Załącznik nr 4 d Regulaminu przyznawania świadczeń pmcy materialnej dla studentów WSZiB w Pznaniu WNIOSEK O PRZYZNANIE ZAPOMOGI na rk akademicki 2017/2018 I. WYPEŁNIA STUDENT: semestr studiów:. pzim studiów: - I stpnia - II stpnia nr albumu:.... kierunek studiów: administracja zarządzanie tryb studiów: niestacjnarny niestacjnarny (na dległść) A. DANE STUDENTA: Nazwisk:... Imię:... Data urdzenia: -- PESEL: Nazwisk rdwe:..... Stan cywilny:... Obywatelstw:.. (stan cywilny: wpisać dpwiedni: panna, kawaler, zamężna, żnaty, rzwiedzina, rzwiedziny, w separacji (tylk rzecznej prawmcnym wyrkiem sądu), wdwa, wdwiec) Adres miejsca zamieszkania:..... Adres d krespndencji:... Telefn:... E-mail:... Numer rachunku Nazwa banku w przypadku gdy psiadaczem pdaneg rachunku bankweg nie jest student, należy pdać dane właściciela rachunku (imię, nazwisk, adres) B. UZASADNIENIE: Prszę przyznanie mi zapmgi w kwcie... zł, z pwdu: (zaznaczyć właściwy kwadrat) nieszczęśliweg wypadku studenta, pwdująceg kniecznść pnszenia nadmiernie zwiększnych wydatków, ciężkiej i długtrwałej chrby studenta pwdującej kniecznść pnszenia nadmiernie zwiększnych wydatków chrbę należy udkumentwać zaświadczeniem wydanym przez lekarza specjalizująceg się w danej jednstce chrbwej, ciężkiej i długtrwałej chrby pwdującej kniecznść pnszenia nadmiernie zwiększnych wydatków lub śmierci człnka rdziny (małżnka, dziecka, rdzica) zamieszkująceg we wspólnym gspdarstwie dmwym chrbę należy udkumentwać zaświadczeniem wydanym przez lekarza specjalizująceg się w danej jednstce chrbwej, klęski żywiłwej (pwódź, pżar), innych szczególnie uzasadninych i udkumentwanych przypadkach.......... Sam zdarzenie lswe nie jest pdstawą przyznania zapmgi, ale wykazanie, że dane zdarzenie wpłynęł na takie pgrszenie się sytuacji materialnej studenta, że mże zstać na uznana za trudną raz przejściwą. Prśbę swją mtywuję:............... Strna 1 z 5
Załączniki dłączne d wnisku: załącznik nr 13....... C. OŚWIADCZENIE STUDENTA: Świadmy/świadma dpwiedzialnści karnej za złżenie fałszyweg świadczenia - art. 233 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kdeks Karny (Dz.U. z 2016 r. pz. 1137, z późn. zm.) kt, składając zeznanie mające służyć za dwód w pstępwaniu sądwym lub w innym pstępwaniu prwadznym na pdstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, pdlega karze pzbawienia wlnści d 6 miesięcy d 8 lat, dpwiedzialnści karnej za przestępstw kreślne w art. 286 1 ustawy Kdeks Karny kt, w celu siągnięcia krzyści majątkwej, dprwadza inną sbę d niekrzystneg rzprządzenia własnym lub cudzym mieniem za pmcą wprwadzenia jej w błąd alb wyzyskania błędu lub niezdlnści d należyteg pjmwania przedsiębraneg działania, pdlega karze pzbawienia wlnści d 6 miesięcy d 8 lat), raz dpwiedzialnści dyscyplinarnej za pdanie nieprawdziwych danych aż d wydalenia mnie z Uczelni raz bwiązku zwrtu pbranych śrdków pmcy materialnej włącznie (zgdnie z art. 211 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Praw szklnictwie wyższym, Dz.U. z 2016 r., pz. 1842, z późn. zm.) za naruszenie przepisów bwiązujących w uczelni raz czyny uchybiające gdnści studenta student pnsi dpwiedzialnść dyscyplinarną przed kmisją dyscyplinarną alb przed sądem kleżeńskim samrządu studenckieg. Za ten sam czyn student nie mże być ukarany jedncześnie przez sąd kleżeński i kmisję dyscyplinarną, świadczam, że: wszystkie pdane przez mnie dane są zgdne ze stanem faktycznym, przyjmuję d wiadmści bwiązek zwrtu