Załącznik nr 1 do SIWZ (pieczęć Wykonawcy) OFERTA GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE PRACOWNIKÓW ORAZ CZŁONKÓW RODZIN PRACOWNIKÓW URZĘDU DOZORU TECHNICZNEGO Ja/ My niżej podpisany/i:. (reprezentacja zgodna z wpisem do KRS/CEIDG lub pełnomocnictwem), działając w imieniu i na rzecz: Nazwa:.... Siedziba:..... (ulica, nr domu/nr lokalu, miejscowość, województwo) NIP:.... REGON...... Telefon:.... fax ( )....... Osoba do kontaktów:...telefon.... e-mail:........ Adres do korespondencji:....... Odpowiadając na ogłoszenie do wzięcia udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego Oświadczamy, że: 1. Łączna wysokość składki ubezpieczeniowej na jednego Ubezpieczonego w GRUPIE I miesięcznie wynosi:. zł 2. Łączna wysokość składki ubezpieczeniowej na jednego Ubezpieczonego w GRUPIE II miesięcznie wynosi:... zł 3. Łączna wysokość składki ubezpieczeniowej na jednego Ubezpieczonego w GRUPIE III miesięcznie wynosi:... zł 4. CENA OFERTY = (wysokość miesięcznej składki w Grupie I x 85 + wysokość miesięcznej składki w Grupie II x 550 + wysokość miesięcznej składki w Grupie III x 1 389) x 36 m-cy) wynosi zł 5. W cenie oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty realizacji przedmiotu zamówienia, o którym mowa w SIWZ i załącznikach do SIWZ.
6. Zakres ochrony ubezpieczeniowej obejmuje następujące zdarzenia i wysokość świadczeń: GRUPA GRUPA GRUPA L.P. Rodzaj zdarzenia ubezpieczeniowego I II III Wysokość wypłacanego świadczenia w PLN 1. Zgon ubezpieczonego 40 000 55 000 65 000 2. Zgon ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku (skumulowana wartość świadczenia) 80 000 110 000 130 000 3. Zgon ubezpieczonego w następstwie wypadku komunikacyjnego (skumulowana wartość świadczenia) 140 000 165 000 195 000 4. Zgon ubezpieczonego w następstwie wypadku przy pracy (skumulowana wartość świadczenia) 140 000 165 000 195 000 5. Zgon ubezpieczonego w następstwie wypadku komunikacyjnego przy pracy (skumulowana wartość świadczenia) 190 000 240 000 260 000 6. Zgon ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub krwotoku śródmózgowego (zamiennie udaru mózgu jeżeli przewidują to 80 000 110 000 130 000 OWU Wykonawcy) (skumulowana wartość świadczenia) 7. Powstanie trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku świadczenie za 1% 450 550 650 uszczerbku 8. Powstanie trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub krwotoku śródmózgowego (zamiennie udaru mózgu jeżeli przewidują to OWU Wykonawcy)- 450 550 650 świadczenie za 1% uszczerbku 9. Zgon małżonka ubezpieczonego 16 000 19 000 23 000 10. Zgon małżonka ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku (skumulowana wartość świadczenia) 28 000 33 000 35 000 11. Zgon rodzica ubezpieczonego i rodzica małżonka ubezpieczonego 2 200 2 900 3 200 12. Urodzenie się dziecka ubezpieczonemu 1 400 1 800 2 200 13. Urodzenie martwego dziecka 2 800 3 600 4 400 14. Zgon dziecka ubezpieczonego 3 200 4 100 4 800 15. Osierocenie dziecka jednorazowe świadczenie dla każdego dziecka 4 600 5 600 6 600 16. Ciężkie choroby ubezpieczonego 5 000 6 500 11 000 17. Ciężkie choroby małżonka ubezpieczonego 3 000 4 000 6 000 18. Poważne zachorowanie dziecka ubezpieczonego - - 10 000 19. chorobą oraz powyżej 14-go pobytu spowodowanego NW, wypadkiem komunikacyjnym, wypadkiem przy pracy, zawałem 50 60 65 serca lub krwotokiem śródmózgowym (zamiennie udarem mózgu jeżeli przewidują to OWU Wykonawcy) 20. NW wypłacane za każdy dzień pobytu od 1-go do 14-go 200 210 260 (skumulowana wysokość świadczenia) 21. wypadkiem komunikacyjnym wypłacane za każdy dzień pobytu od 1-go do 14-go (skumulowana wysokość świadczenia) 250 270 325
