Protokół wykonywania odbudowy protetycznej na implantach wprowadzonych w pozycji siekaczy przyśrodkowych szczęki przy niedoborach tkanek

Transkrypt

1 Protokół wykonywania odbudowy protetycznej na implantach wprowadzonych w pozycji siekaczy przyśrodkowych szczęki przy niedoborach tkanek A restorative protocol for replacing adjecent maxillary central incisors in a compromised site Autor _ George Priest Streszczenie: Uzyskanie naturalnego profilu wyłaniania z tkanek mi kkich to najwi ksze wyzwanie dla odbudowy protetycznej na sàsiadujàcych implantach. Szczególnie trudne jest leczenie pacjentów z tzw. uêmiechem dziàsłowym. W niniejszej pracy przedstawiono protokół wykonywania odbudowy protetycznej na implantach wprowadzonych w pozycji siekaczy przyêrodkowych szcz ki w przypadkach, w których było konieczne wykonanie zabiegu implantacji odroczonej. Summary: A chieving natural sulcular profiles is arguably the most challenging aspect of restoring adjacent. Especially when treating patients with visible gingival architecture, clinicians must use all available means to optimize the sulcular and papillary forms. This article describes a protocol for restoring maxillary central incisors when a delayed approach to implant placement is required. Słowa kluczowe: implanty, strefa estetyczna, łàczniki cyrkonowe. Key words:, aesthetic zone, zirconia abutments. 32 I _Uzyskanie naturalnego profilu wyłaniania z tkanek miękkich stanowi niewątpliwie największe wyzwanie dla odbudowy protetycznej wykonywanej na implantach ze sobą sąsiadujących. Szczególnie trudne są przypadki leczenia pacjentów z tzw. uśmiechem dziąsłowym, bo klinicyści muszą wykorzystać wszystkie dostępne środki w celu zoptymalizowania kształtu szczeliny dziąsłowej i brodawek. W artykule przedstawiono protokół wykonywania odbudowy protetycznej na implantach wprowadzonych w pozycji siekaczy przyśrodkowych szczęki w przypadkach, w których było konieczne wykonanie zabiegu implantacji odroczonej. _Wpływ zabiegu chirurgicznego na rezultat odbudowy protetycznej Stomatologia bazująca na implantach jest zorientowana protetycznie, przy czym kluczowy element postępowania stanowi część chirur-

2 giczna leczenia, ponieważ decyduje o późniejszych możliwościach estetycznych. Już od samego początku działań implantoprotetycznych zespół implantologiczny musi mieć wyobrażenie o docelowym wyglądzie odbudowy protetycznej. Belser i współpracownicy, po dokonaniu przeglądu piśmiennictwa na ten temat, stwierdzili, że architektura tkanek miękkich wokół prac na implantach pojedynczych jest zazwyczaj zadowalająca ze względu na ich podparcie przez tkanki kostne przy zębach sąsiednich, ale profil tkanek miękkich wokół kilku implantów ze sobą sąsiadujących jest często nieprzewidywalny. 1 Nieunikniona utrata tkanki kostnej między implantami po ekstrakcjach mnogich i wykonanej w tym obszarze implantacji w dużym stopniu wpływa na pogorszenie stanu tkanek miękkich. 2 Ekstrakcje zębów sąsiadujących prowadzą często do spłaszczenia grzbietu wyrostka między nimi, a w konswekwncji do zapadnięcia się brodawki interproksymalnej. 3 Natomiast w przypadku implantów ze sobą sąsiadujących kluczowym elementem powodzenia leczenia w obszarze estetycznym jest zgodnie z obserwacjami Kan i wsp. augmentacja miejsca niedoborów tkanek i uzyskanie idealnych relacji między kością wyrostka a dziąsłem. 4 Najbardziej efektywnym sposobem utrzymania brodawki między siekaczami przyśrodkowymi jest zapobieżenie utracie tej brodawki oraz leżącej pod nią kości w chwili ekstrakcji zęba (Ryc. 1-5). 