Załącznik nr 3 MINISTERSTWO ZDROWIA Akceptuję Minister Zdrowia... Nazwa programu: NARODOWY PROGRAM ZWALCZANIA CHORÓB NOWOTWOROWYCH Nazwa zadania: WDROŻENIE PROGRAMU OCENY JAKOŚCI ŻYCIA I STANU ZDROWIA DZIECI I MŁODZIEŻY PO ZAKOŃCZONYM LECZENIU PRZECIWNOWOTWOROWYM Dokument programu zdrowotnego przewidzianego do realizacji w roku 2008. Wysokość wnioskowanych środków finansowych z budżetu Ministra Zdrowia w roku budżetowym 2008 wynosi 360 000 zł. Program realizowany na podstawie art. 1 ust.1 w związku z art. 3 pkt 7 ustawy z dnia 1 lipca 2005 r. o ustanowieniu programu wieloletniego Narodowy program zwalczania chorób nowotworowych (Dz. U. Nr 143, poz. 1200). 1
I. STRESZCZENIE Cel główny: 1. Identyfikacja odległych następstw w zakresie stanu zdrowia i jakości życia u dzieci leczonych z powodu nowotworów złośliwych 2. Poprawa jakości życia i zmniejszenie odległych kosztów leczenia działań niepożądanych po złożonej terapii przeciwnowotworowej u dzieci i młodzieży Cele szczegółowe: a) ocena częstości występowania i rodzaju odległych działań niepożądanych po leczeniu przeciwnowotworowym, b) długofalowe monitorowanie jakości życia dzieci i młodzieży leczonych w przeszłości z powodu choroby nowotworowej, c) identyfikacja problemów psychospołecznych (funkcjonowanie w szkole, pracy, środowisku), szczególnie w grupie osób leczonych z powodu nowotworów ośrodkowego układu nerwowego (OUN), d) ujednolicenie/ standaryzacja metod kontroli jakości życia i stanu zdrowia pacjentów; udostępnienie tych metod wszystkim ośrodkom w Polsce, wdrożenie algorytmu monitorowania odległych skutków leczenia nowotworów, e) utworzenie wielodyscyplinarnych zespołów specjalistów monitorujących stan zdrowia w/w osób, koordynacja działań tych zespołów, f) promocja zdrowego trybu życia u osób wyleczonych z choroby nowotworowej (broszury edukacyjne, internet); podniesienie świadomości osób wyleczonych nt. stanu ich zdrowia, edukacja pacjentów lub opiekunów nt odległych następstw po leczeniu przeciwnowotworowym, g) przygotowanie informacji i edukacja lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej h) możliwość dalszych modyfikacji protokołów leczniczych w oparciu o znajomość toksyczności leczenia, i) redukcja barier ekonomicznych dotyczących monitorowania odległych skutków leczenia przeciwnowotworowego. Elementy realizacji programu: I etap realizacji programu finansowanie w ramach kontraktu z NFZ. Ośrodki Onkologii Dziecięcej spełniające standardy Polskiego Towarzystwa Onkologii i Hematologii Dziecięcej: 1. Prowadzą diagnostykę i leczenie chorób nowotworowych w wieku rozwojowym. 2. Prowadzą przychodnię przykliniczną umożliwiającą zapewnienie ciągłości opieki nad pacjentem. 3. Posiadają dostęp do pełnej diagnostyki laboratoryjnej i obrazowej. 4. Mają zapewnioną współpracę ze specjalistami w zakresie: kardiologii, endokrynologii, neurologii, gastrologii, pulmonologii, immunologii, dermatologii, stomatologii, protetyki, chirurgii, ortopedii, rehabilitacji, chirurgii twarzowo-szczękowej. 5. Zatrudniają odpowiednią kadrę fachową z doświadczeniem w onkohematologii dziecięcej. 6. Zatrudniają psychologa zapoznanego z problematyką psychoonkologii dziecięcej. 2
oraz: 1. Prowadzą rejestr pacjentów, którzy zakończyli leczenie przeciwnowotworowe. 2. Planują zakres wykonywanych badań oceniających zagrożenie dysfunkcją poszczególnych narządów, wykonują badania niezbędne, podstawowe do oceny czynności narządów po zakończonym leczeniu przeciwnowotworowym. W przypadku powikłań narządowych kierują pod opiekę odpowiedniego specjalisty. 3. Posiadają możliwość konsultacji pacjentów w dziedzinach: endokrynologii, kardiologii, pulmonologii, nefrologii, immunologii, rehabilitacji, ortopedii, chirurgii, chirurgii twarzowo-szczękowej, neurochirurgii, stomatologii, okulistyki, laryngologii (w zależności od potrzeb i przewidywanych powikłań narządów) oraz zapewniają koordynację i wielodyscyplinarną opiekę medyczną. 4. Wydają odpowiednie informacje i zalecenia dla pacjenta nt. profilaktyki lub/i postępowania terapeutycznego. 5. Prowadzą ocenę psychospołeczną po zakończonym leczeniu. 6. Informują pacjentów i opiekunów o możliwych późnych powikłaniach, aby świadomie byli współodpowiedzialni za swoje zdrowie 7. Przesyłają do Centralnej Bazy Danych formularze rejestrujące ocenę stanu zdrowia pacjentów po zakończonym leczeniu przeciwnowotworowym. 8. Przesyłają do Centralnej Bazy aktualne dane nt. follow-up na koniec każdego roku kalendarzowego. II etap realizacji programu finansowany w ramach programu przez MZ Ośrodki wykonujące badania specjalistyczne oceny funkcji narządów po zakończonym leczeniu przeciwnowotworowym. 1. Wykonanie specjalistycznych badań: laboratoryjnych, hormonalnych, obrazowych oraz czynnościowych, oceniających funkcje poszczególnych narządów, w szczególności poza standardowymi badaniami, np. OUN z zastosowaniem spektroskopii wodorowej, perfuzji i dyfuzji, oceny układu neuroendokrynnego, oceny chodu, antropometrii. 2. Prowadzenie działań profilaktycznych edukacyjno-informacyjnych, założenie strony internetowej i przygotowanie i wydanie broszur informacyjnych dla pacjentów/opiekunów nt. jakości życia, możliwych powikłań po leczeniu przeciwnowotworowym. 3. Przygotowanie i przeprowadzenie cyklu szkoleń lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej nt. późnych działań niepożądanych po leczeniu przeciwnowotworowym. III etap programu finansowany w ramach programu przez MZ Ośrodek prowadzący Centralną Bazę Danych: 1. Utworzenie bazy danych pacjentów, którzy zakończyli leczenie przeciwnowotworowe. Rejestracja informacji nt. niekorzystnych zdarzeń i działań niepożądanych w trakcie i po zakończonym leczeniu. 2. Nauka obsługi systemu współpracujących osób i przekazywania informacji drogą elektroniczną. 3
