INDYWIDUALNY PROGRAM USAMODZIELNIENIA WYCHOWANKA RODZINY ZASTĘPCZEJ LUB PLACÓWKI



Podobne dokumenty
ul. Jana Pawła II 9/ Gniezno T: E: Strona 1

Posiadam / nie posiadam orzeczony stopień niepełnosprawności:

INDYWIDUALNY PROGRAM USAMODZIELNIENIA WYCHOWANKA RODZINY ZASTĘPCZEJ/PLACÓWKI.... (imię i nazwisko usamodzielnianego wychowanka) CZĘŚĆ A INFORMACYJNA

INDYWIDUALNY PROGRAM USAMODZIELNIENIA WYCHOWANKA RODZINY ZASTĘPCZEJ/PLACÓWKI.... (imię i nazwisko usamodzielnianego wychowanka) CZĘŚĆ A INFORMACYJNA

INDYWIDUALNY PROGRAM USAMODZIELNIENIA

INDYWIDUALNY PROGRAM USAMODZIELNIENIA

USAMODZIELNIANIE PEŁNOLETNICH WYCHOWANKÓW POWW WIĘCBORK

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Mińsku Mazowieckim

Kiedy jesteś pełnoletni Poradnik dla pełnoletnich wychowanków zgodnie z art. 88 ustawy o pomocy społecznej.

INDYWIDUALNY PROGRAM USAMODZIELNIENIA

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W SIEMIATYCZACH

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Mińsku Mazowieckim

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Siemiatyczach INFORMATOR DLA OSOBY USAMODZIELNIANEJ. Samo dzielni

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Mińsku Mazowieckim

INDYWIDUALNY PROGRAM USAMODZIELNIENIA. Imię i nazwisko usamodzielnianego... Data i miejsce urodzenia... Adres zamieszkania...

INDYWIDUALNY PROGRAM USAMODZIELNIENIA

Indywidualny Program Usamodzielnienia

INDYWIDUALNY PROGRAM USAMODZIELNIENIA. Imię i nazwisko usamodzielnianego... Data i miejsce urodzenia... Adres zamieszkania...

INDYWIDUALNY PROGRAM USAMODZIELNIENIA

INDYWIDUALNY PROGRAM USAMODZIELNIENIA

Organizator Rodzinnej Pieczy Zastępczej Powiatu Min skiego

INDYWIDUALNY PROGRAM USAMODZIELNIENIA

INDYWIDUALNY PROGRAM USAMODZIELNIENIA. Część I Informacyjna

INFORMACJA DLA USAMODZIELNIAJĄCEGO SIĘ WYCHOWANKA RODZINNEJ I INSTYTUCJONALNEJ PIECZY ZASTĘPCZEJ

INDYWIDUALNY PROGRAM USAMODZIELNIENIA (Opracowuje osoba usamodzielniana wraz z opiekunem usamodzielnienia)

Podstawę prawną stanowią:

INDYWIDUALNY PROGRAM USAMODZIELNIENIA

USAMODZIELNIENIE WYCHOWANKOWIE PIECZY ZASTĘPCZEJ

Do ww. okresów wlicza się również (art. 141 ust. 2):

INDYWIDUALNY PROGRAM USAMODZIELNIENIA

INDYWIDUALNY PROGRAM USAMODZIELNIENIA

INDYWIDUALNY PROGRAM USAMODZIELNIANIA. wychowanki/ka *... sporządzony w dniu. przez wychowankę/ka przy współpracy opiekuna usamodzielnienia

Kiedy jesteś pełnoletni Poradnik dla pełnoletnich wychowanków rodzin zastępczych.

INDYWIDUALNY PROGRAM USAMODZIELNIENIA

Kiedy jesteś pełnoletni Poradnik dla wychowanków Rodzin Zastępczych (Stan prawny na dzień roku)

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA POLITYKI SPOŁECZNEJ. z dnia 23 grudnia 2004 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 3 sierpnia 2012 r.

Świadczenia dla pełnoletnich wychowanków rodzin zastępczych i placówek

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA POLITYKI SPOŁECZNEJ i) z dnia 23 grudnia 2004 r.

INDYWIDUALNY PROGRAM USAMODZIELNIENIA

2) sposób przygotowania i realizacji indywidualnego programu usamodzielnienia oraz zadania opiekuna usamodzielnienia;

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 23 grudnia 2004 r.

