Wypełnia pracownik PUP Nr w rejestrze wniosków ZR-5590-.../0... (pieczątka Pracodawcy) (miejscowość, data) Powiatowy Urząd Pracy w Tarnowskich Górach ul. Towarowa 4-600 Tarnowskie Góry WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO NA KSZTAŁCENIE USTAWICZNE PRACOWNIKÓW I/LUB PRACODAWCY na podstawie art. 69 a i 69b ustawy z dnia 0 kwietnia 004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 06 r., poz. 645 z późn. zm.) oraz Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 4 maja 04 r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. z 04 r., poz. 69 z późn. zm.). I. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY Nazwa pracodawcy Adres siedziby Ulica, nr domu / nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Miejsce prowadzenia działalności NIP REGON Numer ewidencyjny PESEL, w przypadku osoby fizycznej Osoba/y upoważniona/e do reprezentowania firmy i podpisania umowy Osoba do kontaktu Nazwisko i imię Stanowisko służbowe Nazwisko i imię Stanowisko służbowe Telefon E-mail Oznaczenie przeważającego rodzaju prowadzonej działalności gospodarczej zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD) wraz z opisem.._ - Strona
Konto bankowe Liczba zatrudnionych pracowników na dzień złożenia wniosku Wielkość przedsiębiorstwa Nazwa banku Nr rachunku bankowego II. WSKAZANIE DZIAŁAŃ OBEJMUJĄCYCH KSZTAŁCENIE USTAWICZNE PRACODAWCY I/LUB PRACOWNIKÓW Objęci wsparciem ogółem WYSZCZEGÓLNIENIE Liczba pracodawców Liczba pracowników razem kobiety szkolenia studia podyplomowe Według rodzajów wsparcia egzaminy badania lekarskie i/lub psychologiczne ubezpieczenie NNW 5-4 Według grup wiekowych 5-4 5-44 45 lat i więcej gimnazjalne i poniżej zasadnicze zawodowe Według poziomu wykształcenia średnie ogólnokształcące policealne i średnie zawodowe wyższe Pracownikiem jest osoba zatrudniona na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania lub spółdzielczej umowy o pracę. Zgodnie z ustawą o swobodzie działalności gospodarczej z dnia lipca 004 r. (Dz. U. z 05 poz. 584, z późn. zm.) mikroprzedsiębiorstwo, małe przedsiębiorstwo, średnie przedsiębiorstwo, duże przedsiębiorstwo, pracodawca nie będący przedsiębiorcą. Strona
III. KOSZTY PLANOWANYCH DZIAŁAŃ KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO. Informacje dotyczące wydatków na kształcenie ustawiczne: Lp. Nazwa szkolenia Termin realizacji od do Koszt szkolenia dla jednej osoby Liczba uczestników szkolenia Całkowity koszt szkolenia (V*VI) Wnioskowana wysokość środków z KFS Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez Pracodawcę I II III IV V VI VII VIII IX Strona
Lp. Kierunek studiów podyplomowych Termin studiów podyplomowych od do Koszt studiów podyplomowych dla jednej osoby Liczba uczestników studiów podyplomowych Całkowity koszt studiów podyplomowych (V*VI) Wnioskowana wysokość środków z KFS Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez Pracodawcę I II III IV V VI VII VIII IX Strona 4
Lp. Rodzaj egzaminu umożliwiającego uzyskanie dokumentów potwierdzających nabycie umiejętności, kwalifikacji lub uprawnień zawodowych Termin egzaminu od do Koszt egzaminu dla jednej osoby Liczba uczestników egzaminu Całkowity koszt egzaminu (V*VI) Wnioskowana wysokość środków z KFS Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez Pracodawcę I II III IV V VI VII VIII IX Strona 5
Lp. Rodzaj badań lekarskich i psychologicznych wymaganych do podjęcia kształcenia lub pracy zawodowej po ukończonym kształceniu Termin przeprowadzenia badań od do Koszt badań dla jednej osoby Liczba osób skierowanych na badania Całkowity koszt badań (V*VI) Wnioskowana wysokość środków z KFS Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez Pracodawcę I II III IV V VI VII VIII IX Lp. Ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków w związku z podjętym kształceniem Termin ubezpieczenia od do Koszt ubezpieczenia NNW dla jednej osoby Liczba osób podlegających ubezpieczeniu NNW Całkowity koszt ubezpieczenia NNW (V*VI) Wnioskowana wysokość środków z KFS Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez Pracodawcę I II III IV V VI VII VIII IX Strona 6
