek, 2x21 Suprasorb X, z uwodnonej celulozy, hydrobalans, sterylny 9x9cm, opatrunek, 9x9 Suprasorb X, z uwodnonej celulozy, hydrobalans, sterylny 9x9cm, opatrunek, 9x9 Suprasorb X+PHMB, opatrunek, z uwodnonej celulozy hydrobalans z PHMB,sterylny 5x5cm, opatrunek, 14x20 mcrofbrcum cellulosae mcrofbrcum cellulosae mcrofbrcum cellulosae mcrofbrcum cellulosae mcrofbrcum cellulosae mcrofbrcum cellulosae Zawartość opakowan Kod lub nny kod odpowdający kodow Pozom śwdczenoborcy 1 szt. 4021447013183 220.4, 12,32 17,16 15,61 Przewlekłe owrzodzen 30% 6,23 1 szt. 4021447013169 220.4, 5,24 7,75 6,94 Epdermolyss bullosa bezpłatny 0,81 1 szt. 4021447013169 220.4, 5,24 7,75 6,94 Przewlekłe owrzodzen 30% 2,89 1 szt. 4021447013145 220.4, 4,11 5,64 3,9 Epdermolyss bullosa bezpłatny 1,74 1 szt. 4021447013145 220.4, 4,11 5,64 3,9 Przewlekłe owrzodzen 30% 2,91 1 szt. 4021447013343 220.4, 5,56 8,1 6,94 Epdermolyss bullosa bezpłatny 1,16 1 szt. 4021447013343 220.4, 5,56 8,1 6,94 Przewlekłe owrzodzen 30% 3,24 1 szt. 4021447013367 220.4, 12,96 17,84 15,61 Epdermolyss bullosa bezpłatny 2,23 1 szt. 4021447013367 220.4, 12,96 17,84 15,61 Przewlekłe owrzodzen 30% 6,91 1 szt. 4021447013329 220.4, 4,37 5,91 3,9 Epdermolyss bullosa bezpłatny 2,01 1 szt. 4021447013329 220.4, 4,37 5,91 3,9 Przewlekłe owrzodzen 30% 3,18 1 szt. 4021447924724 1 szt. 4021447924724 1 szt. 4021447924755 1 szt. 4021447924755 1 szt. 4021447924663 1 szt. 4021447924663 conlatv 1 szt. 4021447924816 220.6, regulujace pozom wlgotnośc rany 220.6, regulujace pozom wlgotnośc rany 220.6, regulujace pozom wlgotnośc rany 220.6, regulujace pozom wlgotnośc rany 220.6, regulujace pozom wlgotnośc rany 220.6, regulujace pozom wlgotnośc rany 220.3, regulujace pozom wlgotnośc rany z dodatkam 42,98 56,55 56,55 Epdermolyss bullosa bezpłatny 0 42,98 56,55 56,55 Przewlekłe owrzodzen 30% 16,97 17,12 21,54 11,67 Epdermolyss bullosa bezpłatny 9,87 17,12 21,54 11,67 Przewlekłe owrzodzen 30% 13,37 16,36 22,51 22,51 Epdermolyss bullosa bezpłatny 0 16,36 22,51 22,51 Przewlekłe owrzodzen 30% 6,75 46,87 61,12 61,12 Epdermolyss bullosa bezpłatny 0 Strona 14 z 16
Nazwa, postać dawka/rozmr wyrobu Zawartość opakowan Kod lub nny kod odpowdający kodow Pozom śwdczenoborcy 187 Suprasorb X+PHMB, opatrunek, z uwodnonej celulozy hydrobalans z PHMB,sterylny 5x5cm, opatrunek, 14x20 conlatv 1 szt. 4021447924816 220.3, regulujace pozom wlgotnośc rany z dodatkam 46,87 61,12 61,12 Przewlekłe owrzodzen 30% 18,34 188 Suprasorb X+PHMB, opatrunek, z uwodnonej celulozy hydrobalans z PHMB,sterylny 5x5cm, opatrunek, 5x5 conlatv 1 szt. 4021447931289 220.3, regulujace pozom wlgotnośc rany z dodatkam 12,51 