WNIOSKODAWCA/ KREDYTOBIORCA/ PORĘCZYCIEL I *

Transkrypt

1 Załącznik nr 3 do Instrukcji kredytowania działalności rolniczej Informacja Wnioskodawcy/ Kredytobiorcy/ Poręczyciela)* prowadzącego działalność rolniczą o prowadzonym gospodarstwie rolnym, stanie majątkowym i sytuacji ekonomicznej wg stanu na dzień r. (koniec ostatniego zakończonego kwartału kalendarzowego) Wyszczególnienie Nazwa / Imię i Nazwisko Siedziba/Adres zamieszkania Dowód osobisty nr PESEL Tel. kontaktowy / WNIOSKODAWCA/ KREDYTOBIORCA/ PORĘCZYCIEL I * 1. Podstawowe dane o Wnioskodawcy/Kredytobiorcy/Poręczycielu*): WNIOSKODAWCA/ KREDYTOBIORCA/ PORĘCZYCIEL II * a) czy jest Pan/Pani Klientem SBR Bank: tak nie b) czy posiada Pan/Pani rachunek bieżący w SBR Bank: tak nr... nie, c) data rozpoczęcia działalności rolniczej:.. d) charakterystyka prowadzonej działalności rolniczej: produkcja zwierzęca, produkcja roślinna, działalność mieszana dział specjalny produkcji rolnej inna... e) krótka charakterystyka produktów, formy sprzedaży i rozliczeń: f) liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym., w tym pracujących w gospodarstwie rolnym, g) rynek zaopatrzenia: krajowy lokalny inny h) główni dostawcy... i) rynek zbytu: krajowy lokalny inny j) główni odbiorcy produktów/ usług*) Forma prawna Wnioskodawcy/Kredytobiorcy/Poręczyciela*): rolnik indywidualny spółka cywilna spółka jawna spółka z o.o. inna 3. Forma prowadzonej sprawozdawczości finansowej: brak ewidencji finansowej podatkowa księga przychodów i rozchodów księgi rachunkowe 4. Forma rozliczenia podatku VAT: rolnik ryczałtowy płatnik podatku VAT na zasadach ogólnych inna 5. Podmioty powiązane kapitałowo lub organizacyjnie z Wnioskodawcą/ Kredytobiorcą/Poręczycielem*): Nazwa podmiotu Rodzaj powiązania Udział % Uwagi 1

2 6. Charakterystyka stosunków Wnioskodawcy, Kredytobiorcy, Poręczyciela*) z innymi bankami i instytucjami finansowymi stan na dzień składania informacji: a) rachunki bieżące i walutowe Wnioskodawcy/Kredytobiorcy/Poręczyciela*) prowadzone w innych bankach: Nr rachunku Nazwa banku b) zobowiązania Wnioskodawcy/Kredytobiorcy/Poręczyciela*) z tytułu kredytów w innych bankach: Rodzaj kredytu odnawialny inwestycyjny Kwota udzielona Okres (od do ) Wysokość i częstotliwość spłat rat kapitału Aktualne zadłużenie Bank Zabezpieczenia Terminowość obsługi terminowa wyst. opóźnienia odnawialny inwestycyjny odnawialny inwestycyjny terminowa wyst. opóźnienia terminowa wyst. opóźnienia c) zobowiązania Wnioskodawcy/Kredytobiorcy/Poręczyciela*) z tytułu poręczeń i gwarancji: Rodzaj i kwota zobowiązania Za / dla kogo Bank Okres poręczenia/gwarancji poręczenie kwota.. gwarancja kwota... poręczenie kwota.. gwarancja kwota... poręczenie kwota.. gwarancja kwota. d) zobowiązania Wnioskodawcy/Kredytobiorcy/Poręczyciela*) z tytułu leasingu: 2

3 Przedmiot leasingu Kwota leasingu Aktualne zadłużenie Rata leasingowa Okres leasingu (od do ) Instytucja leasingowa e) zobowiązania Wnioskodawcy/Kredytobiorcy/Poręczyciela*) z tytułu faktoringu: Instytucja faktoringowa Wysokość przyznanego limitu Okres obowiązywania (od do ) Regres do zbywcy (T/N) Poziom wypłaty z kwoty faktury (%) Ubezpieczenie należności objętych faktoringiem (T/N) 7. Informacja o stanie majątkowym Wnioskodawcy/Kredytobiorcy/Poręczyciela*) stan na dzień składania informacji: a) posiadane nieruchomości: L.p. Rodzaj Rok budowy i powierzchnia nieruchomości użytkowa / ha*) 1. Posiadane grunty rolne 2. Lasy 3. Dom 4. Obora 5. Stodoła 6. Inne Razem wartość / wysokość obciążeń: Wartość rynkowa nieruchomości [PLN] Wysokość obciążenia hipotecznego b) maszyny, urządzenia i środki transportu: L.p. Typ maszyny urządzenia Rok produkcji 1. Samochód 2. Ciągnik Inwestycje rozpoczęte Razem wartość / wysokość obciążeń: c) inwentarz żywy: L.p. Rodzaj inwentarza szt. Stado 1. Krowy (stado podstawowe) 2. Jałówki wysokocielne 3. Jałówki pow. 1 roku 4. Jałówki od 0.5 do 1 roku 5. Cielęta 6. Opasy 7. Maciory 8. Tuczniki 9. Warchlaki 10. Prosięta Razem wartość: Wartość rynkowa [PLN] Wartość rynkowa [PLN] Wysokość obciążenia zastawem, przewłaszczeniem 3