świadczeń nienależnych, tzn. trzymanych na pdstawie nieprawdziwych danych. nie przyznan mi zapmgi w bieżącym rku akademickim. Jeśli TAK należy pdać kiedy i z jakieg tytułu..... zgdnie z art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. chrnie danych sbwych (Dz.U. z 2016 r. pz. 922, z późn. zm.) wyrażam zgdę na przechwywanie i przetwarzanie mich danych sbwych w bazie WSZiB w Pznaniu wyłącznie w celu i w zakresie niezbędnym d rzpatrzenia i realizacji wnisku przyznanie świadczeń pmcy materialnej. Wiem przysługującym mi prawie wglądu d mich danych raz ich aktualizacji, zapznałem/zapznałam się z Regulaminem przyznawania świadczeń pmcy materialnej dla studentów WSZiB w Pznaniu, wymieniny we wnisku kierunek studiów wskazuję jak ten, na którym staram się świadczenia pmcy materialnej, raz zbwiązuję się d pinfrmwania Uczelni w terminie 7 dni w przypadku uzyskania prawa d pbierania świadczeń pmcy materialnej na innym kierunku (dtyczy również innych uczelni) - wzór świadczenia stanwi załącznik nr 16 d Regulaminu przyznawania świadczeń pmcy materialnej dla studentów WSZiB w Pznaniu ukńczyłem/łam studia: (zaznaczyć właściwy kwadrat) NIE TAK studia: I stpnia II stpnia jednlite studia magisterskie - data egzaminu dyplmweg..... - nazwa uczelni...... w związku z art. 194 ustawy Praw szklnictwie wyższym (zaznaczyć właściwy kwadrat) Oświadczam, że jestem: kandydatem na żłnierza zawdweg/żłnierzem zawdwym *, który pdjął studia na pdstawie skierwania przez właściwy rgan wjskwy lub trzymuję pmc w związku z pbieraniem nauki na pdstawie przepisów służbie wjskwej żłnierzy zawdwych. NIE TAK Oświadczam, że jestem: funkcjnariuszem służb państwwych w służbie kandydackiej alb funkcjnariuszem służb państwwych, który pdjął studia na pdstawie skierwania lub zgdy właściweg przełżneg i trzymuję pmc w związku z pbieraniem nauki na pdstawie przepisów służbie. NIE TAK wyrażam zgdę na zmianę/uchylenie decyzji rzekającej w sprawie zapmgi w trybie art. 155 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kdeks Pstępwania Administracyjneg (Dz. U. z 2017 r. pz. 1257, z późn. zm.)...... (miejscwść raz data) (czytelny pdpis studenta) * nieptrzebne skreślić Strna 2 z 5
II. POTWIERDZENIE STATUSU STUDENTA - WYPEŁNIA DZIEKANAT WSZiB w Pznaniu Pan/Pani.. jest studentem semestru (imię, nazwisk, numer albumu) na kierunku: administracja zarządzanie w trybie: niestacjnarnym niestacjnarnym (na dległść) na pzimie: pierwszeg stpnia drugieg stpnia III. DECYZJA DZIEKANA:........ (data i pdpis Referenta Dziekanatu) wnisek przyznanie zapmgi jest niekmpletny. Wzywa się studenta d uzupełnienia wnisku w terminie 7 dni d dnia trzymania wezwania brakujące dkumenty, wymienine pniżej, pd rygrem pzstawienia wnisku bez rzpatrzenia: Pznań, dnia...... (pieczątka raz pdpis Dziekana) Wezwanie d uzupełnienia dkumentacji wysłan w dniu... na adres krespndencji wskazany w niniejszym wnisku. Data złżenia pełnej dkumentacji:.. w wyznacznym terminie; p wyznacznym terminie... (data i pdpis pracwnika sprawdzająceg wnisek) przyznaję zapmgę w wyskści... zł, z tytułu............ nie przyznaję zapmgi. Uzasadnienie negatywnej decyzji:... student ukńczył studia drugieg stpnia / * jednlite studia magisterskie / * - data egzaminu dyplmweg:... student ukńczył studia pierwszeg stpnia i pnwnie pdjął studia na tym pzimie data egzaminu dyplmweg:. student ukńczył studia pierwszeg stpnia raz kntynuuje studia w celu uzyskania tytułu zawdweg magistra lub równrzędneg przez kres dłuższy niż trzy lata student już pbiera świadczenia na innym kierunków studiów w WSZiB w Pznaniu / * na innej uczelni / * -.. Pznań, dnia...... (pieczątka raz pdpis Dziekana) Strna 3 z 5