INDYWIDUALNY PROGRAM USAMODZIELNIENIA

Poradnik osoby usamodzielnianej

-1- Procedura udzielania pomocy usamodzielnianym wychowankom w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Łukowie. Podstawa prawna

( imię i nazwisko osoby usamodzielnianej) zam.. (adres zamieszkania z numerem kodu pocztowego, numer telefonu kontaktowego) Pan/i ...

INDYWIDUALNY PROGRAM USAMODZIELNIENIA WYCHOWANKA RODZINY ZASTĘPCZEJ

MOPS Koszalin Dział Opieki Zastępczej

Godziny pracy: - poniedziałek w godz.: 8:00-16:00 - wtorek - piątek w godz.: 7:30-15:30

USAMODZIELNIENIE WYCHOWANKÓW PLACÓWEK OPIEKUŃCZO- WYCHOWAWCZYCH W POWIECIE MIŃSKIM

1) świadczenie na pokrycie kosztów utrzymania dziecka umieszczonego w rodzinie zastępczej lub rodzinnym domu dziecka,

ustawę z dnia 12 marca 2004 roku o pomocy społecznej ustawę z dnia 9 czerwca 2011 roku o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej

Proces usamodzielniania. wymienionych w art. 88 ust. 1 ustawy o pomocy społecznej. Warszawskie Centrum Pomocy Rodzinie

Zarządzenie. Zarządzenie Nr /2014 Dyrektora Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Kielcach

- INDYWIDUALNY PROGRAM USAMODZIELNIENIA. z dnia...

PIECZA ZASTĘPCZA FORMY PIECZY ZASTĘPCZEJ

Program usamodzielnienia

Kiedy jesteś pełnoletni Poradnik dla pełnoletnich wychowanków z pieczy zastępczej.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Rok szkolny.../...

Pomoc na usamodzielnienie

ZARZĄDZENIE NR 57/13 PREZYDENTA MIASTA KOŁOBRZEG. z dnia 30 lipca 2013 r.

1. Dane osobowe wnioskodawcy Dane o uczniu. Nazwisko i imię: Seria i nr dowodu osobistego: PESEL: Dane wnioskodawcy (właściwe podkreślić):

ZARZĄDZENIE NR 76/12 PREZYDENTA MIASTA KOŁOBRZEG. z dnia 31 lipca 2012 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY./.

... (imię i nazwisko bezrobotnego)... (adres zamieszkania)... ( numer PESEL)

2. Ostatnie miejsce pobytu osoby usamodzielnianej przed jej usamodzielnieniem

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Grunwaldzka Nowe Miasto Lubawskie

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Grunwaldzka Nowe Miasto Lubawskie

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

... (imię i nazwisko wnioskodawcy, adres, telefon kontaktowy) 1) Dane osobowe ucznia. 1) Dane osobowe rodziców / prawnych opiekunów

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY./.

W N I O S E K. Do Wójta Gminy Baranów. Nazwa szkoły:

dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Mszczonów na rok szkolny./.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Rok szkolny.../...

WNIOSEK. o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników szkolnych i materiałów edukacyjnych * (właściwe podkreślić)

OKRESOWA OPINIA DOTYCZĄCA SYTUACJI OSOBY PEŁNOLETNIEJ POZOSTAJĄCEJ W RODZINNEJ PIECZY ZASTĘPCZEJ

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM...

I. DANE WNIOSKODAWCY(wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI) 1. Imię i nazwisko WNIOSKODAWCY. 3. Adres do korespondencji WNIOSKODAWCY

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM.

Urząd Miasta w Ostrowcu Świętokrzyskim

Numer konta bankowego. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): rodziców ucznia dyrektora szkoły 2. Informacja o szkole / kolegium

Rzeszów, dnia 9 września 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XLVII/374/2014 RADY GMINY GRODZISKO DOLNE. z dnia 30 lipca 2014 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej. ul. Piotrkowska Łódź. 1. Dane rodziny zastępczej/prowadzącego rodzinny dom dziecka

Data i miejsce urodzenia: - - roku

Wniosek. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): dyrektora szkoły

... Nr wniosku... (data wpływu wniosku)

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIÓW ZAMIESZKAŁYCH NA TERENIE GMINY BRZESZCZE W ROKU SZKOLNYM..

