ACE European Group Limited Oddział w Polsce ul. Królewska 16 00-103 Warszawa UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ CZŁONKÓW WŁADZ LUB DYREKCJI SPÓŁKI KAPITAŁOWEJ- CLAIMS MADE POLICY Directors and Officers- Claims made policy WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA/ Proposal form Wniosek powinien być wypełniony przez osoby umocowane do reprezentowania spółki. Wszystkie odpowiedzi powinny być sformułowane w sposób jednoznaczny i dokładny. Jeżeli kompletna odpowiedź nie mieści się na formularzu, proszę o dokończenie odpowiedzi na papierze firmowym wnioskodawcy/ This proposal form shall be filled by authorised persons. All answers shall be clear and accurate. If complete answer does not fit on this proposal form please add it on the Company s paper. I. Dane wnioskodawcy/ Proposer details 1. Firma/ Name of Company... 2. Adres siedziby głównej / Address of registrered office... 3. Od kiedy Spółka nieprzerwanie prowadzi działalność/ How long has the company continually carried on business... 4. Całkowita liczba pracowników/ Total number of employees... 5. Charakter działalności Spółki I jej spółek zależnych/ Business activities of the Company and its subsidiaries... II. Osoby objęte ubezpieczeniem - Ubezpieczeni (pełniona funkcja, liczba osób w organie władzy spółki, podstawa zatrudnienia) / Insureds (function, number of persons in the managers Board, employment basis) III. Proponowany limit odpowiedzialności (suma gwarancyjna)/ Limit of liability required
2 1. Na wszystkie zdarzenia w ciągu roku, na wszystkie ubezpieczone osoby łącznie, (niezależnie od liczby osób odpowiedzialnych) / For each and every occurrence in the annual aggregate... 2. Na jedno zdarzenie / Per occurrence... IV. Proponowany okres ubezpieczenia/ Insurance period Od/ from... do/ till... V. Struktura własności Spółka jest/ Is the Company spółką z większościowym udziałem Skarbu Państwa/ Public spółką z większościowym udziałem kapitału prywatnego/ Private 2. Spółka jest notowana na giełdzie papierów wartościowych/ Company is listed on stoch exchange: w Polsce / in Poland za granicą/ foreign stock exchange Jeśli za granicą, to prosimy o wskazanie giełdy/ If Company is listed on foreign stock exchange please give details........ 3. Liczba udziałów/ akcji (wg typu) i udziałowców (akcjonariuszy)/ Total number of shares (divided between classes) and shareholders: 4. Liczba akcji w posiadaniu członków zarządu i rady nadzorczej (zarówno bezpośrednio jak i pośrednio)/ total number of shares held by directors and officers (bith direct and beneficial) 5. Nazwy udziałowców (akcjonariuszy) posiadających bezpośrednio lub pośrednio więcej niż 5 % udziałów (akcji)/ Shareholders holding more than 5% of shares Nazwa (imię i nazwisko)/ Name Procent udziałów (akcji)/ % of shares Procent praw głosu/ % of voting rights
3 6. Czy Spółka (lub spółki zależne) posiada oddziały w Ameryce Północnej/ Does the Company have any subsidiaries in North America? Prosimy odpowiedzieć na poniżse pytania/ Please give: - wysokość obrotu (procentowo lub kwotowo) w Ameryce Północnej/ percentage of total turnover in North America... - czy Spółka lub jej oddział posiada papiery wartościowe (udziały, weksle, obligacje, itp) w Ameryce Północnej/ does the Company or any of its subsidiaries have any securities (equity, debts, shares,notes, bonds, debentures) in North America- Tak Nie - jeśli tak prosimy podać na jakiej giełdzie i procent udziału/ if yes, please advise which stock exchange traded and percentage of stock: NYSE......