WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE UL. POWSTAŃCÓW WARSZAWSKICH 5 80-15 GDAŃSK WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Zgodnie z art. 90 b ust. ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (t.j.dz. U. z 004 r. Nr 56, poz. 57, ze zm.) pomoc materialna przysługuje: uczniowi szkoły podstawowej, gimnazjalnej, ponadgimnazjalnej, policealnej, do czasu ukończenia kształcenia - nie dłużej jednak niż do ukończenia 4 roku życia, wychowankowi ośrodka umożliwiającego dzieciom i młodzieży upośledzonej w stopniu głębokim, a także dzieciom i młodzieży upośledzonej umysłowo ze sprzężonymi niepełnosprawnościami realizację obowiązku szkolnego i obowiązku nauki - do czasu zakończenia jego realizacji, słuchaczowi kolegium nauczycielskiego, nauczycielskiego kolegium języków obcych, kolegium pracowników służb społecznych - do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 4 roku życia, zwanemu w dalszej części uczniem, zamieszkałemu na terenie Gminy Miasta Gdańsk. CZĘŚĆ A (wypełnia wnioskodawca) I. WNIOSKODAWCA RODZIC/OPIEKUN PRAWNY UCZENNICY/UCZNIA PEŁNOLETNI UCZEŃ/UCZENNICA DYREKTOR SZKOŁY, OŚRODKA LUB KOLEGIUM II. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY Imię i nazwisko: PESEL: 1 Telefon: Seria i nr dowodu osobistego: 1 Adres e-mail: Adres zameldowania (na pobyt stały): 1 Adres zamieszkania/ 1 do korespondencji: III. DANE OSOBOWE UCZENNICY/UCZNIA Imię i nazwisko: PESEL: Imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego: Data i miejsce urodzenia: Imię i nazwisko matki/opiekuna prawnego: Adres zameldowania (na pobyt stały): Adres zamieszkania/ do korespondencji: 1 nie wypełniać w przypadku, gdy wnioskodawcą jest dyrektor szkoły

Nazwa i adres szkoły, klasa (jeżeli szkoła jest w zespole podać również nazwę zespołu): Typ szkoły: (zaznaczyć właściwy) Szkoła podstawowa Gimnazjum Liceum profilowane Liceum ogólnokształcące Technikum Zasadnicza szkoła zawodowa Policealna szkoła zawodowa Kolegium Inne IV. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY WYCHOWUJĄCEGO MAŁOLETNIEJ/GO UCZENNICY/UCZNIA (niewłaściwe skreślić) Oświadczam, że posiadam pełnię praw rodzicielskich / jestem opiekunem prawnym małoletniej/go wymienionej/go we wniosku w części A pkt III. V. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY DOTYCZĄCE MIEJSCA ZAMIESZKANIA UCZENNICY/UCZNIA Oświadczam, iż uczennica/uczeń wymieniona/y we wniosku w części A pkt III. (właściwe zaznaczyć) zamieszkuje na terenie Gminy Miasta Gdańsk, czego nie mogę poświadczyć zameldowaniem na pobyt stały. zamieszkuje na terenie Gminy Miasta Gdańsk, co mogę poświadczyć zameldowaniem na pobyt stały. UWAGA: Miejscem zamieszkania dziecka pozostającego pod władzą rodzicielską jest miejsce zamieszkania rodziców. VI. SYTUACJA SPOŁECZNA W RODZINIE UCZENNICY/UCZNIA W rodzinie występuje (właściwe zaznaczyć) 1 Bezrobocie Niepełnosprawność Ciężka lub długotrwała choroba 4 Wielodzietność 5 Brak umiejętności wykonywania funkcji opiekuńczo - wychowawczej 6 Alkoholizm 7 Narkomania 8 Rodzina jest niepełna