3. Opracowanie jednolitej karty informacyjnej podsumowującej rozpoznanie, dotychczasowe leczenie, ciężkie powikłania w trakcie terapii oraz przewidywane odległe działania niepożądane i wskazania na rodzaj i częstotliwość badań kontrolnych. 4. Opracowanie ankiety rejestrującej funkcje poszczególnych narządów i ocenę psychospołeczną pacjentów. 5. Utworzenie strony internetowej informacyjnej dla pacjentów dotyczącej odległych powikłań po leczeniu, jakości życia, wyboru zawodu, możliwości korzystania z pomocy socjalnej itp. 6. Rejestracja pacjentów i prowadzenie dokumentacji dotyczącej funkcji narządów po zakończonym leczeniu przeciwnowotworowym. 7. Organizacja szkoleń dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i pediatrów oraz nauczycieli w zakresie odległych następstw leczenia nowotworów. 8. Przygotowanie materiałów informacyjnych dla pacjentów, opiekunów oraz lekarzy. 9. Organizowanie spotkań z udziałem przedstawicieli ośrodków realizacji I etapu programu. 10. Współpraca z zagranicznymi zespołami monitorującymi jakość życia osób po leczeniu przeciwnowotworowym w dzieciństwie Środki na realizację programu w 2008 roku - 360 000 PLN (środki bieżące). Spodziewane efekty i korzyści wynikające z wdrożenia programu: uzyskanie danych nt. wyleczalności chorób nowotworowych u dzieci i jakości życia po zakończonym leczeniu przeciwnowotworowym; ujednolicenie programu opieki medycznej nad osobami wyleczonymi z choroby nowotworowej; wczesne wykrycie nieprawidłowej funkcji narządów i podjęcie odpowiednich działań leczniczych, w przypadku problemów psychospołecznych pomoc psychologa, ułatwienie zmiany szkoły; poprawa jakości życia pacjentów po leczeniu przeciwnowotworowym poprzez działania profilaktyczne, wczesne rozpoczęcie terapii powikłań narządowych; zapobieżenie lub ograniczenie stopnia kalectwa zmniejszy obciążenie społeczeństwa kosztami ich utrzymania; możliwość modyfikacji w przyszłości protokołów terapeutycznych, zastosowanie terapii o mniejszych odległych toksycznościach; ocena skuteczności dotychczasowych działań prewencyjnych (amifostyna, deksrazoksan); przekazanie informacji pacjentom nt. ich stanu zdrowia, możliwych lub obecnych odległych skutkach niepożądanych leczenia przeciwnowotworowego. Umożliwi to zmianę trybu życia, przyzwyczajeń, diety, nakłoni do samokontroli i okresowych badań lekarskich; uświadomienie lekarzom podstawowej opieki zdrowotnej istoty problemu systematycznej oceny stanu zdrowia po leczeniu przeciwnowotworowym. 4
II. ZDEFINIOWANIE PROBLEMU/OKREŚLENIE POTRZEBY W Polsce częstość zachorowań na nowotwory w wieku rozwojowym jest podobna jak w innych krajach europejskich i wynosi 105 130/1 milion dzieci. Rocznie rozpoznaje się 1000-1200 nowych zachorowań. Najczęstszym nowotworem w tym wieku jest ostra białaczka stanowiąca ok. 28-30% wszystkich nowotworów dziecięcych. Kolejne miejsca zajmują guzy mózgu (ok.20 %), chłoniaki ziarnicze i nieziarnicze (ok. 14%) oraz różnego pochodzenia guzy lite (głównie mięsaki i guzy pochodzenia zarodkowego), w tym: wywodzące się z układu współczulnego (ok.7%), nerek (6,5%), kości (8,2 %), mięsaki tkanek miękkich (6,6%), zarodkowe (5,8%), siatkówki (2,7%), wątroby (1,5%). Rokowanie, z uwagi na inny rodzaj oraz chemio- i radiowrażliwość nowotworów w wieku rozwojowym, jest znacznie lepsze aniżeli u ludzi dorosłych i w chwili obecnej ok. 70 % jest wyleczalnych. Poprawa wyników terapii obserwowana od ok. 30 lat jest również rezultatem poprawy możliwości diagnostycznych, wprowadzenia wielolekowych protokołów chemioterapii opartych na wieloośrodkowych /międzynarodowych programach terapeutycznych oraz megachemioterapii z następowym przeszczepem szpiku, a także stosowania odpowiedniego leczenia wspomagającego. Efektem poprawy wyników leczenia jest coraz większa populacja osób mających w wywiadzie rozpoznaną i leczoną chorobę nowotworową. Jak wskazują badania epidemiologiczne, w chwili obecnej jedna osoba na 1000 młodych dorosłych ma w wywiadzie przebytą chorobę nowotworową. Jednakże wielolekowa chemioterapia oraz radioterapia prowadzi nie tylko do wzrostu wyleczalności nowotworów, ale i do ostrych powikłań narządowych, które podlegają monitorowaniu w trakcie leczenia. Skutkuje także odległymi, często trwałymi powikłaniami. Mogą one przyczynić się do skrócenia czasu życia pacjentów, spowodować trwałe inwalidztwo lub ograniczenie funkcji życiowych i społecznych. Dlatego obecnie, poza poszukiwaniem nowych, coraz bardziej skutecznych kierunków leczenia, wyzwaniem jest stworzenie właściwej opieki nad osobami leczonymi w przeszłości z powodu choroby nowotworowej i zapewnienie im odpowiedniej jakości życia, poznanie ich potrzeb w celu zredukowania skutków ubocznych