Lp.. Wykaz pracowników, którzy mają zostać objęci kształceniem ustawicznym: Imię i nazwisko PESEL Poziom wykształcenia Kierunek wykształcenia Stanowisko pracy Rodzaj wykonywanych prac Okres zatrudnienia Wymiar czasu pracy od do TAK/NIE 4 Osoba wykonuje pracę w szczególnych warunkach lub pracę o szczególnym charakterze co najmniej 5 lat TAK/NIE 4 Rodzaj i nazwa kształcenia ustawicznego Informacja o planach dotyczących dalszego zatrudnienia: Informacja o planach dotyczących dalszego zatrudnienia: Informacja o planach dotyczących dalszego zatrudnienia:. Wykaz pracodawców, którzy mają zostać objęci kształceniem ustawicznym: Lp. Imię i nazwisko PESEL Poziom wykształcenia Kierunek wykształcenia Rodzaj wykonywanych prac Osoba wykonuje pracę w szczególnych warunkach lub pracę o szczególnym charakterze co najmniej 5 lat TAK/NIE 4 TAK/NIE 4 Rodzaj i nazwa kształcenia ustawicznego Poziom wykształcenia: wyższe, policealne, średnie zawodowe, średnie ogólnokształcące, zasadnicze zawodowe, gimnazjalne i poniżej 4 Niepotrzebne skreślić Strona 7
4. Wartość planowanych działań kształcenia ustawicznego: Całkowita wartość planowanych działań kształcenia ustawicznego Kwota wnioskowana z KFS Kwota wkładu własnego 5 kwota w PLN słownie Uwaga: Przy wyliczaniu wkładu własnego pracodawcy: - uwzględnia się wyłącznie koszty samego kształcenia ustawicznego, - nie uwzględnia się kosztów zakwaterowania, wyżywienia i przejazdu na szkolenie oraz innych kosztów, które pracodawca ponosi w związku z udziałem pracowników w kształceniu ustawicznym, np. wynagrodzenia za godziny nieobecności w pracy w związku z uczestnictwem w zajęciach, kosztów delegacji w przypadku konieczności dojazdu do miejscowości innej niż miejsce pracy itp. IV. PRIORYTETY WYDATKOWANIA ŚRODKÓW KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO Przy ubieganiu się o środki Krajowego Funduszu Szkoleniowego należy zaznaczyć, w ramach którego priorytetu Pracodawca wnioskuje o środki z Krajowego Funduszu Szkoleniowego: Priorytety Ministerstwa Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej wydatkowania środków KFS w roku 07: Liczba osób:. Wsparcie zawodowego kształcenia ustawicznego w sektorach: przetwórstwo przemysłowe, transport i gospodarka magazynowa oraz opieka zdrowotna i pomoc społeczna. Wsparcie zawodowego kształcenia ustawicznego w zidentyfikowanych w danym powiecie lub województwie zawodach deficytowych. Wsparcie kształcenia ustawicznego osób, które mogą udokumentować wykonywanie przez co najmniej 5 lat prac w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze, a którym nie przysługuje prawo do emerytury pomostowej Składając wniosek o przyznanie środków z KFS w ramach priorytetu - wsparcie zawodowego kształcenia ustawicznego w zidentyfikowanych w danym powiecie lub województwie zawodach deficytowych Pracodawca ma udowodnić, że wnioskowana forma kształcenia ustawicznego dotyczy zawodu deficytowego na terenie powiatu bądź województwa odpowiedniego dla miejsca wykonywania pracy pracowników/pracodawcy:. 5 Powiatowy Urząd Pracy może przyznać środki KFS na sfinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i/lub pracodawcy nie więcej niż do wysokości 00 % przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika, przy czym dofinasowanie środków KFS może wynieść: - 80% kosztów kształcenia ustawicznego (pozostałe 0% pracodawca pokrywa z własnych środków); - 00% kosztów kształcenia ustawicznego, jeżeli pracodawca jest mikroprzedsiębiorcą. Strona 8