9 Zdarzenie losowe (jakie?).. VII. WNIOSKOWANA FORMA ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ (należy wybrać preferowana formę) 1 całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym świadczenie pieniężne (w tym przypadku należy poniżej uzasadnić wybór tej formy i wypełnić załącznik do wniosku strona 10) całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza 4 miejscem zamieszkania (dla uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów) UZASADNIENIE w przypadku wybrania formy pomocy materialnej: świadczenie pieniężne VIII. SYTUACJA RODZINNA I MATERIALNA UCZENNICY/UCZNIA Niniejszym oświadczam, że: A. Gospodarstwo domowe ucznia składa się z następujących osób: (przez gospodarstwo domowe rozumie się wszystkie osoby spokrewnione lub niespokrewnione, razem mieszkające i gospodarujące) L.p. Imię i nazwisko PESEL 1 4 5 6 7 8 9 10 Stopień pokrewieństwa Miejsce pracy lub nauki

B. Członkowie gospodarstwa domowego ucznia: Osobami zarejestrowanymi w Powiatowym Urzędzie Pracy: są, nie są imię i nazwisko z prawem do zasiłku,. imię i nazwisko bez prawa do zasiłku, imię i nazwisko C. Dochody za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku o stypendium wymienionych powyżej członków gospodarstwa domowego (w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony), udokumentowane odpowiednim zaświadczeniem lub oświadczeniem, wyniosły: Dochody opodatkowane: Imię i nazwisko osoby uzyskującej dochód Wysokość dochodu netto w PLN z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku z miesiąca złożenia wniosku, gdy nastąpiła utrata dochodu 1 Ze stosunku pracy: tak nie Z umowy zlecenia, o dzieło: tak nie Z tytułu renty, emerytury, świadczeń przedemerytalnych lub świadczenia rehabilitacyjnego: (podkreślić odpowiednie) 4 tak nie Zasiłek, stypendium dla bezrobotnych: tak nie Dochody z działalności gospodarczej rozliczanej: 5 6 7 8 Na zasadach ogólnych (KPiR): tak nie W formie uproszczonej: tak nie W formie zryczałtowanego podatku dochodowego: tak nie W formie karty podatkowej: tak nie Dochody nieopodatkowane: 9 Alimenty tak nie Fundusz alimentacyjny: tak nie 4

10 11 1 1 14 15 16 17 18 19 Zasiłek rodzinny z dodatkami, zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka: tak nie Zasiłek pielęgnacyjny, świadczenie pielęgnacyjne: tak nie Stypendia (z wyłączeniem pomocy materialnej o charakterze socjalnym i motywacyjnym): tak nie praktyki zawodowe: tak nie Dodatek mieszkaniowy (w tym ryczałt na zakup opału) tak nie Ulga czynszowa: tak nie Dodatek energetyczny tak nie Zasiłek stały z pomocy społecznej: tak nie Zasiłek okresowy z pomocy społecznej: tak nie Zasiłek celowy z pomocy społecznej: tak nie Dochody z gospodarstwa rolnego: proszę nie wpisywać kwoty proszę nie wpisywać kwoty proszę nie wpisywać kwoty proszę nie wpisywać kwoty 0 tak nie Inne dochody: 1 Praca dorywcza: tak nie Praca za granicą: tak nie Pomoc rodziny: tak nie 4 5 C. Łączny dochód: 5

D. Zobowiązania alimentacyjne ponoszone przez członków gospodarstwa domowego ucznia na rzecz innych osób wyniosły: UWAGA: NIE DOTYCZY ALMENTÓW, KTÓRE WINNY BYĆ OTRZYMYWANE L.p. 1 Imię i nazwisko osoby zobowiązanej do alimentacji Łączne zobowiązania: Imię i nazwisko osoby uprawnionej do alimentów oraz stopień pokrewieństwa względem zobowiązanego do alimentacji Miesięczna wysokość świadczonych alimentów Dochód rodziny (C. D.): Ilość osób w rodzinie (zgodnie z tabelą A.): Dochód na jedną osobę w rodzinie: JESTEM ŚWIADOMA/Y ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA ZŁOŻENIE FAŁSZYWEGO OŚWIADCZENIA. IX. Uczeń otrzymuje/ubiega się w roku szkolnym... /.. o inne stypendia o charakterze socjalnym ze środków publicznych (właściwe zaznaczyć) TAK (należy uzupełnić poniższą tabelę) NIE 1 Nazwa instytucji, która przyznała stypendium Miesięczna wysokość stypendium Okres, na który przyznano stypendium od. do. X. Uczeń ubiega się w roku szkolnym... /. o tzw. wyprawkę szkolną specjalny program rządowy na dofinansowanie podręczników (właściwe zaznaczyć) TAK NIE WAŻNE: Przyznanie i wypłata wyprawki szkolnej uniemożliwia rozliczenie stypendium szkolnego na podstawie rachunków, faktur VAT lub oświadczeń tożsamych ze złożonymi w szkole. 6

