FORMULARZ OFERTOWY NA. CZĘŚĆ** ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO NA USŁUGI SPOŁECZNE pn.

Transkrypt

1 Załącznik Nr 1 do SIWZ CUS/ZP/2/2017 FORMULARZ OFERTOWY NA. CZĘŚĆ** ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO NA USŁUGI SPOŁECZNE pn. Świadczenie na terenie m.st. Warszawy r r.. w okresie Wykonawca: adres: województwo: NIP:.Regon: nr telefonu:. nr faksu:.. NUMER RACHUNKU BANKOWEGO WYKONAWCY DLA ZWROTU WADIUM: Adres do korespondencji (należy wypełnić jeśli korespondencja ma być przekazywana na adres inny niż siedziba Wykonawcy) 1. Ja/my niżej podpisany/i (imię, nazwisko) w imieniu Wykonawcy, w odpowiedzi na Ogłoszenie o zamówieniu na usługi społeczne oferuję/-my wykonanie przedmiotu zamówienia 1) na.. Część zgodnie z poniższą tabelą za cenę brutto:.zł (słownie...) w tym stawka podatku VAT %, wartość podatku VAT ) w tym 1 a zł brutto 2) **na.. Część zgodnie z poniższą tabelą za cenę brutto:.zł (słownie.) w tym stawka podatku VAT %, wartość podatku VAT ) w tym 1 a zł brutto 2. Pozacenowe kryterium oceny ofert - POTENCJAŁ TECHNICZNO-INNOWACYJNY Oświadczam/my, że posiadamy/ nie posiadamy* (*zaznaczyć właściwe) Elektroniczny system zarządzania pracą opiekunów, służący do wspomagania automatycznego planowania harmonogramów pracy opiekunów przez koordynatorów. Krótka charakterystyka posiadanego narzędzia z opisem na czym polega i jakie posiada funkcje automatycznego planowania harmonogramu pracy opiekunek (w przypadku posiadania potencjału techniczno-innowacyjnego obowiązkowo wypełnia Wykonawca) Brak zaznaczenia żadnej opcji oznacza, że Wykonawca nie posiada wymaganego przez Zamawiającego potencjału techniczno-innowacyjnego. Zamawiający na podstawie krótkiej charakterystyki zweryfikuje, czy zaoferowane narzędzie spełnia wymagania by uznać i przyznać punktację w tym kryterium oceny ofert. ** WYKONAWCA MOŻE ZŁOŻYĆ OFERTĘ NA JEDNĄ LUB DWIE CZĘŚCI ZAMÓWIENIA Strona 1 z 6

2 3. Pozacenowe kryterium oceny ofert K3 ZASTOSOWANIE SYSTEMU WSPARCIA OPIEKUNÓW Oświadczam/my, że w trakcie realizacji umowy przeprowadzimy *(*wpisać liczbę 1,2) szkolenie/nia podnoszące wiedzę i umiejętności wszystkich osób zatrudnionych w charakterze opiekunów. W przypadku braku wpisania liczby szkoleń Wykonawca w tym kryterium otrzyma 0 punktów. 4. Pozacenowe kryterium oceny ofert K4 STAWKA GODZINOWA BRUTTO DLA OPIEKUNÓW Oświadczam/my, że w trakcie realizacji umowy zatrudnimy opiekunów za następującą stawkę ową brutto: 1)* od 18,00 zł 19,00 zł; 2)* od 19,01 zł do 20,00 zł; 3)* od 20,01 zł i więcej *(zaznaczyć oferowaną stawkę ową). W przypadku braku zaznaczenia oferowanej stawki owej dla opiekunów Wykonawca w tym kryterium otrzyma 0 punktów. Część 1 Specjalistyczne usługi opiekuńcze na część nr 1 Zamówienie obejmuje realizację przedmiotu zamówienia w następujących dzielnicach m.st. Warszawy: Ochota, Wola Należy wypełnić tylko w przypadku oferowania Części 1 zamówienia Cena za 1 ę Część 2 Specjalistyczne usługi opiekuńcze na część nr 2 Zamówienie obejmuje realizację przedmiotu zamówienia w następujących dzielnicach m.st. Warszawy: Ursynów, Włochy Należy wypełnić tylko w przypadku oferowania Części 2 zamówienia Cena za 1 ę Część 3 Specjalistyczne usługi opiekuńcze na część nr 3 Zamówienie obejmuje realizację przedmiotu zamówienia w następujących dzielnicach m.st. Warszawy: Mokotów, Wilanów Należy wypełnić tylko w przypadku oferowania Części 3 zamówienia Cena za 1 ę Część 4 Specjalistyczne usługi opiekuńcze na część nr 4 Zamówienie obejmuje realizację przedmiotu zamówienia w następujących dzielnicach m.st. Warszawy: Śródmieście, Ursus Należy wypełnić tylko w przypadku oferowania Części 4 zamówienia Cena za 1 ę Strona 2 z 6