15,61 7,39 Epdermolyss bullosa bezpłatny 8,22 189 Suprasorb X+PHMB, opatrunek, z uwodnonej celulozy hydrobalans z PHMB,sterylny 5x5cm, opatrunek, 5x5 conlatv 1 szt. 4021447931289 220.3, regulujace pozom wlgotnośc rany z dodatkam 12,51 15,61 7,39 Przewlekłe owrzodzen 30% 10,44 190 Suprasorb X+PHMB, opatrunek, z uwodnonej celulozy hydrobalans z PHMB,sterylny 9x9 cm, opatrunek, 9x9 conlatv 1 szt. 4021447924786 220.3, regulujace pozom wlgotnośc rany z dodatkam 17,47 23,93 23,93 Epdermolyss bullosa bezpłatny 0 191 Suprasorb X+PHMB, opatrunek, z uwodnonej celulozy hydrobalans z PHMB,sterylny 9x9 cm, opatrunek, 9x9 conlatv 1 szt. 4021447924786 220.3, regulujace pozom wlgotnośc rany z dodatkam 17,47 23,93 23,93 Przewlekłe owrzodzen 30% 7,18 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 TenderWet, jałowy opatrunek hydropolmerowy, 10 x 10 cm TenderWet, jałowy opatrunek hydropolmerowy, 10 x 10 cm TenderWet, jałowy opatrunek hydropolmerowy, 7,5 x 7,5 cm TenderWet, jałowy opatrunek hydropolmerowy, 7,5 x 7,5 cm PIANKOWY, żelujący opatrunek pnkowy, 10 x 10 PIANKOWY, żelujący opatrunek pnkowy, 10 x 10 PIANKOWY, żelujący opatrunek pnkowy, 11x11 PIANKOWY, żelujący opatrunek pnkowy, 11x11 PIANKOWY, żelujący opatrunek pnkowy, 14 x 14 PIANKOWY, żelujący opatrunek pnkowy, 14 x 14 PIANKOWY, żelujący opatrunek pnkowy, 15 x 15 PIANKOWY, żelujący opatrunek pnkowy, 15 x 15 PIANKOWY, żelujący opatrunek pnkowy, 18,5 x 20,5-1 szt. 4049500759854-1 szt. 4049500759854-1 szt. 4049500759823-1 szt. 4049500759823 220.3, regulujace pozom wlgotnośc rany z dodatkam 220.3, regulujace pozom wlgotnośc rany z dodatkam 220.3, regulujace pozom wlgotnośc rany z dodatkam 220.3, regulujace pozom wlgotnośc rany z dodatkam 8,18 14,71 14,71 Epdermolyss bullosa bezpłatny 0 8,18 14,71 14,71 Przewlekłe owrzodzen 30% 4,41 5,48 9,95 9,95 Epdermolyss bullosa bezpłatny 0 5,48 9,95 9,95 Przewlekłe owrzodzen 30% 2,99 1 szt. 768455098958 220.4, 8,64 11,39 6,94 Epdermolyss bullosa bezpłatny 4,45 1 szt. 768455098958 220.4, 8,64 11,39 6,94 Przewlekłe owrzodzen 30% 6,53 1 szt. 768455098927 220.4, 8,86 11,96 8,39 Epdermolyss bullosa bezpłatny 3,57 1 szt. 768455098927 220.4, 8,86 11,96 8,39 Przewlekłe owrzodzen 30% 6,09 1 szt. 768455098965 220.4, 16,2 20,99 13,6 Epdermolyss bullosa bezpłatny 7,39 1 szt. 768455098965 220.4, 16,2 20,99 13,6 Przewlekłe owrzodzen 30% 11,47 1 szt. 768455098934 220.4, 16,2 21,31 15,61 Epdermolyss bullosa bezpłatny 5,7 1 szt. 768455098934 220.4, 16,2 21,31 15,61 Przewlekłe owrzodzen 30% 10,38 1 szt. 768455098989 220.4, 29,16 36,82 26,31 Epdermolyss bullosa bezpłatny 10,51 Strona 15 z 16