XI. Realizacja stypendium szkolnego 1. Oświadczam, że posiadam rachunek bankowy, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 9 sierpnia 1997 r. prawo bankowe (t.j.dz.u. z 01 r. poz. 176 z późn. zm.) (nazwa banku) - (nr rachunku bankowego 6 cyfr) W związku z powyższym, w przypadku przyznania wnioskowanego stypendium szkolnego w formie refundacji kosztów udokumentowanych zakupów i opłat lub w formie świadczenia pieniężnego, wyrażam zgodę na przekazywanie przyznanej pomocy na wskazany wyżej rachunek bankowy.. Oświadczam, że w przypadku przyznania wnioskowanego stypendium szkolnego, wyrażam zgodę na przekazywanie przyznanej pomocy w formie stosowanej przez Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Gdańsku. CZĘŚĆ B. (wypełnia wnioskodawca) Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 55 z późn. zm.) - Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat - oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe. Zobowiązuje się niezwłocznie powiadomić Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Gdańsku w siedzibie przy ul. Powstańców Warszawskich 5 o ustaniu przyczyn, które stanowią podstawę ubiegania się o stypendium szkolne. Niezależnie pobrane stypendium szkolne podlega ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (art. 90o pkt 5 ustawy o systemie oświaty). Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z przyznaniem pomocy materialnej o charakterze socjalnym, zgodnie z ustawą z dnia 9 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j.dz. U. z 00 r. Nr 101, poz. 96 z późn. zm.). ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU 1) kopia dokumentu stwierdzającego tożsamość wnioskodawcy (zaznaczyć właściwe) ) kopia dokumentu stwierdzającego tożsamość ucznia (zaznaczyć właściwe) DOTYCZĄCE DOCHODÓW UZYSKANYCH W MIESIĄCU POPRZEDZAJĄCYM ZŁOŻENIE WNIOSKU ) 4) 5) 6) 7) 8) 7