3 Część 5 Specjalistyczne usługi opiekuńcze na część nr 5 Zamówienie obejmuje realizację przedmiotu zamówienia w następujących dzielnicach m.st. Warszawy: Bemowo, Bielany, Żoliborz Należy wypełnić tylko w przypadku oferowania Części 5 zamówienia Cena za 1 ę Część 6 Specjalistyczne usługi opiekuńcze na część nr 6 Zamówienie obejmuje realizację przedmiotu zamówienia w następujących dzielnicach m.st. Warszawy: Praga-Południe, Praga-Północ Należy wypełnić tylko w przypadku oferowania Części 6 zamówienia Cena za 1 ę Część 7 Specjalistyczne usługi opiekuńcze na część nr 7 Zamówienie obejmuje realizację przedmiotu zamówienia w następujących dzielnicach m.st. Warszawy: Białołęka, Targówek Należy wypełnić tylko w przypadku oferowania Części 7 zamówienia Cena za 1 ę Część 8 Specjalistyczne usługi opiekuńcze na część nr 8 Zamówienie obejmuje realizację przedmiotu zamówienia w następujących dzielnicach m.st. Warszawy: Rembertów, Wawer Należy wypełnić tylko w przypadku oferowania Części 8 zamówienia Cena za 1 ę Strona 3 z 6

4 5. Oświadczam/-my, że dysponuję/-my i będę/będziemy dysponował/-li /* lub zobowiązuję/-emy się do dysponowania najpóźniej od dnia r. osobami zatrudnionymi na umowę o pracę (tj. pracownikami, którzy od dnia r. rozpoczną świadczenie w domach odbiorców usług) na czas realizacji niniejszego zamówienia (* zaznaczyć właściwe, w przypadku braku zaznaczenia Zamawiający uzna, że Wykonawca nie dysponuje i nie będzie dysponował osobami zatrudnionymi na umowę o pracę do realizacji niniejszej usługi, a więc oferta zostanie uznana za niezgodną z SIWZ i odrzucona). Część* łącznie. / Część* łącznie. /* osobami zatrudnionymi na podstawie umowy o pracę w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 26 czerwca 1974 roku Kodeks Pracy (Dz.U. 2016, poz. 1666, z późn. zm.) w tym nie mniej niż: Część* opiekunami z czego osób posiada wykształcenie medyczne o kierunku pielęgniarskim/ratownika medycznego itp. Część* opiekunami z czego osób posiada wykształcenie medyczne o kierunku pielęgniarskim/ratownika medycznego itp. oraz Część*. koordynatorem/(ami) Część*. koordynatorem/(ami) (*w przypadku składania oferty na jedną część niepotrzebne skreślić) Oświadczamy, że w trakcie realizacji zamówienia liczba zatrudnionych przez nas oraz podwykonawcę osób dostosowana będzie do faktycznie zleconej liczby na każdym etapie realizacji umowy, w takiej liczbie i wymiarze etatów, aby zapewnić właściwą realizację przedmiotu zamówienia. Oświadczamy, że na każdym etapie realizacji umowy zapewniamy minimum 1 koordynatora na 200 osób objętych usługami. Indywidualny wymiar czasu pracy osób pełniących funkcję opiekunów i koordynatorów nie może przekraczać obowiązujących norm czasu pracy przewidzianych w Kodeksie pracy. 6. Oświadczam/-my, że wszystkie osoby, o których mowa w pkt. 5 oferty spełniają i będą spełniały na dzień r. oraz w trakcie realizacji zamówienia wszystkie wymagania i kwalifikacje zawarte w Opisie przedmiotu zamówienia Część I ust. 3 SIWZ. 7. Oświadczam/-my, że minimum 30 proc. osób, o których mowa w pkt. 5 posiada co najmniej 12-miesięczne doświadczenie w świadczeniu pomocy w formie (np. pielęgnacji, readaptacja, rehabilitacja itp.). 8. Oświadczam/-my, że złożona oferta uwzględnia wszystkie koszty związane z realizacją przedmiotowego zamówienia, a zaoferowana cena nie jest ceną dumpingową i nie stanowi czynu nieuczciwej konkurencji w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (t.j. Dz. U. z 2003 r. Nr 153, poz ze zm.). 9. Oświadczam/-my, że zamówienie wykonam/-my zgodnie z zakresem rzeczowym przedmiotu zamówienia, wymaganiami określonymi w Opisie Przedmiotu Zamówienia (Część I ust 3 SIWZ) oraz zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami prawa. 10. Oświadczam/-my, że: 1) zapoznałem/-liśmy się z warunkami zamówienia, treścią SIWZ i nie wnoszę/-imy do nich zastrzeżeń, 2) zapoznałem/-liśmy się z projektem umowy, stanowiącym załącznik nr 5 do SIWZ, przyjmuje/-emy go bez zastrzeżeń i we wskazanym przez Zamawiającego terminie i miejscu zobowiązuję/-emy się do podpisania umowy, na warunkach określonych w SIWZ, 3) jestem/-eśmy związany/-ni złożona ofertą przez okres 60 dni bieg terminu związania ofertą rozpoczyna się wraz z upływem terminu składania ofert. 11. Oświadczam/-my, że zamierzam/-my powierzyć wskazanemu podwykonawcy (podać nazwę) następujące części zamówienia: Niezłożenie oświadczenia oznacza, że całe zamówienie będzie realizowane wyłącznie przez Wykonawcę. Strona 4 z 6

