ISSN 1896-1444 Cena: 29 PLN Vol. 5 czerwiec 2/2010 implants international magazine of oral implantology 22010 wydanie polskie Temat specjalny Implantologia w odcinku przednim Praktyka Augmentacja wyrostka z bodoδowego zwi ksza przewidywalnoêç i poprawia efekt estetyczny leczenia Nowe technologie Stomatologia cyfrowa leczenie implantologiczne z wykorzystaniem CT
Od wydawcy Szanowni Państwo! _Uzupełnieniom wspartym na implantach w odcinku przednim stawia się zazwyczaj najwyższe wymagania dotyczące zarówno efektu estetycznego, jak i funkcjonalnego oraz długotrwałego utrzymania. Z tego względu poświęciliśmy implantacji w odcinku przednim nieco więcej uwagi niż zazwyczaj umieszczając artykuły związane z tym zagadnieniem w dziale Temat specjalny. Znaczną pomoc dla lekarzy praktyków stanowić może protokół wykonywania odbudowy protetycznej na implantach wprowadzonych w pozycji siekaczy przyśrodkowych szczęki u pacjentów z niedoborami tkanek. Opisano proces przywracania właściwego kształtu i poziomu tkanek miękkich wokół implantów za pomocą wprowadzania implantu we właściwej pozycji w dobrze przygotowaną kość. W następnej pracy przedstawiono bezpieczną technikę chirurgiczną i protetyczną w przypadku niewystępowania patologii tkanek okołowierzchołkowych, lub tkanek przyzębia i atraumatycznej ekstrakcji w postaci odbudowy 2 siekaczy środkowych za pomocą implantów natychmiastowych z użyciem łączników tytanowych i koron z cyrkonu. Bardzo duże znaczenie dla zwiększenia przewidywalności i poprawy efektu estetycznego leczenia implantologicznego ma ochrona i właściwa augmentacja wyrostka zębodołowego z użyciem odpowiednich materiałów do regeneracji tkanek. Artykuł autorstwa dr J. Daultona Keitha i dr Maurice a Salamy przedstwia ważne aspekty takich zabiegów. W pracy opisanej metodą krok po kroku udowodniono, że system Bego Semados można z powodzeniem wykorzystać do rekonstrukcji implantoprotetycznej pierwszych trzonowców w żuchwie. Już od dawna implantoprotetyka stanowi poligon doświadczalny najnowszych technologii. W niniejszym wydaniu implants przedstawiamy opis odbudowy górnego łuku zębowego za pomocą uzupełnienia stałego wykonanego w technologii CAD/CAM oraz leczenia implantologicznego z wykorzystaniem CT. Ponadto w Wydarzeniach relacja z VII Kongres Polskiego Towarzystwa Chirurgii Jamy Ustnej i Chirurgii Twarzowo-Szczękowej, a także z Pierwszej Konferencji Implantologicznej firmy ABTMED i tygodniowego szkolenia zorganizowanego przez firmę Zimmer Dental w Nowym Yorku. W tym numerze zapowiadamy również VI Sympozjum Środkowo-Europejskiej Akademii Implantologii (CEIA). Życzę Państwu owocnej lektury, Prof. nadzw. WUM dr hab. Andrzej Wojtowicz implants 03
Spis treêci _ implants Protokół wykonywania odbudowy u pacjentów z niedoborami tkanek_6 Odbudowa 2 siekaczy Êrodkowych za pomocà implantów natychmiastowych_14 Stomatologia cyfrowa leczenie implantologiczne z wykorzystaniem CT_32 I Od wy dawcy 03 Szanowni Państwo! _ prof. nadzw. WUM dr hab. An drzej Woj to wicz I Temat specjalny _ Implantologia w odcinku przednim 06 Protokół wykonywania odbudowy protetycznej na implantach wprowadzonych w pozycji siekaczy przyśrodkowych szczęki u pacjentów z niedoborami tkanek _ dr George Priest _ Implantologia w odcinku przednim 14 Odbudowa 2 siekaczy środkowych za pomocą implantów natychmiastowch z użyciem łączników tytanowych i koron z cyrkonu _ dr Alberto González I Praktyka _ Opis przypadku 20 Ochrona i augmentacja wyrostka zębodołowego zwiększa przewidywalność i poprawia efekt estetyczny leczenia implantologicznego _ dr J. Daulton Keith, dr Maurice A. Salama _ Opis przypadku 28 Rekonstrukcja implantoprotetyczna pierwszych trzonowców w żuchwie z wykorzystaniem systemu BEGO Semados _ lek. dent. Pawe Fràczak _ CAD/CAM 38 Odbudowa protetyczna górnego łuku zębowego za pomocą uzupełnienia stałego wykonanego w systemie CAD/CAM _ dr Neo Tee-Khin, dr Ansgar C. Cheng, dr Helena Lee i Ben Lim I Informacje _ Produkty 42 Najnowsza oferta produktów stomatologicznych I Wydarzenia _ Kongresy 44 VII Kongres Polskiego Towarzystwa Chirurgii Jamy Ustnej i Chirurgii Twarzowo-Szczękowej _ Konferencje 45 Pierwsza konferencja implantologiczna firmy ABTMED _ Szkolenia 46 Międzynarodowy Tydzień Implantologii _ Kongresy 47 Nowe propozycje Środkowo-Europejskiej Akademii Implantologii (CEIA), 3-4 grudnia 2010 50 O wy dawcy I Nowe technologie _ Implantologia i CT 32 Stomatologia cyfrowa leczenie implantologiczne z wykorzystaniem CT Wystarczy raz spróbować, a nie chcesz już niczego innego _ dr Jay B. Reznick Zdjęcie na okładce wykorzystane dzięki uprzejmości firmy Astra Tech (www.astratech.com.pl). 04 implants
A.B. DENTAL DEVICES NOWOCZESNY SYSTEM IMPLANTOLOGICZNY marrodent wyłączny przedstawiciel firmy AB w Polsce tel.: 22 843 06 60 implanty@marrodent.pl więcej informacji na www.marrodent.pl
Temat specjalny _ Implantologia w odcinku przednim Protokół wykonywania odbudowy protetycznej na implantach wprowadzonych w pozycji siekaczy przyśrodkowych szczęki u pacjentów z niedoborami tkanek Autor _ dr George Priest 06 implants _Uzyskanie naturalnego profilu wyłaniania z tkanek miękkich stanowi niewątpliwie największe wyzwanie dla odbudowy protetycznej wykonywanej na implantach ze sobą sąsiadujących. Szczególnie trudne są przypadki leczenia pacjentów z tzw. uśmiechem dziąsłowym, bo klinicyści muszą wykorzystać wszystkie dostępne środki w celu zoptymalizowania kształtu szczeliny dziąsłowej i brodawek. W artykule przedstawiono protokół wykonywania odbudowy protetycznej na implantach wprowadzonych w pozycji siekaczy przyśrodkowych szczęki w przypadkach, w których było konieczne wykonanie zabiegu implantacji odroczonej. _Wpływ zabiegu chirurgicznego na rezultat odbudowy protetycznej Stomatologia bazująca na implantach jest zorientowana protetycznie, przy czym kluczowy element postępowania stanowi część chirurgiczna leczenia, ponieważ decyduje o późniejszych możliwościach estetycznych. Już od samego początku działań implantoprotetycznych zespół implantologiczny musi mieć wyobrażenie o docelowym wyglądzie odbudowy protetycznej. Belser i współpracownicy, po dokonaniu przeglądu piśmiennictwa na ten temat, stwierdzili, że architektura tkanek miękkich wokół prac na implantach pojedynczych jest zazwyczaj zadowalająca ze względu na ich podparcie przez tkanki kostne przy zębach sąsiednich, ale profil tkanek miękkich wokół kilku implantów ze sobą sąsiadujących jest często nieprzewidywalny. 1 Nieunikniona utrata tkanki kostnej między implantami po ekstrakcjach mnogich i wykonanej w tym obszarze implantacji w dużym stopniu wpływa na pogorszenie stanu tkanek miękkich. 2