POUCZENIE I. Świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym przysługują zamieszkałym na terenie Gminy Miasta Gdańsk: 1) uczniom szkół publicznych i niepublicznych o uprawnieniach szkół publicznych dla młodzieży i dla dorosłych oraz słuchaczom publicznych kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych - do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 4 roku życia; ) wychowankom publicznych i niepublicznych ośrodków umożliwiających dzieciom i młodzieży upośledzonym umysłowo w stopniu głębokim a także dzieciom i młodzieży upośledzonym umysłowo ze sprzężonymi niepełnosprawnościami realizację odpowiednio obowiązku szkolnego i obowiązku nauki do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki; ) uczniom szkół niepublicznych nie posiadających uprawnień szkół publicznych dla młodzieży i dla dorosłych do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki; 4) słuchaczom niepublicznych kolegiów nauczycielskich i nauczycielskich kolegiów języków obcych do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 4 roku życia. II. Świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym nie przysługują dzieciom objętym rocznym obowiązkowym przygotowaniem przedszkolnym. III. Stypendium szkolne może otrzymać uczeń znajdujący się w trudnej sytuacji materialnej, wynikającej z niskich dochodów na osobę w rodzinie, w szczególności, gdy w rodzinie tej występuje: bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo - wychowawczych, alkoholizm lub narkomania, a także, gdy rodzina jest niepełna lub wystąpiło zdarzenie losowe. IV. Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia uprawniająca do ubiegania się o stypendium szkolne nie może być większa niż kwota, której wysokość ustalona jest na podstawie art. 8 ust. 1 pkt ustawy o pomocy społecznej. V. Miesięczna wysokość dochodu jest ustalana na zasadach określonych w art. 8 ust. - 1 ustawy o pomocy społecznej. VI. Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o: 1) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych; ) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach; ) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. VII. Dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej i z hektarów przeliczeniowych oraz z innych źródeł sumuje się. VIII. Do miesięcznej wysokości dochodu nie wlicza się stypendium szkolnego, zasiłku szkolnego, stypendium IX. o charakterze motywacyjnym. Uczeń, który otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych, może otrzymać stypendium szkolne w wysokości, która łącznie z innym stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych nie przekracza dwudziestokrotności kwoty, o której mowa w art. 6 ust. pkt ustawy o świadczeniach rodzinnych, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych osiemnastokrotności kwoty, o której mowa w art. 6 ust. pkt ustawy o świadczeniach rodzinnych. W przypadku przekroczenia powyższej kwoty stypendium szkolne nie przysługuje. X. Wnioski o przyznanie stypendium szkolnego na dany rok szkolny uczniom uprawnionym do ubiegania się o stypendium szkolne, składa się do dnia 15 września danego roku, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych do dnia 15 października danego roku. XI. XII. W uzasadnionych przypadkach wniosek o przyznaniu stypendium szkolnego może być złożony po upływie terminu, o którym mowa w pkt X. Do wniosku należy dołączyć należy dołączyć zaświadczenia i oświadczenia o dochodach netto z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, w tym: 1) zaświadczenia lub oświadczenie o uzyskanych dochodach netto przez poszczególnych członków wspólnego gospodarstwa domowego, zgodnie z wykazem znajdującym się we wniosku; ) w przypadku osób bezrobotnych: a) zarejestrowanych w Powiatowym Urzędzie Pracy w Gdańsku oświadczenie w części VIII B i C we wniosku b) zarejestrowanych w Powiatowym Urzędzie poza Gdańskiem - zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o posiadaniu statusu osoby bezrobotnej i wysokości otrzymywanego zasiłku dla bezrobotnych (w przypadku jego otrzymywania), c) nie zarejestrowanych w Powiatowym Urzędzie Pracy pisemne oświadczenie o braku zatrudnienia; ) informacja o wysokości otrzymywanych alimentów: a) wyrok sądu lub ugoda zawarta przed sądem powszechnym lub ugoda zawarta przed mediatorem, b) w przypadku alimentów zasądzonych, lecz nie otrzymywanych zaświadczenie komornika sądowego o bezskuteczności egzekucji, 8

XIII. XIV. XV. XVI. XVII. c) w przypadku braku wyroku w sprawie alimentów pisemne oświadczenie stron o przekazaniu i otrzymaniu (lub nie) alimentów; 4) w przypadku osób prowadzących działalność gospodarczą: a) zaświadczenie z urzędu skarbowego określające formę opodatkowania (obligatoryjnie), b) zaświadczenie z urzędu skarbowego dokumentujące dochody za rok poprzedni, c) oświadczenie o ilości miesięcy w poprzednim roku, w których działalność była prowadzona, d) potwierdzenie dochodów netto z prowadzenia działalności gospodarczej, e) potwierdzenie opłacenia składek ZUS, f) w przypadku zawieszenia działalności gospodarczej - dokument potwierdzający ten fakt; 5) urzędowe potwierdzenie wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych; 6) pisemne oświadczenie o uzyskanych innych dochodach netto. Oświadczenia, o którym mowa w pkt XII, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. W przypadku osób i rodzin, korzystających na terenie Gminy Miasta Gdańsk ze świadczeń rodzinnych, pomocy udzielanej osobom uprawnionym do alimentów, świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej oraz pomocy mieszkaniowej, składając wniosek o przyznanie stypendium szkolnego nie przedkłada się zaświadczenia lub oświadczenia o wysokości dochodów osiągniętych z tych tytułów. Rodzice ucznia otrzymującego stypendium szkolne i inni wnioskodawcy są obowiązani niezwłocznie powiadomić Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Gdańsku przy ul. Powstańców Warszawskich 5, o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego, np. zmiana miejsca zamieszkania, zameldowania wnioskodawcy lub ucznia, zaprzestanie nauki przez ucznia, zwiększenia dochodów członków gospodarstwa domowego ucznia. Stypendium szkolne wstrzymuje się albo cofa w przypadku ustania przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego. Należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Oświadczam, że zapoznałem/am się z warunkami uprawniającymi przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym (stypendium szkolnego) wskazanymi w treści pouczenia. CZĘŚĆ C. (wypełnia dyrektor szkoły, kolegium, ośrodka) POŚWIADCZENIE UCZĘSZCZANIA UCZNIA/SŁUCHACZA DO SZKOŁY, KOLEGIUM, OŚRODKA Imię i nazwisko ucznia/słuchacza: uczęszcza do klasy / jest słuchaczem: nazwa i adres szkoły lub pieczęć adresowa: pieczęć placówki data, podpis i pieczątka dyrektora lub osoby upoważnionej CZĘŚĆ D. (wypełnia podmiot realizujący świadczenia) INFORMACJA O WERYFIKACJI FORMALNEJ I MERYTORYCZNEJ Ogółem dochód rodziny w m-cu r. wyniósł: Liczba członków rodziny: Dochód rodziny w przeliczeniu na osobę: Wnioskodawca spełnia kryteria przyznania pomocy: tak nie 9 (data i podpis osoby dokonującej analizy)