% NASDAQ...% Inny...% - czy oferta była przedmiotem Ustawy o obrocie papierami wartościowymi (United States Securities Act) z 1933 roku lub Ustawy o giełdzie papierów wartościowych (The Securities Exchange Act) z 1934 roku/ was the offer subject to the United States Securities Act of 1933 and/or The Securities Exchange Act of 1934 or any amendments thereto czy jakiekolwiek udziały zostały wprowadzone w formie ADR (Amerykański Kwit Depozytowy)/ are any shares traded in the form of ADR s - jeśli tak proszę odpowiedzieć na następujące pytania/ if so please advise the following information: - czy są obsługiwane, czy nie obsługiwane/ are they sponsored or unsponsored.... - jeśli obsługiwane prosimy podać nazwę depozytariusza/ if sponsored name of depository... - całkowitą liczbę wystawionych ADR i procent w ilości wszystkich emitowanych udziałów/ total number of ADR s traded and the percentage traded as a total of issued share capital... - prosimy wskazać poziom ADR/ ADR level traded 1 2 3 Inny - całkowita liczba udziałowców ADR/ total number of ADR shareholders... - jeśli Spółka posiada sponsorowany program ADR prosimy podać wartość ADR w każdym z ostatnich 12 miesięcy/ if the Company has a sponsored ADR programme, please provide the value of ADR s traded in each of the last 12 months... - czy Spółka planuje zmiany w posiadanym statusie ADR / is the Company or any subsidiary intending any change regarding its ADR status jeśli tak prosimy podać szczegóły / if yes please give details - czy Spółka lub oddział posiada długoterminowe instrumenty dłużne lub krórtkoterminowe papiery dłużne w Ameryce Północnej/ Does the Company or any of its subsidiaries have any
4 debt instruments or commercial paper in North America jeśli tak prosimy podać szczegóły/ if yes please give details...... - czy Spółka przedstawiała 20F lub podobne Komisji Papierów Wartościowych w USA (USA Securities Exchange Commission)/ Has the Company been required to provide 20F or similar filing to the USA Securities Exchange Commission - jeśli tak prosimy załączyć/ If yes please attach a copy VIII. Przedmiot działalności spółki/ Company s activity 1. Czy przez okres ostatnich pięciu lat/ Does the Company in the last 5 years: spółka zmieniła nazwę/ change tha name Jeżeli tak, prosimy podać szczegóły/ If yes please give details.... spółka lub firma zależna została wykupiona, połączona lub zostały poczynione kroki ku temu?/ is the company or any of subsidiary aware of any acquisition, tender offer or merger pending or under consideration Jeżeli tak, prosimy podać szczegóły/ If yes please give details.... struktura własności uległa zmianie (np. czy zmieniła się liczba i rodzaj udziałów (akcji) na które jest podzielony kapitał)/ changed the ownership structure (eg. Number and type of shares, etc) Jeżeli tak, prosimy podać szczegóły/ If yes please give the details...... spółka lub firma zależna dokonała wykupienia, połączenia lub innej zmiany rodzaju działalności / is the company or any of subsidiary aware of any acquisition, tender offer or merger or change of activity pending or under consideration Jeżeli tak, prosimy podać szczegóły / If yes please give the details... czy z którymś z dotychczasowych członków władz spółki została rozwiązana umowa kontrakt menedżerski / Does any of the memebers of management Board had terminated contract Jeżeli tak, prosimy podać szczegóły / If yes please give a details...
