Bank Spółdzielczy w Ustce Załącznik nr 4 do Instrukcji udzielania kredytów dla klientów instytucjonalnych - ZRI Informacja finansowa dla rolników indywidualnych nie przedstawiających biznesplanu ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O KREDYT NA DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ - ROLNICZĄ DANE WNIOSKODAWCY imię/imiona: data urodzenia miejsce urodzenia NIP ADRES ZAMIESZKANIA nazwisko: PESEL Imiona rodziców seria, nr dowodu osobistego organ wydający dowód numer telefonu e-mail ADRES DO KORESPONDENCJI (o ile jest inny niż adres zamieszkania) ADRES GOSPODARSTWA ROLNEGO (o ile jest inny niż adres zamieszkania) Liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym w tym pracujący w gospodarstwie Data rozpoczęcia i prowadzonej działalności wg PKD data rozpoczęcia działalności podstawowe kierunki produkcji w gospodarstwie DANE WSPÓŁMAŁŻONKA imię/imiona: nazwisko: data urodzenia PESEL miejsce Imiona rodziców urodzenia seria, nr dowodu osobistego NIP organ wydający dowód ADRES ZAMIESZKANIA WSPÓLMAŁŻÓNKA INFORMACJA O ZATRUDNIENIU WSPÓLMAŁŻONKA nazwa i adres zakładu pracy /prowadzonej działalności gospodarczej osiągany dochód miesięczny USTAWOWA WSPÓLNOŚĆ MAJĄTKOWA TAK NIE NIE DOTYTCZY Informacja o majątku gospodarstwa Poosiadane i użytkowane grunty Grunty orne Użytki zielone Inne Razem użytkowane grunty grunty własne wartość Obciążenie hipoteki grunty dzierżawione
Powierzchnia prowadzonego gospodarstwa ogółem (w ha) Budynki, budowle budynku rok budowy aktualna wartość rynkowa/ wg polisy ubezpieczeniowej/ wg wyceny rzeczoznawcy* (w zł) Obciążenie hipoteki Posiadane maszyny i urządzenia rolnicze (w tym pojazdy samochodowe) rok produkcji aktualna wartość rynkowa/ wg polisy ubezpieczeniowej/ wg wyceny rzeczoznawcy* (w zł) obciążenie/ prawa osób trzecich Aktywa obrotowe Produkcja roślinna w toku Zapasy ogółem, w tym pasze środki do produkcji zboża Stado obrotowe Należności, w tym: dopłaty bezpośrednie pozostałe, w tym - rok bieżący/ stan na dzień ilość cena jednostkowa (q) (zł/q) planowane w okresie kredytowania ilość cena jednostkowa (q) (zł/q) Środki pieniężne posiadana gotówka środki pieniężne na rachunkach rok bieżący/ kwota na dzień planowane w okresie kredytowania Pozostały majątek (np. działki budowlane) aktualna wartość rynkowa/ wg polisy ubezpieczeniowej/ wg wyceny rzeczoznawcy* (w zł) obciążenie/ prawa osób trzecich 2 / 7
PRODUKCJA ROŚLINNA Produkcja roślinna na sprzedaż uprawy powierzchnia rok ubiegły rok bieżący planowane w okresie kredytowania zbiór cena powierz- zbiór cena powierz- zbiór cena (q) chnia (q) chnia (q) Produkcja na pasze uprawy powierzchnia rok ubiegły rok bieżący planowane w okresie kredytowania zbiór cena powierz- zbiór cena powierz- zbiór cena (q) chnia (q) chnia (q) Koszty produkcji roślinnej uprawy powierz chnia ogółem rok ubiegły materiał siewny nawozy mineral inne powier zchnia ogółem materiał siewny rok bieżący nawozy mineral. pestycydy pestycydy inne Koszty produkcji roślinnej uprawy powierzchnia planowane w okresie kredytowania ogółem materiał siewny nawozy mineralne pestycydy inne Produkcja zwierzęca Produkcja zwierzęca produktu /inwentarza/ ilość (szt. lub litry) rok ubiegły rok bieżący planowane w okresie kredytowania produkcja produkcja produkcja sprzedaż ilość (szt. jednost. sprzedaż ilość (szt. jednost. jednost. sprzedaż lub litry) (kg lub lub litry) (kg lub litry/szt.) (kg lub litry/szt.) litry/szt.) 3 / 7
