FORMULARZ OFERTOWY NA.. CZĘŚĆ/CZĘŚCI** ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO NA USŁUGI SPOŁECZNE pn.

Transkrypt

1 Numer sprawy: CUS/ZP/14/2018 Załącznik nr 1 do SIWZ FORMULARZ OFERTOWY NA.. CZĘŚĆ/CZĘŚCI** ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO NA USŁUGI SPOŁECZNE pn. Świadczenie specjalistycznych opiekuńczych dla osób z zaburzeniami psychicznymi, w tym dla osób z autyzmem oraz osób z niepełnosprawnością intelektualną w miejscu ich zamieszkania na terenie m.st. Warszawy w okresie r r. Wykonawca: adres:. województwo: NIP:.Regon: nr telefonu:. nr faksu:.. KRS. (wpisać numer) NUMER RACHUNKU BANKOWEGO WYKONAWCY DLA ZWROTU WADIUM: Adres do korespondencji (należy wypełnić jeśli korespondencja ma być przekazywana na adres inny niż siedziba Wykonawcy) 1. Ja/my niżej podpisany/i (imię, nazwisko) w imieniu Wykonawcy, w odpowiedzi na Ogłoszenie o zamówieniu na i społeczne oferuję/-my wykonanie przedmiotu zamówienia 1 1) na.. Część zgodnie z poniższą tabelą za cenę brutto:.zł (słownie...) w w tym 1 a zł brutto 2) **na.. Część zgodnie z poniższą tabelą za cenę brutto:.zł (słownie.) w tym 1 a zł brutto ** WYKONAWCA MOŻE ZŁOŻYĆ OFERTĘ NA MAKSYMALNIE DWIE CZĘŚCI ZAMÓWIENIA 2. Pozacenowe kryterium oceny ofert K2- DOŚWIADCZENIE WYKONAWCY Oświadczam/my, że należycie zrealizowałem/realizuję/zrealizowaliśmy/realizujemy (w okresie ostatnich trzech lat przed upływem składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie), dodatkową/e Usługę/i (poza obowiązkową Usługą, która jest warunkiem udziału w postępowaniu dla każdej z części) o wartości nie mniejszej niż określone w SIWZ w Części II ust. 1 pkt 2 lit. a dla każdej części zamówienia:..część*: Część* 1)* Za wykonanie 1 dodatkowej Usługi 1)* Za wykonanie 1 dodatkowej Usługi 2)* Za wykonanie 2-3 dodatkowych Usług 2)* Za wykonanie 2-3 dodatkowych Usług 3)* Za wykonanie 4-5 dodatkowych Usług 3)* Za wykonanie 4-5 dodatkowych Usług 4)* Za wykonanie 6 i więcej dodatkowych Usług 4)* Za wykonanie 6 i więcej dodatkowych Usług 1 Usługi będące przedmiotem zamówienia zwolnione są od podatku od towarów i na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 23 ustawy z dnia 11 marca 2004 r. - o podatku od towarów i (Dz.U. z 2017 r. poz. 1221, z późn. zm.). Strona 1 z 5

2 *(wpisać nr części zamówienia oraz zaznaczyć liczbę wskazaną w Wykazie, sporządzonym na wzorze stanowiącym załącznik nr 6 do SIWZ stanowiącym załącznik do niniejszej oferty. W przypadku nie wskazania dodatkowych Wykonawca otrzyma 0 punktów. 3. Pozacenowe kryterium oceny ofert K3 STAWKA GODZINOWA BRUTTO DLA OSÓB ŚWIADCZĄCYCH USŁUGI Oświadczam/my, że w trakcie realizacji umowy zatrudnimy osoby świadczące i za stawkę ową brutto: od 21,00 zł TAK /NIE.* * W przypadku, gdy Wykonawca nie wskaże odpowiedzi TAK lub nie zaznaczy żadnej odpowiedzi, w tym kryterium otrzyma 0 punktów. Część 1 Specjalistyczne i opiekuńcze dla osób z zaburzeniami psychicznymi na część nr 1 Ochota, Włochy Należy wypełnić tylko w przypadku oferowania Części 1 zamówienia Cena za 1 ę Część 2 Specjalistyczne i opiekuńcze dla osób z zaburzeniami psychicznymi na część nr 2 Śródmieście, Wola Należy wypełnić tylko w przypadku oferowania Części 2 zamówienia Cena za 1 ę Część 3 Specjalistyczne i opiekuńcze dla osób z zaburzeniami psychicznymi na część nr 3 Praga Południe, Rembertów Należy wypełnić tylko w przypadku oferowania Części 3 zamówienia Cena za 1 ę Część 4 Specjalistyczne i opiekuńcze dla osób z zaburzeniami psychicznymi na część nr 4 Wawer, Wesoła Należy wypełnić tylko w przypadku oferowania Części 4 zamówienia Strona 2 z 5 Cena za 1 ę 2 850