Temat specjalny _ Implantologia w odcinku przednim Ekstrakcje zębów sąsiadujących prowadzą często do spłaszczenia grzbietu wyrostka między nimi, a w konswekwncji do zapadnięcia się brodawki interproksymalnej. 3 Natomiast w przypadku implantów ze sobą sąsiadujących kluczowym elementem powodzenia leczenia w obszarze estetycznym jest zgodnie z obserwacjami Kan i wsp. augmentacja miejsca niedoborów tkanek i uzyskanie idealnych relacji między kością wyrostka a dziąsłem. 4 Najbardziej efektywnym sposobem utrzymania brodawki między siekaczami przyśrodkowymi jest zapobieżenie utracie tej brodawki oraz leżącej pod nią kości w chwili ekstrakcji zęba (Ryc. 1-5). 5 Techniki ekstrakcji atraumatycznej, np. za pomocą periotomów czy piezochirurgii, wchodzą do standardowych protokołów postępowania mających na celu zachowanie tkanki kostnej, chociaż należy się liczyć z nieuniknioną utratą części kości w przegrodzie między zębami (Ryc. 6-8). 3 Ponadto, już przed rozpoczęciem leczenia, tkanki kostne mogą być w tak złym stanie, że wykonanie implantacji z zachowaniem przegrody kostnej, czy też blaszki przedsionkowej staje się niemożliwe. Zazwyczaj jest wówczas wskazana augmentacja tego obszaru z zachowaniem odroczonego protokołu implantacji. _Wprowadzanie implantu Implantacja musi uwzględniać zarówno potrzeby protetyczne, jak i biologiczne. Miejsce wprowadzania implantu wyznacza docelowa pozycja odbudowy protetycznej, ale jest ono również uwarunkowane potrzebą zachowania odpowiedniego poziomu kości i profilu tkanek miękkich. 6 W opisanym przypadku autor wybrał implanty zaprojektowane w taki sposób, aby pomagały zachować kość brzeżną (Nano - Ryc. 2 Ryc. 3 Ryc. 4 Ryc. 5 Ryc. 6 Ryc. 7 Ryc. 8 Ryc. 9 Tite TM Prevail, Biomet 3i). 7 Podczas wprowadzania implantów z zachowaniem zasady minimalnej odległości między siekaczami przyśrodkowymi, wynoszącej 3mm, chirurg musi zachować szczególną ostrożność, by nie naruszyć kości w przegrodzie między siekaczem przyśrodkowym i bocznym. W przeciwnym razie może dojść do zagrożenia brodawek mezjalnych i dystalnych siekaczy przyśrodkowych (Ryc. 9-11). Według opublikowanych ostatnio danych Magne i wsp. 8 szerokość siekaczy przyśrodkowych waha się od 8,5 do 11,1mm, z kolei Chu stwierdza nieco mniejsze wymiary, w granicach między 7,1 a 10,1mm. 9 Z przytoczonych informacji wynika, że nawet podczas wprowadzania implantów standardowych w pozycjach najwęższych z moż liwych siekaczy przyśrodkowych można zachować odległość 3mm między wszczepami oraz przynajmniej 1,5mm między każdym z zainstalowanych implantów, a zębem sąsiednim. Implantacja staje się bardziej skomplikowana, gdy zastępujemy wszczepami siekacz przyśrodkowy i boczny lub siekacz boczny i kieł. Szerokość siekaczy bocznych szczęki waha się od 5,5 do 8,2mm według Magne i wsp. oraz od 6,0 do 8,0mm, jak podaje Chu. 9 Zastą- Ryc. 1 Ryc. 1_W wyniku urazu odniesionego w młodym wieku górne siekacze przyêrodkowe 35-letniej pacjentki były leczone endodontycznie, a na wszystkich siekaczach osadzono korony ceramiczne na metalu. Ryc. 2_Brodawka mi dzy siekaczami przyêrodkowymi była w stosunkowo dobrym stanie, lecz wysokoêç brodawek mi dzy siekaczami przyêrodkowymi i bocznymi została w nast pstwie wypadku obni ona. Ryc. 3_Po wykonaniu badania klinicznego i radiograficznego stwierdzono w prawym siekaczu przyêrodkowym pionowe złamanie korzenia, a w lewym siekaczu przyêrodkowym zmiany próchnicze niekwalifikujàce si do odbudowy. Ryc. 4_Stare korony zdj to z siekaczy a z by opracowano ponownie. Ryc. 5_Przygotowany wczeêniej most tymczasowy został podêcielony i osa - dzony na cemencie tymczasowym. Ryc. 6_Podczas wizyty u chirurga zdj to odbudow tymczasowà i wykonano atraumatycznà ekstrakcj siekaczy przyêrodkowych. Ryc. 7_Po wykonaniu zabiegu augmentacji odbudow tymczasowà osadzono ponownie na cemencie i pozostawiono in situ bez zmian na kilka miesi cy, a do implantacji. Ryc. 8_Po zdj ciu pracy tymczasowej stwierdzono płaskà architektur tkanek mi kkich nad augmento - wanym wyrostkiem. Ryc. 9_Implanty wprowadzono w pozycji siekaczy przyêrodkowych z idealnà odległoêcià w wymiarze mezjalno-dystalnym oraz zało ono na nich Êruby gojàce. implants 07
Temat specjalny _ Implantologia w odcinku przednim Ryc. 10 Jeżeli zęby sąsiadujące z miejscem planowanej implantacji wymagają również pełnej odbudowy protetycznej, to można przed zabiegiem implantacji wykonać i osadzić na nich pracę tymczasową dla całego obszaru (Ryc. 4 i 5). Chirurg może, w razie potrzeby, zdjąć pracę tymczasową i ponownie ją osadzić. Gojenie i integracja implantu z kością powinny w takiej sytuacji przebiegać bez problemu, bo miejsce przeszczepu jest chronione i nie ma żadnego nacisku na tkanki dziąseł. Proteza akrylowa daje się stosunkowo łatwo zdejmować, jeżeli trzeba dokonać jakiś zmian wynikających ze zmieniających się warunków miejsca implantacji. Protetyk ma w takiej sytuacji możliwość wyboru odpowiedniego momentu do kształtowania tkanek miękkich. Odbudowa tymczasowa może być zmieniana w trakcie leczenia wraz z postępem procesu gojenia lub w razie konieczności wykonania zabiegów dodatkowych. _Kształtowanie tkanek miękkich za pomocą odbudowy tymczasowej Ryc. 11 Ryc. 12 Ryc. 10_Prac tymczasowà zmodyfikowano w celu zapewnienia jej pasywnego osadzenia na implantach, na których pozostawała przez całà faz integracji z koêcià. Ryc. 11_Na zdj ciu rentgenowskim widoczny zachowany poziom koêci. Ryc. 12_Ponowne zdj cie odbudowy tymczasowej na zintegrowane z koêcià implanty zało ono cylindry tymczasowe, a nast pnie odbudow, zmodyfikowanà w taki sposób, aby mogła stanowiç podpor dla pozostałych wokół wszczepu tkanek mi kkich. pienie implantami wąskiego siekacza bocznego szczęki i przylegającego do niego siekacza przyśrodkowego lub kła może powodować pogorszenie stanu znajdującej się między nimi przegrody kostnej, nawet w razie zastosowania implantów o zmniejszonych średnicach. Większe szanse na uzyskanie dobrego rezultatu estetycznego między dwoma siekaczami przyśrodkowym, niż między siekaczem przyśrodkowym i bocznym lub między siekaczem bocznym i kłem zapewniają 2 czynniki dodatkowe (Tab. 1). 10 Między siekaczami przyśrodkowymi znajduje się tylko jedna brodawka, która nie ma innej, stanowiącej dla niej element odniesienia brodawki symetrycznej, tak jak to jest w przypadku siekacza bocznego. 