prowadzonego wcześniej leczenia przeciwnowotworowego. Prowadzona w wielu krajach, a zwłaszcza w Stanach Zjednoczonych i w Wielkiej Brytanii analiza wskazuje, iż tzw. standaryzowany współczynnik śmiertelności (SMR, standard mortality ratio) osób leczonych w dzieciństwie z powodu choroby nowotworowej wynosi 11, co oznacza 11-krotnie wyższe ryzyko ich śmierci w porównaniu do ogólnej populacji (z uwzględnieniem wieku i płci). Wiodącymi przyczynami zgonów są: - nawrót choroby nowotworowej lub drugi nowotwór (SMR=19,4) - choroby serca (SMR=8,2) - toksyczności płucne (SMR=9,2) - inne (SMR=3,3) Terapia przeciwnowotworowa w wieku rozwojowym, szczególnie w grupie młodszych dzieci, może prowadzić do szeregu powikłań narządowych, również takich, jakie nie są obserwowane u ludzi dorosłych. W chwili obecnej nasza znajomość skutków niepożądanych występujących w trakcie leczenia jest odpowiednia i wielu z nich jesteśmy w stanie zapobiegać lub znacznie je ograniczyć. Natomiast obserwacje odległych objawów ubocznych są wyrywkowe, dotyczą oceny funkcji tylko poszczególnych narządów, zaburzeń wzrastania i zazwyczaj mają charakter jednoośrodkowy. Brak jest natomiast ogólnopolskiego, 5
ujednoliconego programu monitorującego stan zdrowia po zakończonym leczeniu przeciwnowotworowym. Również uwaga lekarzy skupiona jest przede wszystkim na możliwości nawrotu choroby nowotworowej, a znacznie rzadziej na monitorowaniu powikłań narządowych i wykrywaniu wczesnych, przedklinicznych objawów ich dysfunkcji. Ryzyko wystąpienia późnych powikłań zależy od lokalizacji i rodzaju nowotworu i bezpośredniego jego wpływu na funkcję narządu/ów, rozległości zabiegu operacyjnego, niekiedy okaleczającego oraz od zastosowanego leczenia przeciwnowotworowego: radioterapii dawki sumarycznej i frakcyjnej, lokalizacji napromieniania, chemioterapii rodzaju stosowanych cytostatyków, dawek pojedynczych i kumulacyjnych, sposobu ich podawania. Ponadto na możliwość wystąpienia odległych powikłań mają wpływ: wiek dziecka w czasie leczenia i stan dojrzałości narządów, predyspozycje genetyczne, stan zdrowia przed zachorowaniem, wrażliwość tkanek i ich możliwości naprawcze, a także czynność narządów nie dotkniętych radio- i chemioterapią. Odległe powikłania narządowe mogą mieć charakter zagrażający życiu pacjenta, jak np. drugie nowotwory, kardiomiopatia czy zwłóknienie płuc lub w znacznym stopniu pogarszać jakość życia, jak np. niskowzrost, bezpłodność, neuropatie. Odrębną grupę stanowią skutki zabiegów chirurgicznych i ortopedycznych, jak utrata kończyny, narządu, zniekształcenia. Odległe powikłania ze strony układu sercowo-naczyniowego są wynikiem głównie stosowania antybiotyków antracyklinowych oraz radioterapii klatki piersiowej. Toksyczność antracyklin zależy od ich kumulacyjnej dawki, wieku pacjenta w czasie leczenia oraz sposobu podawania leku; natomiast radioterapii od dawki frakcyjnej i całkowitej, pola napromieniania, wieku i płci. Późne objawy uszkodzenia popromiennego serca dotyczą zarówno mięśnia sercowego (miopatia, pancarditis,fibroelastosis), układu bodźcoprzewodzącego,jak i naczyń wieńcowych. Natomiast wcześniejsza terapia antracyklinami (zwłaszcza w epoce przed wprowadzeniem leku cytoprotekcyjnego- deksrazoksanu) prowadzi do dysfunkcji szczególnie lewej komory serca, kardiomiopatii, zaburzeń rytmu. Objawy późnej kardiotoksyczności mogą być początkowo słabo lub miernie wyrażone i nasilać się z czasem prowadząc po wielu latach do niewydolności krążenia opornej na leczenie farmakologiczne. Postępujące zwłóknienie płuc może być rezultatem zarówno radioterapii pól nadprzeponowych, jak i leczenia cytostatykami, zwłaszcza bleomycyną. Zagrożenie powikłaniami ze strony układu oddechowego jest szczególnie wysokie u pacjentów po przeszczepie szpiku, z uwagi na leki stosowane w megachemioterapii (cyklofosfamid, busulfan, karmustyna) lub napromienianie całego ciała (TBI). Powikłania nerkowe obejmują zarówno uszkodzenie kłębków nerkowych, kanalików, jak i niewydolność nerek. Objawy nefrotoksyczności obserwowane w trakcie leczenia mogą nasilać się po jego zakończeniu. Główną przyczyną jest stosowanie pochodnych platyny, ifosfamidu, antybiotyków aminoglikozydowych, cyklosporyny. Radioterapia pól podprzeponowych wywiera efekt nefrotoksyczny (hipoplazja nerki, arterioskleroza naczyń nerkowych, zespół nerczycowy); dodatkowo wpływa na funkcję pęcherza moczowego - zmniejszenie pojemności pęcherza, włóknienie. Odległe zaburzenia funkcji przewodu pokarmowego (zwłóknienia) są w głównej mierze wynikiem radioterapii pól brzusznych oraz rozległych zabiegów operacyjnych w obrębie jamy brzusznej. Klinicznie objawiają się jako zapalenia jelit, upośledzenie drożności, zaparcia, dysfagia, bóle brzucha, wymioty, upośledzenie tempa wzrastania i utrata masy ciała. Dysfunkcje ze strony gruczołów wydzielania wewnętrznego obejmują nieprawidłową czynność tarczycy (niedoczynność subkliniczna i jawna, guzki tarczycy, nowotwory) jako skutek radioterapii szyi, głowy i górnego śródpiersia. 6