3 4. Oświadczam/-my, że spełniamy warunki udziału w postępowaniu określone w Części II ust.1 pkt 2 lit. b pkt (1) SIWZ - dysponuję/my osobą/ami zatrudnioną/ymi na umowę o pracę w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 26 czerwca 1974 roku Kodeks Pracy (Dz.U. 2018, poz. 917, z późn. zm.) na stanowisku koordynatora, zgodnie z Wykazem osób stanowiącym załącznik do niniejszej oferty w liczbie: Część*. Koordynatorem /ami Część*. Koordynatorem/ami *Wpisać nr części zamówienia oraz wpisać liczbę koordynatorów 5. Oświadczam/-my, że spełniamy warunki udziału w postępowaniu określone w SIWZ Części II ust.1 pkt 2 lit. b pkt (2) - dysponuję/-my osobami świadczącymi i spełniającymi warunki, o których mowa powyżej na czas realizacji niniejszego zamówienia w liczbie: Część* łącznie min. * osób w tym:.. * Część* łącznie min. * osób w tym:.. * *wpisać: część zamówienia, liczbę osób ogółem oraz liczbę osób na poszczególnych stanowiskach i wskazać stanowiska zgodnie z treścią Części II ust.1 pkt 2 lit. b pkt (2) 6. Oświadczamy, że w trakcie realizacji zamówienia liczba zatrudnionych przez nas oraz podwykonawcę osób dostosowana będzie do faktycznie zleconej liczby specjalistycznych opiekuńczych dla osób z zaburzeniami psychicznymi, w tym dla osób z autyzmem oraz osób z niepełnosprawnością intelektualną na każdym etapie realizacji umowy, w takiej liczbie i wymiarze etatów, aby zapewnić właściwą realizację przedmiotu zamówienia. 7. Oświadczam/-my, że wszystkie osoby, o których mowa w pkt 4 i 5 oferty spełniają i będą spełniały na dzień r. oraz w trakcie realizacji zamówienia wszystkie wymagania i kwalifikacje zawarte w Opisie przedmiotu zamówienia Część I ust. 3 pkt SIWZ. 8. Oświadczam/-my, że złożona oferta uwzględnia wszystkie koszty związane z realizacją przedmiotowego zamówienia, a zaoferowana cena nie jest ceną dumpingową i nie stanowi czynu nieuczciwej konkurencji w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 419, z późn. zm.). 9. Oświadczam/-my, że zamówienie wykonam/-my zgodnie z zakresem rzeczowym przedmiotu zamówienia, wymaganiami określonymi w Opisie Przedmiotu Zamówienia (Część I ust 3 SIWZ) oraz zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami prawa. 10. Oświadczam/-my, że: 1) zapoznałem/-liśmy się z warunkami zamówienia, treścią SIWZ i nie wnoszę/-imy do nich zastrzeżeń, 2) zapoznałem/-liśmy się z projektem umowy, stanowiącym załącznik nr 5 do SIWZ, przyjmuje/-emy go bez zastrzeżeń i we wskazanym przez Zamawiającego terminie i miejscu zobowiązuję/-emy się do podpisania umowy, na warunkach określonych w SIWZ, 3) jestem/-eśmy związany/-ni złożona ofertą przez okres 60 dni bieg terminu związania ofertą rozpoczyna się wraz z upływem terminu składania ofert. Strona 3 z 5