11 Ponadto między siekaczami przyśrodkowymi zachowuje się zazwyczaj pozostałość brodawki nosowo-podniebiennej, która może być pomocna w tworzeniu brodawki między jedynkami. Grunder 12 stwierdził, że poziom tkanek wokół implantów wyznaczają 3 czynniki: (1) poziom kości, (2) objętość tkanki łącznej i (3) proksymalne podparcie ze strony koron osadzonych na implantach. Kość ogranicza możliwość kształtowania tkanek. Jeżeli miejsce implantacji jest odpowiednio przygotowane, to istnieje wysokie prawdopodobieństwo uzyskania optymalnego kształtu tkanek miękkich. Po wprowadzeniu implantu, za maksymalne wykorzystanie potencjału tkanek miękkich zapewnionego przez chirurga implantologa odpowiada już tylko protetyk. Wykazano, że prace tymczasowe oparte na implantach stanowią skuteczne narzędzie kształtowania tkanek miękkich jeszcze przed wykonaniem odbudowy docelowej. 13 Odbudowa tymczasowa o odpowiednim kształcie może poczynając już od poziomu implantu wpływać na objętość tkanek miękkich doprowadzając w ten sposób do uzyskania ich optymalnego kształtu. 14 Profil dziąseł w obszarze przyszyjkowym może być w ostateczności taki sam, jeśli osadzamy prace tymczasowe, lub korony docelowe 15, Ryc. 13_W ciàgu kilku tygodni tkanki dziàsłowe wokół implantów dopasowały si do zmodyfikowanej odbudowy tymczasowej. Ryc. 13 08 implants
Po pierwsze! Planmeca ProMax 3D Planmeca ProMax 3D to rodzina tomografów stomatologicznych, dostarczająca zdjęcia pantomograficzne, cefalometryczne oraz zdjęcia tomograficzne 3D. Planmeca ProMax 3D s idealny dla endodoncji i implantologii Planmeca ProMax 3D obraz 3D obejmuje cały obszar uzębienia Planmeca ProMax 3D Mid Premiera CEDE 2010!!! Planmeca ProMax 3D Max obrazuje cały obszar twarzoczaszki Aparaty Planmeca ProMax 3D - w nowoczesnej, kompaktowej formie zamykają imponujący pontencjał diagnostyczny: Najwyższą rozdzielczość woksel wielkości 100μm, Technologię SmartPan, dzięki której nie trzeba zmieniać czujnika, Funkcję tomografii, pantomografii i cefalometrii w jednym urządzeniu Obrazy pozbawione szumów i artefaktów dzięki zaawansowanym technologiom rekonstrukcji. Niezwykle korzystna jest możliwość rozbudowy każdego (również filmowego) aparatu ProMax do funkcji 3D.
Temat specjalny _ Implantologia w odcinku przednim Ryc. 14_Na prefabrykowanych łàcznikach cyrkonowych odznaczajàcych si prostym i stromym profilem wyłaniania z dziàseł (ZiReal Posts, Biomet 3i) zaznaczono miejsca wymagajàce opracowania w celu nadania im właêciwych konturów. Ryc. 15_Do opracowania płynnego profilu wyłaniania z dziàseł i wykoƒczenia kraw dzi, zgodnie z przebiegiem girlandy dziàsłowej, zastosowano koƒcówki diamentowe do cyrkonu (Komet USA). ale sterowanie tym procesem w fazie pracy tymczasowej pozwala formować tkanki miękkie jeszcze przed wykonaniem odbudowy docelowej. 16 Kształtowanie tkanek miękkich wokół implantów wprowadzonych w miejscy siekaczy przyśrodkowych za pomocą odbudowy tymczasowej pozwala osiągnąć kilka celów: (1) lekarz protetyk i chirurg implantolog mogą obserwować zmiany zachodzące w tkankach dziąsłowych i oceniać na bieżąco, czy są potrzebne zabiegi dodatkowe, (2) postępowanie takie daje możliwość wczesnej oceny oczekiwań pacjenta, Wykonane z polimeru łączniki tymczasowe, jak na przykład PreFormance (Biomet 3i), dają się opracowywać w sposób prostszy i szybszy, niż komponenty wykonane ze stopów metali. Biały kolor materiału polimerowego (PEEK) jest łat - wiejszy do zamaskowania pod kompozytową odbudową tymczasową i nadaje cieplejszy odcień tkankom dziąsłowym. Cylindryczne nadbudowy tymczasowe dają się szybko przyciąć i umożliwiają wykonanie odbudowy tymczasowej albo w gabinecie albo w laboratorium. Jeżeli odbudowa tymczasowa została wykonana wcześ - niej, to można wydrążyć jej spodnią część na odpowiedni rozmiar, podścielić i osadzić bezpośrednio na cylindrach tymczasowych. Ryc. 14 Ryc. 15 Ryc. 16_Oba łàczniki osadzono ponownie na modelu roboczym w celu wykonania koron. Ryc. 17_Korony ceramiczne siekaczy przyêrodkowych wykonano w taki sposób, aby zapewniç płynne przejêcie od indywidualnie opraco - wanego łàcznika cyrkonowego do cz Êci naddziàsłowej korony. 10 implants Ryc. 16 Ryc. 17 (3) pacjent odnosi korzyści wynikające z posiadania tymczasowego, nieruchomego zaopatrzenia protetycznego, 17 (4) informacje o zmianach w tkankach miękkich można przekazać technikowi dentystycznemu za pomocą wykorzystania różnych technik wyciskowych, (5) można łatwo wprowadzić odbudowę docelową w ukształtowany wcześniej obszar szczeliny dziąsłowej. Postępowanie alternatywne polega na kształtowaniu tkanek dopiero za pomocą odbudowy docelowej, ale proces ten jest uzależniony od subiektywnej oceny konturu tkanek miękkich przez technika dentystycznego. Są 2 zasadnicze możliwości osadzenia tymczasowej odbudowy protetycznej: bezpośrednio po zabiegu implantacji lub po odsłonięciu implantów w drugiej fazie chirurgicznej, po osadzeniu łączników tymczasowych na implantach. W przypadku wykonywania odbudów na implantach i kształtowania nimi tkanek miękkich autor woli prace przykręcane od cementowanych. Podczas wykonywania niezbędnych korekt jest wówczas wygodniej zdejmować koronę łącznie z cylindrem tymczasowym, niż zdejmować osobno każdy z tych elementów osadzony na cemencie. Łatwiej jest także kształtować poddziąsłowe kontury tkanek miękkich na poziomie implantu w przypadku przykręcanej odbudowy tymczasowej; natomiast większość filarów koron przeznaczonych do cementowania tymczasowego ma profil prosty i nie oddaje anatomicznego konturu tkanek wokół zębów. Jeżeli łączniki do prac cementowanych są opracowywane w obszarze poddziąsłowym w celu nadania im konturów optymalnych, to w trakcie późniejszych zmian znalezienie krawędzi tej preparacji może okazać się zadaniem niełatwym. Stosowanie przykręcanych prac tymczasowych eliminuje poza tym potrzebę usuwania nadmiaru cementu z obszaru poddziąsłowego. Jedyną wadą prac przykręcanych jest konieczność maskowania otworów na śruby, zwłaszcza w przypadkach dostępu kątowego od strony przedsionkowej odbudowy. Podpieranie tkanek miękkich odbudową tymczasową powinno rozpoczynać się na poziomie wszczepu i zmierzać w kierunku dokoronowym. Towarzyszy mu zmiana kształtu dziąsła począwszy od okrągłego, właściwego dla implantu, aż do kształtu owalno-trójkątnego charaktery - zującego ząb w miejscu wychodzenia ze szczeliny dziąsłowej (Ryc. 12). 18 Kontury poddziąsłowe są stopniowo modyfikowane metodą usuwania nadmiaru lub dodawania kompozytu flow, aż do uzyskania optymalnego profilu tkanek miękkich. 19 Zwiększanie lub zmniejszanie nacisku na przylegające tkanki miękkie zmienia stopniowo poziom dziąsła i kształt szczeliny dziąsłowej. 12 Odbudowa tymczasowa i osta-