205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 Nazwa, postać dawka/rozmr wyrobu PIANKOWY, żelujący opatrunek pnkowy, 18,5 x 20,5 PIANKOWY, żelujący opatrunek pnkowy, 19 x 19 PIANKOWY, żelujący opatrunek pnkowy, 19 x 19 PIANKOWY, żelujący opatrunek pnkowy, 20 x 20 PIANKOWY, żelujący opatrunek pnkowy, 20 x 20 PIANKOWY, żelujący opatrunek pnkowy, 21 x 25 PIANKOWY, żelujący opatrunek pnkowy, 21 x 25 PIANKOWY, żelujący opatrunek pnkowy, 22 x 22 PIANKOWY, żelujący opatrunek pnkowy, 22 x 22 PIANKOWY, żelujący opatrunek pnkowy, 7,5 x 7,5 PIANKOWY, żelujący opatrunek pnkowy, 7,5 x 7,5 Vlwaktv Ag,opatrunek weglowy, ze srebrem chłonny, sterylny,10x10cm, opatrunek, 10x10 Vlwaktv Ag,opatrunek weglowy, ze srebrem chłonny, sterylny,10x10cm, opatrunek, 10x10 Vlwaktv Ag opatrunek węglowy, ze srebrem, sterylny,10x10cm, tamponada do ran głębokch, opatrunek, 10x10 Vlwaktv Ag opatrunek węglowy, ze srebrem, sterylny,10x10cm, tamponada do ran głębokch, opatrunek, 10x10 Vlwaktv opatrunek węglowy, chłonny, sterylny, 10x10cm, opatrunek, 10x10 Vlwaktv opatrunek węglowy, chłonny, sterylny, 10x10cm, opatrunek, 10x10 carbo actvatus carbo actvatus Zawartość opakowan Kod lub nny kod odpowdający kodow Pozom śwdczenoborcy 1 szt. 768455098989 220.4, 29,16 36,82 26,31 Przewlekłe owrzodzen 30% 18,4 1 szt. 768455099009 220.4, 36,35 44,37 25,04 Epdermolyss bullosa bezpłatny 19,33 1 szt. 768455099009 220.4, 36,35 44,37 25,04 Przewlekłe owrzodzen 30% 26,84 1 szt. 768455098941 220.4, 20,52 27,75 27,75 Epdermolyss bullosa bezpłatny 0 1 szt. 768455098941 220.4, 20,52 27,75 27,75 Przewlekłe owrzodzen 30% 8,33 1 szt. 768455098996 220.4, 38,88 48,42 36,42 Epdermolyss bullosa bezpłatny 12 1 szt. 768455098996 220.4, 38,88 48,42 36,42 Przewlekłe owrzodzen 30% 22,93 1 szt. 768455098972 220.4, 38,88 48,09 33,58 Epdermolyss bullosa bezpłatny 14,51 1 szt. 768455098972 220.4, 38,88 48,09 33,58 Przewlekłe owrzodzen 30% 24,58 1 szt. 768455098910 220.4, 5,4 7,01 3,9 Epdermolyss bullosa bezpłatny 3,11 1 szt. 768455098910 220.4, 5,4 7,01 3,9 Przewlekłe owrzodzen 30% 4,28 1 szt. 4021447309323 1 szt. 4021447309323 1 szt. 4021447309200 1 szt. 4021447309200 220.7, przecwbakteryjne zawerajace 220.7, przecwbakteryjne zawerajace 220.7, przecwbakteryjne zawerajace 220.7, przecwbakteryjne zawerajace 15,4 21,56 21,56 Epdermolyss bullosa bezpłatny 0 15,4 21,56 21,56 Przewlekłe owrzodzen 30% 6,47 12,15 18,08 18,08 Epdermolyss bullosa bezpłatny 0 12,15 18,08 18,08 Przewlekłe owrzodzen 30% 5,42 1 szt. 4021447037493 220.8, z węglem aktywowanym 5,4 8,01 8,01 Epdermolyss bullosa bezpłatny 0 1 szt. 4021447037493 220.8, z węglem aktywowanym 5,4 8,01 8,01 Przewlekłe owrzodzen 30% 2,4 Strona 16 z 16