4 11. Oświadczam/-my, że zamierzam/-my powierzyć wskazanemu podwykonawcy (podać nazwę/firmę) następujące części zamówienia: Niezłożenie oświadczenia oznacza, że całe zamówienie będzie realizowane wyłącznie przez Wykonawcę. 12. Zostałem/-liśmy poinformowany/-ni, że mogę/-żemy wydzielić z oferty informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (Dz. U. z 2018 r. poz. 419, z późn. zm.) i zastrzec w odniesieniu do tych informacji, aby nie były one udostępnione innym uczestnikom postępowania. 13. Wykonawca oświadcza, że oferta zawiera/nie zawiera* informacje, stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. *Niepotrzebne skreślić Uwaga: Informacje, które Wykonawca zastrzeże jako tajemnicę przedsiębiorstwa, powinny zostać złożone w postaci elektronicznej, zgodnie z Częścią VII SIWZ ust. 4, w osobnym pliku wraz z jednoczesnym zaznaczeniem polecenia Załącznik stanowiący tajemnicę przedsiębiorstwa, a następnie wraz z plikami stanowiącymi jawną część skompresowane do jednego pliku archiwum (ZIP). 14. Wykonawca oświadcza, że jest* / nie jest* (niepotrzebne skreślić) płatnikiem podatku od towarów i (VAT). 15. Oświadczam/my, że w przypadku wyboru mojej/naszej oferty, ceny określone w ofercie przez okres obowiązywania umowy nie ulegną podwyższeniu. 16. Do niniejszego formularza oferty dołączamy niżej podane dokumenty: 1) dowód wniesienia wadium; 2) oświadczenie własne Wykonawcy w zakresie wskazanym w JEDZ stanowiącym załącznik nr 3 do SIWZ; 3) Pełnomocnictwo do reprezentowania podmiotów występujących wspólnie w postępowaniu jeżeli dotyczy; 4) Pełnomocnictwo do podpisania oferty określające jego zakres i podpisane przez osoby uprawnione do reprezentacji mocodawcy w przypadku, gdy Wykonawcę reprezentuje pełnomocnik jeżeli dotyczy. 17. Na wezwanie Zamawiającego zobowiązuję/my się złożyć: 1) Wykaz z dokumentami potwierdzającymi ich należyte wykonanie - sporządzony zgodnie ze wzorem stanowiącym załącznik nr 6 do SIWZ na potwierdzenie warunku udziału w postępowaniu określonego w Części II ust. 1 pkt. 2 lit. a; 2) Wykaz osób - sporządzony zgodnie ze wzorem stanowiącym załącznik nr 7 do SIWZ na potwierdzenie warunków udziału w postępowaniu określonych w Części II ust. 1 pkt 2 lit. b (1) i b (2). 3) informację z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie określonym w art. 24 ust. 1 pkt 13, 14 i 21 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tj. Dz. U. z 2018 r. poz z późn. zm.) dalej Ustawa ; oraz, odnośnie skazania za wykroczenie na karę aresztu, w zakresie określonym przez Zamawiającego na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 5 i 6 Ustawy; 4) zaświadczenia właściwego naczelnika urzędu skarbowego, potwierdzające, że Wykonawca nie zalega z opłacaniem podatków; 5) zaświadczenia właściwej terenowej jednostki organizacyjnej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego albo innego dokumentu potwierdzającego, że Wykonawca nie zalega z opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne; 6) odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji, w celu potwierdzenia braku podstaw wykluczenia na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 Ustawy; 7) oświadczenie wykonawcy o braku wydania wobec niego prawomocnego wyroku sądu lub ostatecznej decyzji administracyjnej o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia Strona 4 z 5

5 społeczne lub zdrowotne albo w przypadku wydania takiego wyroku lub decyzji dokumentów potwierdzających dokonanie płatności tych należności wraz z ewentualnymi odsetkami lub grzywnami lub zawarcie wiążącego porozumienia w sprawie spłat tych należności; 8) oświadczenie wykonawcy o braku orzeczenia wobec niego tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienia publiczne; 9) oświadczenie wykonawcy o braku wydania prawomocnego wyroku sądu skazującego za wykroczenie na karę ograniczenia wolności lub grzywny w zakresie określonym przez zamawiającego na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 5 i 6 Ustawy; 10) oświadczenie wykonawcy o braku wydania wobec niego ostatecznej decyzji administracyjnej o naruszeniu obowiązków wynikających z przepisów prawa pracy, prawa ochrony środowiska lub przepisów o zabezpieczeniu społecznym w zakresie określonym przez zamawiającego na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 7 Ustawy; 11) oświadczenie wykonawcy o niezaleganiu z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1445, z późn. zm.). 18. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczamy, że załączone do oferty dokumenty i oświadczenia opisują stan faktyczny i prawny, aktualny na dzień otwarcia ofert (art k.k.). 19. Niniejsza oferta zawiera kolejno ponumerowanych stron. Strona 5 z 5