4 d) zapasy: Rodzaj ilość Wartość rynkowa [PLN] Produkcji roślinnej Pasze Nawozy mineralne Środki ochrony roślin Paliwa i opał Środki pieniężne Inne Razem: 8. Informacja o sytuacji finansowej Wnioskodawcy/Kredytobiorcy/Poręczyciela*): Produkcja roślinna w gospodarstwie: L.p Rodzaj uprawy Obszar w ha Przeciętny plon roczny (z 1 ha) Przeznaczenie: Potrzeby własne Sprzedaż ilość ton ilość ton wartość [PLN] Razem : 9. Oświadczam, że na dzień składania informacji stan zobowiązań publiczno-prawnych wynosi: a) wobec KRUS z tytułu składek na ubezpieczenie rolników: nie posiadam zobowiązań wymagalnych** posiadam zobowiązania wymagalne** w kwocie... b) wobec Urzędu Gminy/Urzędu Miejskiego*) z tytułu podatku rolnego i innych płatności: nie posiadam zobowiązań wymagalnych** posiadam zobowiązania wymagalne** w kwocie.. c) wobec Urzędu Skarbowego z tytułu podatku VAT oraz podatku PIT/CIT*): nie posiadam zobowiązań wymagalnych** posiadam zobowiązania wymagalne** w kwocie.. d) wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z tytułu składek ubezpieczeniowych: nie posiadam zobowiązań wymagalnych** posiadam zobowiązania wymagalne** w kwocie Oświadczenie, upoważnienia, zgody: Oświadczenia, upoważnienia, zgody Wnioskodawcy/Kredytobiorcy/Poręczyciela*: (dotyczy wszystkich Wnioskodawców/Kredytobiorców/Poręczycieli*) 1. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530) upoważniam Spółdzielczy Bank Rozwoju do wystąpienia bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie - Centrum Operacyjnej Obsługi Klientów przy ul. Postępu 17A, Warszawa, do Biura Informacji Gospodarczej Info Monitor S.A o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań oraz do sprawdzenia wiarygodności danych zawartych we wniosku i załączonych dokumentach. Zakres danych o jakie SBR Bank może wystąpić określa art. 2 ww. ustawy. 2. Podane przeze mnie dane osobowe będą przetwarzane przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Modzelewskiego 77 A Centrum Operacyjnej Obsługi Klientów przy ul. Postępu 17A, Warszawa, w zakresie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie wniosku o kredyt/promesę/oświadczenia Poręczyciela* skutkującego podjęciem przez SBR Bank czynności bankowych, przez okres nie dłuższy, niż 12 miesięcy od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy Prawo bankowe oraz innych ustaw. 3. Wyrażam/y zgodę, aby SBR Bank, w wypadku negatywnego rozpatrzenia wniosku o kredyt/promesę, zatrzymał w swojej dokumentacji kopie dokumentów złożonych w związku z wnioskiem o udzielenie niniejszego kredytu/oświadczenia Poręczyciela*, w celu archiwizacji. 4. Oświadczam/y, że wobec nas toczy się/nie toczy się* lub grożą/nie grożą* nam postępowania sądowe, administracyjne i inne mogące mieć wpływ na prowadzoną działalność gospodarczą lub zdolność do spłaty zaciągniętych zobowiązań. 5. Oświadczam/y, że została/nie została* ogłoszona upadłość lub został/nie został* rozpoczęty proces likwidacji lub postępowania naprawczego lub zawieszenia działalności firmy. 6. Oświadczamy, że w okresie ostatnich 12 m-cy zostały/ nie zostały* wystawione lub wygasły/ nie wygasły* tytuły egzekucyjne w kwocie przekraczającej PLN. 7. Oświadczam, że pozostaję/nie pozostaję* we wspólności majątkowej ze współmałżonkiem/współmałżonką. 8. Oświadczam, że jestem/nie jestem* powiązany/powiązana organizacyjnie, personalnie, kapitałowo z osobami zajmującymi w SBR Bank kierownicze stanowiska lub pełniący funkcje w Radzie Nadzorczej lub Zarządzie SBR Bank. 9. Oświadczam/y pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art Kodeksu karnego, że informacje podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. 4