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLENGO na rok szkolny 2013/2014

Zasiłek rodzinny i dodatki Zasiłek rodzinny

Wnioskodawca: Miejsce zamieszkania. Adres stałego zameldowania. Informacja o szkole

2. Ostatnie miejsce pobytu osoby usamodzielnianej przed jej usamodzielnieniem

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA DOBRY START

Inne formy pomocy dla usamodzielnionych wychowanków rodzin zastępczych i różnego rodzaju placówek

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM STYPENDIUM SZKOLNE. Do Kierownika Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Redzie

Transkrypt:

INDYWIDUALNY PROGRAM USAMODZIELNIENIA WYCHOWANKA RODZINY ZASTĘPCZEJ LUB PLACÓWKI I. Informacje o wychowanku: 1. Imię i nazwisko:... 2. Data urodzenia:... 3. Miejsce urodzenia... 4. Przed umieszczeniem w placówce/rodzinie zastępczej zamieszkiwałam(em): miejscowość... ulica... nr domu i mieszkania... gmina... powiat... 5. Po opuszczeniu placówki/rodziny zastępczej będę zamieszkiwał(a): miejscowość... ulica... nr domu i mieszkania... gmina... powiat... 6. Aktualnie kontynuuję naukę w:/ukończyłem szkołę:......... 7. Posiadam następujące kwalifikacje, ukończone kursy:......... 8. Posiadam/nie posiadam orzeczony stopień niepełnosprawności:......... 9. Posiadam/nie posiadam świadczenia finansowe z MOPS, ZUS, PFRON, KRUS: a) renta rodzinna z dodatkiem dla sierot zupełnych b) renta rodzinna bez dodatku dla sierot zupełnych c) renta socjalna. d) alimenty... e) zasiłek pielęgnacyjny... f) stypendium... g) dochód z majątku... h) inne... II. Dane ewidencyjne: 1. Planowany termin usamodzielnienia:... 2. Powiat właściwy ze względu na pochodzenie dziecka:... 3. Powiat, w którym wychowanek się usamodzielnia:... 4. Opiekun usamodzielnienia: Imię i nazwisko:. Adres / telefon:... 1

III. Dane dotyczące placówki / rodziny zastępczej: 1. Nazwa placówki/imię i nazwisko rodziny zastępczej:... 2. Adres:... 3. Data umieszczenia w placówce/rodzinie zastępczej (zgodnie z postanowieniem sądu):... 4. Data opuszczenia placówki/rodziny zastępczej:.... 5. Zakres i rodzaj pomocy oferowanej przez placówkę/rodzinę zastępczą:...... IV. Dane dotyczące rodziny naturalnej i środowiska: 1. Matka : a) imię i nazwisko.. b) adres zamieszkania: miejscowość... ulica... nr domu... nr mieszkania... gmina.. powiat... c) zakres i rodzaj pomocy oferowanej przez matkę po opuszczeniu placówki/rodziny zastępczej:......... 2. Ojciec: a) imię i nazwisko. b) adres zamieszkania: miejscowość... ulica... nr domu... nr mieszkania... gmina.. powiat... c) zakres i rodzaj pomocy oferowanej przez ojca po opuszczeniu placówki/rodziny zastępczej:......... 3. Utrzymywane kontakty z rodziną (dziadkowie, rodzeństwo, ewentualnie inni członkowie rodziny lub rodzina zaprzyjaźniona):......... 4.Osoby i instytucje wspierające wychowanka (w tym gmina):......... 5. Ocena możliwości powrotu do środowiska naturalnego:......... 6. Zagrożenia ze strony środowiska:......... 2

V. Zadania, sposób i terminy realizacji programu usamodzielnienia dla:... L.p. 1 Potrzeby i podjęte działania Zapewnienie odpowiednich warunków mieszkaniowych 2 Planowane kontynuowanie nauki Sposób zaspokajania potrzeby Przybliżony termin realizacji Osoba odpowiedzialna i wspomagająca powrót do domu rodzinnego; mieszkanie socjalne; wynajem mieszkania; bursa, internat, akademik; kupno własnego mieszkania; inne....... gimnazjum szkoła zawodowa; technikum; liceum; studium; studia wyższe; a) licencjat b) magisterskie studia podyplomowe inne (np. kursy)........................................................................... 3

Potrzeby i podjęte działania 3 Poszukiwana pracy 4 5 6 Poradnictwo prawne w zakresie Doradztwo i wspieranie w działaniach (jakich?) Uzyskanie uprawnień do świadczeń zdrowotnych 7 Inne oczekiwane formy pomocy Sposób zaspokajania potrzeby Przybliżony termin realizacji Osoba odpowiedzialna i wspomagająca samodzielnie; poprzez znajomych; poprzez Powiatowy Urząd Pracy; poprzez ogłoszenie; inne.................................................................................................................................................... 4