Temat specjalny _ Implantologia w odcinku przednim teczna muszą być dokładnie dopasowane do konturów zębów sąsiednich lub odpowiadających im po drugiej stronie łuku, dzięki czemu zostaje zachowana ciągłość estetyczna łuku zębowego. Po osiągnięciu optymalnego poziomu krawędzi dziąsłowej należy pozostawić odbudowę tymczasową na swoim miejscu, aż do osiągnięcia przez tkanki stanu dojrzałości i gotowości do pobrania wycisku (Ryc. 13). Należy unikać częstego zdejmowania pracy, jej modyfikowania i ponownego osadzania, ponieważ takie postępowanie może doprowadzić nawet do utraty poziomu kości i tkanek miękkich. 20 _Korony docelowe a kształt łączników Po zoptymalizowaniu przez stomatologa zachowawczego lub protetyka potencjału konturów dziąsłowych wokół implantów w pozycji siekaczy przyśrodkowych za pomocą prac tymczasowych, należy je utrzymać przez osadzenie odpowiadających ich kształtom łączników i koron docelowych. Laboratorium może wykorzystać odbudowę tymczasową jako wzorzec dla planowanych podi naddziąsłowych konturów dziąseł. 21 Informację tę można przenieść do pracowni techniki dentystycznej w różny sposób: pobierając wycisk odbudowy tymczasowej, 22 modyfikując transfery wyciskowe w ten sposób, aby odtworzyć kontury poddziąsłowe odbudowy tymczasowej, 23 przesyłając do laboratorium obrazy cyfrowe z profilami tkanek miękkich lub nadając właściwy kształt modelowi tkanek miękkich za pomocą specjalnych wierteł do opracowywania materiałów silikonowych. Można zastosować docelowe łączniki indywidualne lub prefabrykowane, chociaż prefabrykowane mogą wymagać niewielkich modyfikacji (Ryc. 14). Przykładowo łącznik prefabrykowany ze stopniowym przejściem profilu wyłaniania z dziąseł na odcinku między łącznikiem i koroną docelową może wymagać modyfikacji w celu lepszego odtworzenia konturów zęba naturalnego (Ryc. 15-17). Aby skompensować nieuniknioną utratę wysokości brodawki między implantami w miejscu siekaczy górnych należy podczas wykonywania łączników i koron zwrócić szczególną uwagę na 4 ważne aspekty przedstawione na rycinie 18: (1) poddziąsłowy kształt łącznika ma Siekacz przyêrodkowy Siekacz przyêrodkowy Układ symetryczny Brodawka nosowo-podniebienna Wi kszy zàb Wi kszy obszar przegrody w sposób optymalny podpierać znajdujące się wokół niego tkanki miękkie, (2) obszar kontaktów interproksymalnych (stycznych) musi być poszerzony w kierunku dodziąsłowym, (3) nieestetyczne czarne trójkąty należy całkowicie zamknąć, Eluspray Kiedy przydaje się Eluspray Pierre Fabre Médicament Polska Sp. z o.o. ul. Belwederska 20/22, 00-762 Warszawa, tel. (022) 559 63 00 e-mail: elgydium@pierre-fabre.com.pl Siekacz boczny Siekacz przyêrodkowy/kieł Układ asymetryczny Brak brodawki Mniejszy zàb Mniejszy obszar przegrody Tab.1_Potencjał właêciwego kształtu tkanek mi kkich wokół implantów zast pujàcych sàsiadujàce ze sobà z by przednie szcz ki. higiena w czasie postępowania stomatologicznego, wspomagająco w chorobach przyzębia, aftach i podrażnieniach, w nieświeżym oddechu wspomagająco przy problemach z gardłem (uczucie drapania, suchość w gardle) Duże ekonomiczne opakowanie 60 ml implants AD 11
Temat specjalny _ Implantologia w odcinku przednim Ryc. 18_Wykonanie koron na implantach sàsiadujàcych obejmuje 4 istotne aspekty: (1) optymalne podparcie poddziàsłowe ze strony łàcznika, (2) wydłu ony obszar kontaktu mi dzy koronami, (3) wyeliminowanie czarnych trójkàtów, (4) zastosowanie jasnej ceramiki w obszarach proksymalnych. Ryc. 19_UÊmiech pacjentki po leczeniu widaç zrównowa ony poziom kraw dzi dziàsłowych i konturów koron, a tak e dopasowanà do koloru z bów pozostałych kolorystyk odbudowy. Ryc. 18 Ryc. 19 Ryc. 20 Ryc. 20_Po implantacji i wykonaniu odbudowy zachowano krytyczny dla utrzymania kształtu tkanek mi kkich poziom koêci brze nej. Ryc. 21_Ukształtowany za pomocà odbudowy tymczasowej profil tkanek mi kkich został zachowany, dzi ki właêciwym konturom pod - dziàsłowym łàczników i koron. _autor (4) w proksymalnych obszarach przydziąsłowych koron trzeba zastosować fluorescencyjne lub kolorystycznie mocno wysycone masy ceramiczne, aby zminimalizować efekt tworzenia się cieni. 24 Odbudowa docelowa ma łatwo wchodzić w uformowany wcześniej otwór dziąsłowy, a ukształtowane tkanki miękkie wokół implantów powinny znaleźć podparcie we właściwym kształcie ostatecznych łączników i koron (Ryc. 19-21). implants Dr George Priest przez ponad 25 lat prowadził prywatnà praktyk protetycznà w Atlancie w Georgii, oferujàcà usługi zaawansowanej stomatologii estetycznej i implantologicznej. W 2008 roku dr Priest przeniósł si wraz z praktykà protetycznà do Hilton Head Island w Karolinie Południowej. Jest autorem licznych publikacji i prowadzi wykłady w wielu krajach dotyczàce m.in. implantologii, zaawansowanej stomatologii odtwórczej i osiàgania doskonałych wyników w stomatologii estetycznej. Jest członkiem honorowym Amerykaƒskiej Rady Protetyki (American Board of Prosthodontics), członkiem Amerykaƒskiego Kolegium Protetyki (American College of Prosthodontics) i Mi dzynarodowego Kolegium Dentystów (International College of Dentists) oraz, według Dentistry Today, jednym z wiodàcych klinicystów aktywnych w dziedzinie doskonalenia zawodowego w latach 2005-2009. Doktor Priest wykładał na kursach dyplomowych z protetyki na Emory University i przez przeszło 20 lat był nauczycielem nowoczesnej implantologii stomatologicznej i stomatologii estetycznej. Ryc. 21 _Znaczenie kliniczne Przywrócenie właściwego kształtu i poziomu tkanek miękkich wokół implantów nie jest osiągalne w sposób powtarzalny i w każdym przypadku, jednak protokoły postępowania zorientowane na zachowanie i odtworzenie architektury kostnej wyrostka zębodołowego mogą zapewnić wielu pacjentom wyniki kliniczne odpowiadające ich oczekiwaniom estetycznym. Wprowadzenie implantu we właściwej pozycji i w dobrze przygotowaną kość stwarza protetykowi właściwy potencjał do odtworzenia tkanek miękkich i profilu wyłaniania z dziąseł za pomocą odbudowy tymczasowej o odpowiednim konturze od poziomu implantu. Podparcie tkanek miękkich uzyskane pracami tymczasowymi należy następnie odtworzyć w kształcie obszaru poddziąsłowego łączników i koron, aby zachować architekturę tkanek wokół implantów i nadać wygląd naturalny odbudowie protetycznej na implantach ze sobą sąsiadujących._ Piśmiennictwo dostępne u wydawcy. Artykuł pochodzi z Journal of Implant and Reconstructive Dentistry 2009, tom 1 nr 1. Został opublikowany dzięki uprzejmości firm: BIOMET3i i Dental Depot Wasio. 12 implants