V. WYBÓR REALIZATORA USŁUGI KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO. Porównanie ofert rynkowych dotyczących planowanego kształcenia ustawicznego: UWAGA! Poniższą tabelę należy rozpisać osobno dla każdego rodzaju usługi. Jeżeli usługa kształcenia ustawicznego jest specyficzna i może ją wykonać tylko jeden organizator kształcenia (np. zastrzeżone oprogramowanie tylko dla jednej firmy) należy wypełnić tylko informację z pierwszej pozyskanej oferty oraz w uzasadnieniu wyjaśnić dlaczego nie może przeprowadzić ww. usługi inny organizator kształcenia ustawicznego. NAZWA I RODZAJ USŁUGI Lp. WYSZCZEGÓLNIENIE Pierwsza pozyskana oferta OFERTA WYBRANA 6 Druga pozyskana oferta Trzecia pozyskana oferta Nazwa realizatora usługi kształcenia ustawicznego Adres realizatora usługi kształcenia ustawicznego Telefon realizatora usługi kształcenia ustawicznego 4 Cena jednostkowa (przypadająca na uczestnika) netto brutto netto brutto netto brutto 5 6 7 Liczba godzin kształcenia ustawicznego (dotyczy szkoleń i studiów podyplomowych) Certyfikat jakości oferowanych usług kształcenia ustawicznego (dotyczy szkoleń, studiów podyplomowych i egzaminów) Dokument, na podstawie którego realizator usługi prowadzi pozaszkolne formy kształcenia ustawicznego, jeżeli informacja ta nie jest dostępna w publicznych rejestrach elektronicznych (dotyczy szkoleń) POSIADA/NIE POSIADA 7 POSIADA/NIE POSIADA 7 POSIADA/NIE POSIADA 7 Informacja jest/nie jest 7 dostępna w publicznych rejestrach elektronicznych. Jeżeli nie jest to podać nazwę dokumenty: Informacja jest/nie jest 7 dostępna w publicznych rejestrach elektronicznych. Jeżeli nie jest to podać nazwę dokumenty: Informacja jest/nie jest 7 dostępna w publicznych rejestrach elektronicznych. Jeżeli nie jest to podać nazwę dokumenty: 8 UZASADNIENIE WYBORU 6 Do wniosku Pracodawca załącza wybraną ofertę od realizatora usługi. Dla usługi szkolenia lub studiów podyplomowych zgodnie ze wzorem stanowiącym załącznik numer do wniosku, dla usługi egzaminu - zgodnie ze wzorem stanowiącym załącznik numer do wniosku, dla pozostałych usług ofertę zawierającą minimum nazwę i adres realizatora, zakres usługi i cenę usługi. 7 Niepotrzebne skreślić Strona 9
VI. OŚWIADCZENIA Świadomy/a, iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy podlega karze oświadczam, że:. Jestem pracodawcą w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 6 czerwca 974 r. Kodeks Pracy, ponieważ zatrudniam/y co najmniej jednego pracownika (w ramach umowy o pracę).. Nie ubiegam się o środki na kształcenie ustawiczne pracowników objętych niniejszym wnioskiem w innych urzędach pracy.. Środki przeznaczone na kształcenie ustawiczne pracowników i pracodawców, objętych niniejszym wnioskiem nie przekroczą 00% przeciętnego wynagrodzenia na jedną osobę w danym roku. 4. Formy wsparcia w ramach KFS objęte niniejszym wnioskiem zrealizuję przy udziale zewnętrznego organizatora kształcenia, który nie jest ze mną powiązany kapitałowo, ani osobowo. 5. Nie obejmuję kształceniem ustawicznym w ramach KFS osoby współpracującej przy prowadzeniu działalności i pozostającej ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym. 6. Nie obejmuję kształceniem ustawicznym w ramach KFS pracowników przebywających na urlopie macierzyńskim, ojcowskim, urlopie wychowawczym, bądź urlopie bezpłatnym, a także pobierających zasiłek chorobowy. 7. Zobowiązuję się do złożenia stosownego oświadczenia, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy: - otrzymam inną pomoc publiczną na przedsięwzięcie, o którego realizację wnioskuję lub pomoc de minimis, - zmianie ulegnie stan prawny lub faktyczny wskazany w dniu złożenia wniosku. 8. Zostałem poinformowany, że formy kształcenia ustawicznego wymienione we wniosku nie mogą rozpocząć się oraz nie mogą być finansowane przed dniem podpisania umowy pomiędzy Pracodawcą a tut. Urzędem. 