8 Zgłaszane uwagi i zmiany do powyższego programu................................................................................................... 5

VI. Oczekiwane formy pomocy pieniężnej: L.p. Forma pomocy i przeznaczenie 1 Pomoc pieniężna na kontynuowanie nauki 2 Pomoc pieniężna na usamodzielnienie przeznaczona na zaspokojenie ważnej potrzeby życiowej a w szczególności na: polepszenie warunków mieszkaniowych stworzenie warunków do działalności zarobkowej; podniesienie kwalifikacji zawodowych; pokrycie dodatkowych wydatków związanych z nauką. Zobowiązania do współpracy z pracownikiem socjalnym PCPR w zakresie uzyskiwanej pomocy podnoszenie swoich kwalifikacji poprzez naukę w szkołach wyższego stopnia; przedkładania na początku każdego semestru zaświadczenia szkolnego potwierdzającego naukę na kolejnym semestrze; przedkładanie na żądanie zaświadczenia potwierdzającego obecność na zajęciach lekcyjnych; systematyczne uczestnictwo w zajęciach szkolnych; czynienie postępów w nauce, uzyskiwanie zaliczeń z przedmiotów i egzaminów; informowanie pracownika socjalnego PCPR o każdej zmianie związanej z tokiem nauki, jej zawieszeniem, przerwaniem. ścisła współpraca z pracownikiem socjalnym PCPR w zakresie przyznania i realizacji pomocy na usamodzielnienie; wykorzystanie uzyskanej pomocy zgodnie z założonym celem; rozliczenie się z uzyskanej pomocy w terminie 3 miesięcy od zakończenia realizacji pomocy przez przedłożenie imiennych faktur i rachunków Termin realizacji oraz wysokość świadczenia Pomoc pieniężna na usamodzielnienie, zgodnie z art. 89 ust. 6 Ustawy o pomocy społecznej z dnia 12 marca 2004 r., osobie kontynuującej naukę wypłacana jest po jej ukończeniu... 6

L.p. Forma pomocy i przeznaczenie Pomoc rzeczowa na zagospodarowanie, w szczególności na: materiały niezbędne do wyposażenia i remontu mieszkania; niezbędne urządzenia domowe; pomoce naukowe; sprzęt rehabilitacyjny; sprzęt służący do podjęcia zatrudnienia. Zobowiązania do współpracy z pracownikiem socjalnym PCPR w zakresie uzyskiwanej pomocy ścisła współpraca z pracownikiem socjalnym w zakresie realizacji pomocy; ścisła współpraca z opiekunem usamodzielnienia w zakresie realizacji pomocy; złożony wniosek z niezbędnym kosztorysem Termin realizacji oraz wysokość świadczenia 7

VII. Zobowiązanie osoby usamodzielnianej: 1) Oświadczam, że przyjmuję na siebie pełną odpowiedzialność za realizację i przybliżony termin przyjętych w programie usamodzielnienia zobowiązań. 2) Zobowiązuję się do ścisłej współpracy z Opiekunem Usamodzielnienia 3) Zobowiązuję się do informowania pracownika socjalnego o każdej istotnej zmianie mojej sytuacji życiowej (zmiana dochodu, zmiana miejsca zamieszkania, zmiana stanu cywilnego, zmiana toku nauki itp.) mającej wpływ na wydaną decyzję. VIII. Pouczenie W razie wystąpienia usprawiedliwionych okoliczności uniemożliwiających realizację indywidualnego programu usamodzielnienia, pomoc może zostać zawieszona, na wniosek osoby zainteresowanej, na czas określony, jednak nie dłużej niż na rok. W razie wystąpienia nieusprawiedliwionych okoliczności w realizacji indywidualnego programu usamodzielnienia może nastąpić odmowa przyznania świadczenia, uchylenie decyzji o przyznaniu świadczenia lub wstrzymanie świadczeń pieniężnych....... (miejscowość, data) (podpis wychowanka)...... (podpis Opiekuna Usamodzielnienia) (podpis pracownika socjalnego) ZATWIERDZAM:... (Podpis Dyrektora PCPR) 8