Temat specjalny _ Implantologia w odcinku przednim Odbudowa 2 siekaczy środkowych za pomocą implantów natychmiastowch z użyciem łączników tytanowych i koron z cyrkonu Autor _ dr Alberto González Zachowanie kości wyrostka zębodołowego w czasie ekstrakcji i po jej zakończeniu, wszczepienie implantów natychmiastowych i zastosowanie cyrkonu w odbudowie stanowią istotne aspekty wszystkich uzupełnień. Nabierają one jednak szczególnie dużego znaczenia w uzupełnianiu górnych zębów siecznych, tak jak w opisanym przypadku. _Opis przypadku Ryc. 2 Ryc. 2_Stan wyjêciowy na zdj ciu OPG. 14 implants _Wprowadzenie Uzupełnieniom wspartym na implantach w przedniej części szczęki stawia się na ogół wysokie wymagania, oczekując jak najlepszego efektu estetycznego oraz doskonałego rezultatu zarówno w krótkim, jak i długim czasie, co sprawia, że kryteria wyboru najwłaściwszej techniki chirurgicznej i odbudowy są bardzo surowe. Pracujemy w dziedzinie, w której sukcesywnie zwiększają się możliwości i uzyskuje się coraz lepsze efekty, a jednocześnie zmieniają się trendy, zmuszając nas do ciągłego doskonalenia się w sytuacji, w której dysponujemy nielicznymi i powszechnie uznanymi dowodami naukowymi. Pacjentka, lat 19, niepaląca i bez przebytych istotnych chorób odnotowanych w karcie medycznej. W jamie ustnej stwierdzono koronę akrylową w pozycji 21 oraz ruchomość zęba 11. W wieku lat 10, na skutek silnego upadku, doszło do wybicia 2 siekaczy środkowych, które po natychmiastowej replantacji utrzymały się w jamie ustnej jeszcze przez 4 lata. W wieku lat 14, ząb 21 zaczął wykazywać ruchomość, której nie towarzyszyły inne objawy, a zdjęcie rtg wykazało znaczną resorpcję korzenia. Ząb 21 poddano ekstrakcji i zastąpiono uzupełnieniem częściowym z żywicy. Starania pacjentki umożliwiły utrzymanie zęba 11 aż do ukończenia przez nią 18 roku życia. Wówczas została skierowana do nas w celu wykonania uzupełnienia stałego opartego na implantach. Szczegółowe badanie kliniczne i radiologiczne wykazało resorpcję części wierzchołkowej
Temat specjalny _ Implantologia w odcinku przednim Ryc. 1 Ryc. 3 Ryc. 4 Ryc. 5 Ryc. 6 Ryc. 7 zęba 11 oraz pozostałości korzenia zęba 21. Ząb 11 w porównaniu z zębami sąsiednimi uległ przesunięciu w kierunku przedsionkowym (Ryc. 1 i 2). W związku z zakończeniem wzrostu kości, zdecydowano się na leczenie z zastosowaniem implantów. Pobrano wyciski i przygotowano estetyczne, natychmiastowe uzupełnienia częściowe z żywicy, służące do zastąpienia siekaczy środkowych po wykonaniu zabiegów chirurgicznych poprzedzających wszczepienie implantów. Podczas następnej wizyty dokonano, w znieczuleniu miejscowym ultrakainą (Ultracaín Normon S.A. Madryt, Hiszpania), atraumatycznej resekcji zęba 11 z użyciem kleszczy do siekaczy górnych Martin (Carl Martin GmbH, Solingen, Niemcy), (Ryc. 3). Wykonano nacięcie od strony podniebiennej względem poekstrakcyjnego wyrostka zębodołowego (Ryc. 4) i za pomocą zestawu osteotomów ultradźwiękowych VarioSurg (NSK., Kanuma, Japonia) przeprowadzono osteotomię niezbędną do usunięcia korzeni zęba 11 oraz pozostałości korzeni zęba 21 (Ryc. 5 i 6). Po wykonaniu resekcji i sprawdzeniu dopasowania częściowego uzupełnienia natychmiastowego z żywicy, przeprowadzono zabieg wszczepienia implantów, opierając się, podczas poszczególnych sekwencji nawiercania, na stronie podniebiennej wyrostka zębodołowego (Ryc. 7). Następnie umieszczono implanty, których oś była w porównaniu z zębami sąsiednimi lekko zorientowana w stronę podniebienia po to, by nie naruszyć dziąsła brzeżnego od strony przedsionkowej (Ryc. 8). do zębodołu poekstrakcyjnego zęba 11 oraz implant InHex 3,75 X 13 MG (Mozo Grau) w miejsce z którego usunięto pozostałości korzenia zęba 21. Po czym zauważono niewypełnioną przestrzeń między ścianą przedsionkową zębodołu a powierzchnią implantu śródkostnego na poziomie zęba 11. Ze względu na to, że była ona mniejsza od 2mm nie zdecydowano się na umieszczenie w niej materiału wspomagającego regenerację kości (Ryc. 9). Repozycję płata śluzówkowo-okostnowego wykonano sposobem Rehrmanna w obszarze wyrostka zębodołowego zęba 11 (Ryc. 10). Zamknięcie płata powiodło się już podczas pierwszej próby. Założono szwy plecione 4-0, 3/8 Normon (Ryc. 11). Miejsce zabiegu oczyszczono za pomocą soli fizjologicznej. Następnie założono natychmiastowe korony tymczasowe z żywicy, które zapewniały dobry efekt estetyczny w ciągu następnych 2 miesięcy (Ryc. 12). Po upływie tygodnia zdjęto szwy. Po 3 miesiącach potrzebnych na osteointegrację przeprowadzono drugi zabieg chirurgiczny w znieczuleniu miejscowym. Grzbiet wyrostka zębodołowego nacięto od strony podniebiennej (Ryc. 13 Ryc. 1_Stan wyjêciowy. Ryc. 3_Resekcja górnego z ba siecznego z u yciem kleszczy. Ryc. 4_Naci cie dziàsła od strony podniebiennej w stosunku do poekstrakcyjnego wyrostka z bodołowego. Ryc. 5_Zestaw piezoelektryczny do chirurgii kostnej (VarioSurg. NSK) wykorzystany do syndesmotomii siekacza (11) oraz do resekcji pozostało- Êci korzenia (21) osteotom pokazany w górnym lewym rogu. Ryc. 6_Usuni cie pozostałoêci korzenia z ba 21 za pomocà osteotomii ultradêwi kami. Ryc. 7_Lancet wykorzystany w fazie poczàtkowej nawiercania sekwencyjnego. Podparcie od strony podniebiennej wyrostka z bodołowego. Ryc. 8_Wprowadzenie implantu InHex MG 4,25X13 do z bodołu poekstrakcyjnego. Następnie wprowadzono równolegle, z zastosowaniem siły 40 Ncm, implant InHex 4, 25 X 13 MG (Mozo Grau, Valladolid, Hiszpania) Ryc. 8 implants 15
Temat specjalny _ Implantologia w odcinku przednim Ryc. 9 Ryc. 10 Ryc. 11 Ryc. 12 Ryc. 9_Weryfikacja szczeliny mi dzy Êcianà przedsionkowà z bodołu a implantem. Ryc. 10_Zastosowanie metody Rehrmanna w obszarze z ba 11. Ryc. 11_Udane zamkni cie płata podczas pierwszej próby szwy z jedwabnej plecionej nici chirurgicznej 4-0. Ryc. 12_Natychmiastowe uzupełnienie tymczasowe zast pujàce z by 11 i 21. Ryc. 13_Obraz kliniczny po 3 miesiàcach od pierwszego zabiegu chirurgicznego fragment bezz bny. Ryc. 14_KoÊci wokół Êrub zamykajàcych widoczne miejsca przerostu koêci. Ryc. 15_Po zało eniu łàczników gojàcych. i 14), aby uzyskać więcej dziąsła skeratynizowanego od strony przedsionkowej. Umieszczono łączniki gojące na odpowiedniej wysokości i założono szwy z nici jednowłóknowej 4-0, 3/8 Normon (Ryc. 15). Następnie ponownie założono tymczasowe uzupełnienia akrylowe (Ryc. 16). Po upływie 7 dni szwy zdjęto, a po następnym tygodniu wyjęto łączniki gojące (Ryc. 17 i 18), założono transfery wyciskowe (Ryc. 19) i pobrano wyciski za pomocą łyżki otwartej i ciekłej, addycyjnej masy silikonowej o dużej lepkości (heavy body), (Ryc. 20). Pobrano wycisk orientacyjny łuku przeciwstawnego i za pomocą kolornika Vita 3D Master (VITA Zahnfabrik GmbH, Bad Säckingen, Niemcy) dobrano kolor (Ryc. 21). Wycisk przesłano do laboratorium z prośbą o wykonanie 2 koron cyrkonowych mocowanych na oddzielnych stałych łącznikach tytanowych o wysokości 1mm (Mozo Grau). Na łącznikach tych wykonano podbudowę z cyrkonu licowaną ceramiką (Ryc. 22). Po upływie tygodnia od pobrania wycisków wkręcono łączniki (Ryc. 23) z siłą 25Ncm i założono na nich korony. Do ich zacementowania użyto RelyX (3M ESPE GmbH, Seefeld, Niemcy), dokładnie usuwając nadmiar cementu i uzyskując dobry wynik estetyczny (Ryc. 24). Za pomocą lampy polimeryzacyjnej sprawdzono czy zacementowana korona wykazuje odpowiednie właściwości optyczne i czy nie ma zaciemnień. Łącznik tytanowy tylko nieznacznie wchodzi w część koronową (Ryc. 25). Po upływie 3, 6 i 12 miesięcy od umocowania koron przeprowadzono kontrolę kliniczną, która wykazała zachowanie kości okołowszczepowej i dobry efekt estetyczny. (Ryc. 26 i 27). Ryc. 13 Ryc. 14 Ryc. 15 16 implants
Temat specjalny _ Implantologia w odcinku przednim Ryc. 16 Ryc. 17 Ryc. 18 Ryc. 19 _Rozważania i dyskusja Natychmiastowe wszczepienie implantów w miejsce poekstrakcyjne stało się częścią praktyki codziennej. Chociaż porównanie techniki wszczepiania implantów natychmiastowych i odroczonych nie daje jednoznacznych wyników 1, coraz częściej stosuje się implanty natychmiastowe. Spowodowane jest to z jednej strony tym, że pacjenci są coraz bardziej wymagający i lepiej poinformowani i chcą maksymalnie skrócić całkowity czas leczenia, a z drugiej strony dowodami naukowymi, wskazującymi, że natychmiastowe wszczepienie implantów w miejsce poekstrakcyjne stanowi terapię przewidywalną i kończy się sukcesem 2, zwłaszcza jeśli chodzi o utrzymanie kości wyrostka zębodołowego 3 koniecznej do uzyskania dobrych efektów estetycznych. Jest to istotne, bo sukces w implantologii oznacza nie tylko dobrą osteointegrację i funkcjonalność, ale również aspekty estetyczne, takie jak: symetria, harmonijne dopasowanie dziąseł sąsiadujących z implantem i odpowiednia wysokość uzupełnienia protetycznego. Są one ważne we wszystkich przypadkach, ale nabierają szczególnego znaczenia w uzupełnieniach wykonywanych w przedniej części szczęki. Aby uzyskać jak najlepszy efekt estetyczny należy pamiętać o kilku aspektach zabiegów chirurgicznych i odbudowy protetycznej. Ekstrakcje poprzedzające wszczepy powinny być jak najmniej traumatyczne, co pozwala zachować w całości blaszkę przedsionkową. W tym celu, oprócz instrumentów tradycyjnych, takich jak kleszcze można posłużyć się zestawami do chirurgii piezoelektrycznej 4 ze specjalnie do tego celu zaprojektowanymi końcówkami ultradź- Ryc. 16_Widok po drugim zabiegu chirurgicznym. Ponownie zało one cz Êciowe uzupełnienia akrylowe. Ryc. 17_Widok po 5 dniach od zdj cia szwów po drugim zabiegu chirurgicznym. Ryc. 18_Wyj cie łàczników gojàcych. Ryc. 19_Zało enie transferów wyciskowych. Ryc. 20_Cz Êciowy obraz wycisku pobranego za pomocà ciekłej masy silikonowej (typ A) o du ej lepkoêci (heavy body). Ryc. 21_Dopasowane koloru. Ryc. 22_Model roboczy z łàcznikami i koronà ceramicznà. Rami łàcznika znajduje si poni ej linii dziàsła. Ryc. 20 Ryc. 21 Ryc. 22 implants 17
Temat specjalny _ Implantologia w odcinku przednim W pracach protetycznych bardzo ważne jest odpowiednie wykonanie punktów stycznych koron, które umożliwiają zachowanie brodawek dziąsłowych 6 i utrzymanie właściwej higieny jamy ustnej. Ryc. 23 Ryc. 24 Ryc. 25 Ryc.27 Odbudowy na podbudowie cyrkonowej dają lepszy efekt estetyczny, niż na podbudowie metalowej, dzięki lepszym właściwościom optycznym bardziej zbliżonym do zębów własnych. Wielu autorów opowiada się nie tylko za podbudowami z cyrkonu ale również za łącznikami wykonanymi z tego materiału. Jednakże w części tylnej, gdzie działają większe siły okluzyjne lub u pacjentów z tyłozgryzem całkowitym i przedsionkowym ustawieniem kłów, z pogłębionym nagryzem i ze skłonnością do silnego nagryzania, lub cierpiących na bruksizm należy dokładnie rozważyć zastosowanie łączników cyrkonowych, zwłaszcza że brak dowodów naukowych opartych na długofalowej obserwacji. 7, 8 Odbudowa cyrkonowo-ceramiczna wsparta na łącznikach tytanowych umieszczonych 2mm poniżej linii dziąsła stanowi w wielu przypadkach rozwiązanie terapeutyczne pierwszego wyboru, co przedstawiono w opisanym przypadku klinicznym. Ryc. 26 _Podsumowanie Ryc. 23_Wprowadzenie łàczników tytanowych. Ryc. 24_Obraz w dniu zacementowania koron. Ryc. 25_Weryfikacja przeziernoêci lampà polimeryzacyjnà. Ryc. 26_Obraz po upływie 3 miesi cy. Ryc. 27_Kontrola radiologiczna po upływie 12 miesi cy. 18 implants więkowymi, służącymi do przeprowadzania syndesmotomii i luksacji oraz osteotomii otwierającej dojście do pozostałości korzenia. Wszczepiane implanty muszą uzyskać dobrą stabilizację pierwotną i powinny być zakotwiczone na poziomie wierzchołka. Przestrzeń między implantem a zębodołem poekstrakcyjnym ma być jak najmniejsza, a implanty należy wprowadzać w ten sposób, aby ich oś była skierowana ku podniebieniu w porównaniu z zębami sąsiednimi. Wszczepianie natychmiastowe implantów daje lepsze efekty, jeśli nie stwierdzono wcześniej patologii tkanek przyzębia i tkanek okołowierzchołkowych. W trakcie uzupełnień fragmentów łuku, w którym brak więcej niż jednego zęba należy zachować zalecane minimalne przestrzenie 5 między implantami oraz między implantem a zębem, aby nie doszło do ubytku wysokości kości grzbietu wyrostka zębodołowego, co prowadzi do zaniku brodawki zębowej, obnażenia części szyjkowej, czy tzw. czarnych trójkątów,co niweczy sukces implantacji. Uwagi te należy mieć na względzie zwłaszcza przy wszczepach siekaczy górnych. Wszczepienie implantów natychmiastowych i umieszczenie na nich koron ceramicznych na podbudowie cyrkonowej, zacementowanych na łącznikach tytanowych, stanowi w przypadku niewystępowania patologii tkanek okołowierzchołkowych lub tkanek przyzębia i ekstrakcji atraumatycznej bezpieczną technikę chirurgiczną i protetyczną._ Piśmiennictwo dostępne u wydawcy. _autor implants Dr Alberto González Specjalizuje si w odontologii (Uniwersytet w Sevilli), uzyskał dyplom Studiów Specjalistycznych na Uniwersytecie Santiago de Compostela oraz Dyplom Medycyny Jamy Ustnej, Chirurgii Jamy Ustnej i Implantologii. Jest Profesorem Współpracujàcym na Oddziale Medycyny i Chirurgii Jamy Ustnej w Uniwersytecie Santiago de Compostela. Prowadzi równie praktyk prywatnà w Sevilli-Aljarafe.