5 Techniki ekstrakcji atraumatycznej, np. za pomocą periotomów czy piezochirurgii, wchodzą do standardowych protokołów postępowania mających na celu zachowanie tkanki kostnej, chociaż należy się liczyć z nieuniknioną utratą części kości w przegrodzie między zębami (Ryc. 6-8). 3 Ponadto, już przed rozpoczęciem Ryc. 2 Ryc. 3 Ryc. 4 Ryc. 5 Ryc. 6 Ryc. 7 Ryc. 8 Ryc. 9 leczenia, tkanki kostne mogą być w tak złym stanie, że wykonanie implantacji z zachowaniem przegrody kostnej, czy też blaszki przedsionkowej staje się niemożliwe. Zazwyczaj jest wówczas wskazana augmentacja tego obszaru z zachowaniem odroczonego protokołu implantacji. _Wprowadzanie implantu Implantacja musi uwzględniać zarówno potrzeby protetyczne, jak i biologiczne. Miejsce wprowadzania implantu wyznacza docelowa pozycja odbudowy protetycznej, ale jest ono również uwarunkowane potrzebą zachowania odpowiedniego poziomu kości i profilu tkanek miękkich. 6 W opisanym przypadku autor wybrał implanty zaprojektowane w taki sposób, aby pomagały zachować kość brzeżną (Nano - Tite TM Prevail, Biomet 3i). 7 Podczas wprowadzania implantów z zachowaniem zasady minimalnej odległości między siekaczami przyśrodkowymi, wynoszącej 3mm, chirurg musi zachować szczególną ostrożność, by nie naruszyć kości w przegrodzie między siekaczem przyśrodkowym i bocznym. W przeciwnym razie może dojść do zagrożenia brodawek mezjalnych i dystalnych sie-kaczy przyśrodkowych (Ryc. 9-11). Ryc. 1 Ryc. 1_W wyniku urazu odniesionego w młodym wieku górne siekacze przyêrodkowe 35-letniej pacjentki były leczone endodontycznie, a na wszystkich siekaczach osadzono korony ceramiczne na metalu. Ryc. 2_Brodawka mi dzy siekaczami przyêrodkowymi była w stosunkowo dobrym stanie, lecz wysokoêç brodawek mi dzy siekaczami przyêrodkowymi i bocznymi została w nast pstwie wypadku obni ona. Ryc. 3_Po wykonaniu badania klinicznego i radiograficznego stwierdzono w prawym siekaczu przyêrodkowym pionowe złamanie korzenia, a w lewym siekaczu przyêrodkowym zmiany próchnicze niekwalifikujàce si do odbudowy. Ryc. 4_Stare korony zdj to z siekaczy a z by opracowano ponownie. Ryc. 5_Przygotowany wczeêniej most tymczasowy został podêcielony i osa - dzony na cemencie tymczasowym. Ryc. 6_Podczas wizyty u chirurga zdj to odbudow tymczasowà i wykonano atraumatycznà ekstrakcj siekaczy przyêrodkowych. Ryc. 7_Po wykonaniu zabiegu augmentacji odbudow tymczasowà osadzono ponownie na cemencie i pozostawiono in situ bez zmian na kilka miesi cy, a do implantacji. Ryc. 8_Po zdj ciu pracy tymczasowej stwierdzono płaskà architektur tkanek mi kkich nad augmentowanym wyrostkiem. Ryc. 9_Implanty wprowadzono w pozycji siekaczy przyêrodkowych z idealnà odległoêcià w wymiarze mezjalno-dystalnym oraz zało ono na nich Êruby gojàce. I33

3 Ryc. 10 Ryc. 11 Ryc. 12 Ryc. 10_Prac tymczasowà zmodyfikowano w celu zapewnienia jej pasywnego osadzenia na implantach, na których pozostawała przez całà faz integracji z koêcià. Ryc. 11_Na zdj ciu rentgenowskim widoczny zachowany poziom koêci. Ryc. 12_Ponowne zdj cie odbudowy tymczasowej na zintegrowane z koêcià implanty zało ono cylindry tymczasowe, a nast pnie odbudow, zmodyfikowanà w taki sposób, aby mogła stanowiç podpor dla pozostałych wokół wszczepu tkanek mi kkich. Według opublikowanych ostatnio danych Magne i wsp. 8 szerokość siekaczy przyśrod-kowych waha się od 8,5 do 11,1mm, z kolei Chu stwierdza nieco mniejsze