IX. Przyznane świadczenia w ramach usamodzielnienia: (wypełnia pracownik PCPR) 1. Świadczenie na usamodzielnienie: - kwota:... - data przyznania:... - numer decyzji.... (podpis ) 2. Świadczenie na kontynuowanie nauki: Kwota Nr decyzji Okres, na który przyznano pomoc Uwagi 3. Pomoc w formie rzeczowej: Decyzja nr..., z dnia.... (podpis ) Lp. Rodzaj przyznanej pomocy Kwota. (podpis ) 9

X. Zakończenie programu usamodzielnienia 1. Program usamodzielnienia został zakończony zgodnie z przyjętym programem: - tak - nie (podać przyczyny) Zamierzenia zrealizowane:............. Zamierzenia niezrealizowane i ich przyczyny:............... Występujące trudności w realizacji planu usamodzielnienia:............. 2. Aktualna sytuacja życiowa usamodzielnionego wychowanka:...... warunki mieszkaniowe...... poziom wykształcenia...... praca zawodowa...... sytuacja materialna...... sytuacja osobista...... stan zdrowia...... inne............... (miejscowość, data) (podpis wychowanka)...... (podpis Opiekuna Usamodzielnienia) (podpis pracownika socjalnego) 10

Pouczenie: I. Pomoc pieniężna na kontynuowanie nauki może być zawieszona na okres do jednego roku, w przypadku gdy : 1. wystąpiły szczególne okoliczności związane z tokiem nauki, stanem zdrowia lub zdarzeniem losowym dotyczącym osoby usamodzielnionej ; 2. nastąpiła przerwa w kontynuowaniu nauki przez osobę usamodzielnioną w okresie między ukończeniem przez nią szkoły niższego stopnia a rozpoczęciem nauki w szkole wyższej stopnia ; 3. stwierdzi się marnotrawienie przyznanej pomocy ; 4. osoba usamodzielniona nie realizuje programu usamodzielnienia. II. Przyznanej pomoc na kontynuowanie nauki zaprzestaje się udzielać, w przypadku, gdy osoba usamodzielniona : 1. kontynuuje naukę w szkole ponadgimnazjalnej, szkole ponadpodstawowej lub szkole wyższej, która zapewnia nieodpłatną naukę i nieodpłatne pełne utrzymanie lub 2. bez uzasadnionych powodów zmieniła trzykrotnie na tym samym poziomie kształcenia szkołę lub szkołę wyższą. III. Pomocy pieniężnej pieniężnej na usamodzielnienie i pomocy pieniężnej na kontynuowanie nauki można odmówić w przypadku, gdy : 1. istnieje uzasadnione przypuszczenie, iż pomoc pieniężna zostanie wykorzystana niezgodnie z celem, na jaki została przyznana ; 2. osoba usamodzielniona przed osiągnięciem pełnoletności opuściła samowolnie rodzinę zastępczą, placówkę opiekuńczo-wychowawczą, dom pomocy społecznej, zakład poprawczy, schronisko dla nieletnich lub specjalny ośrodek szkolno - wychowawczy ; 4. osoba usamodzielniona porzuci naukę umożliwiającą jej przygotowanie zawodowe i nie podejmie zatrudnienia ; 5. osoba usamodzielniona porzuci pracę i uchyla się od podjęcia proponowanego zatrudnienia; 6. osoba usamodzielniona została skazana prawomocnym wyrokiem za popełnienie przestępstwa z winy umyślnej. Podstawa prawna: Ustawa o pomocy społecznej z dnia 12 marca 2004 r. (Dz. U. 2009 r. Nr 175 poz. 1362 z późn. zm.), Rozporządzenie Ministra Polityki Społecznej z dnia 23 grudnia 2004 r. w sprawie udzielania pomocy na usamodzielnienie, kontynuowanie nauki oraz zagospodarowanie (Dz.U z 12 stycznia 2005 r., Nr 6, poz. 45 z późn. zm.). 11

OŚWIADCZENIE Oświadczam, że zobowiązuję się do realizacji poszczególnych postanowień programu. Zapoznałem się z obowiązującymi przepisami dot. procesu usamodzielnienia.... (własnoręczny podpis osoby usamodzielnianej) OŚWIADCZENIE Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie i przechowywanie danych uzyskanych przez Administratora Danych Osobowych Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Ełku dotyczących mojej osoby, w tym również danych dotyczących informacji opisanych w art. 27 ust.1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia1997r. (DzU. Nr 133 poz 883). Ponadto oświadczam, że udzielono mi wszelkich informacji, o których mowa w art. 24 w/w ustawy.... (podpis opiekuna)... (podpis wychowanka) 12