5 12. Zostałem/-liśmy poinformowany/-ni, że mogę/-żemy wydzielić z oferty informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i zastrzec w odniesieniu do tych informacji, aby nie były one udostępnione innym uczestnikom postępowania. 13. Wykonawca zastrzega*, że na stronach oferty zawarł informacje, stanowiące tajemnicę jego przedsiębiorstwa w rozumieniu ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. *Proszę wypełnić, jeżeli w ofercie zawarte są informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa Wykonawcy. 14. Wykonawca oświadcza, że jest* / nie jest* (niepotrzebne skreślić) płatnikiem podatku od towarów i usług (VAT). 15. Oświadczam/my, że w przypadku wyboru mojej/naszej oferty, ceny określone w ofercie przez okres obowiązywania umowy nie ulegną podwyższeniu. 16. Do niniejszego formularza oferty dołączamy niżej podane dokumenty: 1) Dowód wniesienia wadium; 2) Oświadczenie własne Wykonawcy w zakresie wskazanym w JEDZ stanowiącym załącznik nr 3 do SIWZ; 3) Pełnomocnictwo do reprezentowania podmiotów występujących wspólnie w postępowaniu. Pełnomocnictwo należy złożyć w formie oryginału lub notarialnie poświadczonej kopii jeżeli dotyczy; 4) Pełnomocnictwo do podpisania oferty określające jego zakres i podpisane przez osoby uprawnione do reprezentacji mocodawcy w przypadku, gdy Wykonawcę reprezentuje pełnomocnik. Pełnomocnictwo do podpisania oferty należy złożyć w formie oryginału lub notarialnie poświadczonej kopii jeżeli dotyczy; 17. Na wezwanie Zamawiającego zobowiązuję/my się złożyć: 1) Wykaz usług - sporządzony zgodnie ze wzorem stanowiącym załącznik nr 6 do SIWZ na potwierdzenie warunku udziału w postępowaniu określonego w Części II ust. 1 pkt.2 lit. c; 2) informację z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie określonym w art. 24 ust. 1 pkt 13, 14 i 21 ustawy oraz, odnośnie skazania za wykroczenie na karę aresztu, w zakresie określonym przez Zamawiającego na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 5 i 6 ustawy; 3) zaświadczenia właściwego naczelnika urzędu skarbowego, potwierdzające, że Wykonawca nie zalega z opłacaniem podatków; 4) zaświadczenia właściwej terenowej jednostki organizacyjnej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego albo innego dokumentu potwierdzającego, że Wykonawca nie zalega z opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne; 5) odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji, w celu potwierdzenia braku podstaw wykluczenia na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy; 6) oświadczenie wykonawcy o braku wydania wobec niego prawomocnego wyroku sądu lub ostatecznej decyzji administracyjnej o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne albo w przypadku wydania takiego wyroku lub decyzji dokumentów potwierdzających dokonanie płatności tych należności wraz z ewentualnymi odsetkami lub grzywnami lub zawarcie wiążącego porozumienia w sprawie spłat tych należności; 7) oświadczenie wykonawcy o braku orzeczenia wobec niego tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienia publiczne; 8) oświadczenie wykonawcy o braku wydania prawomocnego wyroku sądu skazującego za wykroczenie na karę ograniczenia wolności lub grzywny w zakresie określonym przez zamawiającego na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 5 i 6 ustawy; 9) oświadczenie wykonawcy o braku wydania wobec niego ostatecznej decyzji administracyjnej o naruszeniu obowiązków wynikających z przepisów prawa pracy, prawa ochrony środowiska lub przepisów o zabezpieczeniu społecznym w zakresie określonym przez zamawiającego na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 7 ustawy; Strona 5 z 6

6 10) oświadczenie wykonawcy o niezaleganiu z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 716); 18. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczamy, że załączone do oferty dokumenty i oświadczenia opisują stan faktyczny i prawny, aktualny na dzień otwarcia ofert (art k.k.). 19. Niniejsza oferta zawiera kolejno ponumerowanych stron. Strona 6 z 6