Radioterapia czaszki, zwłaszcza dawkami > 24Gy prowadzić może do uszkodzenia osi przysadkowo- podwzgórzowej, niedostatecznego wydzielania hormonu wzrostu, opóźnionego lub przedwczesnego pokwitania płciowego, a nawet do wielohormonalnej niedoczynności przysadki. Leki alkilujące oraz radioterapia pól brzusznych może stać się przyczyną niedomogi gonad, a nawet bezpłodności, zwłaszcza mężczyzn. Zwraca uwagę większe uszkodzenie czynności plemnikotwórczej aniżeli steroidogenezy, stąd u chłopców może prawidłowo przebiegać pokwitanie płciowe. U kobiet, poza możliwością uszkodzenia funkcji jajników (do przedwczesnej menopauzy włącznie), po radioterapii pól brzusznych obserwuje się nieprawidłowy rozwój macicy, jej włóknienie, zaburzenia w unaczynieniu, co prowadzi do trudności w donoszeniu ciąży. Złożone leczenie przeciwnowotworowe, a szczególnie radioterapia czaszki/ ośrodkowego układu nerwowego, leczenie chirurgiczne mogą być przyczyną zaburzeń czynności ośrodkowego układu nerwowego, znacznego pogorszenia rozwoju umysłowego i emocjonalnego, zaburzeń behawioralnych, a w najcięższych przypadkach - niemożności samodzielnego życia. Pochodne platyny oraz radioterapia w zakresie głowy uszkadzają narząd słuchu, do głuchoty włącznie. Radioterapia głowy prowadzi również do znacznego uszkodzenia gałki ocznej (owrzodzenia rogówki, keratynizacja, zaćma, wylewy i nowotworzenie naczyń w siatkówce, neuropatia nn. wzrokowych) i aparatu ochronnego oka (owrzodzenia, teleangiektazje, włóknienie przewodów łzowych). Obserwuje się także zaburzenia ze strony narządu żucia, zaburzenia rozwoju zębów. Choroba nowotworowa per se, radioterapia, chemioterapia, steroidoterapia mogą upośledzać tempo wzrastania dzieci, prowadzić do ich otyłości, przedwczesnej osteoporozy. Niezwykle groźnym następstwem leczenia przeciwnowotworowego są kolejne choroby nowotworowe. Jest to skutkiem oddziaływania czynników genetycznych, immunosupresji, onkogennego działania niektórych cytostatyków i radioterapii. Szczególny problem stanowią pacjenci po leczeniu nowotworów ośrodkowego układu nerwowego. Rozwój oraz wprowadzenie wielolekowej chemioterapii do leczenia guzów litych zlokalizowanych poza ośrodkowym układem nerwowym u dzieci umożliwiły wyeliminowanie napromieniania u części pacjentów. Niestety, nie odnosi się to do nowotworów OUN, w których radioterapia na ośrodkowy układ nerwowy, poza pacjentami poniżej 3 roku życia, u których z uwagi na ciężkie następstwa nie powinna być stosowana, stanowi w dalszym ciągu bardzo ważną metodę leczenia. Konsekwencją napromieniania na OUN u dzieci są odległe następstwa w postaci: zaburzeń funkcji poznawczych, neuroendokrynnych, wzrastania, funkcji hormonalnej tarczycy, słuchu co niewątpliwie wpływa na jakość życia wyleczonych Wraz z wprowadzeniem wielolekowej chemioterapii kojarzonej z leczeniem chirurgicznym i radioterapią należy spodziewać się że zaburzenia te będą u tych pacjentów bardziej nasilone. Hudson i współpracownicy badając stan zdrowia 9353 młodych dorosłych, którzy w wieku dziecięcym leczeni byli z powodu choroby nowotworowej stwierdzili, że niezależnie od rodzaju choroby pierwotnej, wszyscy ozdrowieńcy zgłaszali problemy i to we wszystkich badanych obszarach - stanu zdrowia fizycznego, psychicznego, ograniczeń ruchowych i funkcjonowania psychospołecznego. Analiza następstw leczenia onkologicznego w zależności od przebytej choroby wykazała, że najbardziej na nie narażeni byli pacjenci leczeni z powodu nowotworów ośrodkowego układu nerwowego. Obecność i ciężkość odległych następstw ma ogromny wpływ na jakość życia wyleczonego pacjenta i jego funkcjonowanie społeczne. 7
W przypadku pacjentów po leczeniu nowotworów OUN najczęściej stwierdza się dysfunkcje związane z radioterapią na mózg w postaci: upośledzonego rozwoju umysłowego, emocjonalnego, zaburzeń neuroendokrynnych, jak: niskorosłość, opóźnione lub przedwczesne pokwitanie płciowe, upośledzenie słuchu, widzenia, zaburzenia równowagi i chodu, znacznego stopnia zmiany próchnicowe zębów, uszkodzenie kanalików i kłębków nerkowych oraz wtórne nowotwory. Przedstawione powyżej nieprawidłowości funkcji narządów mogą ujawnić się wiele lat po zakończonym leczeniu przeciwnowotworowym. Pacjenci leczeni we wczesnym dzieciństwie mogą być nawet nieświadomi przebytej choroby i rodzaju leczenia. Jeśli natomiast wiedzą często niechętnie wracają w pamięci do czasu terapii. Dlatego zadaniem lekarzy jest ich uświadomienie i przekazanie im wiedzy na temat późnych następstw po leczeniu w celu podjęcia wcześniejszych działań profilaktycznych lub leczniczych. Monitorowanie stanu zdrowia po zakończonym leczeniu przeciwnowotworowym pozwoli na ocenę jakości życia pacjentów, wczesne rozpoznanie i rozpoczęcie leczenia powikłań oraz wprowadzenie odpowiednich działań edukacyjnych i profilaktycznych. Rezultatem tego będzie obniżenie kwot przeznaczanych przez państwo na leczenie i wypłaty świadczeń rentowych. Problematyka późnych powikłań, sposobu ich monitorowania, oceny jakości życia osób wyleczonych z choroby nowotworowej stanowi obecnie zainteresowanie wielu ośrodków onkologii dziecięcej w krajach Europy i Ameryce Północnej. Powstają grupy robocze zajmujące się w/w problemami, sposobem ich monitorowania, tworzeniem grup szczególnego ryzyka. Podobnie jak funkcjonują aktualnie międzynarodowe programy leczenia chorób nowotworowych u dzieci (w wielu z nich uczestniczą polskie ośrodki onkologii dziecięcej), tworzone są międzynarodowe zespoły zajmujące