5 10.2. Oświadczenie Wnioskodawcy/Kredytobiorcy/Poręczyciela*: (dotyczy osób prawnych) nie dotyczy 1. Oświadczam, że dobrowolnie wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na przesyłanie informacji handlowej za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną z dnia 18 lipca 2002 r. (tj. Dz. U. 2014r. poz. 1422) - w tym celu wskazuje adres poczty elektronicznej:.. 2. Oświadczam, że dobrowolnie wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na wykorzystanie podanych we wniosku o kredyt / oświadczeniu Poręczyciela* danych teleadresowych w celu marketingu bezpośredniego Spółdzielczego Banku Rozwoju przy użyciu telekomunikacyjnych urządzeń końcowych (telefon, sms, Internet) oraz automatycznych systemów wywołujących, polegającego na otrzymywaniu informacji handlowych o produktach i usługach oferowanych przez SBR Bank, w tym także po wygaśnięciu / rozwiązaniu Umowy w rozumieniu ustawy z dnia 16 lipca 2004r. Prawo telekomunikacyjne (Dz. U. z 2014r., poz. 243 z późn. zm.) Oświadczenie, zgody Wnioskodawcy/Kredytobiorcy/Poręczyciela*: (dotyczy osób fizycznych prowadzących działalność rolniczą, gospodarczą, wykonujących wolny zawód, wspólników s.c., s. j.) nie dotyczy W związku ze złożonym przez mnie wnioskiem o udzielenie kredytu / oświadczenia Poręczyciela*, oświadczam co następuje: 1. Przyjmuję do wiadomości informację Spółdzielczego Banku Rozwoju, że: a) Spółdzielczy Bank Rozwoju będzie administratorem moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r., poz. 1182, z późn. zm); b) dane te przetwarzane będą przez Spółdzielczy Bank Rozwoju w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku oraz zawarcia i realizacji umowy kredytu, a także w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych; c) Spółdzielczy Bank Rozwoju nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ujawnienia danych przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2015 roku, poz. 128) oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. W szczególności SBR Bank będzie przekazywał dane do instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Modzelewskiego 77 A Centrum Operacyjnej Obsługi Klientów przy ul. Postępu 17A oraz do Systemu BANKOWY REJESTR, którego administratorem danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, przy ul. Kruczkowskiego 8 - Biuro Obsługi Klienta, Warszawa ul. Postępu 17 A, przetwarzających dane w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, zgodnie z zasadami określonymi w art. 105 ust. 4, ust. 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe. 2. Wyrażam/y zgodę na: a) przetwarzanie moich danych osobowych przez Spółdzielczy Bank Rozwoju w celu reklamy produktów i usług SBR Banku zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia r. (tj. DZ.U. 2014r. poz.1182.) TAK NIE b) wykorzystanie podanych danych teleadresowych w celu marketingu bezpośredniego SBR Banku przy użyciu telekomunikacyjnych urządzeń końcowych (telefon, sms, Internet) oraz automatycznych systemów wywołujących, polegającego na otrzymywaniu informacji handlowych o produktach i usługach oferowanych przez SBR Bank, w tym także po wygaśnięciu/ rozwiązaniu umowy kredytu, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lipca 2004r. Prawo telekomunikacyjne (Dz. U. z 2014r., poz. 243 z późn. zm.) TAK NIE c) przesyłanie informacji handlowej za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną z dnia 18 lipca 2002 r. (tj. Dz. U. 2014r. poz. 1422) - w tym celu wskazuje adres poczty elektronicznej: TAK .. NIE d) przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Modzelewskiego 77 A Centrum Operacyjnej Obsługi Klientów przy ul. Postępu 17A, Warszawa przekazanych przez Spółdzielczy Bank Rozwoju, a dotyczących mnie informacji, stanowiących tajemnicę bankową w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, po wygaśnięciu mojego zobowiązania wynikającego z umowy kredytu/udzielonego poręczenia* przez okres nie dłuższy, niż określony przepisami prawa liczony od dnia wygaśnięcia mojego zobowiązania w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2015 roku, poz. 128) oraz innych ustaw. TAK NIE Potwierdzam, że zostałem poinformowany o możliwości odwołania powyższej zgody w każdym czasie. 3. Przyjmuję/my do wiadomości, iż przysługuje mi prawo dostępu do przetwarzanych danych osobowych i ich poprawienia, a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych w sytuacjach opisanych w art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych. Dane zostały podane dobrowolnie. 5

6 4. Przyjmuję/jemy do wiadomości, iż SBR Bank oraz Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie może - bez mojej zgody - przetwarzać informacje objęte tajemnicą bankową, w tym moje dane osobowe, dla celów statystycznych określonych w art. 128 ust.3 ustawy Prawo bankowe, przez okres 12 lat. (miejscowość, data) Pieczęć i podpis osoby / podmiotu składającego Informację * niepotrzebne skreślić ** zobowiązania wymagalne zobowiązania, których termin płatności upłynął 6