WYPEŁNIAJĄ TYLKO OSOBY, KTÓRE WNIOSKOWAŁY O FORMĘ ŚWIACZENIA: ŚWIADCZENIE PIENIĘŻNE Załącznik Nr 1 do wniosku o przyznanie stypendium szkolnego DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY Imię i nazwisko: PESEL: Adres zamieszkania: Seria i nr dowodu osobistego: OŚWIADCZENIE Niniejszym oświadczam, iż w przypadku przyznania stypendium szkolnego dla w formie świadczenia pieniężnego, przyznana kwota (imię i nazwisko ucznia/słuchacza) zostanie wydatkowana na cele edukacyjne, w szczególności na: (właściwe zaznaczyć) 1) zakup podręczników, przyborów i pomocy szkolnych wymaganych obligatoryjnie przez szkołę, lektur szkolnych, encyklopedii, atlasów, ) zakup tornistra lub plecaka szkolnego, ) zakup odzieży sportowej, 4) zakup mundurka szkolnego, stroju galowego na akademie szkolne, 5) opłaty związane z wyjściami do kina, teatru, muzeum zorganizowanymi przez szkołę, 6) opłaty i wydatki wymagane obligatoryjnie przez szkołę (np. opłacenie wyjazdu na Zieloną szkołę lub innej wycieczki szkolnej), 7) naukę języka obcego, 8) dodatkowe zajęcia edukacyjne prowadzone poza systemem szkolnym (np. zajęcia sportowe, taneczne, plastyczne, recytatorskie), 9) zajęcia terapeutyczne zalecone przez poradnię pedagogiczną, 10) zajęcia wyrównawcze prowadzone poza systemem szkolnym, 11) instrument muzyczny dla uczniów szkół muzycznych, 1) odzież ochronną i przyrządy niezbędne na zajęcia praktyczne realizowane w szkołach o profilu zawodowym, 1) zakwaterowanie w bursie, internacie lub na stancji**, 14) wydatki związane z transportem do i ze szkoły środkami komunikacji zbiorowej**. ** Uwaga: Punkt 1, 14 dotyczy tylko uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów, którzy uczą się poza miejscem zamieszkania. Jednocześnie zobowiązuję się do gromadzenia rachunków imiennych potwierdzających celowość wydatków i przedstawienia ich na każdorazowe żądanie Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w Gdańsku oraz zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Gdańsku w przypadku zmiany adresu wnioskodawcy lub ucznia, zmiany szkoły lub zaprzestania nauki, zmian w dochodach gospodarstwa domowego, jak też o każdej innej zmianie mającej wpływ na wykonanie decyzji.... 10