się oceną jakości życia po leczeniu przeciwnowotworowym. Nowe programy (np. leczenia ziarnicy złośliwej EURONET) obejmuje już w chwili obecnej również i dane dotyczące funkcji narządów po leczeniu. W Polsce nie ma danych co do skali problemów w sferze medycznej i psychospołecznej dotykających ozdrowieńców z nowotworów wieku dziecięcego i problem ten nie jest badany. Istnieje ogromna potrzeba w zdefiniowaniu skali problemu oraz opracowanie interdyscyplinarnej opieki nad dziećmi wyleczonymi z nowotworów, zwłaszcza OUN, w Polsce. Należy podkreślić, że w przeciwieństwie do chorych dorosłych dziecko wyleczone z nowotworu ma przed sobą długie lata życia związane z okresem dojrzewania i wejścia w życie dorosłe i funkcjonowanie w nim. III. UZASADNIENIE Stan naszej wiedzy nt. ostrych toksycznych działań cytostatyków i wpływu radioterapii na poszczególne tkanki i narządy jest dostateczny i umożliwia podjęcie ukierunkowanych obserwacji i działań w trakcie leczenia. Natomiast przeprowadzenie w Polsce szerokiej wieloośrodkowej analizy dotyczącej oceny stanu zdrowia i jakości życia po zakończonym leczeniu przeciwnowotworowym pozwoli poznać zakres i charakter odległych działań niepożądanych, w tym rozwoju kolejnych nowotworów, późnych powikłań narządowych, ich patogenezy, predyspozycji dziedzicznych, wpływu na ich rozwój czynników środowiskowych. 8
Umożliwi także określenie czynności intelektualnych, jakości życia i możliwości funkcjonowania w społeczeństwie pacjentów leczonych z powodu choroby nowotworowej. Grupą wymagającą szczególnej obserwacji będą pacjenci po leczeniu nowotworów OUN. Nowotwory OUN są bowiem najczęstszymi nowotworami litymi (około 20 %), stanowią pierwszą przyczynę zgonów z choroby nowotworowej u dzieci, a odległe skutki leczenia są najcięższe. Rycina przedstawia 17 letnią pacjentkę leczoną napromienianiem na ośrodkowy układ nerwowy w 2 roku życia. Ponadto jakość życia wyleczonych pacjentów jest najgorsza w grupie ozdrowieńców z choroby nowotworowej OUN, co związane jest najczęściej z chorobą zasadniczą i stosowaną radioterapią w skojarzeniu z chemioterapią. Toteż monitorowanie ich funkcjonowania psychospołecznego i interweniowanie w razie potrzeby przyczyni się do adaptacji pacjenta do życia w społeczeństwie. Program umożliwi wprowadzenie pewnych strategii profilaktycznych zapobiegających lub znacznie ograniczających rozwój późnych powikłań, charakterystycznych dla osób dorosłych, jak choroby układu sercowo- naczyniowego, osteoporoza, a także rozwój drugich nowotworów. Badania pozwolą na przekazanie pojedynczym osobom informacji o ich stanie zdrowia i możliwych lub obecnych odległych skutkach ubocznych. Umożliwi to zmianę trybu życia, przyzwyczajeń, diety, nakłoni do samokontroli (piersi, jąder) i okresowych badań lekarskich. Świadomość swego stanu zdrowia ułatwi wielu osobom podjęcie decyzji o wyborze zawodu czy też posiadaniu potomstwa. Wprowadzenie stałej opieki nad pacjentami po przebyciu choroby nowotworowej opierać się będzie na pracy przyszpitalnych poradni i oddziałów onkologii dziecięcej. Badania podstawowe wykonywane będą w ramach kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia. Natomiast badania specjalistyczne, dotyczące wczesnego wykrywania późnych następstw leczenia wymagają dodatkowych środków finansowych. Często bowiem pacjenci nie demonstrują jawnych objawów chorobowych lub nie wiążą ich z przebytą chorobą nowotworową. Do tej grupy badań należą m.in. specjalistyczne badania czynności układu sercowo- naczyniowego, oddechowego, hormonalnego. Zadaniem onkologów dziecięcych będzie zaplanowanie zakresu badań w zależności od przewidywanych skutków ubocznych. Prowadzenie akcji informacyjnej wśród lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej pozwoli na zapoznanie ich z problematyką późnych powikłań narządowych i uczuli na konieczność wykonywania badań określających stan zdrowia osób po leczeniu przeciwnowotworowym. 9
Wprowadzenie programu monitorowania odległych następstw narządowych po leczeniu przeciwnowotworowym pozwoli na wczesne ich zapobieganie lub ograniczenie poprzez zastosowanie odpowiedniej farmakoterapii, rehabilitacji czy zabiegów naprawczych. Spowoduje to wymierne efekty ekonomiczne z uwagi na możliwość zapobieżenia lub zmniejszenia stopnia ich kalectwa. Stworzenie strony internetowej dla pacjentów/opiekunów oraz publikacja broszur informacyjnych pozwoli na systematyczne przekazywanie im wiedzy na temat powikłań, możliwości zapobiegania im poprzez np. odpowiedni tryb życia. Dostarczy informacji nt. konieczności samokontroli i zwiększy odpowiedzialność za własne zdrowie. Ponadto uzyskane informacje nt. odległych powikłań narządowych umożliwią w przyszłości modyfikację protokołów terapeutycznych. Pozwoli także na ocenę skuteczności dotychczasowych działań prewencyjnych, jak stosowanie deksrazoksanu czy amifostyny. Zakłada się, że w efekcie realizacja programu może doprowadzić do: redukcji stopnia ciężkości odległych następstw poprzez wczesną diagnostykę schorzeń powstałych w wyniku leczenia przeciwnowotworowego, zwłaszcza guzów OUN, obniżenie poziomu toksyczności leczenia, liczby późnych następstw leczenia, zredukowanie kosztów leczenia odległych następstw, wczesnego wykrywania