GRUPA GRUPA GRUPA L.P. Rodzaj zdarzenia ubezpieczeniowego I II III Wysokość wypłacanego świadczenia w PLN 22. wypadkiem przy pracy wypłacane za każdy dzień pobytu od 1-250 270 325 go do 14-go (skumulowana wysokość świadczenia) 23. zawałem serca lub krwotokiem śródmózgowym (zamiennie udarem mózgu jeżeli przewidują to OWU Wykonawcy) 150 180 260 wypłacane za każdy dzień pobytu od 1-go do 14-go (skumulowana wysokość świadczenia) 24. Świadczenie dodatkowe za pobyt w szpitalu na OIT/OIOM 500 600 650 25. Rekonwalescencja 25 30 32,50 26. Operacje chirurgiczne - suma ubezpieczenia: 3 000 4 500 6 000 27. Trwała niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji 20 000 35 000 55 000 28. Świadczenie apteczne 200 250 300 29. Leczenie specjalistyczne 1 000 2 000 3 000 KLAUZULE ROZSZERZAJĄCE ZAKRES OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ l.p. Nazwa klauzuli - OBLIGAROTYJNEJ 1. Klauzula zniesienia ograniczeń czasowych warunkujących wypłatę świadczeń 2. Klauzula gwarancji wypłaty pełnej kwoty odszkodowania 3. Gwarancja zapewnienia organizacji komisji lekarskiej/badania lekarskiego 4. Klauzula rozszerzająca odpowiedzialność Wykonawcy za pobyty Ubezpieczonego w szpitalu oraz na Oddziale Intensywnej Terapii (OIOM) poza granice RP 5. Klauzula rozszerzająca odpowiedzialność Wykonawcy za pobyt Ubezpieczonego na oddziale rehabilitacyjnym lub w szpitalu rehabilitacyjnym 6. Gwarancja zniesienia ograniczeń wiekowych 7. Udostępnianie informacji o szkodowości co najmniej w rocznych okresach ubezpieczenia lub na wniosek Zamawiającego lub Pełnomocnika Zamawiającego 8. Klauzula obiegu dokumentów 9. Klauzula akwizycyjna 10. Klauzula udostępnienia systemu elektronicznego obsługi polis 11. Klauzula rozszerzająca system elektronicznej obsługi polis o dedykowaną klientowi aplikację internetową 7. Przyjęcie fakultatywnych klauzul rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej: W kolumnie Akceptacja w każdym wierszu dotyczącym klauzuli należy wpisać: Tak - w przypadku przyjęcia danej klauzuli lub Nie - w przypadku nie przyjęcia danej klauzuli. Za przyjęcie każdej z fakultatywnych klauzul, ofercie zostanie przyznania liczba punktów przypisana danej klauzuli. W przypadku, gdy Wykonawca nie udzieli odpowiedzi, tj. nie wpisze TAK/NIE, Zamawiający przyzna Wykonawcy 0 pkt i uzna, że Wykonawca nie przyjął danej klauzuli rozszerzającej zakres ochrony ubezpieczeniowej. W przypadku przyjęcia danej klauzuli, lecz w innej wersji (zmodyfikowanej przez Wykonawcę) niż podana, Zamawiający nie przyzna punktów.
W sytuacji, gdy Wykonawca: a) wpisze NIE (w tabeli poniżej) przy klauzuli - Gwarancja minimalnego katalogu operacji chirurgicznych b) nie udzieli odpowiedzi (w tabeli poniżej) przy klauzuli - Gwarancja minimalnego katalogu operacji chirurgicznych a załączy do oferty katalog operacji chirurgicznych, który zawiera minimum 600 operacji, to Zamawiający uzna, że Wykonawca przyjął fakultatywną klauzulę i przydzieli Wykonawcy odpowiednią ilość punktów. l.p. Nazwa klauzuli - FAKULTATYWNEJ Ilość punktów 1. Klauzula szybkiej likwidacji świadczeń a) możliwość zgłaszania świadczeń za pośrednictwem Internetu (brak wymogu wysyłania dokumentacji medycznej i wymaganych dokumentów w formie papierowej). Wykonawca zobowiązany jest prowadząc likwidację szkody do stosowania powszechnie obowiązujących przepisów prawa regulujących zasady 4 uzyskiwania wglądu do dokumentacji medycznej ubezpieczonego, w szczególności uzyskania uprzedniej zgody osoby ubezpieczonej na wgląd do jej dokumentacji medycznej. b) możliwość zgłaszania świadczeń w jednostkach Wykonawcy rozlokowanych na terenie Polski w szczególności zlokalizowanych na terenie Warszawy oraz w 4 innych miastach zgodnie z wykazem Oddziałów UDT zawartym w SIWZ c) dedykowanie przez Wykonawcę indywidualnego opiekuna odpowiedzialnego za właściwe realizowanie zgłaszanych świadczeń 4 d) możliwość przesyłania dokumentacji pocztą bezpośrednio do komórek Wykonawcy zajmujących się likwidacją świadczeń 4 2. Gwarancja zapewnienia bezgotówkowego odbioru produktów aptecznych w ramach Świadczenia aptecznego 4 3. Gwarancja pełnego zniesienia karencji dla partnerów życiowych pracowników Zamawiającego 5 4. Gwarancja pełnego zniesienia ankiet medycznych dla partnerów życiowych pracowników Zamawiającego 5 5. Gwarancja minimalnego katalogu operacji chirurgicznych 4 6. Klauzula zniżek indywidualnych 4 7. Gwarancja wypłaty świadczeń z tytułu: zgon rodziców i teściów, zgon dziecka, urodzenie martwego noworodka i urodzenie dziecka, w terminie 7 dni od daty złożenia wymaganych dokumentów 2 Akceptacja klauzuli tak/nie 8. Niezależnie od ilości osób przystępujących do ubezpieczenia, wysokość składki za jednego ubezpieczonego oraz zakres ubezpieczenia będą niezmienne przez cały okres realizacji zamówienia. 