5 spółka zerwała stosunki z bankiem, doradcą, rewidentem lub księgowym albo czy takie kroki lub zerwanie stosunków było rozważane?/ Does the Company ever breach a contract with bank, auditor, adviser or account or is it under consideration Jeżeli tak, prosimy podać szczegóły / if yes please give a details... 3. Czy spółka posiada ocenę zdolności kredytowej lub zdolności płatniczej (rating)?/ does a Company have a credit rating Jeżeli tak, prosimy o podanie nazwy organizacji dokonującej takiej oceny, datę ostatniej oceny oraz rezultat / if yes please give the name of organization giving the rating, date and rate 4. W jaki sposób odbywa się, w odniesieniu do decyzji członków zarządu spółki regularna, wewnętrzna procedura kontroli?/ How the regular inside control procedure of the decision of members of management board processed? Prosimy podać szczegóły. Please give a details...... 5. Kursy akcji/ Shares value: A. Prosimy podać/ Please show najwyższą/ the highest... i najniższą / the lowest... wartość jednej akcji w ciągu ostatnich 12 miesięcy/ share value during last 12 months B. Prosimy podać wartość akcji na koniec każdego kwartału w okresie ostatnich 2 lat/ Please give shares value at the end of each quarter from 2 last years Kw I Kw I Kw II Kw II Kw III Kw III Kw IV Kw IV IX. Spółki zależne zależne/ Subsidiaries Czy spółka posiada spółki zależne/ Does the Company have any subsidiaries, tzn. czy: kontroluje skład zarządu/ controls the membership of Managers Board Jeżeli tak, prosimy sporządzić listę firm zależnych/ If yes please make a list
6 X. Szkodowość/ Loss history 1. Czy kiedykolwiek zostało zgłoszone jakiekolwiek roszczenie przeciwko obecnym lub byłym członkom władz lub dyrekcji spółki albo jej firm zależnych w zakresie odpowiedzialności cywilnej członków władz i dyrekcji?/ Have claims ever been made against any past or present director or officer of the Company or its subsidiaries Tak Nie Jeżeli tak, prosimy podać szczegóły/ If yes please give a details... 2. Czy spółce lub któremukolwiek z ubezpieczonych są znane okoliczności lub wypadki mogące rodzić roszczenia w zakresie odpowiedzialności cywilnej członków władz i dyrekcji w okresie ubezpieczenia?/ Is the proposer or any of the Insureds aware of any circumstance or incident which may give rise to a claim Tak Nie Jeżeli tak, prosimy podać szczegóły/ If yes please give a details...... 3. Czy spółce wiadomo o będącym w toku procesie sądowym (np. odszkodowawczym, antymonopolowym, podatkowym, z zakresu prawa autorskiego) albo postępowaniu administracyjnym przeciwko niej lub firmie zależnej lub członkom ich władz lub dyrekcji albo o przygotowaniach do nich/ Has any investigation, examination, enguiry or similar preceeding, in relation to the affairs of the Company, or any subsidiary or any director or officer by virtue of his position as a director or officer been undertaken or intimated by any body Tak Nie Jeżeli tak, prosimy podać szczegóły jako załącznik/ If yes please give a details on a separate sheet XI. Poprzednie ubezpieczenie/ Previouse insurance 1 Czy Spółka miała zawartą umowę ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej członków zarządu i rad nadzorczych/ Has the Company already had directors & officers liability insurance: Rok/ Year Zakład ubezpieczeń/ Insurance Company Suma gwarancyjna/ Limit Data i powody anulowania/ Date and reason for cancelation
7 2 Czy kiedykolwiek inny zakład ubezpieczeń odmówił zawarcia umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej członków władz lub dyrekcji albo wypowiedział, odmówił odnowienia takiej umowy lub obniżył wymagany limit czy też wprowadził specjalne warunki? / Have any Insurance Company ever refused to propose / renewal Directors and Officers Insurance Tak/ Yes Nie/No Jeżeli tak, prosimy o podanie szczegółów/ If yes please give a details... XII. Wymagane dokumenty/ Required documents: Prosimy o dołączenie do wniosku następujących dokumentów/ Please enclosed with this proposal form: Sprawozdanie finansowe Ubezpieczającego za 2 lata poprzedzające wnioskowany okres ubezpieczenia wraz z opinią biegłego rewidenta/ The annual report for the Company in the last 2 years, aktualny wypis z rejestru handlowego/krajowego Rejestru Sądowego/ extract from a commercial register/ KRS, ACE European Limited Oddział w Polsce ZASTRZEGA SOBIE PRAWO DO ZADAWANIA PYTAŃ DODATKOWYCH, NIEZBĘDNYCH DO WŁAŚCIWEJ OCENY RYZYKA/ ACE European Group Branch in Poland reserfs a right to ask additional questions. Oświadczam, że podane powyżej dane i informacje są prawdziwe oraz, że nie zostały zniekształcone ani pominięte jakiekolwiek istotne fakty/ I declare that the statements and particulars in this proposal are true and that no other material facts have been misstated, omitted or suppressed. Data/ date...... ( miejscowość/ place) (pieczęć i podpis ubezpieczającego/ seal and signature of the Company)