powstających zaburzeń, co pozwoli być może na uzyskiwanie lepszych wyników leczenia stwierdzanych schorzeń, upowszechnienia wiedzy o odległych następstwach nowotworów, w tym OUN, u dzieci i ich leczenia, promocji zdrowych zachowań u ozdrowieńców z nowotworów. IV. OPIS PROGRAMU Cel główny: 1. Identyfikacja odległych następstw w zakresie stanu zdrowia i jakości życia u dzieci leczonych z powodu nowotworów złośliwych 2. Poprawa jakości życia i zmniejszenie odległych kosztów leczenia działań niepożądanych po złożonej terapii przeciwnowotworowej u dzieci i młodzieży Cele szczegółowe: a) ocena częstości występowania i rodzaju odległych działań niepożądanych po leczeniu przeciwnowotworowym, b) długofalowe monitorowanie jakości życia dzieci i młodzieży leczonych w przeszłości z powodu choroby nowotworowej, c) identyfikacja problemów psychospołecznych (funkcjonowanie w szkole, pracy, środowisku), szczególnie w grupie osób leczonych z powodu nowotworów ośrodkowego układu nerwowego (OUN), d) ujednolicenie/ standaryzacja metod kontroli jakości życia i stanu zdrowia pacjentów; udostępnienie tych metod wszystkim ośrodkom w Polsce, wdrożenie algorytmu monitorowania odległych skutków leczenia nowotworów, e) utworzenie wielodyscyplinarnych zespołów specjalistów monitorujących stan zdrowia w/w osób, koordynacja działań tych zespołów, 10
f) promocja zdrowego trybu życia u osób wyleczonych z choroby nowotworowej (broszury edukacyjne, internet); podniesienie świadomości osób wyleczonych nt. stanu ich zdrowia, edukacja pacjentów lub opiekunów nt odległych następstw po leczeniu przeciwnowotworowym, g) przygotowanie informacji i edukacja lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, h) możliwość dalszych modyfikacji protokołów leczniczych w oparciu o znajomość toksyczności leczenia, i) redukcja barier ekonomicznych dotyczących monitorowania odległych skutków leczenia przeciwnowotworowego. Elementy realizacji programu: I etap realizacji programu finansowanie w ramach kontraktu z NFZ. Ośrodki Onkologii Dziecięcej spełniające standardy Polskiego Towarzystwa Onkologii i Hematologii Dziecięcej: 1. Prowadzą diagnostykę i leczenie chorób nowotworowych w wieku rozwojowym. 2. Prowadzą przychodnię przykliniczną umożliwiającą zapewnienie ciągłości opieki nad pacjentem. 3. Posiadają dostęp do pełnej diagnostyki laboratoryjnej i obrazowej. 4. Mają zapewnioną współpracę ze specjalistami w zakresie: kardiologii, endokrynologii, neurologii, gastrologii, pulmonologii, immunologii, dermatologii, stomatologii, protetyki, chirurgii, ortopedii, rehabilitacji, chirurgii twarzowo-szczękowej. 5. Zatrudniają odpowiednią kadrę fachową z doświadczeniem w onkohematologii dziecięcej. 6. Zatrudniają psychologa zapoznanego z problematyką psychoonkologii dziecięcej. oraz: 1. Prowadzą rejestr pacjentów, którzy zakończyli leczenie przeciwnowotworowe. 2. Planują zakres wykonywanych badań oceniających zagrożenie dysfunkcją poszczególnych narządów, wykonują badania niezbędne, podstawowe do oceny czynności narządów po zakończonym leczeniu przeciwnowotworowym. W przypadku powikłań narządowych kierują pod opiekę odpowiedniego specjalisty. 3. Posiadają możliwość konsultacji pacjentów w dziedzinach: endokrynologii, kardiologii, pulmonologii, nefrologii, immunologii, rehabilitacji, ortopedii, chirurgii, chirurgii twarzowo-szczękowej, neurochirurgii, stomatologii, okulistyki, laryngologii (w zależności od potrzeb i przewidywanych powikłań narządów) oraz zapewniają koordynację i wielodyscyplinarną opiekę medyczną. 4. Wydają odpowiednie informacje i zalecenia dla pacjenta nt. profilaktyki lub/i postępowania terapeutycznego. 5. Prowadzą ocenę psychospołeczną po zakończonym leczeniu. 6. Informują pacjentów i opiekunów o możliwych późnych powikłaniach, aby świadomie byli współodpowiedzialni za swoje zdrowie. 7. Przesyłają do Centralnej Bazy Danych formularze rejestrujące ocenę stanu zdrowia pacjentów po zakończonym leczeniu przeciwnowotworowym. 11
8. Przesyłają do Centralnej Bazy aktualne dane nt. follow-up na koniec każdego roku kalendarzowego. II etap realizacji programu finansowany w ramach programu przez MZ Ośrodki wykonujące badania specjalistyczne oceny funkcji narządów po zakończonym leczeniu przeciwnowotworowym. 1. Wykonanie specjalistycznych badań: laboratoryjnych, hormonalnych, obrazowych oraz czynnościowych, oceniających funkcje poszczególnych narządów, w szczególności poza standardowymi badaniami, np. OUN z zastosowaniem spektroskopii wodorowej, perfuzji i dyfuzji, oceny układu neuroendokrynnego, oceny chodu, antropometrii. 2. Prowadzenie działań profilaktycznych edukacyjno-informacyjnych, założenie strony internetowej i przygotowanie i wydanie broszur informacyjnych dla pacjentów/opiekunów nt. jakości życia, możliwych powikłań po leczeniu przeciwnowotworowym. 3. Przygotowanie i przeprowadzenie cyklu szkoleń lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej nt. późnych działań niepożądanych po leczeniu przeciwnowotworowym. III etap programu finansowany w ramach programu przez MZ Ośrodek prowadzący Centralną Bazę Danych: 1. Utworzenie bazy danych pacjentów, którzy zakończyli leczenie przeciwnowotworowe. Rejestracja informacji nt. niekorzystnych zdarzeń i działań niepożądanych w trakcie i po zakończonym leczeniu. 