9. Składka za ubezpieczenie będzie opłacana z częstotliwością miesięczną, tj. w terminie płatności do ostatniego każdego miesiąca za który składka jest należna. Szczegółowe warunki płatności zostały zawarte w 6 wzoru umowy - zał. nr 6 do SIWZ. 10. Zapoznaliśmy się z treścią Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz (ewentualnymi) zmianami i wyjaśnieniami treści SIWZ i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz przyjmujemy warunki w niej zawarte. 11. Zapoznaliśmy się ze wzorem umowy i zobowiązujemy się, w przypadku wybrania naszej oferty jako najkorzystniejszej, do zawarcia umowy na podstawie załączonego do SIWZ wzoru.
12. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w SIWZ, tj. 60 dni, licząc od terminu składania ofert. 13. Zamierzam powierzyć podwykonawcom następujące części zamówienia: (w przypadku, gdy Wykonawca wykona samodzielnie przedmiot zamówienia nie wypełnia poniższego oświadczenia): PODWYKONAWCY: Lp. Zakres Nazwa firmy 1. 2. 3. Jeżeli Wykonawca nie dokona wpisu w powyższym punkcie, Zamawiający uzna, że Wykonawca wykona całość zamówienia bez udziału podwykonawców czyli nie będzie zatruł Podwykonawców. 14. Wnieśliśmy wadium: w dniu...w kwocie:.... w formie:. Wadium wniesione w pieniądzu należy zwrócić do: Nazwa banku... Nr konta bankowego.. z zastrzeżeniem art. 46 ustawy Prawo zamówień publicznych. 15. Pod odpowiedzialnością karną (art. 233 K.K.), że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień otwarcia ofert. 16. Oferta została złożona na... zapisanych stronach, kolejno ponumerowanych od nr... do nr... 17. Integralną część oferty stanowią następujące dokumenty (kopie dokumentów muszą być poświadczone przez Wykonawcę za zgodność z oryginałem): 1/... 2/... 3/... 4/... (miejscowość) (czytelny podpis albo podpis i pieczątka Wykonawcy / Wykonawcy) osoby (osób) uprawnionej do występowania w imieniu
Załącznik nr 2 do SIWZ ZOBOWIĄZANIE INNYCH PODMIOTÓW załączyć do oferty, jeżeli dotyczy Wykonawca:... (nazwa, siedziba) Przedmiot zamówienia: GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE PRACOWNIKÓW ORAZ CZŁONKÓW RODZIN PRACOWNIKÓW URZĘDU DOZORU TECHNICZNEGO 1. Niniejszym zobowiązuję się do oddania i realizacji ww. usługi w zakresie: doświadczenia - dla potwierdzenia warunku z Rozdziału IV ust. 1 pkt. b) SIWZ* sytuacji finansowej - dla potwierdzenia warunku z Rozdziału IV pkt 1 lit. c) SIWZ* 2. zakres dostępnych Wykonawcy zasobów innego podmiotu:. 3. sposób wykorzystywania zasobów innego podmiotu, przez Wykonawcę, przy wykonywaniu zamówienia publicznego:. 4. zakres i okres udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia publicznego:... 5. zrealizuje usługi, których wskazane zdolności dotyczą** wobec:.... (nazwa i adres Wykonawcy, na rzecz którego zaciągane jest zobowiązane) (czytelny podpis albo podpis i pieczątka innego podmiotu/osoby/osób uprawnionej do występowania w imieniu innego podmiotu) * niepotrzebne skreślić ** w odniesieniu do warunku udziału w postępowaniu dotyczącego doświadczenia
Nie załączać do oferty!!! Oświadczenie składane przez Wykonawcę (bez wezwania Zamawiającego), w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej INFORMACJI Z OTWARCIA OFERT, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp Załącznik nr 3 do SIWZ OŚWIADCZENIE art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy z 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych O PRZYNALEŻNOŚCI LUB BRAKU PRZYNALEŻNOŚCI DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAŁOWEJ Wykonawca:... (nazwa, siedziba) Przedmiot zamówienia: GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE PRACOWNIKÓW ORAZ CZŁONKÓW