wymiary, w granicach między 7,1 a 10,1mm. 9 Z przytoczonych informacji wynika, że nawet podczas wprowadzania implantów standardowych w pozycjach najwęższych z moż liwych siekaczy przyś-rodkowych można zachować odległość 3mm między wszczepami oraz przynaj-mniej 1,5mm między każdym z zainstalowanych implantów, a zębem sąsiednim. Implantacja staje się bardziej skomplikowana, gdy zastępujemy wszczepami siekacz przyśrodkowy i boczny lub siekacz boczny i kieł. Szerokość siekaczy bocznych szczęki waha się od 5,5 do 8,2mm według Magne i wsp. oraz od 6,0 do 8,0mm, jak podaje Chu. 9 Zastąpienie implantami wąskiego siekacza bocznego szczęki i przylegającego do niego siekacza przyśrodkowego lub kła może powodować pogorszenie stanu znajdującej się między nimi przegrody kostnej, nawet w razie zastosowania implantów o zmniejszonych średnicach. Większe szanse na uzyskanie dobrego rezultatu estetycznego między dwoma siekaczami przyśrodkowym, niż między siekaczem przyśrodkowym i bocznym lub między siekaczem bocznym i kłem zapewniają 2 czynniki dodatkowe (Tab. 1). 10 Między siekaczami przyśrodkowymi znajduje się tylko jedna brodawka, która nie ma innej, stanowiącej dla niej element odniesienia brodawki symetrycznej, tak jak to jest w przypadku siekacza bocznego. 11 Ponadto między siekaczami przyśrodkowymi zachowuje się zazwyczaj pozostałość brodawki nosowo-podniebiennej, która może być pomocna w tworzeniu brodawki między jedynkami. Jeżeli zęby sąsiadujące z miejscem planowanej implantacji wymagają również pełnej odbudowy protetycznej, to można przed zabiegiem implantacji wykonać i osadzić na nich pracę tymczasową dla całego obszaru (Ryc. 4 i 5). Chirurg może, w razie potrzeby, zdjąć pracę tymczasową i ponownie ją osadzić. Gojenie i integracja implantu z kością powinny w takiej sytuacji przebiegać bez problemu, bo miejsce przeszczepu jest chronione i nie ma żadnego nacisku na tkanki dziąseł. Proteza akrylowa daje się stosunkowo łatwo zdejmować, jeżeli trzeba dokonać jakiś zmian wynikających ze zmieniających się warunków miejsca implantacji. Protetyk ma w takiej sytuacji możliwość wyboru odpowiedniego momentu do kształtowania tkanek miękkich. Odbudowa tymczasowa może być zmieniana w trakcie leczenia wraz z postępem procesu gojenia lub w razie konieczności wykonania zabiegów dodatkowych. _Kształtowanie tkanek miękkich za pomocą odbudowy tymczasowej Grunder 12 stwierdził, że poziom tkanek wokół implantów wyznaczają 3 czynniki: (1) poziom kości, (2) objętość tkanki łącznej i (3) proksymalne podparcie ze strony koron osadzonych na implantach. Kość ogranicza możliwość kształtowania tkanek. Jeżeli miejsce implantacji jest odpowiednio przygotowane, to istnieje wysokie prawdopo- Ryc. 13_W ciàgu kilku tygodni tkanki dziàsłowe wokół implantów dopasowały si do zmodyfikowanej odbudowy tymczasowej. Ryc I

4 Ryc. 14 Ryc. 16 Ryc. 14_Na prefabrykowanych łàcznikach cyrkonowych odznaczajàcych si prostym i stromym profilem wyłaniania z dziàseł (ZiReal Posts, Biomet 3i) zaznaczono miejsca wymagajàce opracowania w celu nadania im właêciwych konturów. Ryc. 15_Do opracowania płynnego profilu wyłaniania z dziàseł i wykoƒczenia kraw dzi, zgodnie z przebiegiem girlandy dziàsłowej, zastosowano koƒcówki diamentowe do cyrkonu (Komet USA). Ryc. 16_Oba łàczniki osadzono ponownie na modelu roboczym w celu wykonania koron. Ryc. 17_Korony ceramiczne siekaczy przyêrodkowych wykonano w taki sposób, aby zapewniç płynne przejêcie od indywidualnie opraco - wanego łàcznika cyrkonowego do cz Êci naddziàsłowej korony. Ryc. 15 Ryc. 17 dobieństwo uzyskania optymalnego kształtu tkanek miękkich. Po wprowadzeniu implantu, za maksymalne wykorzystanie potencjału tkanek miękkich zapewnionego przez chirurga implantologa odpowiada już tylko protetyk. Wykazano, że prace tymczasowe oparte na implantach stanowią skuteczne narzędzie kształtowania tkanek miękkich jeszcze przed wykonaniem odbudowy docelowej. 