2. Nauka obsługi systemu współpracujących osób i przekazywania informacji drogą elektroniczną. 3. Opracowanie jednolitej karty informacyjnej podsumowującej rozpoznanie, dotychczasowe leczenie, ciężkie powikłania w trakcie terapii oraz przewidywane odległe działania niepożądane i wskazania na rodzaj i częstotliwość badań kontrolnych. 4. Opracowanie ankiety rejestrującej funkcje poszczególnych narządów i ocenę psychospołeczną pacjentów. 5. Utworzenie strony internetowej informacyjnej dla pacjentów dotyczącej odległych powikłań po leczeniu, jakości życia, wyboru zawodu, możliwości korzystania z pomocy socjalnej itp. 6. Rejestracja pacjentów i prowadzenie dokumentacji dotyczącej funkcji narządów po zakończonym leczeniu przeciwnowotworowym. 7. Organizacja szkoleń dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i pediatrów oraz nauczycieli w zakresie odległych następstw leczenia nowotworów. 8. Przygotowanie materiałów informacyjnych dla pacjentów, opiekunów oraz lekarzy poz. 9. Organizowanie spotkań z udziałem przedstawicieli ośrodków realizacji I etapu programu. 10. Współpraca z zagranicznymi zespołami monitorującymi jakość życia osób po leczeniu przeciwnowotworowym w dzieciństwie. 12
Mając na uwadze, iż rocznie w Polsce rozpoznaje się 1000 1200 nowych zachorowań na nowotwory złośliwe w wieku rozwojowym, a ok. 70 % pacjentów zostaje wyleczonych, monitorowaniem powinno być objętych ok. 10 000 młodych osób, do 20-24 roku życia, którzy zakończyli terapię przeciwnowotworową > 5 lat < 20 lat. Badaniami zostaną objęte osoby po upływie 5 lat od zakończenia leczenia przeciwnowotworowego i obserwacja będzie prowadzona longitudinalnie w różnych odstępach czasowych w zależności od rodzaju wcześniejszego leczenia i przewidywanej toksyczności. W założeniu pacjenci poddani leczeniu chirurgicznemu i chemioterapii o stosunkowo niewielkiej toksyczności (np. guz Wilmsa, mięsaki tkanek miękkich w I stopniu zaawansowania) pozostaną pod opieką lekarzy rodzinnych i okresowo np. co rok- dwa lata będą udzielać informacji telefonicznej na temat swego stanu zdrowia. Pacjenci po leczeniu białaczek (w tym po radioterapii ośrodkowego układu nerwowego dawką do 24 Gy), chłoniaków, guzów litych będą kontrolowani co 1-2 lata. Zakres prowadzonych badań kontrolnych będzie zależał od rodzaju nowotworu i jego leczenia. Osobną grupę, wymagającą szczególnej i częstszej (co pół roku lub rok) kontroli będą stanowili pacjenci po leczeniu guzów ośrodkowego układu nerwowego oraz pacjenci po przeszczepach szpiku, u których należy spodziewać się największych powikłań narządowych. W badaniach zostaną uwzględnione następujące czynniki: a) rodzaj przebytej choroby nowotworowej, b) wiek zachorowania, płeć, c) rodzaj zastosowanej chemioterapii i dawki sumaryczne cytostatyków, d) radioterapia (dawki frakcyjne, sumaryczne, pole napromieniania), e) rozległość zabiegu/ów chirurgicznych, f) ciężkie i mające odległe następstwa powikłania w trakcie leczenia, g) obciążające czynniki genetyczne, rodzinne, środowiskowe, stan zdrowia przed zachorowaniem. Badania będą obejmowały ocenę czynności następujących narządów i układów (w zależności od przewidywanych lub obserwowanych skutków ubocznych, nawrotu choroby nowotworowej lub rozwoju drugiego nowotworu): a) układu sercowo- naczyniowego, b) układu oddechowego, c) układu moczowego, d) przewodu pokarmowego, w tym wątroby, e) gruczołów wydzielania wewnętrznego, funkcji tarczycy płodności, f) ocenę rozwoju fizycznego (wzrostu, ew. nadwagi), pokwitania, g) układu mięśniowo szkieletowego, w tym predyspozycji do rozwoju osteoporozy, h) układu nerwowego i narządu zmysłów (wzrok, słuch), i) skóry i tkanki podskórnej, j) uzębienia i narządu żucia, k) ocenę psychologiczną, w tym funkcje intelektualne, l) jakości życia w oparciu o międzynarodowe wystandaryzowane ankiety, jak Health Utility Index. W pierwszym roku w ramach programu badaniami zostanie objętych ok. 1600 osób, którzy zakończyli leczenie przed upływem co najmniej 5 lat. 13
Część badań będzie wykonanych w ramach procedur wynikających z kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia. Będą to badania podstawowe i w razie potrzeby- konsultacje specjalistyczne. Natomiast część badań specjalistycznych dotyczących wczesnego wykrywania powikłań (w fazie subklinicznej) planuje się wykonać w ramach środków pozyskanych z Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych. Propozycje rozdziału źródła pozyskiwania finansów przedstawione zostały w tabelach. Program finansowany jest z budżetu Ministra Zdrowia z części 46-Zdrowie, działu 851 Ochrona zdrowia, rozdziału 85149 Programy polityki zdrowotnej. Program stanowi element Narodowego programu zwalczania chorób nowotworowych. Tab.1. OSTRA BIAŁACZKA I CHŁONIAKI Z NAPROMIENIANEM OUN Screening płatny przez MZ BAD.OBRAZOWE BAD.BIOCHEM Echo serca/ekg Densytometria Usg tarczycy Audiogram FSH LH Estradiol/testosteron *GH *IGF1 Spermiogram Cystatyna C/GFR ft4 TSH Populacje limfocytów Tab.2 OSTRA BIAŁACZKA I CHŁONIAKI BEZ NAPROMIENIANIA OUN screening płatny przez MZ BAD.OBRAZOWE BAD.BIOCHEM Echo serca/ekg densytometria Cystatyna C FSH LH 14