Praktyka _ Opis przypadku Ochrona i augmentacja wyrostka zębodołowego zwiększa przewidywalność i poprawia efekt estetyczny leczenia implantologicznego Autorzy _ dr J. Daulton Keith, dr Maurice A. Salama Stomatologia weszła w stadium rozwoju, w którym pa- Ryc. 1c cjenci nie muszą już akceptować stanu całkowitego lub częściowego bezzębia. Nie muszą też rezygnować z możliwości odbudowy utraconych zębów (poprzez wszczepienie i zaopatrzenie protetyczne implantów) z powodu niedostatecznej objętości, wysokości lub szerokości kości wyrostka zębodołowego. O utrzymanie kości podtrzymującej można zadbać już na etapie usuwania zęba. Można także przeprowadzić jej augmentację, stosując wybrane spośród wielu dostępnych materiały do regeneracji. Należą do nich między innymi zmineralizowana, autogenna kość ludzka i kolagenowe błony zaporowe, które można stosować w połączeniu ze swoistymi kompleksami czynników wzrostu i implantami o specjalnej budowie. W artykule opisano wyzwania związane z właściwą ochroną lub augmentacją kości wyrostka zębodołowego po usunięciu lub utracie zęba przed leczeniem implantologicznym. Opisano szczegółowo wyniki badań naukowych i korzyści przemawiające za stosowaniem allogennych przeszczepów kostnych oraz błon zaporowych w tego typu zabiegach. Przedstawiono 3 przypadki kliniczne, stanowiące przykład skutecznego wbudowania tych materiałów w tkanki gospodarza. _Cele edukacyjne Po przeczytaniu tego artykułu czytelnik powinien umieć: Ryc. 1a Ryc. 1a_Po usuni ciu z ba 25 pozostał w tym miejscu du y ubytek okołowierzchołkowy; jednoczeênie doszło do całkowitego zniszczenia blaszki podniebiennej koêci. Ryc. 1b_Do ubytku wprowadzono granulki zmineralizowanej tkanki kostnej Ryc. 1c_Przeszczep koêci pokryto błonà regeneracyjnà z matrycy kolagenowej.. 20 implants Ryc. 1b _Wprowadzenie _wyjaśnić, dlaczego ochrona i augmentacja kości wyrostka zębodołowego na etapie usuwania zęba ma istotne znaczenie dla przyszłego procesu osadzania i odbudowy implantu; _omówić niektóre materiały kościozastępcze i techniki stosowane dzisiaj w celu ochrony i augmentacji kości; _opisać zalety kliniczne i korzyści wynikające dla pacjenta ze stosowania materiałów allogennych w celu ochrony i augmentacji kości przed wszczepieniem implantu; _wyjaśnić, jak można łączyć ze sobą materiały kościozastępcze, błony zaporowe, biologiczne czynniki modyfikujące i inne nowoczesne technologie w celu uzyskania przewidywalnego efektu terapeutycznego. Jeśli prowadzimy leczenie stomatologiczne w przypadku związanym z ekstrakcją zęba, brakiem zęba na skutek urazu albo wrodzonym brakiem zawiązka, ogromnego znaczenia na-
Praktyka _ Opis przypadku biera ochrona i (lub) augmentacja wyrostka zębodołowego. 1 Ilość kości w obrębie wyrostka zębodołowego szczęki i żuchwy w wymiarze policzkowo-językowym i wierzchołkowo-koronowym wpływa na wiele parametrów związanych ze zdrowiem jamy ustnej i potencjalnym leczeniem odtwórczym, między innymi na położenie i pozycję osadzanych implantów, powodzenie lub niepowodzenie leczenia implantologicznego oraz wygląd estetyczny uzupełnień ostatecznych. 2,3 Trwały sukces estetyczny wymaga dostępności żywej kości wyrostka, podtrzymującej zdrowe dziąsło rogowaciejące i określającej profil tkanek miękkich, który odpowiada zarysowi kości leżącej głębiej. 2,3 Ryc. 1d Ryc. 1e Po usunięciu i (lub) urazowej utracie zęba może dochodzić do zaniku kości wyrostka zębodołowego. Z atrofią kości wyrostka zębodołowego można się także spotkać w obszarach wrodzonego braku zębów. Również zaawansowana choroba przyzębia lub powikłania w przebiegu leczenia endodontycznego mogą doprowadzić do utraty kości wyrostka. 4 Jeśli do resorpcji dochodzi w wymiarze poziomym i pionowym, wyrostek zębodołowy może w efekcie leżeć bardziej dojęzykowo. 2 Sugerowano, że jeśli wyrostek zębodołowy nie zostanie zabezpieczony bezpośrednio po usunięciu lub utracie zęba, może dojść do zmniejszenia wysokości i szerokości oraz zmiany położenia grzbietu kości, zwłaszcza w obrębie policzkowej (lub wargowej) blaszki zbitej kości. Wykazano, że do bardzo znaczących zmian dochodzi w miejscu po ekstrakcji zęba w ciągu pierwszych lat po jego usunięciu. 7 Opisywano utratę wymiaru poziomego rzędu od 3 do 6mm oraz wymiaru pionowego w zakresie od 1 do 2mm. 3,5,7-9 Ochrona kości wyrostka zębodołowego na etapie ekstrakcji zęba sprzyja minimalizowaniu trudności podczas późniejszej implantacji. 2 W okolicy, w której jest planowane wszczepienie implantu, musi być dostępna dostateczna wysokość i szerokość kości, zapewniająca stabilność efektu i idealny zarys tkanek miękkich. 3 Zalecana minimalna ilość kości w przypadku implantów Ryc. 1f wszczepianych w strefie estetycznej wynosi od strony policzkowej lub językowej 1mm, a od strony wargowej co najmniej 2mm. 3,10 Najbardziej przewidywalną metodą zachowania wysokości, szerokości i położenia wyrostka zębodołowego jest jego utrzymanie po ekstrakcji zęba. 2,5,6 Jeśli nie jest dostępna wystarczająca ilość kości (na przykład w związku z atrofią lub wrodzonym brakiem zawiązka zęba), można przeprowadzić augmentację wyrostka zębodołowego z zastosowaniem odpowiednich technik chirurgicznych, w tym sterowanej regeneracji kości z użyciem błon zaporowych, przeszczepów kostnych i biologicznych substancji modyfikujących. 11,13 Stosowane dziś materiały i techniki chirurgiczne ułatwiają zachowanie i augmentację kości przed wszczepieniem implantu oraz umożliwiają lekarzowi osiąganie bardziej przewidywalnych efektów czynnościowych i estetycznych leczenia implantologicznego oraz protetycznego. 