9. Zostałem poinformowany, że formy kształcenia ustawicznego wymienione we wniosku muszą rozpocząć się w roku, w którym wniosek został złożony. 0. Zostałem/am poinformowany/a, iż wniosek niekompletny i nieuzupełniony nie będzie podlegać rozpatrzeniu, złożenie wniosku o przyznanie środków z KFS nie gwarantuje ich otrzymania oraz, że od negatywnego rozpatrzenia wniosku nie przysługuje odwołanie.. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 9 sierpnia 997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 06 r., poz. 9) na potrzeby realizacji działań i rozliczenia wydatków finansowanych z Krajowego Funduszu Szkoleniowego oraz zobowiązuję się do przechowywania przez okres 0 lat od dnia otrzymania pomocy i w razie potrzeby udostępnienia Urzędowi oświadczeń pracowników o wyrażeniu zgody na przetwarzanie ich danych osobowych na ww. potrzeby. Potwierdzam prawdziwość danych zawartych we wniosku o przyznanie środków z KFS. (data i podpis Wnioskodawcy) Strona 0
Do wniosku załączam:. Zaświadczenia lub oświadczenia o pomocy de minimis, w zakresie, o którym mowa w art. 7 ust. pkt i ust. pkt i ustawy z dnia 0 kwietnia 004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 007 r., Nr 59, poz. 404 z późn. zm.) obejmujące: a) wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis, jakie Pracodawca otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu poprzedzających go lat, albo oświadczenie o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenie o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie, albo/i b) wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis w rolnictwie, jakie Pracodawca otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu poprzedzających go lat, albo oświadczenie o wielkości pomocy de minimis w rolnictwie otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenie o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie, albo/i c) wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis w rybołówstwie, jakie Pracodawca otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu poprzedzających go lat, albo oświadczenie o wielkości pomocy de minimis w rybołówstwie otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenie o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie. Zaświadczenie stanowi załącznik numer do wniosku.. Informacje określone w przepisach wydanych na podstawie art. 7 ust. a ustawy z dnia 0 kwietnia 004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej obejmujące: a) formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis wg wzoru stanowiącego załącznik do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 9 marca 00 r. (Dz. U. z 00 r., Nr 5, poz. z późn. zm.) wraz ze sprawozdaniami finansowymi za okres ostatnich lat obrotowych, sporządzonymi zgodnie z przepisami o rachunkowości, lub b) formularz informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie wg wzoru stanowiącego załącznik do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia czerwca 00 r. (Dz. U. z 00 r., Nr, poz. 80).. Kopie dokumentów rejestrowych Pracodawcy potwierdzających istnienie i formę prawną prowadzonej działalności, tj. wydruk z CEDiG, KRS, umowa spółki cywilnej, statut itp. 4. Program kształcenia ustawicznego (dotyczy szkoleń i studiów podyplomowych) - zgodnie ze wzorem stanowiącym załącznik numer do wniosku lub zakres egzaminu wypełniony przez realizatora usługi - zgodnie ze wzorem stanowiącym załącznik numer do wniosku. 5. Wzór dokumentu potwierdzającego kompetencje nabyte przez uczestnika, wystawianego przez realizatora usługi kształcenia ustawicznego (dotyczy szkoleń i egzaminów), np. wzór zaświadczenia, certyfikatu. (data i podpis Wnioskodawcy) Strona