Koszty produkcji zwierzęcej Rodzaj inwentarza pasz (t) cena zużycie jednost -kowe (kg/szt.) rok ubiegły zwierząt weterynaryjne inne pasz (t) cena zużycie jednostkowe (kg/szt.) rok bieżący zwierząt weterynaryjne inne Koszty produkcji zwierzęcej inwentarza pasz (t) cena planowane w okresie kredytowania zużycie zwierząt jednostkowe (kg/szt.) weterynaryjne inne Pozostałe prowadzenia gospodarstwa rok ubiegły (w zł) rok bieżący (w zł) Planowane (w zł) czynsz dzierżawny oleju, paliwa remonty, naprawy opał, gaz transportu podatki ubezpieczenia KRUS płace i ZUS finansowe utrzymania rodziny inne, w tym - 4 / 7
nazwa instytucji finansującej INFORMACJA O ZOBOWIĄZANIACH ZADŁUŻENIE Z TYTUŁU ZACIĄGNIĘTYCH KREDYTÓW, POŻYCZEK, PRZYZNANYCH LIMITÓW, KART KREDYTOWYCH, UDZIELONYCH PORĘCZEŃ W INNYCH BANKACH Rodzaj zobowiązania kwota i waluta wg umowy aktualna kwota pozostająca do spłaty kwota ogółem okres kredytowania Miesięczna rata zabezpieczenia nazwa instytucji finansującej INFORMACJA O UDZIELONYCH PORĘCZENIACH imię i nazwisko kredytobiorcy kwota i waluta wg umowy kwota ogółem aktualna kwota pozostająca do spłaty okres kredytowania INNE ZOBOWIĄZANIA NP. ALIMAENTY, Z TYTUŁU WYROKÓW SĄDOWYCH zobowiązania kwota Na podstawie art. 15 ust.1, art. 47 ust. 2 Ustawy z dnia 14 lutego 2003r. o udostępnianiu informacji gospodarczych (Dz. U. nr 50, poz. 424, z późn zm.) upoważniam Bank do: 1) wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej SA z siedzibą w Warszawie Biura Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a w Warszawie do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań; 2) wystąpienia i uzyskania z InfoMonitora Biura Informacji Gospodarczej SA z siedzibą w Warszawie ( InfoMonitor ) informacji gospodarczych o moich zobowiązaniach, w tym stanowiących tajemnicę bankową, uzyskanych przez InfoMonitor od Biura Informacji Kredytowej SA i Związku Banków Polskich; 3) do wystąpienia i uzyskania z Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej SA z siedzibą we Wrocławiu informacji gospodarczych o moich zobowiązaniach. Jednocześnie upoważniam Biuro Informacji Kredytowej SA z siedzibą w Warszawie i Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie do udostępniania InfoMonitorowi z zasobów informacyjnych tych instytucji danych, w tym stanowiących tajemnicę bankową, dotyczących mojego zadłużenia wobec banków lub instytucji upoważnionych do udzielania kredytów, przekraczającego 200 zł (dwieście złotych), jeżeli występuję jako konsument, albo 500 zł (pięćset złotych), jeżeli występuję jako przedsiębiorca lub braku danych o takim zadłużeniu. Oświadczam, iż zostałem poinformowany, że w przypadku przedłożenia fałszywych dokumentów lub informacji, zebrane informacje Bank może przekazać do Systemu Dokumenty zastrzeżone, którego administratorem