IV. WYPEŁNIA PRACOWNIK DZIAŁU ROZLICZEŃ FINANSOWYCH: Dnia. Pan/Pani.... złżył/złżyła dwłanie d decyzji Dziekana (imię i nazwisk, numer albumu) z dnia., Nr. Data trzymania przez studenta decyzji, d której wnszne jest dwłanie. Odwłanie złżn: (właściwe zaznaczyć) w regulaminwym terminie 14 dni d dnia trzymania decyzji, p regulaminwym terminie 14 dni d dnia trzymania decyzji. Adntacje Uczelni:...... (data i pdpis pracwnika sprawdzająceg wnisek) V. DECYZJA REKTORA W SPRAWIE ODWOŁANIA STUDENTA/STUDENTKI OD DECYZJI DZIEKANA: P rzpatrzeniu w dniu dwłania studenta/studentki d decyzji Dziekana Wydziału... nr z dnia. pstanawiam: (właściwe zaznaczyć) zmienić / * uchylić/ * zaskarżaną decyzję i przyznać zapmgę w wyskści.... zł z tytułu......... utrzymać w mcy zaskarżaną decyzję. Uzasadnienie:......... (pieczątka raz pdpis Rektra) Strna 4 z 5
Załącznik nr 13 d Regulaminu przyznawania świadczeń pmcy materialnej dla studentów WSZiB w Pznaniu (imię i nazwisk studenta)... (nr albumu).. (kierunek studiów) OŚWIADCZENIE O NIEPOBIERANIU ŚWIADCZEŃ POMOCY MATERIALNEJ NA WIĘCEJ NIŻ JEDNYM KIERUNKU Świadmy/świadma dpwiedzialnści karnej za złżenie fałszyweg świadczenia, zgdnie z art. 233 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 rku - Kdeks Karny (Dz.U. z 2016 r. pz. 1137, z późn. zm.), dpwiedzialnści karnej za przestępstw kreślne w art. 286 1 ustawy Kdeks Karny, raz dpwiedzialnści dyscyplinarnej za pdawanie nieprawdziwych danych, zgdnie z art. 211 ustawy z dnia 27 lipca 2005 rku - Praw szklnictwie wyższym (Dz.U. z 2016 r. pz. 1842, z późn. zm.) Stswnie d przepisu art. 184 ust. 7 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Praw szklnictwie wyższym, ja niżej pdpisany/pdpisana świadczam, że: 1. Nie pbieram świadczeń pmcy materialnej (tj. stypendium scjalneg, stypendium specjalneg dla sób niepełnsprawnych, stypendium rektra dla najlepszych studentów, zapmgi, stypendium ministra za wybitne siągnięcia) na więcej niż jednym kierunku studiów (w tym także na innej uczelni). 2. Świadczenia pmcy materialnej będę pbierać tylk w Wyższej Szkle Zarządzania i Bankwści w Pznaniu na wskazanym wyżej kierunku studiów. 3. W przypadku trzymania i pbierania świadczeń pmcy materialnej na innym kierunku lub na innej uczelni, zbwiązuję się niezwłcznie pwiadmić tym fakcie uczelnię tj. Wyższą Szkłę Zarządzania i Bankwści w Pznaniu. 4. Pnadt świadczam, iż jest mi wiadme, że: zgdnie z art. 184 ust. 4 - Student studiujący równcześnie na kilku kierunkach studiów mże trzymywać stypendium scjalne, stypendium specjalne dla sób niepełnsprawnych, zapmgę, stypendium rektra dla najlepszych studentów i stypendium ministra za wybitne siągnięcia tylk na jednym, wskazanym przez studenta kierunku studiów. zgdnie z art. 184 ust. 5 - Studentwi, który p ukńczeniu jedneg kierunku studiów kntynuuje naukę na drugim kierunku studiów świadczenia, których mwa w pkt 1 nie przysługują, chyba że kntynuuje n studia p ukńczeniu studiów pierwszeg stpnia w celu uzyskania tytułu zawdweg magistra lub równrzędneg, jednak nie dłużej niż przez kres 3 lat. zgdnie z art. 184 ust. 7 - Student jest bwiązany d złżenia świadczenia niepbieraniu świadczeń pmcy materialnej na więcej niż jednym kierunku. (miejscwść, data)... (czytelny pdpis studenta) Strna 5 z 5