13 Odbudowa tymczasowa o odpowiednim kształcie może poczynając już od poziomu implantu wpływać na objętość tkanek miękkich doprowadzając w ten sposób do uzyskania ich optymalnego kształtu. 14 Profil dziąseł w obszarze przyszyjkowym może być w ostateczności taki sam, jeśli osadzamy prace tymczasowe, lub korony docelowe 15, ale sterowanie tym procesem w fazie pracy tymczasowej pozwala formować tkanki miękkie jeszcze przed wykonaniem odbudowy docelowej. 16 Kształtowanie tkanek miękkich wokół implantów wprowadzonych w miejscy siekaczy przyśrodkowych za pomocą odbudowy tymczasowej pozwala osiągnąć kilka celów: (1) lekarz protetyk i chirurg implantolog mogą obserwować zmiany zachodzące w tkankach dziąsłowych i oceniać na bieżąco, czy są potrzebne zabiegi dodatkowe, (2) postępowanie takie daje możliwość wczesnej oceny oczekiwań pacjenta, (3) pacjent odnosi korzyści wynikające z posiadania tymczasowego, nieruchomego zaopatrzenia protetycznego, 17 (4) informacje o zmianach w tkankach miękkich można przekazać technikowi dentystycznemu za pomocą wykorzystania różnych technik wyciskowych, (5) można łatwo wprowadzić odbudowę docelową w ukształtowany wcześniej obszar szczeliny dziąsłowej. Postępowanie alternatywne polega na kształtowaniu tkanek dopiero za pomocą odbudowy docelowej, ale proces ten jest uzależniony od subiektywnej oceny konturu tkanek miękkich przez technika dentystycznego. Są 2 zasadnicze możliwości osadzenia tymczasowej odbudowy protetycznej: bezpośrednio po zabiegu implantacji lub po odsłonięciu implantów w drugiej fazie chirurgicznej, po osadzeniu łączników tymczasowych na implantach. Wykonane z polimeru łączniki tymczasowe, jak na przykład PreFormance (Biomet 3i), dają się opracowywać w sposób prostszy i szybszy, niż komponenty wykonane ze stopów metali. Biały I35

5 Tab.1_Potencjał właêciwego kształtu tkanek mi kkich wokół implantów zast pujàcych sàsiadujàce ze sobà z by przednie szcz ki. Siekacz przyêrodkowy Siekacz przyêrodkowy Układ symetryczny Brodawka nosowopodniebienna Wi kszy zàb Wi kszy obszar przegrody Siekacz boczny Siekacz przyêrodkowy/kieł Układ asymetryczny Brak brodawki Mniejszy zàb Mniejszy obszar przegrody kolor materiału polimerowego (PEEK) jest łat - wiejszy do zamaskowania pod kompozytową odbudową tymczasową i nadaje cieplejszy odcień tkankom dziąsłowym. Cylindryczne nadbudowy tymczasowe dają się szybko przyciąć i umożliwiają wykonanie odbudowy tymczasowej albo w gabinecie albo w laboratorium. Jeżeli odbudowa tymczasowa została wykonana wcześ - niej, to można wydrążyć jej spodnią część na odpowiedni rozmiar, podścielić i osadzić bezpośrednio na cylindrach tymczasowych. W przypadku wykonywania odbudów na implantach i kształtowania nimi tkanek miękkich autor woli prace przykręcane od cementowanych. Podczas wykonywania niezbędnych korekt jest wówczas wygodniej zdejmować koronę łącznie z cylindrem tymczasowym, niż zdejmować osobno każdy z tych elementów osadzony na cemencie. Łatwiej jest także kształtować poddziąsłowe kontury tkanek miękkich na