jest Związek Banków Polskich. Bank, którego adres i siedziba podane są we wniosku o przyznanie kredytu/ pożyczki, zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (j.t. Dz.U. z 2002 r., nr 101, poz. 926 ze zm.), informuje, iż jest Administratorem podanych przez Pana/Panią danych osobowych we wniosku. Dane będą przetwarzane przez Bank w celu oceny zdolności kredytowej oraz analizy ryzyka kredytowego, zawierania i wykonywania czynności bankowych, a także w celu promocji i marketingu działalności prowadzonej przez Bank. Na podstawie art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych ma Pan/Pani prawo do dostępu do treści oraz poprawiania swoich danych, w szczególności ich uaktualnienia, sprostowania, poprawienia. Podanie danych jest dobrowolne, jednakże ich podanie warunkuje wykonanie czynności bankowych. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na przetwarzanie aktualnie i w przyszłości przez GBW SA z siedzibą w Poznaniu oraz Banki Spółdzielcze zrzeszone w ramach Spółdzielczej Grupy Bankowej moich danych osobowych w celu wykonania czynności wywołanych złożonym wnioskiem, wykonania zawartej Umowy, oceny ryzyka kredytowego oraz w celach marketingowych. Świadom(i) odpowiedzialności karnej, wynikającej m.in. z art. 297 1 ustawy z dn.6.04.1997r (Dz.U. nr 88 poz. 553 z późn. zm.) kodeksu karnego, oświadczam(y), że wszystkie informacje podane w niniejszym dokumencie są prawdziwe., miejscowość, data pieczęć i podpis Wnioskodawcy 5 / 7
Bilans uproszczony AKTYWA Wyszczególnienie okres przed złożeniem wniosku okres bieżący Prognoza na okres kredytowania analizowane okresy I. Majątek trwały 1. grunty 2. budynki 3. maszyny i urządzenia 4. stado podstawowe 5. inwestycje rozpoczęte 6. inne aktywa trwałe II. Majątek obrotowy 1. zapasy 1. 2. stado obrotowe 3. produkcja roślinna w toku 4. należności 5. środki pieniężne 6. inne aktywa obrotowe Aktywa Razem PASYWA I. Kapitały własne II. Kapitały obce 1. zobowiązania - wobec dostawców - kredyty i pożyczki krótkoterminowe - kredyty i pożyczki długoterminowe - inne 2. pozostałe pasywa Pasywa Razem, miejscowość, data pieczęć i podpis Wnioskodawcy 6 / 7
Rachunek wyników analizowane okresy Wyszczególnienie okres przed złożeniem wniosku okres bieżący Prognoza na okres kredytowania A. Przychody ogółem (A=1+2+3+4) 1. przychody z tyt. produkcji zwierzęcej 2. przychody z tyt. produkcji roślinnej 3. dopłaty bezpośrednie 4. inne przychody B. Koszty ogółem (B=1+2) 1. Koszty produkcji zwierzęcej (1=a+b+c) a. pasz b. zwierząt c. inne 2. Koszty produkcji roślinnej (2=a+b+c+d+e) a. materiał siewny b. nawozy mineralne c. pestycydy d. usługi e. inne C. Koszty pośrednie D. Koszty obsługi kredytów, w tym Długoterminowych Krótkoterminowych E. Razem (E=B+C+D) F. Dochód z gospodarstwa (F=A-E) G. Spłata kredytów długoterminowych H. Dochód po spłacie kredytów (H=F-G) I. Przychody spoza gospodarstwa J. Koszty przychodów spoza gospodarstwa K. Dochód spoza gospodarstwa (K=I-J) L. Koszty utrzymania rodziny M. Dochód dyspozycyjny (M=H+K-L) Zyskowność z gospodarstwa [%] (F/A x 100%), miejscowość, data pieczęć i podpis Wnioskodawcy 7 / 7