MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka Wniosek o dofinansowanie projektu 7. Oś Priorytetowa: Budowa i rozwój społeczeństwa informacyjnego Działanie 7.1: Budowa elektronicznej administracji
Data wpłynięcia wniosku o dofinansowanie* Numer wniosku o dofinansowanie* *Rubryka wypełniana przez instytucję, do której przesyłany jest wniosek o dofinansowanie. I. Informacje ogólne o projekcie 1. Tytuł projektu 2. Rodzaj projektu Inwestycyjny Inwestycyjny i usługi Usługi 3. Identyfikacja rodzaju interwencji Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka Oś Priorytetowa 7. Budowa i rozwój społeczeństwa informacyjnego Działanie Poddziałanie 7.1 Budowa elektronicznej administracji 7.1.1 Infrastruktura elektronicznych usług publicznych 7.1.2 Elektroniczne usługi treści dla przedsiębiorców i obywateli 4. Klasyfikacja projektu Kod Wartość Temat priorytetu Forma finansowania Obszar realizacji Dział gospodarki 5. Status projektu Czy stanowi duŝy projekt w rozumieniu TAK NIE rozporządzenia 1083/2006 Czy projekt ma charakter kluczowy TAK NIE 6. Planowany cross financing TAK NIE 7. Wpływ projektu na środowisko Projekt, którego dodatkowym efektem będzie pozytywny wpływ na środowisko Projekt neutralny pod względem wpływu na środowisko Uzasadnienie: 8. Zgodność projektu z polityką równych szans Projekt pozytywny pod względem równych szans kobiet i męŝczyzn Projekt neutralny pod względem równych szans kobiet i męŝczyzn Uzasadnienie: 9. Zgodność projektu z polityką rozwoju społeczeństwa opartego na wiedzy 2
Uzasadnienie: 10. Projekt ma charakter innowacyjny, bądź przyczynia się do wzrostu innowacyjności 11. Neutralność technologiczna II. Identyfikacja Wnioskodawcy 12. Forma prawna prowadzonej działalności Osoba prawna Jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej Forma organizacyjna osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nie posiadającej osobowości prawnej (podać jaka) 13. Dane Wnioskodawcy Nazwa Wnioskodawcy NIP (w przypadku spółki cywilnej naleŝy podać NIP spółki) Numer REGON Numer w: a) Krajowym Rejestrze Sądowym b) Ewidencji Działalności Gospodarczej c) innym rejestrze (podać nazwę) Adres siedziby: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Numer telefonu (wraz z numerem Numer faksu (wraz z numerem Adres strony internetowej 14.Inne podmioty biorące udział w realizacji projektu (wypełnić, jeśli właściwe, powielić poniŝsze tabele odnoszące się do tych podmiotów odpowiednio do ich liczby) Członkowie grupy podmiotów Członkowie konsorcjum 1) Nazwa podmiotu Nie dotyczy Dotyczy 3
Forma prawna prowadzonej działalności Osoba prawna Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej Forma organizacyjna osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nie posiadającej osobowości prawnej (podać jaka) NIP (w przypadku spółki cywilnej naleŝy podać NIP spółki) REGON Numer w: a) Krajowym Rejestrze Sądowym b) Ewidencji Działalności Gospodarczej c) innym rejestrze (podać nazwę) Adres siedziby: Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Numer telefonu (wraz z numerem Numer faksu (wraz z numerem Adres strony internetowej Imię i nazwisko osoby upowaŝnionej do kontaktów Rodzaj i zakres zadań wykonywanych w trakcie realizacji projektu 15. Dane osoby upowaŝnionej przez Wnioskodawcę do kontaktów Imię i nazwisko Stanowisko Numer telefonu Numer faksu Dane osoby upowaŝnionej do kontaktów dotyczy partnera/ów wnioskodawcy (powielić tabele odpowiednio do liczby podmiotów) Nazwa partnera Imię i nazwisko Stanowisko Numer telefonu Numer faksu 16. Dane osoby/osób upowaŝnionych przez Wnioskodawcę do podpisania umowy o dofinansowanie Imię i nazwisko Numer telefonu 4
Numer faksu Adres zamieszkania: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy III. Opis projektu 17. Lokalizacja projektu Województwo Powiat Gmina Miejscowość Kod pocztowy Projekt realizowany na terenie całego kraju Tak Nie 18. Cel projektu 19.Skwantyfikowane wskaźniki realizacji celów projektu Wskaźnik produktu Jedn. miary 2007 2008 2009 2010 2011 2012... RAZEM Wskaźnik rezultatu Jedn. miary Wartość bazowa Wartość docelowa 20. Opis projektu 21. Uzasadnienie projektu 22. Harmonogram realizacji projektu Planowany termin rozpoczęcia realizacji projektu Działanie 1 Działanie 2 Działanie 3 Planowany termin zakończenia realizacji projektu 23. Źródła finansowania projektu Wydatki ogółem Wydatki kwalifikowane 5
Środki publiczne, w tym: Kwota wnioskowanego dofinansowania Środki własne 24. Całkowity koszt realizacji projektu W tym: Koszty kwalifikowane Koszty niekwalifikowane Wnioskowane dofinansowanie w ramach działania 7.1 PO IG jako % wydatków kwalifikowanych Koszty związane z cross-financingiem Udział kredytu ze środków EBI 1 w środkach gwarantowanych przez Wnioskodawcę 25. Planowane koszty w ramach projektu wg podziału na kategorie kosztów Kategorie kosztów Całkowity koszt W tym koszty kwalifikowane RAZEM 26. Trwałość projektu 27. Powiązanie projektu z innymi działaniami i projektami realizowanymi w ramach programów operacyjnych Dotyczy Nie dotyczy 1 Europejski Bank Inwestycyjny 6
DEKLARACJA WNIOSKODAWCY Oświadczam, Ŝe: 1. Informacje zawarte we wniosku są prawdziwe. 2. Posiadam środki finansowe zabezpieczające udział własny w realizację projektu. 3. Nie pozostaję w stanie upadłości, pod zarządem komisarycznym, ani nie znajduje się w toku likwidacji, w toku postępowania upadłościowego lub postępowania naprawczego. 4. Realizowany przeze mnie projekt jest zgodny z dyrektywami dotyczącymi bezpieczeństwa i higieny pracy w zakresie, w jakim zostały wdroŝone do polskiego systemu prawa, wskazanymi w rozporządzeniu... 5. Zobowiązania wobec Urzędu Skarbowego i Zakładu Ubezpieczeń reguluję w terminie oraz nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz podatków. 6. Realizowany przeze mnie projekt jest zgodny z planami zagospodarowania przestrzennego. 7. Nie będę mógł w Ŝaden sposób odzyskać poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT. Jednocześnie zobowiązuję się do zwrotu zrefundowanej w ramach projektu części poniesionego VAT, jeŝeli zaistnieją przesłanki umoŝliwiające odzyskanie tego podatku 1. 8. WyraŜam zgodę na udzielanie informacji na potrzeby ewaluacji (ocen) przeprowadzanych przez Instytucję Zarządzającą, Instytucję Pośredniczącą, Instytucję WdraŜającą lub inną uprawnioną instytucję lub jednostkę organizacyjną....... data podpis/y i pieczęć Wnioskodawcy/podmiotów Konsorcjum 1 Jeśli nie dotyczy wnioskodawcy, zapis naleŝy skreślić. 7