RODZIN PRACOWNIKÓW URZĘDU DOZORU TECHNICZNEGO Oświadczam, że przynależę/my do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2017 poz. 229) co nw. Wykonawca, który złożył odrębną ofertę w niniejszym postępowaniu: (czytelny podpis albo podpis i pieczątka Wykonawcy / osoby (osób) uprawnionej do występowania w imieniu Wykonawcy) Uwaga: W przypadku Wykonawcy, który oświadczył, że przynależy do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2017 poz. 229) ze wskazanym powyżej Wykonawcą uczestniczącym w przedmiotowym postępowaniu, może wraz z niniejszym oświadczeniem złożyć dokumenty bądź informacje potwierdzające, że powiązania z tym Wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu. Oświadczam, że NIE przynależę/my do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2017 poz. 229) co Wykonawcy, biorący udział w przedmiotowym postępowaniu. (czytelny podpis albo podpis i pieczątka Wykonawcy / osoby (osób) uprawnionej do występowania w imieniu Wykonawcy)
OŚWIADCZENIE o braku podstaw do wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia Załącznik nr 4 do SIWZ Wykonawcy: Przedmiot zamówienia... (nazwa, siedziba) GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE PRACOWNIKÓW ORAZ CZŁONKÓW RODZIN PRACOWNIKÓW URZĘDU DOZORU TECHNICZNEGO Odpowiadając na ogłoszenie do wzięcia udziału ww. postępowaniu oświadczam/y : - o braku wydania wobec mnie prawomocnego wyroku sądu lub ostatecznej decyzji administracyjnej o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne albo w przypadku wydania takiego wyroku lub decyzji - dokumentów potwierdzających dokonanie płatności tych należności wraz z ewentualnymi odsetkami lub grzywnami lub zawarcie wiążącego porozumienia w sprawie spłat tych należności; - o braku orzeczenia wobec mnie tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienia publiczne; - o braku wydania prawomocnego wyroku sądu skazującego za wykroczenie na karę ograniczenia wolności lub grzywny w zakresie określonym przez zamawiającego na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 5 i 6 ustawy PZP; - o braku wydania wobec mnie ostatecznej decyzji administracyjnej o naruszeniu obowiązków wynikających z przepisów prawa pracy, prawa ochrony środowiska lub przepisów o zabezpieczeniu społecznym w zakresie określonym przez zamawiającego na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 7 ustawy PZP; - o niezaleganiu z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych(dz. U. z 2016 r. poz. 716); (czytelny podpis albo podpis i pieczątka Wykonawcy / osoby (osób) uprawnionej do występowania w imieniu Wykonawcy) W przypadku Wykonawców występujących wspólnie (np. konsorcjum, spółka cywilna) - oświadczenie składa każdy ze wspólników osobno
OŚWIADCZENIE - WYKAZ USŁUG Załącznik nr 5 do SIWZ Wykonawcy: Przedmiot zamówienia... (nazwa, siedziba) GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE PRACOWNIKÓW ORAZ CZŁONKÓW RODZIN PRACOWNIKÓW URZĘDU DOZORU TECHNICZNEGO Lp. Przedmiot usługi (tj. ubezpieczenia grupowego na życie dla pracowników i/lub pracowników oraz członków rodzin pracowników) Liczba ubezpieczonych (min. 1 500) Data wykonania usługi Data rozpoczęcia Data zakończenia Odbiorca usług (nazwa, adres, tel./fax) Wykonawca (pełna nazwa)* 1 2 3 Do wykazu załączam dokumenty potwierdzające, że wskazane w wykazie usługi zostały wykonane należycie. Jeżeli Wykonawca będzie polegać na doświadczeniu innych podmiotów, zobowiązany jest udowodnić Zamawiającemu, że będzie nim dysponował w trakcie realizacji zamówienia, w szczególności przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby wykonywania zamówienia należy załączyć pisemne zobowiązanie do oferty załącznik nr 2 do SIWZ. * W kolumnie Wykonawca należy podać: - nazwę Wykonawcy, który wykonywał usługę w przypadku podmiotów występujących wspólnie; - nazwę i adres podmiotu, na którego doświadczeniu polega Wykonawca (zgodnie z art. 22a ustawy Pzp) (czytelny podpis albo podpis i pieczątka Wykonawcy / osoby (osób) uprawnionej do występowania w imieniu Wykonawcy)