Estradiol/testosteron Spermiogram Populacje limfocytów Tab.3. ZIARNICA ZŁOŚLIWA screening płatny przez MZ BAD. OBRAZOWE spirometria Usg tarczycy Usg miednicy małej/kobiety densytometria Echo serca/ekg BAD.BIOCHEMICZNE FSH LH Estradiol/testosteron Inhibina/AMH CK-MB Cystatyna C/GFR ft4 TSH Spermiogram Populacje limfocytów Tab.4. GUZY LITE HR screening płatny MZ pierwotna lokalizacja jama brzuszna BAD.OBRAZOWE BAD.BIOCHEM Echo serca/ekg Densytometria Audiogram FSH LH Estradiol/testosteron Spermiogram Populacje limfocytów Cystatyna C/GFR Inhibina/AMH 15
Tab.5. GUZY LITE HR - screening płatny MZ pierwotna lokalizacja klatka piersiowa BAD.OBRAZOWE BAD.BIOCHEM Echo serca/ekg Audiogram Spirometria Densytometria Cystatyna C/GFR FSH LH Estradiol/testosteron Populacje limfocytów Tab.6. GUZY LITE HR screening płatny MZ pierwotna lokalizacja głowa i szyja BAD.OBRAZOWE BAD.BIOCHEM Echo serca/ekg Densytometria Audiogram FSH LH Estradiol/testosteron Cystatyna C/GFR ft4 TSH Populacje limfocytów GH IGF1 TSH ft 4 16
VI. Realizatorzy Programu Ośrodki onkologii i hematologii dziecięcej spełniające standardy Polskiego Towarzystwa Onkologii i Hematologii Dziecięcej oraz wymogi określone w programie. Ośrodek prowadzący Centralną Bazę Danych, spełniający standardy Polskiego Towarzystwa Onkologii i Hematologii Dziecięcej oraz wymogi określone w programie. Wymogi dla ośrodków realizujących: I etap realizacji programu finansowany w ramach kontraktu z NFZ realizuje ośrodek onkologii i hematologii dziecięcej, który prowadzi diagnozowanie i leczenie dzieci z nowotworami wg standardów ustalonych w programach terapeutycznych rekomendowanych przez Polskie Towarzystwo Onkologii i Hematologii Dziecięcej, oraz spełniający standardy tego Towarzystwa: Ma możliwość pełnej diagnostyki chorób nowotworowych u dzieci i młodzieży, Prowadzi nowoczesną, wysokodawkowaną chemioterapię nowotworów oraz monitorowanie pacjentów po zakończonym leczeniu, Posiada odpowiednie warunki lokalowe: sale chorych 1-2 łóżkowe, każda sala z sanitariatem, możliwość zapewnienia pełnego reżimu sanitarnego dla każdego chorego w okresie neutropenii, pomieszczenie z komorą laminarną do przygotowywania cytostatyków lub centralna apteka, Posiada wydzieloną część do leczenia w ramach dziennego pobytu (oddział dzienny), Prowadzi przychodnię przykliniczną umożliwiającą zapewnienie ciągłości opieki nad leczonym dzieckiem, Posiada dostęp do pełnej diagnostyki laboratoryjnej i obrazowej przez całą dobę oraz zabezpieczenie w preparaty krwiopochodne, Ma zapewnioną pełną współpracę w zakresie chirurgii dziecięcej i in.specjalności przez całą dobę, Zatrudnia odpowiednią kadrę fachową z doświadczeniem praktycznym w hematoonkologii dziecięcej, w tym co najmniej 2 lekarzy ze specjalizacją z onkologii i hematologii dziecięcej. oraz 17
Wykonuje badania diagnostyczne niezbędne do rozpoznania, stratyfikacji i monitorowania leczenia nowotworów u dzieci, Zgłasza do Centralnej Bazy Danych wszelkie zdarzenia (nawroty, zgony, drugie nowotwory), Regularnie przesyła do Centralnej Bazy Danych formularze dotyczące rozpoznania, odpowiedzi na leczenie, randomizacji, leczenia i toksyczności, Przesyła do Centralnej Bazy Danych aktualne dane dotyczące follow-up na koniec każdego roku kalendarzowego. II etap programu realizuje ośrodek, który spełnia wymogi określone dla I etapu, oraz: Prowadzi rejestr pacjentów, którzy zakończyli leczenie przeciwnowotworowe, Planuje zakres wykonywanych badań oceniających zagrożenie dysfunkcją poszczególnych narządów, wykonuje badania niezbędne, podstawowe do oceny czynności narządów po zakończonym leczeniu przeciwnowotworowym. W przypadku powikłań narządowych kieruje pod opiekę odpowiedniego specjalisty, Posiada możliwość konsultacji pacjentów w dziedzinach: endokrynologii, kardiologii, pulmonologii, nefrologii, immunologii, rehabilitacji, ortopedii, chirurgii, chirurgii twarzowo-szczękowej, neurochirurgii, stomatologii, okulistyki, laryngologii (w zależności od potrzeb i przewidywanych powikłań narządów) oraz zapewnia koordynację i wielodyscyplinarną opiekę medyczną, Ma możliwość wykonania specjalistycznych badań: laboratoryjnych, hormonalnych, obrazowych oraz czynnościowych, oceniających funkcje poszczególnych narządów, w szczególności poza standardowymi badaniami, np. OUN z zastosowaniem spektroskopii wodorowej, perfuzji i dyfuzji, oceny układu neuroendokrynnego, oceny chodu, antropometrii, Prowadzi ocenę psychospołeczną po zakończonym leczeniu, Przesyła do Centralnej Bazy Danych formularze rejestrujące ocenę stanu Zdrowia, pacjentów po zakończonym leczeniu przeciwnowotworowym. III etap programu realizuje ośrodek prowadzący Centralną Bazę Danych. Ośrodek prowadzący Centralną Bazę Danych Ośrodek powinien spełniać wszystkie kryteria określone dla etapu I, ponadto powinien mieć możliwość utworzenia bazy danych pacjentów, którzy zakończyli leczenie przeciwnowotworowe oraz rejestracji informacji nt. niekorzystnych zdarzeń i działań niepożądanych w trakcie i po zakończonym leczeniu Kryteria wyboru w procedurze konkursowej realizatorów II i III etapu programu. - spełnienie wszystkich wymogów określonych powyżej. 18
VII. kontynuacja działań podjętych w programie - możliwość powtórnego wykorzystania programu, - możliwość prowadzenia badań w ramach osobno kontraktowanej procedury NFZ. 19