1-3 Augmentację kości można przeprowadzić korzystając z bogatego asortymentu materiałów, w tym materiałów autogennych (kości własnej pacjenta, której pobranie wymaga dodatkowego, potencjalnie bolesnego zabiegu lub zabiegów chirurgicznych), allogennych Ryc. 1g Ryc. 1d_Po 2 tygodniach od zabiegu błona resorbowalna pozostawała nienaruszona. Ryc. 1e_Po 3 miesiàcach od zabiegu widaç doskonały efekt i dostatecznie rozległy obszar dziàsła rogowaciejàcego, uzyskany dzi ki zastosowaniu błony zaporowej. Ryc. 1f_Oparte na implancie uzupełnienie brakujàcego z ba 21 widok po 2 latach od zabiegu chirurgicznego. Widoczny estetyczny zarys wyrostka z bodołowego i tkanek mi kkich. Ryc. 1g_Zdj cie radiologiczne wykonane w 2 lata po zabiegu uwidacznia osteointegracj implantu, zregenerowanà koêç i bardzo dobry zarys wyrostka z bodołowego. Ryc. 2a Ryc. 2b Ryc. 2a_Pacjentka zgłosiła si z powodu wyjàtkowo nasilonej atrofii koêci wyrostka z bodołowego w okolicy wrodzonego braku z ba 22. Ryc. 2b_Wszczepiono bloczek koêci allogennej; w badaniu stwierdzono po àdanà budow koêci zbitej i gàbczastej, niezb dnà w zabiegu augmentacji wyrostka z bodołowego. implants 21
Praktyka _ Opis przypadku Ryc. 2c Ryc. 2d Ryc. 2e Ryc. 2f Ryc. 2g Ryc. 2h Ryc. 2c_Na przedzabiegowym zdj ciu pantomograficznym widaç poło enie korzeni z bów 21 i 23 oraz ich wzajemne ustawienie w wymiarze mezjalno-dystalnym. OdległoÊç t porównano z wymiarami bocznego siekacza szcz ki po przeciwnej, prawej stronie. Ryc. 2d_Zdj cie po zabiegu z zało onym bloczkiem koêci allogennej, zabezpieczonym (pokrytym) błonà zaporowà. Ryc. 2e_Widok chirurgicznego, szerokiego odsłoni cia bloczka koêci allogennej po 5 miesiàcach, majàcego na celu usuni cie Êrub tytanowych mocujàcych bloczek. Ryc. 2f_Wszczepiono implant Tapered Screw Vent o Êrednicy 3,3 mm. Ryc. 2g_Obraz radiologiczny po wszczepieniu implantu w okolicy z ba 22. Ryc. 2h_Naturalny uêmiech pacjentki po zało eniu korony ostatecznej opartej na implancie w okolicy z ba 22. Widoczna symetria wzgl dem siekacza bocznego szcz ki po stronie przeciwnej. (kości ludzkiej niepochodzącej wprost od pacjenta) oraz ksenogennych (kości zwierzęcej) albo alloplastycznych (kości syntetycznej). 1,3 Materiał autogenny ma właściwości osteogenne i zawiera komórki tworzące tkankę kostną; materiał allogenny może mieć właściwości osteokondukcyjne i osteoindukcyjne, przyciągając komórki zdolne do syntezy kości; materiały ksenogenne i alloplastyczne mają działanie osteokondukcyjne, to znaczy służą jako rusztowanie dla komórek, które wytwarzają tkankę kostną. 3 Do materiałów allogennych zalicza się zdemineralizowaną lub zmineralizowaną kość liofilizowaną. Materiały allogenne zmineralizowane zawierają sole wapnia i fosforu, dzięki czemu ulegają resorpcji wolniej niż liofilizowana allogenna kość zdemineralizowana. 1,3 Jeden z preparatów ludzkiej, allogennej zmineralizowanej kości gąbczastej (Purosa) ulega wyjątkowo wolnej resorpcji i zastępowaniu przez kość naturalną pacjenta. 13 Wynika to z faktu, że w materiale zachowano naturalną matrycę kolagenową, układ beleczek i porowatość ludzkiej kości gąbczastej. Badania histologiczne po użyciu tego materiału podczas ekstrakcji zębów wykazują jego przydatność kliniczną. 14,15 Najbardziej przewidywalną metodą zachowania wysokości, szerokości i położenia wyrostka zębodołowego jest jego utrzymanie po ekstrakcji zęba. Wysoki stopień przewidywalności, pod warunkiem odpowiedniego przygotowania i aplikacji w sposób zgodny ze standaryzowaną techniką chirurgiczną opisywaną w piśmiennictwie 16, wykazuje nowy materiał allogenny w postaci zmineralizowanych, sterylizowanych bloczków, w których przeprowadzono inaktywację antygenów (Puros Block Allograft). Technika ta wymaga między innymi odpowiedniego docięcia i uformowania materiału w kształt odpowiadający ubytkowi, zamocowania za pomocą śrub w celu uniemożliwienia obracania się materiału, wyrównania bloczka, aby uniknąć powikłań ze strony tkanek miękkich i pokrycia miejsca przeszczepu błoną zaporową, którą można wcześniej nasączyć osoczem bogatopłytkowym. 16 Ważne jest ponadto, aby zamknąć ranę tkankami miękkimi bez ich napięcia. 16 Ten zmineralizowany materiał allogenny, stosowany w obrębie zanikłej szczęki ludzkiej, doprowadzał do tworzenia nowej kości. Wszystkie wprowadzone następnie implanty Tapered Screw Vent uległy osteointegracji. 4,15 Co więcej, badania wykazały, że procesy resorpcji i zastępowania nową kością zachodziły szybciej w przypadku użycia zmineralizowanej kości allogennej. 15 W jednym z doniesień, opartym na 4 przypadkach, stwierdzono że zastosowane bloczki kości allogennej (Puros J-Blocks) stanowiły skuteczną alternatywę dla kości autogennej pobieranej z innej okolicy podczas zabiegu przygotowywania wyrostka zębodołowego do wszczepienia implantu. 17 Zastosowanie zmineralizowanej allogennej kości zbitej i gąbczastej pozwala na rezygnację z dodatkowego zabiegu pobierania kości autogennej. Wymaga jednak precyzyjnego docięcia i ukształtowania materiału, tak aby dopasować go do miejsca biorczego. 18 Znaczną wrażliwość tej techniki na błędy występujące podczas przygotowywania i zakładania bloczków kości allogennej można złagodzić, stosując nowoczesną technologię obrazowania i modelowania. 20 Polega ona na wykonaniu na podstawie wyników badania metodą tomografii komputerowej (CT) dokładnego trójwymiarowego, stereolitycznego modelu wyrostka zębodołowego pacjenta, który można wypełnić stosowanym materiałem autogennym, a następnie wysterylizować go i potem przenieść do jamy ustnej pacjenta. 18-20 Dzięki trójwymiarowemu obrazowaniu metodą CT lekarz może ocenić przeszczep allogenny z różnych 22 implants