poziomie implantu w przypadku przykręcanej odbudowy tymczasowej; natomiast większość filarów koron przeznaczonych do cementowania tymczasowego ma profil prosty i nie oddaje anatomicznego konturu tkanek wokół zębów. Jeżeli łączniki do prac cementowanych są opracowywane w obszarze poddziąsłowym w celu nadania im konturów optymalnych, to w trakcie późniejszych zmian znalezienie krawędzi tej preparacji może okazać się zadaniem niełatwym. Stosowanie przykręcanych prac tymczasowych eliminuje poza tym potrzebę usuwania nadmiaru cementu z obszaru poddziąsłowego. Jedyną wadą prac przykręcanych jest konieczność maskowania otworów na śruby, zwłaszcza w przypadkach dostępu kątowego od strony przedsionkowej odbudowy. Podpieranie tkanek miękkich odbudową tymczasową powinno rozpoczynać się na poziomie wszczepu i zmierzać w kierunku dokoronowym. Towarzyszy mu zmiana kształtu dziąsła począwszy od okrągłego, właściwego dla implantu, aż do kształtu owalno-trójkątnego charaktery - zującego ząb w miejscu wychodzenia ze szczeliny dziąsłowej (Ryc. 12). 18 Kontury poddziąsłowe są stopniowo modyfikowane metodą usuwania nadmiaru lub dodawania kompozytu flow, aż do uzyskania optymalnego profilu tkanek miękkich. 19 Zwiększanie lub zmniejszanie nacisku na przylegające tkanki miękkie zmienia stopniowo poziom dziąsła i kształt szczeliny dziąsłowej. 12 Odbudowa tymczasowa i ostateczna muszą być dokładnie dopasowane do konturów zębów sąsiednich lub odpowiadających im po drugiej stronie łuku, dzięki czemu zostaje zachowana ciągłość estetyczna łuku zębowego. Po osiągnięciu optymalnego poziomu krawędzi dziąsłowej należy pozostawić odbudowę tymczasową na swoim miejscu, aż do osiągnięcia przez tkanki stanu dojrzałości i gotowości do pobrania wycisku (Ryc. 13). Należy unikać częstego zdejmowania pracy, jej modyfikowania i ponownego osadzania, ponieważ takie postępowanie może doprowadzić nawet do utraty poziomu kości i tkanek miękkich. 20 _Korony docelowe a kształt łączników Po zoptymalizowaniu przez stomatologa zachowawczego lub protetyka potencjału konturów dziąsłowych wokół implantów w pozycji siekaczy przyśrodkowych za pomocą prac tymczasowych, należy je utrzymać przez osadzenie od- Ryc. 18_Wykonanie koron na implantach sàsiadujàcych obejmuje 4 istotne aspekty: (1) optymalne podparcie poddziàsłowe ze strony łàcznika, (2) wydłu ony obszar kontaktu mi dzy koronami, (3) wyeliminowanie czarnych trójkàtów, (4) zastosowanie jasnej ceramiki w obszarach proksymalnych. 36 I Ryc. 18

6 Ryc. 19 Ryc. 20 Ryc. 21 powiadających ich kształtom łączników i koron docelowych. Laboratorium może wykorzystać odbudowę tymczasową jako wzorzec dla planowanych pod-i naddziąsłowych konturów dziąseł. 21 Informację tę można przenieść do pracowni techniki dentystycznej w różny sposób: pobierając wycisk odbudowy tymczasowej, 22 modyfikując transfery wyciskowe w ten sposób, aby odtworzyć kontury poddziąsłowe odbudowy tymczasowej, 23 przesyłając do laboratorium obrazy cyfrowe z profilami tkanek miękkich lub nadając właściwy kształt modelowi tkanek miękkich za pomocą specjalnych wierteł do opracowywania materiałów silikonowych. Można zastosować docelowe łączniki indywidualne lub prefabrykowane, chociaż prefabrykowane mogą wymagać niewielkich modyfikacji (Ryc. 14). Przykładowo łącznik prefabrykowany ze stopniowym przejściem profilu wyłaniania z dziąseł na odcinku między łącznikiem i koroną docelową może wymagać modyfikacji w celu lepszego odtworzenia konturów zęba naturalnego (Ryc ). Aby skompensować nieuniknioną utratę wysokości brodawki między implantami w miejscu siekaczy górnych należy podczas wykonywania łączników i koron zwrócić szczególną uwagę na 4 ważne aspekty przedstawione na rycinie 18: (1) poddziąsłowy kształt łącznika ma w sposób optymalny podpierać znajdujące się wokół niego tkanki miękkie, (2) obszar kontaktów interproksymalnych (stycznych) musi być poszerzony w kierunku dodziąsłowym, (3) nieestetyczne czarne trójkąty należy całkowicie zamknąć, (4) w proksymalnych obszarach przydziąsłowych koron trzeba zastosować fluorescencyjne lub kolorystycznie mocno wysycone masy ceramiczne, aby zminimalizować efekt tworzenia się cieni. 24 Odbudowa docelowa ma łatwo wchodzić w uformowany wcześniej otwór dziąsłowy, a ukształtowane tkanki miękkie wokół implantów powinny znaleźć podparcie we właściwym kształcie ostatecznych łączników i koron (Ryc ). _Znaczenie kliniczne Przywrócenie właściwego kształtu i poziomu tkanek miękkich wokół implantów nie jest osiągalne w sposób powtarzalny i w każdym przypadku, jednak protokoły postępowania zorientowane na zachowanie i odtworzenie architektury kostnej wyrostka zębodołowego mogą zapewnić wielu pacjentom wyniki kliniczne odpowiadające ich oczekiwaniom estetycznym. Wprowadzenie implantu we właściwej pozycji i w dobrze przygotowaną kość stwarza protetykowi właściwy potencjał do odtworzenia tkanek miękkich i profilu wyłaniania z dziąseł za pomocą odbudowy tymczasowej o odpowiednim konturze od poziomu implantu. Podparcie tkanek miękkich uzyskane pracami tymczasowymi należy następnie odtworzyć w kształcie obszaru poddziąsłowego łączników i koron, aby zachować architekturę tkanek wokół implantów i nadać wygląd naturalny odbudowie protetycznej na implantach ze sobą sąsiadujących._ Piśmiennictwo dostępne u wydawcy. Artykuł pochodzi z Journal of Implant and Reconstructive Dentistry 2009, tom 1 nr 1. Został opublikowany dzięki uprzejmości firm: BIOMET3i i Dental Depot Wasio. _autor Ryc. 19_UÊmiech pacjentki po leczeniu widaç zrównowa ony poziom kraw dzi dziàsłowych i konturów koron, a tak e dopasowanà do koloru z bów pozostałych kolorystyk odbudowy. Ryc. 20_Po implantacji i wykonaniu odbudowy zachowano krytyczny dla utrzymania kształtu tkanek mi kkich poziom koêci brze nej. Ryc. 21_Ukształtowany za pomocà odbudowy tymczasowej profil tkanek mi kkich został zachowany, dzi ki właêciwym konturom pod dziàsłowym łàczników i koron. Dr George Priest przez ponad 25 lat prowadził prywatnà praktyk protetycznà w Atlancie w Georgii, oferujàcà usługi zaawansowanej stomatologii estetycznej i implantologicznej. W 2008 roku dr Priest przeniósł si wraz z praktykà protetycznà do Hilton Head Island w Karolinie Południowej. Jest autorem licznych publikacji i prowadzi wykłady w wielu krajach dotyczàce m.in. implantologii, zaawansowanej stomatologii odtwórczej i osiàgania doskonałych wyników w stomatologii estetycznej. Jest członkiem honorowym Amerykaƒskiej Rady Protetyki (American Board of Prosthodontics), członkiem Amerykaƒskiego Kolegium Protetyki (American College of Prosthodontics) i Mi dzynarodowego Kolegium Dentystów (International College of Dentists) oraz, według Dentistry Today, jednym z wiodàcych klinicystów aktywnych w dziedzinie doskonalenia zawodowego w latach Doktor Priest wykładał na kursach dyplomowych z protetyki na Emory University i przez przeszło 20 lat był nauczycielem nowoczesnej implantologii stomatologicznej i stomatologii estetycznej. I37